О.С. Чабан – Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МОЗ Украины, НМУ им А.Богомольца, ДКБ №1 ст. Киев, г. Киев, Украина
Natalia Hauser – Психиатрическая клиника кантона Граунбюнден, г.Чур, частная практика г.Цюрих, г.Баден, Швейцария
Рассматриваются результаты клинических исследований пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, в Швейцарии и в Украине. Исследования проводились на основе анализа субъективных переживаний патологических феноменов, теста семейного состояния. Выявлены различия в самооценке пациентов и сопоставлении ими своего состояния с понятием депрессии. Швейцарские пациенты были больше ориентированы на биологические показатели депрессии, украинские – на социальные.
Термин «депрессия» настолько распространился в последнее время, что кажется весь мир охвачен единой эпидемией под названием «Депрессия». Такое тиражирование, в том числе в научных кругах, по-видимому, размывает не только границы самого аффективного расстройства, но также размывает понимание субъективной картины переживаний самого пациентов с этой патологией.
В силу интенсивной миграции населения, которое происходит в последние десятилетия, смешения рас и народов, диффузии культуральных и менталитетных особенностей все актуальнее становятся вопросы транскультуральной психиатрии и, в частности, в области аффективной патологии, как наиболее прогрессивно возрастающей среди иных психических расстройств.
В 1969 году в Соединенных Штатах Америки насчитывалось 9 миллионов некоренных американцев. Ко времени президентства мистера Буша-младшего число таких людей перевалило за 30 миллионов. Каждый год в США прибывает почти миллион официальных иммигрантов и почти полмиллиона незаконных. Средний показатель 2000 года определяет количество нелегальных иммигрантов в США в 9 миллионов человек. По оценке Северо-Восточного университета в северо-восточных штатах эта цифра возрастает до 11 миллионов, схожие показатели приводят в штатах Алабама, Миссисипи и Луизиана, в Калифорнии некоренных американцев 8,4 миллиона - это больше, чем все население штата Нью-Джерси; в штате Нью-Йорк некоренных американцев больше, чем в Южной Каролине. С нынешним положением дел не сравнить даже Великую волну иммиграции (1890-1920) (Патрик Бьюкенен, 2009).
Эта научная работа возникла из частного случая, когда в силу обстоятельств авторам этой статьи пришлось работать с одним и тем же пациентом, но последовательно в двух странах – Украине и Швейцарии. Именно тогда возникли первые вопросы диагностического плана, что собственно и породило научный интерес и последующую работу, частично представленную в этой статье.
Вначале была гипотеза, выстроенная в милом и уютном кафе в Oostenpark Амстердама, города, принимавшего в это время делегатов очередного конгресса ECNP. Гипотеза была создана, как это ни странно, на основе анализа только одного пациента (история которого собственно и свела нас в этом кафе), а еще личных наблюдений за нашими соотечественниками мигрантами и ремигрантами.
Итак, вначале мы спросили себя: пациент с депрессивным расстройством в Украине и Швейцарии – это один и тот же пациент? Или различен? Понимаем первые же возражения по поводу корректности сравнения. Хорошо, а если мы можем сравнить их (пациентов) по возрасту, полу, роду занятий и даже виду и степени депрессивного расстройства? Тогда опять тот же вопрос: одинаковые ощущения они переживают и, соответственно, делегируют их для последующей оценки врачом психиатром? Ведь от этого будет зависеть не только оценка самого расстройства и его тяжести, но и тактика терапии и, конечно же, выбор препаратов. Вопросов много – ответов мало. Вот почему у нас возникла идея из области транскультуральной психиатрии – провести сравнение этих пациентов, стандартизировав подход к оценке их состояния.
Наша гипотеза состояла в следующем:
1. Оценка пациентами собственного депрессивного расстройства в различных культурах различается. По-идимому в этом пункте мы должны были «разойтись в своих «выводах»
2. В оценке жителей западноевропейской культуры на первом месте стоят нарушения витальных функций, а в восточноевропейских – социальных (другими словами - на западе депрессия – это, как пример - нарушенный сон, на востоке – нарушенная дневная активность). Т.е здесь мы должны опять «разойтись».
3. Схожесть культур и особенностей гендерной нейропсихологической предиспозиции – в степени вовлеченности женщин. Здесь мы по видимому «сойдемся» [1]
4. Эффект зависит от вида акцентуации. Здесь мы не знаем чем закончится наше «соединение – расхождение»
5. Эффект зависит от степени ожидания этого эффекта. Вероятно тоже «разойдемся».
Мы договорились о создании максимально корректно сопоставимых групп, о выработке единых методик оценки и диагностики.
В итоге на протяжении года было проведено интересное наблюдение - исследование.
Дизайн исследования включал две группы пациентов по 30 человека в каждой группе. 15 мужчины и 15 женщины. У всех была диагностирована первичная или рекуррентная депрессия одинаковой степень и выраженности по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) - 17 (средняя и тяжелая).
Диагностические критерии депрессивного расстройства соответствовали МКБ-10 и DSM-IV.
Первая группа - жители центральных кантонов Швейцарии, вторая – жители центральных областей Украины.
Кроме HAM-D был использован тест семейных отношений и «Опросник феноменологической структуры психофизического состояния» - опросник-градация собственных ощущений, специально разработанный нами под это исследование.
Таким образом, данная работа была акцентирована на феноменологическое исследование и изучение социально-психологической сферы.
Интересно, что в Швейцарии социально-культурные факторы не являются причиной нетрудоспособности, для этого необходимо медицинское заключение и/или экспертиза, включающая в себя различные компоненты диагностики и комплексное исследование. В то ж время, по литературным данным, сложные жизненные ситуации, социо-культурные обстоятельства могут вести даже к инвалидности в связи с состоянием психического здоровья [2-6].
Депрессия – одно из самых распространенных расстройств. Согласно данным Гарвардской школы здравоохранения, основанным на материалах ВОЗ и Всемирного Банка, большая униполярная депрессия в 1990 году по тяжести ведущих причин бремени болезни уже занимала 4 место, а по базовому сценарию развития эта мультифакториальная патология к 2020 году выйдет для населения земного шара на 2 место после ишемической болезни сердца. При этом депрессия, как клинически тяжелое медицинское заболевание дает более высокие показатели нетрудоспособности, превышающие таковые при хронической обструктивной болезни легких, остеоартритах и др. Среди больных с основными психическими расстройствами депрессивные расстройства также занимают ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3 %), приводя к затруднению в выполнении широкого круга социальных, профессиональных, семейных и личностных функций. Мультицентровое международное эпидемиологическое исследование показало, что заболеваемость депрессией в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4 % , в то время как среди больных общей поликлинической сети эта цифра возрастает до 10 % и более. По данным ВОЗ, 18-25 % женщин и 8-11 % мужчин хотя бы раз в жизни переносят отчетливый депрессивный эпизод. При этом 6 % женщин и 3 % мужчин требуется проведение лечения в условиях стационара; 15% депрессий завершаются суицидом [7]. Средняя продолжительность депрессии составляет 6-8 месяцев, а анализ зависимости возникновения депрессий от возраста пациентов показывает, что депрессивные расстройства преобладают в средней возрастной группе, т.е. в период наибольшей жизненной активности человека.
Среди лиц, страдающих соматическими заболеваниями, которые требуют стационарного лечения, средние цифры депрессии составляют 22-33 %. По усредненным результатам мета-анализа 25 эпидемиологических исследований, на 30 больных, обратившихся к врачам общесоматического профиля, приходится в день 2-3 пациента с большой депрессией и 7-8 с депрессивными симптомами; 10-12 % постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами; 24-46 % стационарных больных с соматической патологией имеют депрессивное расстройство; 3-4 % в общей популяции пожилых старше 65 лет страдает депрессией и у 15 % отмечаются депрессивные симптомы; 15-25 % пожилых в домах престарелых страдает большой и малой депрессией; 40-65 % больных в постинфарктном периоде имеют депрессивные симптомы и в 18-25 % случаев регистрируется большой депрессивный эпизод; 18-20 % больных при ангиографически верифицированной коронарной болезни страдает депрессией; 12-18 % пациентов с постинсультным параличом страдает депрессией; 60 % больных после нарушения мозгового кровообращения через 6 месяцев болеет депрессией или дистимией; 13 % онкологических больных отвечает критериям большой депрессии, а 47 % имеет ее явные клинические признаки; 40 % с болезнью Паркинсона и 33 % с болезнью Альцгеймера одновременно болеют униполярной депрессией. Удельный вес депрессий, выявляемых в общей клинике, составляет от 50 до 80 %.
Значительный рост депрессивных реакций и состояний оказывает существенное влияние на уровень социальной адаптации, качество жизни людей и требует учета их роли в хронификации соматических заболеваний. Бесспорна их роль в формировании психосоматических и нервно-психических расстройств пограничного уровня, попадающих в поле зрения врачей общей практики. Если это расстройство сохраняется у больных в течение года (а такие больные составляют 11 % взрослого населения), то оно требует даже большего ограничения возможностей физического, социального и профессионального функционирования, а также более продолжительного стационарного лечения, чем при диабете, гипертонии, легочных заболеваниях. Кроме того, депрессивные расстройства обладают высоким риском повторения, обострения и хронификации. Эпидемиологические исследования показывают, что у 3-5 % населения их длительность превышает 2 года, у 12,5 % — более 5 лет, а больные с хроническими депрессиями, которые наблюдаются психиатрами, составляют от 26 до 30%. В настоящее время в связи с этим обсуждается проблема лечения депрессии в будущие десятилетия.
Диагностический аспект. Современные классификации и, прежде всего, Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рассматривают депрессии преимущественно с позиции «расстройств настроения» (аффект), выделяя, таким образом, «рекуррентное депрессивное расстройство», депрессивные эпизоды в рамках «биполярного аффективного расстройства» и «хронические аффективные расстройства настроения» (дистимия, циклотимия). Кроме того, описываются депрессивные реакции на стресс, депрессивные расстройства поведения в детском и подростковом возрасте, органические депрессии. Привносимые в дальнейшем уточнения включали в общую схему и такие депрессии, которые связаны с влиянием соматических факторов (органические, симптоматические).
Диагностический порог для степени выраженности депрессии определен количеством симптомов и дополнительных признаков, которые должны отвечать определенному критерию продолжительности. Основными диагностическими критериями депрессивного эпизода являются сниженное (подавленное, угнетенное, тоскливое) настроение; утрата интересов и удовольствия к вещам и деятельности, которые ранее были приятны; снижение энергии, которое приводит к повышенной утомляемости и уменьшению активности. Эти типичные симптомы должны длиться не менее двух недель, сохраняться ежедневно и занимать большую часть дня.
К частым симптомам депрессии относятся: затруднение мышления; сниженная способность к сосредоточению и концентрации внимания; заниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение будущего; мысли или действия, связанные с самоповреждением или суицидом; нарушенный сон. В некоторых случаях тревога и беспокойство могут быть более выражены, чем депрессия. Депрессия может также маскироваться другими психическими и поведенческими характеристиками: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерической экспрессией, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.
Особое клиническое значение имеют соматические (синонимы: «биологические», «витальные», «меланхолические», «вегетативные», «эндогеноморфные») симптомы депрессии, в перечень которых включается 8 признаков: утрата интересов и удовольствия к привычно приятной деятельности; утрата эмоциональной реакции на окружение и события, которые обычно доставляют радость или удовольствие; повторяющиеся ранние пробуждения (за два и более часа, чем обычно); усиление подавленности и депрессивных переживаний по утрам; объективные данные о психомоторной заторможенности или двигательном беспокойстве; снижение аппетита; потеря массы тела (5% и более за последний месяц); выраженное снижение либидо.
Есть еще один аспект – нейропсихиатрический, напрямую выводящий на понимание социально-психологического в жизни пациентов с депрессией.
Визуализация головного мозга выявила многочисленные регионы поврежденных структур или активность в головном мозге при большой депрессии, свидетельствующие о нарушениях в структуре нейросетей в разнообразных структурах, таких как кора передней и задней поясной извилины; вентральная, медиальная и дорзолатеральная префронтальная кора; островок; вентральный стриатум; гиппокамп; медиальный таламус, миндалина; ствол мозга [Milak (2005)]. Эти области мозга регулируют эмоциональные, познавательные, вегетативные, связанные со сном, связанные со стрессом аспекты поведения, нарушенные при расстройствах настроения. Исследования с применением позитронно-эмиссионной томографии свидетельствуют о снижении транспортеров серотонина, а также о нарушении постсинаптического связывания серотонина с рецепторами во многих из названных регионов мозга, что указывает на нарушения в структуре нейрональных сетей, соответствующие аномалиям серотониновой системы (Goldman LS, Nielsen NH, Champion HC. ,1999).
Зачем мы приводим, казалось бы, знакомые для каждого психиатра данные? Для того, чтобы показать, насколько диагностика, а отсюда и понимание самого расстройства, в том числе его распространенность, зависит от того, что оценивают пациент и врач. А они, согласитесь, могут по разному смотреть и оценивать переживания, ощущения и проявления болезни.
Для унификации мы использовали общепринятые инструменты диагностики и оценки состояния пациентов - анамнез, экспериментально-психологическое исследование, шкалирование по HAM-D 17.
Но цель нашего исследования была, как ни странно, не столько в объективизации данных расстройства, сколько в оценке субъективных ощущений пациента для того, чтобы приблизить наше понимание к феноменологическому анализу депрессивного расстройства. Для этого некоторые утверждения носили характер повторений в виде вариаций и уточнений, терминология соседствовала с обыденной, но понятной для пациента речью, градация предусматривала возможность сортировки и пересортировки карточек, на которых были написаны утверждения.
Технически это выглядело следующим образом. Пациенту после ранее установленного и верифицированного диагноза, но до применения шкалы HAM-D и собственно сбора анамнеза, предлагалось провести оценку - ранжирование собственных ощущений в форме предложенных утверждений на отдельных карточках. Выбор такой формы стимульного материала был связано с тем, что пациенты в депрессии, а тем более с наличием тревожных компонентов в структуре депрессии, часто сомневались в своих ответах и по нескольку раз меняли их. Карточки позволяли легче проводить эти вариации, чем это было бы в виде оценки единым блоком на бумаге.
Оценка своего состояния как «депрессивного» в свободном выборе утверждений нашего опросника феноменологической структуры психофизического состояния проводилась до оценки их при помощи HAM-D, с целью избежать индуцирования последовательностью вопросов шкалы Гамильтона, собственно как и планом сбора анамнеза.
Опросник феноменологической структуры психофизического состояния позволял самому пациенту провести субъективную оценку состояния «депрессивные переживания», так как он сам это понимал, чему придавал значение, что игнорировал. Опросник включал два блока утверждений: «витальный» и «социальный».
Витальные компоненты:
Социальные компоненты:
Из 30 пациентов, родившихся и выросших в Швейцарии, у 19 было выраженное (тяжелое) депрессивные расстройство (25-30 по HAM-D), у 11 средней тяжести (21-24 по HAM-D).
Аналогичная группа в Украине была представлена 16 пациентами с тяжелым депрессивным расстройством (25-30 по HAM-D) и 14 пациентами с расстройством средней тяжелым (21-24 по HAM-D). Возраст пациентов обеих групп колебался от 35 до 66 лет.
Первое, что объединило наши группы: мы не обнаружили различий в оценке пациентами своего состояния в зависимости от степени выраженности депрессии. Наблюдались корреляции в количественной оценке своего состояния, и ни разу не наблюдалась инверсия между социальной и биологической оценкой.
А вот в биологической и социальной составляющей разница была ощутимой.
Так у 28 пациентов Швейцарии на первом месте стояли «биологические» составляющие их плохой самооценки, у 2 – «социальные», а у украинцев, наоборот, - в 23 случаях – «социальные» и в 7 – «биологические».
Градация самоощущений жителей Швейцарии выглядела так:
первый блок, наиболее приоритетный:
плохое засыпание – 29 согласий с утверждением
проблемы со сном ночью - 30
раннее пробуждение - 30
плохой аппетит - 29
второй блок, менее приоритетный:
повышенная слезливость - 25
жалость к себе - 23
ощущение потери энергии - 25
отсутствие либидо - 23
заметное колебание настроения на протяжении дня - 20
размышления о смысле жизни, о смерти, самоубийстве - 19
Социальные компоненты были явно второстепенными, и их градация была следующей:
низкая работоспособность – 14
нежелание общаться дома в кругу семьи – 14
отсутствие удовольствия от хобби – 13
чувство недоверия к окружающим – 10
отсутствие удовольствия от совместного с семьей, друзьями времяпровождения – 11
И только у одной пациентки социальные компоненты (отсутствие удовольствия от общения с друзьями; нежелание выполнять ту работу по дому, которая раньше приносила удовольствие; нежелание читать, смотреть телевизор, слушать радио) были на первом месте, а биологические на втором.
В Киеве мы получили следующие данные:
Первый блок, наиболее приоритетный:
низкая работоспособность – 24 согласий с утверждением
отсутствие удовольствия от совместного с семьей, друзьями проведение времени (просмотр фильмов, принятие пищи, прогулок, развлечений) - 20
нежелание выполнять ту работу по дому, которая раньше приносила удовольствие- 30
сложности врабатываемости утром- 29
проблемы на работе в связи с ошибками (снижение успеваемости для тех, кто учится) -25
потеря интереса к происходящему в мире, стране – 23
нежелание общаться дома в кругу семьи -20
отсутствие интереса к детям, родителям их проблемам -19
второй блок, менее приоритетный:
отсутствие аппетита - 21
плохое засыпание -15
пробуждение по ночам -15
ранее пробуждение- 16
чувство потери энергии -14
отсутствие либидо -14
нежелание жить, мысли о смерти -2
Было сделано интересное наблюдение по поводу оценки нарушений сна у пациентов. При первичной самооценке пациенты в основном игнорировали это утверждение, выдвигая в приоритеты другие социальные и биологические показатели, но после раскладки, при сборе анамнеза болезни и специальных вопросах относительно нарушений сна, во всех 30 случаях такие нарушения были зафиксированы. Получалось, что украинские пациенты, имея явное нарушение биологического функционирования организма и зная об этом, как бы «игнорировали» его, подменяя или выдвигая на передний план социальные проявления болезни.
Напомним, что оценка своего состояния пациентами в виде самостоятельного ранжирования проводилась без комментариев и дополнительных вопросов врача. Мы наблюдали расхождение в оценке и указании на симптом при самостоятельном ранжировании и выборе соответствия своего состояния варианту ответа и данные при сборе анамнеза, когда вопросы врача как бы подталкивали пациента к «обнаружению» еще и других проявлений болезни. Например, в свободной раскладке пациент проигнорировал указание на отсутствие либидо, а при прицельном расспросе по стандарту сбора анамнеза болезни однозначно подтвердил это нарушение. Оказалось, что это расхождение у каждого пациента колебалось в пределах 5-12 ответов по нашему опроснику.
Проводились также исследования с использованием теста семейных отношений, который состоял из 71 вопроса, включая вопросы образования, структуры семьи, наличия конфликтных ситуаций, вопрос сексуалитета, религии и зависимости. При этом учитывалось влияние психо-социальных и социально-культурных факторов. Учитывался также и возраст, пол, клиническое течение заболевания и поведение пациентов во время проведения тестов.
На основании опроса было обнаружено, что у 28 швейцарцев ещё в детстве наблюдались множественные или частые так называемые “неуравновешенные состояния”: интенсивно меняющиеся по своей глубине отношения к отцу или матери, редкое “эмоциональное присутствие” родителей, трудности в нахождения идеала, например, в подростковом периоде. В семье часто наблюдались меняющиеся или “поверхностные” отношения, сложность при попытке фиксации внимания на одном объекте / нескольких объектах. Если в биографии этих пациентов дополнительно появлялся элемент насилия, травмы или слишком раннего “созревания”, то это отражалось ещё в начальном периоде на качестве восприятия материала, проблеме интеграции в классе или кругу сверстников. У таких пациентов были выражены ранние страхи, нарушения поведения, прерывание образования в школе или институте, приём уже в раннем возрасте алкоголя, марихуаны, “экстази” и т.д. В более зрелом возрасте влияние этих факторов отражалось на форме депрессии, психосоматике, виде нарушения питания или тенденции к недооценке / переоценке себя.
Наличие разобщённости в семье, так называемый “broken home” являлся базисом для последующего дисбалансированного или патологического развития личности. Наиболее важную роль играли при этом социальные факторы, а также отношение к вопросу религии и сексуалитета.
Интервьюирование пациентов Украины показало, что колебания настроения, аффективные реакции личности в детском возрасте наблюдались у 14 пациентов, а 16 украинцев отрицали какие либо проблемы настроения или поведения в детстве. Это, вероятно, говорит не о достоверной разнице со швейцарскими пациентами, а скорее о различиях в культуральной среде, где в одном случае в массовом сознании населения любые психические и психосоматические отклонения связаны со стилем воспитания и пониманием динамической и аналитической психологии, которая постоянно «на слуху», а в другом – нет.
Было интересно увидеть, что у пациентов с более низким уровнем образования, а также с наличием тенденции к “пере-/недооценке” себя, потенциал решения конфликтных ситуаций и проблем, как на работе, так и в семье, являлся одним из главных факторов при последующем возникновении депрессивных или других психических заболеваний. Эти данные совпали как в Швейцарии, так и в Украине.
Одной из необходимых составных частей этого потенциала решения конфликтных ситуаций была форма построения авторитетных отношений.Для таких пациентов необходима постепенная интеграция и других членов семьи, при чём не только мужей / жён или партнёров, но и родителей и/или детей.
У 12 пациентов с депрессивными расстройствами в Швейцарии в семьях не было принято говорить о сексуалитете, или это было связано с недостаточными доверительными отношениями между родителями и детьми. В украинских семьях этот показатель наблюдался в 27 случаях.
По данным оценки семейных отношений мы попытались выделить психо-социальные факторы риска развития депрессивных заболеваний, как с психосоматическими компонентами, так и без таковых.
Семьи Швейцарии:
- сложное психосексуальное развитие;
- низкий социальный статус;
- незаконченное образование;
- избегание конфликтов в семье;
- тенденция к переоценке своих возможностей;
- недостаточная эмоциональная связь при построении отношений, недостаточность общих интересов;
- частые ссоры в семье;
- заболевания в семье, в том числе зависимость.
Семьи Украины:
При опросе 23 швейцарских пациентов с депрессивными расстройствами интересным являлось также то, что конфликтные ситуации наблюдались в этих семьях более двух раз в неделю, достигая максимума по 5-бальной шкале у 22 пациентов. Аналогичная ситуация была и в Украине, однако количество пациентов, отмечающих серьезные конфликты в семье, было несколько меньшим – 19, повторные конфликты на протяжении недели отметило 17 человек.
Нередко пациенты этой группы не являлись желанными детьми или их родители не хотели иметь детей.
Выводы: