Выступление на IV Национальном конгрессе психиатров и невропатологов Украины, 3-5 октября 2012 г.
Н.А.Марута – Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности "Психиатрия", ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков
Данная статья представляет собой клиническую лекцию, которая содержит ответы на наиболее проблемные вопросы, возникающие при проведении антидепрессивной терапии.
Проблемы психического здоровья являются общими для населения всего земного шара. По данным ВОЗ 164 млн. человек в Европе страдают психическими расстройствами (40 % населения). При этом именно психические расстройства обуславливают 19 % от общего числа лет жизни прожитых с инвалидностью, в то время как сердечно-сосудистая патология обуславливает 21 % [1, 13, 20].
Особое место среди всех психических расстройств занимают депрессии, которые характеризуются высоким уровнем заболеваемости и распространенности, а также выраженными медико-социальными последствиями в виде временной и стойкой нетрудоспособности, существенного нарушения социального функционирования, качества жизни пациентов и их родственников [2, 19, 24].
Экономическое бремя, которое накладывают депрессии на государство и общество, а также включает и драматические последствия этой патологии в виде различных форм суицидального поведения, которые выявляются у 2/3 пациентов с депрессией [11, 17, 20].
Своевременная диагностика и терапия униполярных депрессий позволяет эффективно оказывать помощь данному контингенту пациентов. Вместе с тем, существующие стереотипы, недостаточность знаний, несвоевременный анализ данных доказательной медицины являются основой для диагностических и терапевтических неточностей и ошибок, которые влияют на успешность оказания помощи пациентам с униполярным депрессивным расстройством (УДР).
Поэтому в данной лекции мы постарались представить наиболее частые ошибки, встречающиеся в практической деятельности врачей-психиатров. Эти ошибки мы представляем в виде мифов (вымышленных фактов), а опровергать их будем с помощью результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые характеризуются высоким уровнем доказательности.
Первая проблема, с которой сталкивается врач-психиатр при диагностике УДР – выявление этиологических факторов его формирования, что и порождает первый миф.
Миф первый – в этиопатогенезе депрессивных расстройств основную роль играют психологические и социальные факторы.
Данное утверждение было бы абсолютно справедливым, если бы включало и категорию биологических детерминант, к которым относятся генетически и конституционально обусловленные индивидуальные характеристики биохимических, иммунных и вегетативных процессов [3, 4]. Среди этих характеристик ведущее этиогенетическое значение принадлежит дефициту нейротрансмиттеров [24].
В исследованиях последнего десятилетия показано, что нарушение циркадных ритмов организма является патогенетической основой депрессии. При этом, препараты действующих в качестве агонистов мелатониновых рецепторов и антагонистов 5-HT2 с рецепторов (чувствительность которых повышается при тревоге и депрессии) способствует синхронизации циркадных ритмов и обладают выраженными антидепрессивными свойствами [7, 8, 9, 12].
Следовательно, этиопатогенетической основой формирования УДР является комплекс биологических, психологических и социальных факторов.
Второй миф обусловлен сложностями дифференциальной диагностики УДР.
Миф второй – главной целью дифференциальной диагностики УДР является разграничение с биполярной депрессией.
Это утверждение не противоречит реальности, но является незавершенным. В этой связи необходимо отметить, что дифференциальная диагностика УДР не исчерпывается лишь биполярной депрессией. Это процесс должен включать сопоставление со следующими категориями:
Иными словами, дифференциальная диагностика УДР требует сопоставления его клинических характеристик в широком диапазоне от физиологической печали до обусловленных зависимостью от алкоголя (психоактивынх веществ) депрессивных состояний.
Следующий сложный этап ведения пациента с УДР – определение цели терапевтических воздействий, что и породило третий миф.
Миф третий – главной целью терапии униполярной депрессии является достижение ремиссии.
С данным мифом можно было бы согласиться, если бы речь шла только о фазе активной терапии, целью которой и является достижение ремиссии (длительность этой фазы составляет 8-16 недель).
В фазе стабилизирующей терапии должны достигаться цели устранения резидуальных симптомов, восстановления социального функционирования и качества жизни (длительность этой фазы составляет не менее 4-х месяцев для депрессивного эпизода и не менее 6 месяцев для рекуррентного депрессивного расстройства).
Фаза профилактической терапии направлена на профилактику рецидивов заболевания в будущем (её длительность для пациентов с депрессивным эпизодом – от 2-х месяцев, для пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством – 2 года и более) [15, 20, 25].
Следовательно, цель терапевтических воздействий при УДР является триединой и включает: достижение ремиссии, восстановление социального функционирования и качества жизни, профилактику рецидивов заболевания в будущем.
Следующая проблема, с которой встречается в практической работе врач-психиатр, связана с выбором антидепрессанта.
Миф четвертый – выбор антидепрессанта определяется желанием пациента и опыта врача.
В современных руководствах по терапии униполярных депрессий отмечено, что важными факторами, влияющими на выбор антидепрессанта, является группа клинических факторов, к которым относятся:
Подчеркивая важность клинических факторов, определяющих выбор антидепрессантов, следует отметить облигатность факторов, связанных с желанием пациента, которые являются неотъемлемым условием выбора препарата и проведения антидепрессивной терапии.
Оценка эффективности антидепрессантов породила следующий миф.
Миф пятый – антидепрессанты существенно различаются по эффективности.
Распространенность этого мифа чрезвычайно широка среди профессионалов, принимающих участие в оказании медицинской помощи пациентам с УДР. Вместе с тем, современные руководства по терапии униполярных депрессий представляют убедительные доказательства в пользу отсутствия преимуществ в отношении эффективности какого-либо антидепрессанта.
При этом подчеркивается, что большинство РКИ подтверждают достоверно более высокую эффективность антидепрессантов по сравнению с плацебо [3, 17].
Различия выявлены также в отношении различных типов депрессивного расстройства таких, как меланхолический, психотический, тревожный, апатичный [13, 18].
Следовательно, в настоящее время не существует четких доказательств в отношении наибольшей эффективности какого-либо антидепрессанта.
Следующий миф связан с побочными эффектами, которые возникают при приеме антидепрессантов.
Миф шестой – прием антидепрессантов сопровождается развитием побочных эффектов, частота которых одинакова для всех препаратов.
Убедительные данные, опровергающие данный миф, содержаться в руководстве CANMAT, 2009 (табл. 1).
Таблица 1
Как свидетельствуют представленные данные, прием антидепрессантов сопровождается развитием побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (сонливость, седация, бессонница, головная боль, тремор), медиаторных систем (сухость во рту, потливость, «расплывчатое» зрение), сердечно-сосудистой системы (гипертония, тахикардия, ортостатическая гипотензия), желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, диарея) и других [14, 15, 16].
Следует отметить, что представленные в таблице антидепрессанты характеризуются различным спектром побочных эффектов, частота которых колеблется в диапазоне 5 % и ниже – 50 % и выше.
Наименьшая частота побочных эффектов отмечена при применении агомелатина. Среди возможных побочных эффектов, частота развития которых превышает 30 %, выделяют седацию, головную боль, тошноту, беспокойство.
Следовательно, основное различие клинического действия антидепрессантов состоит в различной частоте наблюдаемых побочных эффектов, которые определяют безопасность и переносимость антидепрессивной терапии, а также обуславливают необходимость выделения в клинических рекомендациях антидепрессантов первой и второй линии [21].
Миф седьмой – ведение пациентов, получающих антидепрессанты первой и второй линии, не имеют существенных различий.
К антидепрессантам второй линии в большинстве клинических рекомендаций относят трициклические антитидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), обуславливающие высокую частоту побочных эффектов. Поэтому в клинических рекомендациях и протоколах особое внимание уделяется необходимости тщательного клинического наблюдения, контроля приема медикаментов (для предупреждения передозировки), мониторинга ЭКГ и уровня препарата в плазме крови. Только такая тактика обеспечивает безопасное применение препаратов второй линии [13, 15].
Таким образом, назначение антидепрессантов второй линии обуславливает необходимость тщательного мониторинга в процессе ведения пациента.
Важным этапом антидепрессивного лечения является оценка терапевтического ответа на назначенную терапию. Различные подходы к трактовке терапевтического ответа порождают следующий миф.
Миф восьмой – терапевтический ответ на инициальную терапию включают 20 % редукцию симптоматики. Оценка терапевтического ответа на терапию является важным этапом терапевтического процесса. Доказательная база свидетельствует о том, что терапевтический ответ на назначенную в адекватных дозах антидепрессивную терапию регистрируется у 52-77 % пациентов.
Клинические руководства рекомендуют оценку терапевтического ответа на антидепрессивную терапию осуществлять в соответствии со следующими критериями:
Следовательно, терапевтический ответ на терапию антидепрессантами включает широкий диапазон редукции симптоматики, которая превышает 25 % исходного уровня.
Следующее неверное утверждение касается действий врача при отсутствии ответа на терапию.
Миф девятый – при отсутствии ответа на терапию врач должен сразу же поменять антидепрессант.
Современные клинические руководства по ведению пациентов с УДР рекомендуют следующий алгоритм действий при отсутствии ответа на терапию:
Только лишь после уточнения диагноза, подтверждения приверженности терапии и исключения дополнительных факторов, способствующих утяжелению депрессии, следует переходить к реализации стратегий по преодолению резистентности [2, 20, 25].
Следующий миф связан с категорией резистентности и её преодолением.
Миф десятый – резистентность к антидепрессивной терапии встречается в 10 % случаев, легко поддается коррекции путем наращивания дозы антидепрессанта.
В случае установления истинной устойчивости к терапии антидепрессантами необходимы меры по её преодолению, наиболее эффективными из которых являются:
В процессе реализации стратегий, направленных на преодоление резистентности необходимо учитывать, что устойчивость к терапии антидепрессантами является неоднородной категорией и имеет следующие градации:
Следовательно, в арсенале врача-психиатра, оказывающего помощь пациенту с резистентной депрессией, имеются различные стратегии её преодоления, которые реализуются с учетом категории устойчивости.
В случае, когда реакция на назначенный препарат позволяет квалифицировать её в качестве терапевтического ответа и купирование острой симптоматики привело к её регрессу, очень важными вопросами в клиническом отношении является длительность этапа стабилизирующей терапии и дозирование антидепрессантов в этот период. В этом отношении нуждаются в опровержении следующие утверждения.
Миф одиннадцатый – длительность стабилизирующей терапии одинакова у всех пациентов и предполагает снижение терапевтической дозы антидепрессанта, на котором достигнуто улучшение состояния.
Результаты РКИ свидетельствуют о том, что наличие определенных клинических факторов обуславливают необходимость увеличения (свыше 2-х лет) длительности стабилизирующей терапии [15]. К таким факторам относятся:
В отношении дозы отмечено, что клиническая практика снижения дозы антидепрессанта для стабилизирующей терапии не имеет доказательной основы и может увеличить риск ухудшения состояния [18].
В целом, клинических руководствах высказываются рекомендации о том, что дозы поддерживающей терапии должны быть такими же, как те, с помощью которых было достигнуто улучшение в активной фазе лечения [2, 15, 25].
Арсенал терапевтических воздействий при лечении больных депрессивными расстройствами несомненно включает психотерапию, которая с одной стороны может применяться самостоятельно, а с другой – в комбинации с антидепрессантами.
Миф двенадцатый, касающийся применения психотерапии у пациентов с депрессивными расстройствами, гласит о том, что все формы психотерапии эффективны при лечении депрессии.
Достижение истины в данном аспекте требует предоставления читателю информации о том, что в опубликованных мета-анализах имеются данные об эффективности когнитивно-бихевиоральной (КБТ), интерперсональной (ИПП), проблемно-разрешающей (ПРП) и семейной психотерапии у пациентов с УДР. Следует также отметить малочисленность таких исследований, разнородность контингента обследованных и дизайна самих РКИ, что существенно усложняет синтез полученных результатов. Вместе с тем, получены убедительные доказательства в пользу преимущества комбинации антидепрессантов и КБТ у пациентов с хронической тяжелой депрессией [17, 22, 25].
В целом, следует подчеркнуть необходимость применения психотерапии у пациентов с УДР как самостоятельно (при беременности, отсутствии согласия пациента на лечение антидепрессантами), так и в комбинации с антидепрессантами.
Следующим проблемным вопросом антидепрессивного лечения являются коморбидные состояния, когда пациенты параллельно с антидепрессантами принимают другие лекарственные средства.
Миф тринадцатый, обусловленный этой ситуацией, содержит утверждение о том, что терапия депрессий при соматических заболеваниях и зависимости от психоактивных веществ не требует «особого» ведения пациента.
Основной тактикой врача-психиатра в данной ситуации является предотвращение или своевременное выявление интеракционных (фармакокинических) взаимодействий между антидепрессантами и другими препаратами (в том числе и антидепрессантами), выступающих в качестве субстратов и/или ингибиторов цитохрома Р-450. Поэтому клинические руководства содержат следующие положения:
Иными словами, предотвращение негативных последствий фармакокинетического взаимодействия препаратов, является важной задачей антидепрессивного лечения.
Поиск эффективного купирования депрессий при беременности порождает миф четырнадцатый, который постулирует невозможность использования антидепрессантов при беременности из-за тератогенного эффекта.
Опровержение данного мифа включает результаты РКИ, которые показывают, что антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС) не влекут за собой повышенного риска дизгенеза [25]. Вместе с тем, прием антидепрессантов у беременных сопровождается симптомами отмены и высоким риском развития пороков сердца у плода. Существуют РКИ, отражающие результаты применения СИОЗС (пароксетин, сертралин, флюоксетин) при грудном вскармливании, однако уровень доказательности этих результатов невысокий [15].
В целом, можно заключить, что высоким уровнем доказательности при лечении УДР у беременных и кормящих женщин обосновано лишь применение психотерапии.
Распространенность суицидального поведения у лиц с депрессивными расстройствами порождает следующий миф пятнадцатый, который содержит ошибочное утверждение о том, антидепрессанты повышают риск суицида при депрессии. Такое утверждение долго распространялось средствами массовой информации и касалось преимущественно группы СИОЗС.
По результатам РКИ получены убедительные данные, отражающие отсутствие четкой взаимосвязи между приемом СИОЗС и суицидами [2, 17]. Поэтому современные клинические руководства содержат следующие рекомендации:
Следовательно, данные РКЦ подтверждают необходимость назначения эффективных доз антидепрессантов пациентам с суицидальным поведением в рамках УДР.
Дискуссионные вопросы организации оказания медицинской помощи пациентам с УДР порождаются с одной стороны необходимостью обеспечения доступной и дестигматизированной помощи врачами общей практики, а с другой стороны – необходимостью наличия опыта, знаний, владения инновационными технологиями в области диагностики и терапии депрессивных расстройств, присущих врачам-психиатрам.
Такая дилемма способствует распространению мифа шестнадцатого о том, что диагностика депрессивных расстройств осуществляется врачами общей практики. В проведенных исследованиях показано, что лишь у 55 % пациентов депрессивные расстройства выявлены врачами общей практики (при этом 72 % врачей общей практики считали свою компетенцию в области диагностики депрессий достаточной) [1].
Поэтому все клинические руководства подтверждают необходимость консультации психиатра на ранних этапах депрессивного расстройства [2, 25]. Также в руководствах отмечается необходимость предоставления таким пациентами различных форм психиатрической помощи (как стационарных, так и амбулаторных). Следует подчеркнуть, что в нашей стране роль психиатра в диагностике депрессивных расстройств четко регламентируется законодательно. В Законе Украины «О психиатрической помощи» (ст. 27) отмечено «диагностика психических расстройств осуществляется врачом-психиатром». При этом врач общей практики не остается вне поля деятельности в отношении пациентов с УДР, а выполняет следующие важные лечебно-диагностические функции:
Такая модель взаимодействия врача общей практики с врачом-психиатром обеспечивает сочетание доступности и высокого уровня квалификации оказания помощи пациентам с УДР, что позволяет своевременно предотвратить негативные медико-социальные последствия данной патологии и восстановить качества жизни пациентов.
В заключение необходимо отметить, что данная клиническая лекция представляет опубликованные доказательные данные и обобщенный собственный опыт, которые помогают ответить на вопросы, способствующие процессу совершенствования помощи пациентам, страдающим УДР.