Ключевые слова: врачебная тайна, пациент, психиатрическая больница, психоневрологический диспансер
Психиатрические больницы, а также психиатрические отделения, организованные в составе ПНД и других лечебно-профилактических учреждений, в своей деятельности руководствуются Положением о психиатрической больнице, утвержденным приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи». С целью приведения данного Положения в соответствие с Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи) некоторые пункты Положения были признаны неподлежащими применению на территории Российской Федерации на основании приказа Минздрава России от 11.01.1993 № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы».
Указанные изменения не коснулись п.63 Положения о психиатрической больнице. Согласно этой норме психоневрологический диспансер (диспансерное отделение, кабинет) по месту постоянного жительства больного немедленно извещается больницей о его выписке (при наличии телефонной связи - телефонограммой), а в трехдневный срок после выписки туда направляется копия эпикриза [ Эпикриз включает формальные данные, краткое изложение анамнеза (катамнеза), развития и течения болезни, данные специальных исследований и лечения, обоснование диагноза и рекомендуемые по выписке лечебные и социально-реабилитационные мероприятия (п.63 Положения о психиатрической больнице). ].
Данное правило, не закреплено, однако, отраслевым законом. Извещение диспансера о выписке пациента и направление туда копии эпикриза не входят в установленный Законом о психиатрической помощи перечень обязанностей администрации и медицинского персонала психиатрического стационара (ст.39). Эти действия не предусмотрены и в ст.40, регулирующей порядок выписки из психиатрического стационара.
Пункт 63 Положения о психиатрической больнице не был приведен в соответствие и с принятыми в 1993 г. Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее – Основы). Вследствие этого п.63 Положения в части обязанности психиатрического стационара немедленно извещать ПНД о выписке пациента и направлять туда копию эпикриза, вступил в противоречие со ст. 61 Основ, не содержавшей подобного основания для передачи сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.
Передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в т.ч. должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента согласно ч.3 ст.61 Основ допускалась только с согласия гражданина или его законного представителя. Как указывалось в письме Департамента развития медицинской помощи и развития курортного дела Минздравсоцразвития России от 22 января 2007 г. № 13413/МЗ-14 [ См.: Московская областная психиатрическая газета, 2008, № 3(40). С.13 ], к запросу должностных и иных лиц о выдаче медицинской документации гражданина должно быть приложено письменное согласие самого гражданина (его законного представителя) на передачу таких сведений, заверенное надлежащим образом. Такое условие, как говорилось в письме, должно соблюдаться и при обмене информацией, составляющей врачебную тайну, между различными медицинскими учреждениями и организациями (психиатрическими и общесоматическими), а также между государственными и частными психиатрическими клиниками (частнопрактикующими врачами) при отсутствии оснований для применения ч.4 ст.61 Основ.
Без такого согласия предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, в целях обследования и лечения гражданина допускалось лишь в случаях, если гражданин был не способен из-за своего состояния выразить свою волю (п.1 ч.4 ст.61 Основ), т.е. находился в бессознательном, опасном для его жизни и здоровья состоянии, состоянии измененного сознания, остром психозе в ситуации, когда его представитель недоступен.
Со вступлением в силу Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), п.63 Положения о психиатрической больнице стал не соответствовать норме о соблюдении врачебной тайны, сформулированной в ст.13 указанного закона.
Закон № 323-ФЗ ввел ряд новых оснований, при наличии которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Согласно п.8 ч.4 ст.13 Закона предоставление таких сведений допускается теперь при обмене информацией медицинскими организациями, в т.ч. размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
Таким образом, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, в рамках обмена информацией медицинскими организациями, может осуществляться при наличии специальной цели - оказание медицинской помощи. Аналогичная цель оговорена и в п.4 ч.2 ст.10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» [ «Статья 10. Специальные категории персональных данных1. Обработка специальных категорий персональных данных, касающихся …состояния здоровья, … не допускается, за исключением случаев, предусмотренных ч.2 настоящей статьи.2. Обработка указанных в ч.1 настоящей статьи специальных категорий персональных данных допускается в случаях, если:1) субъект персональных данных дал согласие в письменной форме на обработку своих персональных данных;…3) обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно;4) обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну;…» ].
Следовательно, применение п.63 Положения о психиатрической больнице в части направления в ПНД без согласия пациента копии эпикриза в контексте положений ст.13 Закона № 323-ФЗ допустимо лишь в случаях, когда после выписки из стационара пациент по своему психическому состоянию нуждается в оказании амбулаторной психиатрической помощи в виде диспансерного наблюдения, которое устанавливается независимо от согласия лица. Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание необходимой медицинской и социальной помощи. В этих случаях правило, содержащееся в п.63 Положения о психиатрической больнице, позволяет обеспечить преемственность в оказании психиатрической помощи психически больным гражданам.
Между тем, диспансерное наблюдение, как известно, может устанавливаться только за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи). При отсутствии указанных признаков речь может идти об оказании врачом-психиатром консультативно-лечебной помощи при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия (ч.1 и 2 ст.26 Закона о психиатрической помощи). В таких случаях обязательная пересылка медицинских документов пациента из стационара в ПНД без согласия пациента не является оправданной и законной. Гражданин при необходимости может самостоятельно предоставить врачу копии своих медицинских документов, выданных ему при выписке из стационара.
Значительная же часть пациентов психиатрических стационаров, выписываемых после обследования (а, зачастую, и лечения), не имеет медицинских показаний для оказания им амбулаторной психиатрической помощи, в т.ч. в консультативном порядке. Среди таких пациентов много лиц с пограничными психическими расстройствами, перенесших неврозы, расстройства, связанные со стрессом. В таких случаях применение п.63 Положения о психиатрической больнице представляется тем более незаконным. Поступление в ПНД информации об этих пациентах может в дальнейшем негативно отразиться на их репутации и социальном статусе.
Исполнение требований п.63 Положения о психиатрической больнице способно, впрочем, защитить интересы тех граждан, у которых при стационарном обследовании не было выявлено никаких психических нарушений. Так, гр-ка З, дела которой четырежды выигрывались в суде при участии автора данной статьи, дважды госпитализировалась в стационар в недобровольном порядке (один раз по путевке ПНД, другой раз по скорой психиатрической помощи). В одном случае пациентка была выписана из стационара через 42 часа с момента поступления, в другом – сразу после вынесения судом решения об отказе в удовлетворении заявления больницы о ее недобровольной госпитализации. Получение диспансером из обеих больниц копий эпикризов, характеризовавших психическое состояние гр-ки З. и свидетельствовавших об отсутствии оснований для оказания ей психиатрической помощи, позволило пресечь дальнейшие попытки ее сына с помощью врачей-психиатров ПНД представить свою мать психически больной и захватить ее жилплощадь.
Пунктом 63 Положения о психиатрической больнице, разработанным задолго до принятия отраслевого и базового законодательных актов в сфере здравоохранения, не обеспечен дифференцированный подход в вопросе о предоставлении в ПНД конфиденциальной информации о гражданине, не предусмотрено исключений из установленного в нем правила. Данная норма, на наш взгляд, представляет собой рудимент «психиатрического учета», упраздненного Минздравом России в 1993 г. во исполнение п.3 распоряжения Правительства РФ от 21.10.1992 № 1922-р в части пересмотра и отмены актов, противоречащих Закону о психиатрической помощи. [ Приказ Минздрава СССР от 11.02.1964 № 60 «Об обязательном учете больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания» был отменен на территории Российской Федерации в соответствии с приказом Минздрава России от 11.01.1993 № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы» ]
Пункт 63 Положения не учитывает:
- особенностей психического состояния пациента, характер, тяжесть и динамику психического расстройства (при его наличии),
- степень опасности лица для себя и (или) окружающих (при ее сохранении после проведенного лечения),
- необходимость получения согласия пациента на передачу о нем сведений в диспансер по месту жительства (при сохранении способности пациента выразить свою волю в отношении дачи такого согласия).
Не соответствует норме о врачебной тайне не только п.63 Положения о психиатрической больнице, но и п.29, согласно которому лечащий врач больного в течение первых суток должен ставить в известность ПНД по месту его жительства о поступлении больного, госпитализированного в психиатрический стационар помимо участкового врача-психиатра и без его направления.
Во-первых, сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи относятся к врачебной тайне, соблюдение которой является одним из основных принципов охраны здоровья, а защита таких сведений - неотъемлемым правом пациента (п.9 ст.4, ст.13, п.7 ч.4 ст.19 Закона № 323-ФЗ).
Во-вторых, указанная в п. 29 Положения обязанность врача выходит за рамки функций медперсонала психиатрического стационара, установленных ст.39 Закона о психиатрической помощи. Закон предписывает администрации и медперсоналу в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по указанию пациента. Оповещения диспансера Закон не требует даже притом, что правило ст.39 Закона касается наиболее тяжелых случаев, при которых пациенты помещаются в стационар в недобровольном порядке.
Анализ законодательства позволяет прийти к следующим выводам.
1. Психиатрические организации в своей деятельности должны руководствоваться Законом № 323-ФЗ и Законом о психиатрической помощи. Нормы, содержащиеся в пунктах 29 и 63 действующего до настоящего времени Положения о психиатрической больнице, указанным законодательным актам не соответствуют. В такой ситуации следует исходить из общего требования, установленного ч.3 ст.3 Закона № 323-ФЗ, в соответствии с которым в случаях несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в нормативных правовых актах Российской Федерации, нормам Закона № 323-ФЗ применяются нормы последнего. К таким «нормативным правовым актам» относится и Положение о психиатрической больнице, утвержденное приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 № 225.
Из этого следует, что п.29 Положения о психиатрической больнице не имеет законных оснований для применения, в то время как п.63 Положения может применяться, но лишь в отношении определенных категорий пациентов.
2. Положения п.8 ч.4 ст.13 Закона № 323-ФЗ, допускают предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина (его законного представителя) при обмене информацией медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи. Следовательно, психиатрическая больница вправе без согласия пациента известить ПНД по месту жительства пациента о его выписке и направить туда копию эпикриза (выписку из истории болезни) в целях оказания ему амбулаторной специализированной медицинской помощи в случаях, если выписанный из больницы пациент:
- по своему психическому состоянию нуждается в установлении или возобновлении диспансерного наблюдения в соответствии со ст.27 Закона о психиатрической помощи или
- по решению комиссии врачей-психиатров уже состоит под диспансерным наблюдением на основании указанной статьи Закона о психиатрической помощи.
Во всех остальных случаях передача в диспансер сведений, указанных в п.63 Положения о психиатрической больнице, может производиться только с письменного согласия пациента.
3. Обязанность больницы уведомлять ПНД о выписанных пациентах, нуждающихся в диспансерном наблюдении, а также обязанность предоставлять об этих лицах другие сведения, составляющие врачебную тайну, без их согласия должны быть закреплены в Законе о психиатрической помощи, который нуждается в дополнении в связи с принятием нового базового Закона № 323-ФЗ. [ В разработанном Минздравсоцразвития России проекте федерального закона от 22.11.2011 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внесение по данному вопросу необходимых дополнений в Закон о психиатрической помощи не предусматривается ] Соответствующие поправки, разумеется, следует внести Минздраву России в Положение о психиатрической больнице.