100-летие окончательного утверждения нозологического направления в отечественной психиатрии – «Клинические лекции о душевных болезнях» Александра Николаевича Бернштейна

Именно Александру Николаевичу Бернштейну отечественная психиатрия обязана окончательным утверждением нозологического направления в отечественной психиатрии. Последний из ближайших учеников С. С. Корсакова, он первым в России в полной мере оценил, воспринял и активно пропагандировал идеи Э. Крепелина, в клинике которого работал в 1895 и 1902 годах. Благодаря именно его активной лекторской деятельности, нозологическое направление стало у нас общепринятым. Этот факт до сих пор по большей части замалчивался, вопреки свидетельствам Ю. В. Каннабиха и Т. И. Юдина. Хорошо известно, что В. П. Сербский был, по словам самого Крепелина, его наиболее жестким оппонентом. Правда, с 1906 года сторонником Крепелина стал и П.Б.Ганнушкин.

Одновременно с учебой на медицинском факультете Московского университета, Александр Николаевич работал в нейрогистологической лаборатории в клинике нервных болезней проф. Л. О. Даркшевича, с 1892 по 1902 гг. – в психиатрической клинике Московского университета ординатором, а затем ассистентом под непосредственным руководством С. С. Корсакова и А. А. Токарского (в психологической лаборатории), в 1895 г. он знакомился с организацией психиатрических больниц в Австрии, Германии, Франции и Швейцарии и прослушал в Гейдельберге курсы лекций Крепелина, Эрба и Куно Фишера о философии Канта. В 1901 году защитил диссертацию о значении мышечного валика и возглавил психологическую лабораторию клиники (с 1907 года ее руководителем стал Ф. Е. Рыбаков). С 1902 г. – приват-доцент клиники. В 1902 г. посещает психологические лаборатории Вундта, Эббингауза, Крепелина, Зоммера и Бонгеффера, лекции Зоммера и Вернике, после чего приступает к чтению самостоятельного курса психологии с практическими занятиями до 1905 г.

В 1899 г. Бернштейн по рекомендации С. С. Корсакова и предложению городской управы организует и руководит до 1921 г. Центральным полицейским приемным покоем для душевных больных. Это учреждение было создано "для психических больных, замеченных полицией на улице в беспомощном состоянии, больных из гостиниц, меблированных комнат и больных, лишенных возможности поступить в городские больницы". Сначала в нем находилось около 50 больных мужчин и женщин, а в дальнейшем – свыше 1000 больных в год. Здесь, усилиями А. Н. Бернштейна, царил гуманный дух. Александр Николаевич поднял это учреждение на высоту клиники, организовал патологоанатомическую, биохимическую и психологическую лаборатории, превратил в крупное лечебное и научно-педагогическое заведение, аффилированное с Московским университетом, с постоянными курсами клинических лекций, с практическими занятиями для врачей и студентов, которые он читал, начиная с 1903 г. В 1907-1908 и 1909-1910 эти курсы усовершенствования были устроены по типу мюнхенских. Лекции Бернштейна всегда привлекали большое количество земских врачей со всей России. И после революции его лекции слушали стоя в голодной и холодной Москве. Еще в 1905 году А. Н. выступил одним из инициаторов Педологических курсов при Московском педагогическом собрании, при котором открыл в 1908 году психологическую лабораторию (издавшую 2 выпуска трудов в 1909, 1911), которой руководил до 1912 г., читая лекции и на этой базе. В 1906 – 1916 гг. А. Н. участвовал в организации Всероссийского съезда по педагогической психологии и экспериментальной педагогике. Разрабатывал программы и методики исследования личности и интеллекта.

В 1917 г. Февральская революция вернула В. П. Сербского на его место заведующего кафедрой психиатрии Московского университета, которую он покинул в 1911 в знак протеста против реформы Кассо, но как раз в это время он скончался. В мае 1918 г. из двух претендентов на вакантное место – Бернштейна и Ганнушкина – первый имел неоспоримые преимущества, но при голосовании в Ученом Совете прозвучало слово "жид". Голосовавшие не подозревали, что выбирать им не из чего. И впоследствии, на протяжении советской власти, даже после смерти, Бернштейну, видимо, очень мешала его фамилия: бернштейнианство было самым страшным обвинением.

В 1921 году Центральный приемный покой – эта выдающаяся и необходимая организационная структура – детище Бернштейна - была ликвидирована, и на ее базе был организован Институт судебной психиатрии. Парадоксальным, а может быть закономерным образом, потеряв в своем наименовании определение "полицейский", новое учреждение быстро превратилось в таковое по существу.

С марта 1920 года А. Н. Бернштейн вместе с Ф. Е. Рыбаковым [ Спустя менее месяца после вступления в должность директора института Ф. Е. Рыбаков умер. ] и В. В. Крамером – организатор Московского психоневрологического института (16 марта 1920 г.), и в 1920-1922 гг. – его директор. Он разработал широкий план развития научной деятельности института и подготовил открытие клиник в обширном помещении "Вдовьего дома" (современное здание Центрального института усовершенствования врачей).

С 1920 г. заведует научным отделом Академического центра наркомпроса. С 1921 г. – профессор общей психопатологии и медицинской психологии 1 МГУ.

А. Н. Бернштейн, также как В. П. Сербский, Ф. Е. Рыбаков, С. Я. Любимов с интересом относился к психоанализу. Еще в 1909 г. он включил в программу своих знаменитых курсов усовершенстования курс лекций Н. А. Вырубова «Психоаналитический метод в изучении и терапии психоневрозов». При организации института психиатрии, он сотрудничал с И. Д. Ермаковым, содействуя организации отдела психологии, который тот возглавил, а в 1921 г. Детского дома-лаборатории «Международная солидарность» с целью выяснения психоаналитических механизмов формирования неврозов и антисоциального поведения. Однако ученая коллегия института в феврале 1922 г. отчислила это учреждение, как «не соответствующее научным задачам института» [ Нарком просвещения (институт первоначально был в ведении этого комиссариата) А. В. Луначарский отказался утвердить это решение (апрель 1922 г.), и в 1923 г. эта структура была преобразована в Государственный психоаналитический институт-лабораторию на базе института психиатрии, но в 1925 г. окончательно ликвидирована. ].

Бернштейн явился инициатором и основателем "Журнала психологии, неврологии и психиатрии" (1911-1914) и, вместе с П. Б. Ганнушкиным, журнала "Современная психиатрия" (1907 – 1911), на протяжении многих лет он входил в редакцию "Журнала невропатологии и психиатрии им. Корсакова", "Психотерапия" (1910-1914) и "Вопросы философии и психологии". Кроме четырех монографий, ему принадлежит более 50 научных работ, многие из которых публиковались в Германии и Франции.

В своих "Клинических лекциях о душевных болезнях" Бернштейн подчеркивал, что "установление неразрывной связи между диагностикой и прогностикой, между распознаванием и предсказанием, произвело коренной переворот в клиническом учении о душевных болезнях. Новая психиатрия сразу далеко шагнула вперед, обнаружив всё свое преимущество перед классической психиатрией с ее картинными диагнозами". "Патогностическому выделению и клиническому определению подлежат не отдельные симптомокомплексы, не случайные клинические картины, а функциональные совокупности, законченные болезни с определенным патогенезом, течением и исходом". "Только нозологическое понимание и изучение болезней способно сулить нам заманчивые обещания специфических лечебных воздействий". Если раньше "почти каждый представитель симптоматологической психиатрии придерживался своей собственной классификации душевных болезней", то нозологическое направление – путь к единой классификации.

Выделение Dementia praecox – "преждевременное слабоумие" – рассматривалось А.Н. как символ самого нозологического направления. В своих клинических лекциях он с редкостным мастерством описывает на разбираемых больных симптомы шизофрении, прежде всего, кататонический синдром, и показывает, что разграничение отдельных форм этой болезни "более всего связано с возрастом". В 18–26-летнем возрасте это гебефреническая, в 26–32-летнем – кататоническая, а после 32 лет – параноидная форма, и указывает, что они обычно переходят друг в друга. В самом начале полового созревания Бернштейн отмечал периоды квазициркулярности с кататоническими проявлениями и присоединяющимся впоследствии бредом, но хорошим выходом из психоза (1912).

Клинические и экспериментально-психологические работы Бернштейна объединяет проблема точного распознавания отдельных нозологических форм. Существенное в болезни он видит не в статусе, а в течении, которое приводит к определенным результатам. Он высказывает интересную мысль, что на почве хореи, как и прогрессивного паралича, могут появляться различные заболевания, окрашенные соответственно почве, на которой возникают. Описывает циркулярный дебют прогрессивного паралича, связь запоев с эпилепсией, случаи землеедства и т.д. Им впервые описан симптом "олигофазии" и указано его значение при эпилепсии. На основании анализа психической заболеваемости в период зимы 1905-1906 гг. в Москве, он утверждает, что в революционные эпохи рост заболеваемости связан лишь с выявлением ее латентных форм. Он писал об особенностях военных психозов, возражая однако против их нозологической самостоятельности. Ряд его работ посвящен вопросам терапии: постельному содержанию душевнобольных, применению бромурала при психотерапии, влиянию углекислых ванн на циркулярную депрессию и т.д.

Однако его основные интересы были сосредоточены на психологических аспектах психиатрии. Разработав методику объективно-психологического обследования психически больных и проводя в духе Ф. Брентано резкое различие между формой и содержанием психических расстройств, "он поставил себе задачей отыскать для каждого из видов душевного расстройства, установленного школой Крепелина, особые чисто формальные нарушения душевной деятельности, которые укладывались бы в определенные формулы, могущие служить целям точной клинической диагностики" (Ю. В. Каннабих). Бернштейн сделал одну из первых попыток дать программу индивидуально-психологического исследования личности. ("Экспериментально-психологическая методика распознавания душевных болезней", 1908; "Экспериментально-психологические схемы исследования интеллектуальных расстройств при душевных болезнях", 1910; "Клинические приемы психологического исследования душевнобольных", 1911), ставя во главу угла качественный анализ, ориентированный на нозологически характерное: не результат, а механизм важен для понимания душевной жизни, то, как в том или ином случае поступает больной. Этим и характеризуется выработанная им методика экспериментально-психологического исследования, представляющая широкую систему технически простых, оригинальных методов. Некоторые из них, например, метод определения "приметливости" (Merkfähigkeit) используется до настоящего времени (таблица с геометрическими фигурами). Из других его работ наиболее значителен вклад в психологию восприятия. Он подчеркивал сложность даже элементарных процессов восприятия, искал их физиологические корреляты и постоянно выдвигал моторно-волевой момент в качестве наиболее существенного для квалификации и оценки воспринимаемого содержания.

Фундаментальным и по-прежнему очень актуальным остается его положение, что для психического расстройства важнее не "что", а "как" в поведении.

"Одинаковые результаты, оцениваемые одинаковым показателем времени, успешности и т.д. отнюдь не свидетельствуют об одинаковом механизме работы, и, наоборот, различные результаты вовсе не постулируют различия форм деятельности. Имея в виду уловление и определение последних, необходимо применение таких экспериментальных методов, которые давали бы нам доступ в самоё психологическую лабораторию субъекта, вскрывали бы перед нами воочию подготовительные и деятельные механизмы психологической работы. Эти методы исследования я назвал бы формулирующими, в отличие от общепринятых оценивающих, ввиду того, что объектом их является не столько окончательный результат эксперимента, сколько тот путь, который привел к окончательному результату; целью исследования является не столько quid (что), сколько quo modo (каким образом); не степень расстройства, определимая коэффициентом, а схема расстройства, проявленная механизмом функционирования, должна быть извлечена из экспериментального материала".

Бернштейн повлиял на формирование многих отечественных психиатров, среди его учеников – В.А.Гиляровский, Ю.В.Каннабих, Е.К.Краснушкин и др.

Вся семья Александра Николаевича, уплотненная в 20-е годы доктором И.Л.Гольдовской, была, по ее рассказам, гениальной. Это касается в первую очередь его сына – Николая Александровича Бернштейна, начинавшего свой путь из психиатрии и ставшего наиболее выдающимся нашим нейрофизиологом.