Московский НИИ психиатрии Росздрава
Больной И. 1968 года рождения, 29.06.2011 г. поступил в Московский НИИ психиатрии после купированного на дому психоза, возникшего на четвертый день после прекращения употребления алкоголя.
Анамнез (со слов больного, его сестры и жены). Наследственность психопатологически не отягощена. Родился в срок от нормально протекавшей беременности. Роды без патологии. За всю жизнь перенес не более 2-3 легких ОРЗ, к врачам, сколько себя помнит, ни разу не обращался. Черепно-мозговых травм, судорог, нейроинфекций не отмечалось. Поездки в транспорте, физические нагрузки и нахождение в душных помещениях всегда переносил удовлетворительно. До 3-х лет проживал с родителями и старшей сестрой в Подольском районе, затем вместе с семьей переехал в г. Королев. Детские дошкольные учреждения не посещал, дома находился под присмотром сестры или с матерью на ее работе.
С 7 лет обучался в школе при училище, учился на «3» и «4», зачастую ленился, домашние задания выполнял без должного прилежания, стремясь скорее пойти гулять с друзьями на улицу. Любимыми предметами были алгебра, геометрия, химия. Со сверстниками сходился легко, имел много друзей. По характеру формировался тихим, скромным, общительным.
Впервые попробовал алкоголь в 15 лет – распил с друзьями водку, принятой дозы вспомнить не может. Состояние алкогольного опьянения понравилось из-за ощущения радости и веселья. Однако впоследствии от приема спиртного воздерживался, выпивал только по большим праздникам.
Во время обучения с 9 по 11 класс получил специальность «автослесарь». После окончания школы–училища по специальности не работал. Отслужил 2 года в армии, 0,5 года из которых проходил обучение в Никулинской военной академии. Оставшиеся 1,5 года служил в авиации бортовым механиком. На протяжении службы периодически (около одного раза в неделю) употреблял по 0,5 л авиационного спирта.
Спустя 2-3 дня после демобилизации в состоянии алкогольного опьянения решил подшутить над приятелем – вскрыл багажник его автомашины и вытащил запасное колесо, которое поставил ему же под дверь квартиры. Эти действия были замечены соседями, которые незамедлительно вызвали милицию. По факту совершения противоправных действий был осужден на 3,5 года лишения свободы. Срок наказания отбывал в колонии общего режима, работал на производстве дорожных знаков. В это же время стал пить чифир – делал по 3-4 глотка около трех раз за день, ощущал прилив сил и легкость в теле. Через 3 дня после освобождения вместе с приятелем нелегально приобрел у продавщицы магазина ящик водки. В ответ на замечание случайного прохожего избил его, сломал о его голову принадлежавшие ему же лыжи. За нанесение телесных повреждений средней тяжести был осужден на 4 года колонии строгого режима. Во время заключения работал на производстве штампов, продолжил употреблять чифир в прежних количествах.
После освобождения (1994 г.) работал заведующим мебельным складом. Познакомился с женщиной, имевшей двоих детей, стал жить с ней в гражданском браке, принимал активное участие в воспитании ее детей. В этот период жизни выпивал до 1 л пива с коллегами после окончания рабочего дня, но не чаще одного раза в неделю.
В 1996 г. у приятеля, задолжавшего ему крупную сумму денег, забрал из квартиры несколько дорогостоящих вещей, пообещав вернуть их, как только тот выплатит долг. После этого должник написал заявление в милицию, обвиняя бывшего приятеля в разбое. Больной был осужден на 4 года лишения свободы, однако из-за продолжительного судебного разбирательства почти весь срок отбыл в СИЗО.
После освобождения, утратив связь с прежней сожительницей, стал проживать с другой женщиной, с которой познакомился еще до судимости. В это время стал выпивать до 1 л водки около двух раз в неделю. На следующий день алкоголь не употреблял, похмелья не испытывал. В дни, когда не хотел употреблять спиртное, от алкоголя легко воздерживался, не испытывал влечения к спиртному даже во время нахождения в «пьющих» компаниях.
Примерно в это же время познакомился со своей будущей супругой, проживал с ней и ее ребенком. Отношения в семье были теплые, доверительные.
С 2000 по 2001 г., не имея возможности устроиться на работу из-за судимостей, занимался рэкетом - путем угроз заставлял должников возвращать деньги его заказчикам. При выполнении одного из заказов был задержан и сильно избит сотрудниками ОМОНа, после чего на голове и лице остались глубокие шрамы. Сознание не терял, тошноту и головокружение не испытывал. Обратился в травмпункт, где были наложены швы. Вскоре после этого инцидента был вновь осужден, за то, что в состоянии алкогольного опьянения украл у друга из квартиры телевизор. Наказание отбывал в колонии строгого режима, но был условно-досрочно освобожден за примерное поведение в 2005г.
На протяжении четырех лет работал автослесарем, по пятницам с напарником выпивали на двоих 0,5 л водки, чтобы «расслабиться» после окончания рабочей недели. Иногда встречался с бывшими сокамерниками, по 2-3 дня выпивал с ними, отмечая их освобождение.
В 2009 г. стал работать монтажником пластиковых окон. Работал практически без выходных, однако продолжал выпивать один раз в неделю с напарником на двоих 0,5 л водки. Примерно в это же время впервые после смерти жены в 2007 г. стал сожительствовать с другой женщиной. Полгода назад был уволен с работы в связи с закрытием фирмы, в дальнейшем нигде не работал, перебивался случайными заработками.
После увольнения стал ежедневно выпивать по 0,5 л водки. Промежутков трезвости не было. В состоянии опьянения был спокоен, выпивал только в компании знакомых, по возвращении домой ужинал и ложился спать. Проявления похмельного синдрома отсутствовали. Постепенно суточная доза водки повысилась до 2 л. Самостоятельно прервал алкоголизацию неделю назад. Спустя 4 дня стал подозрительным, считал, что незнакомые люди на улице хотят причинить ему зло, возможно, даже убить. Казалось, что прохожие с неодобрением смотрят на него, оборачиваются при его появлении на улице. Почти не выходил из дома, слышал из окна пятого этажа, как пенсионеры, сидевшие на лавке у подъезда, неодобрительно обсуждали его, «распускали сплетни» о нем. Слышал с улицы мужские и женские голоса, они ругали его и угрожали. Говорили, что он спился, «опустился», стал ходить грязный и неряшливый и его надо убить, так как «такой человек не должен жить на свете». Кроме того, стал слышать, как люди с улицы комментируют его действия: «Смотрите, на кухню пошел», «Он на диван лег», «Чай себе заваривает». Услышал, как ему пытаются выломать дверь. Подбежал к двери, обнаружил, что она погнута, но тех, кто мог бы это сделать, так и не увидел. Со слов родственников, в это время метался по квартире, постоянно выбегал в общий коридор и к подъезду, приговаривая, что ему грозит опасность.
27.06.2011г сестрой и женой был вызван нарколог, который однократно произвел инъекции аминазина, трифтазина, пирогенала, феназепама, мексидола, пикамилона, милдроната. Был также назначен трехкратный прием галоперидола, сонапакса, карбамазепина, клофелина и фенибута. На фоне проводимой терапии больной спал около двух дней, однако после пробуждения все же сохранялась тревожность, постоянно порывался починить «выломанную дверь». По совету знакомой обратился за помощью в Московский НИИ психиатрии и был госпитализирован.
Психическое состояние. При поступлении в ясном сознании, правильно ориентирован. На беседу с врачом идет без охоты. Выражение лица грустное, уставшее, мимика бедная, движения плавные, медленные. Во время беседы держится несколько высокомерно, сидит, облокотившись на стол врача. Речь внятная, насыщенная жаргонными выражениями, голос тихий, модулированный. На вопросы отвечает лаконично. Стремится представить себя с лучшей стороны. Говорит, что шел на преступления, потому что было тяжело жить, и со вздохом добавляет: «Тогда время такое было…» Употребление спиртного во время службы в армии объясняет сильными морозами – «пил, чтобы согреться». К последней алкоголизации относится без должной критики, ежедневную дозу в 2 л водки в сутки не находит слишком большой. Говорит, что причина пьянства - желание заглушить горечь от потери жены и работы, «навалилось все как-то». На вопросы, касающиеся перенесенного болезненного состояния, отвечает охотно. На момент поступления «голоса» с улицы не слышит, недоброжелательное отношение окружающих не замечает. Однако критика к перенесенному психозу отсутствует. Говорит, что ему на самом деле выломали дверь и выкрикивали оскорбления и угрозы в окно. На вопросы о причинах госпитализации не может дать вразумительного ответа. Сообщил лишь, что страдал «страхами» и сестра настояла на лечении в больнице. Жалуется на плохую память. Говорит, что не может вспомнить всех обстоятельств происходившего в тот период, когда были «страхи». Высказывания логичные, последовательные. Настроение называет нормальным.
Физическое состояние. Высокого роста, повышенного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Лицо и волосистая часть головы покрыты многочисленными шрамами. Язык обложен белым налетом. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление – 150/100 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений – 90 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 1,5-2 см испод края реберной дуги. На ЭКГ определяется синусовый ритм, нарушение контура QRS(Т), что соответствует инфаркту задней стенки миокарда. В биохимическом исследование крови установлено повышение уровня трансаминаз: АЛТ – 111 е/л; АСТ – 67 е/л. По результатам общего анализа крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилия, моноцитоз, тромбоцитопения и повышение скорости оседания эритроцитов: лейкоциты – 13,20 109/л, нейтрофилы – 8,3 109/л, моноциты – 1,2 109/л, тромбоциты – 103,4 109/л, СОЭ – 36 мм/ч. В моче выявлены следы белка; лейкоциты (25-20-30 в п.зр.), и множественные эритроциты. Анализ крови на HBsAg, anti-HCV IgG, anti-HIV, Syphilis RPR отрицательный. При обследовании терапевтом были установлены ожирение II ст., артериальная гипертензия II ст., алкогольная кардиопатия, алкогольная болезнь печени, хронический пиелонефрит (?), простатит (?).
Неврологический статус. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Движения глазных яблок в полном объеме. При выполнении пробы для определения нистагма, несмотря на указания врача, поворачивает голову вслед молоточку, при этом отмечаются легкие подергивания мышц мимической мускулатуры. Координационную пробу выполнил удовлетворительно, пальценосовую пробу - с промахиванием. Отмечается легкий тремор пальцев рук. Тонус мышц конечностей удовлетворительный. На МРТ головного мозга была обнаружена смешанная сообщающаяся преимущественно наружная гидроцефалия. При осмотре неврологом были выявлены признаки начального проявления алкогольной энцефалопатии.
На протяжении всего периода пребывания в стационаре поведение было упорядоченным, рецидивов психоза не было. Никаких жалоб на состояние здоровья не высказывал. Получал терапию сероквелем (75 мг/сут.), сонапаксом (30 мг/сут.), пикамилоном (150 мг/сут.), мексидолом (375 мг/сут.), карсилом (105 мг/сут.). На третий день лечения начал охотно общаться с больными и персоналом. Постепенно появилась критика к перенесенному психозу – события того периода стал объяснять проявлением болезни, возникшей вследствие употребления алкоголя. Учитывая положительную динамику состояния, 06.07.2011 г., на восьмой день лечения, был выписан из стационара домой с рекомендацией проведения амбулаторной терапии глицином, пикамилоном, эсенциале и колме.
Острые психотические состояния, возникающие в связи со злоупотреблением спиртными напитками, но у лиц, не страдающих хроническим алкоголизмом (алкогольной зависимостью), представляют большую редкость. Если исключить патологическое опьянение, являющееся по существу спровоцированным приемом алкоголя сумеречным помрачением сознания, то описаний алкогольных психозов у лиц, не страдающих алкоголизмом, в доступной литературе обнаружить не удалось. Только в книге А.Н. Молохова и Ю.Е. Рахальского есть упоминание о возможности возникновения таких психотических состояний. Авторы наблюдали за 6 лет всего 6 психозов, возникших в результате многодневного потребления спиртного лицами, не страдавшими алкоголизмом. В качестве особенностей наблюдавшихся кратковременных психозов авторы отмечают наличие возбуждения, бессвязность речи, «бредовые и галлюцинаторные явления». Все психозы возникали на следующий день после прекращения пьянства. Ни детального описания психозов, ни иллюстрации авторы не приводят.
В приведенном наблюдении речь идет о мужчине, отличавшемся крепким здоровьем и очень высокой выносливостью к алкоголю. При отсутствии типичного алкогольного анамнеза с постепенным ростом толерантности к алкоголю больной на протяжении полугода практически ежедневно употреблял огромные дозы алкоголя (1,5 - 2 л сорокаградусной водки). При этом самочувствие оставалось удовлетворительным, ночной сон и аппетит не нарушались. Поведение в опьянении оставалось достаточно упорядоченным. Психоз возник на четвертые сутки после одномоментного прекращения потребления спиртного. Ему предшествовали выраженные нарушения ночного сна. Пропал аппетит. Симптоматика предпсихотического состояния укладывается в картину алкогольного абстинентного синдрома. Затем появились вербальные галлюцинации и тесно связанный с ними бред преследования. Особенности вербальных галлюцинаций также были типичными для острого алкогольного галлюциноза (экстрапроекция, угрожающие и осуждающие мужские и женские голоса, комментарии движений и поступков). Психоз был купирован назначением больших дозировок антипсихотиков и транквилизаторов. Достаточно быстро появилась критика к перенесенному психозу. При самом придирчивом отношении выявить наличие психической патологии, в том числе алкогольных изменений личности, не удалось.
Таким образом, приведенное наблюдение может рассматриваться как экзогенный психоз, протекавший в форме острого вербального галлюциноза и развившийся в результате длительной алкогольной интоксикации. Психоз возник при тех же обстоятельствах, при которых возникают острые алкогольные галлюцинозы – после окончания периода ежедневной алкоголизации, в первые дни воздержания от алкоголя. В этом смысле психоз может рассматриваться как психоз отнятия психоактивного вещества. Нечто аналогичное наблюдалось многие десятилетия тому назад, когда проводилось лечение длительным сном больных шизофренией. После десятидневного приема больших доз барбамила (амитала натрия) в течение первых 3-4 суток у некоторых больных возникал делирий или развернутый эпилептический припадок.
Приведенное наблюдение подтверждает точку зрения, согласно которой главным этиологическим фактором возникновения острых алкогольных психозов является тяжелый абстинентный синдром. Видимо, в очень редких случаях абстинентный синдром может возникнуть и у лиц, не страдающих алкоголизмом, но позволяющих себе длительное время ежедневно употреблять большие дозы алкоголя.
1. А.Н. Молохов, Ю.Е. Рахальский Хронический алкоголизм Медгиз, 1959 г., 149 стр.