Анализ литературы и положения дел в повседневной врачебной практике позволяют констатировать, что сочетанные (синонимы: коморбидные, смешанные, ассоциированные, миксты, заболевания с двойным диагнозом – по разным авторам) формы психической патологии представляют собой одну из парадоксальных проблем психиатрии.
С одной стороны, возможность сосуществования разных психических заболеваний известна давно и мало кем оспаривается. Больше того, в последние годы растет поток публикаций, посвященных разным аспектам сочетанной патологии, что указывает на ее актуальность для теории и практики психиатрии.
С другой – сочетанные формы психических заболеваний не получили официального признания. Они не нашли отражения в учебниках и руководствах по психиатрии. А МКБ-10 рассматривает их как нечто несущественное. В ней предлагается чисто механически разделять сосуществующие заболевания. Эти действия предписываются комментарием к кодированию более одного диагноза: «…обычно лучше всего отметить один из них в качестве основного, а остальные – в качестве вспомогательных или дополнительных» При этом рекомендуется отдавать предпочтение диагнозу расстройств, послуживших причиной обращения пациента.
Естественно, что подобные обстоятельства не способствуют качественному распознаванию данных состояний, о чем свидетельствуют, в частности, наши исследования, результатами которых мы бы хотели поделиться в настоящем сообщении.
1. При изучении медицинской документации всех больных (414 человек), пролеченных в течение года в двух больничных отделениях психотического профиля, было установлено, что у 133 из них (32,4% случаев) в диагностических заключениях фигурировала сочетанная психическая патология.
Наряду с этим детальный анализ медицинской документации этих больных показал, что содержащиеся в ней диагностические заключения не в полной мере учитывают проявления у лечившихся сочетанных форм. При изучении историй болезни в заметном числе случаев, где они не фигурировали в диагностических формулировках, были обнаружены разного рода сведения, позволяющие говорить об их наличии. В целом, судя по медицинской документации, из общего числа больных (414 человек), пролеченных в отделениях больницы, у 86 (20,8%) из них имелись признаки сочетанных психических заболеваний, не нашедшие диагностической регистрации.
2. В результате клинико-катамнестического исследования 50 больных, повторно поступавших в эти же отделения, у 21 из них (42,0%) была выявлена длительно существовавшая сочетанная психическая патология. При этом оказалось, что при предыдущих госпитализациях она диагностировалась только в 7 (33,3%) случаях, у 14 же больных (66,7%) эта патология была установлена нами впервые.
3. В рамках изучения сочетания шизофрении и органических заболеваний головного мозга анализировалась медицинская документация пациентов 4 врачебных участков психоневрологического диспансера, среди которых оказалось 434 больных шизофренией. Из этого числа больных, как это следовало из амбулаторных карт, в 61 случае (14,1%) в диагностическом заключении регистрировалось в разных вариациях и органическое заболевание головного мозга. Наряду с этим у 30 больных (6,9%), судя по содержащейся в картах информации, также имелись кроме шизофренической симптоматики и признаки органических поражений головного мозга, не нашедшие отражения в диагностических формулировках.
4. При клиническом обследовании 12 больных шизофренией, проходивших лечение в дневном стационаре, ни в одном случае в их диагностическом заключении не фигурировало органическое заболевание головного мозга. Между тем у 5 из них в историях болезни имелись данные, позволявшие говорить о наличии у этих больных и органических форм патологии. Кроме того, у 2 больных органическая патология, сосуществующая с шизофренией, не нашла ни в каком виде отражения в медицинской документации, а была выявлена в процессе нашего обследования.
5. Был проведен анализ стенограмм клинических разборов, публикуемых в Независимом психиатрическом журнале. Целесообразность его осуществления основывалась на нашем прежнем опыте (Пивень Б.Н., НПЖ, 2003, № IV), показавшем конструктивность такого подхода для изучения характера представлений о сочетанных формах психической патологии в повседневной врачебной деятельности:
- клинические разборы являются фокусом диагностического процесса – одного из основных этапов повседневной врачебной практики;
- при проведении клинических разборов принимают активное участие несколько врачей, в обсуждениях они высказывают свое видение патологии разбираемых больных, отражающее их знания и опыт;
- эти опыт и знания, вербализованные в процессе обсуждений, могут, в известной степени, характеризовать представления участников разборов о предмете нашего интереса – сочетанных форм психических заболеваний;
- стенограммы клинических разборов регулярно публикуются в НПЖ, в его подшивке накоплено большое количество случаев, а в разборах принимало участие значительное количество психиатров, что позволяет достаточно объективно судить о характере представлений врачебной общественности о сочетанных формах психической патологии.
Было проанализировано 16 стенограмм клинических разборов, опубликованных в НПЖ в 2008 – 2011 г.г. При этом одна стенограмма включала по сути два разбора одного случая разными ведущими, а одна - явилась фактически экспертным заключением без выделения врача- докладчика и ведущего.
Всего в общей сложности мы насчитали 87 выступлений врачей. Из них 16 принадлежали докладчикам, 16 – ведущим и 55 – остальным участникам разборов.
Изучение стенограмм показало известную подверженность принимавших участие в клинических разборах врачей диагностическому подходу, обозначаемому нами как «мононозологический». Этот подход нацеливает врачей на констатацию у больного одного какого-либо заболевания без учета вероятности большего их числа. Суть этого подхода может быть обозначена формулой «или – или», что наглядно демонстрируют названия 5 разборов (31,3%). К примеру: «Транссексуализм или шизофрения?», «Параноидная шизофрения или…?». Больше того, в одном из случаев звучит утвердительное, фактически исключающее сочетанную патологию, название: «И все-таки – шизофрения». А в заключении одного из ведущих в категоричной форме говорится: «Диагноз может быть только один, а синдромов может быть несколько».
Тем не менее, ряд выступлений в процессе разборов свидетельствует о поддержании врачами идеи вероятности, а более точно - существования сочетанной психической патологии. В заключениях врачей докладчиков эта позиция в более или менее четкой форме прозвучала в 6 случаях (37,5% всех докладчиков), ведущих разбор – в 1 (6,3%), остальных участников – в 14 (25,5%). В итоге из всех выступлений участников разборов (87) в 21 случае (24,1%) шла речь о сочетанной форме психических заболеваний. Правда, это были, в основном, индивидуальные, не находившие поддержки у других участников разборов, суждения. Лишь в заключении одного разбора констатировалась сочетанная патология и в 4 – звучали некоторые нотки ее признания.
Попутно не можем не откомментировать отмеченного нами факта все большего влияния МКБ-10 на диагностические суждения участников разборов, что обедняет, по нашему мнению, классические клинические подходы, превращая сложный диагностический процесс в элементарное, порой в пределах простейшей арифметики, действие.
Подводя итоги изложенного, можно отметить, что сочетанные формы психических заболеваний являются клинической реальностью. Это признается в приведенных выше показателях диагностических заключений и суждений врачей. Наряду с этим необходимо подчеркнуть недостаточное выявление сосуществующих заболеваний в повседневной врачебной работе, что не способствует эффективности помощи больным и требует проведения соответствующих корректив.