Сообщение 1 Сообщение 2
Кафедра психиатрии Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, Ереван, Армения
Понятие «выздоровление/восстановление» («recovery») при шизофрении всегда являлось сложным и неоднозначным в клинической психиатрии. Е. Bleuler [10] в свое время не признавал возможного выздоровления при шизофрении, отмечая, что при «шизофрении нет излечения в смысле "restitution ad integro", а случаи выздоровления находят либо дилетант, либо врач, не имеющий времени для изучения больного».
Однако в литературе за последние годы вновь появились исследования, посвященные проблеме как ремиссий при шизофрении, так и возможности выздоровления/восстановления при ней [1,4,7,8,12,13,25].
По данным последних мета-анализов [19,22,23], частота выздоровления/восстановления «от шизофрении» колеблется от 2 до 27%, в среднем составляя 14,7%.
Согласно Andreansen N., Carpenter W., Kane J. et al. [8], при ремиссии у больных шизофренией могут присутствовать лишь резидуальные психопатологические симптомы незначительной выраженности (при оценке по шкале PANSS не более 3 баллов), не оказывающие существенного влияния на их «функционирование». По мнению других авторов [3-5], при шизофрении на этапе ремиссии в зависимости от степени выраженности резидуальной психопатологической симптоматики имеют место следующие два ее типа: симптоматическая ремиссия с резидуальными позитивными и негативными расстройствами, при которой различаются тимопатический, обсессивный, ипохондрический и параноидный ее варианты, и синдромальная ремиссия с негативными изменениями, при которой встречаются стенический, псевдопсихопатический, апатический, астенический варианты.
Под понятием «практическое выздоровление» Н.П. Татаренко [6] подразумевала исчезновение болезненных явлений без полного восстановления психических функций, а под понятием «полная ремиссия» исчезновение болезненных явлений и восстановление здоровья.
Выздоровление при шизофрении так же, как и ремиссию при ней, Г.В. Зеневич [2] оценивал с точки зрения клинического, трудового и социального критериев. Под понятием «выздоровление» автор подразумевал случаи, когда у больного имеется полное социально-трудовое восстановление, наличие критики при отсутствии каких-либо, в том числе и остаточных, симптомов болезни. Под понятием же «практическое выздоровление» - случаи, когда у больного сохранились хотя бы незначительные остаточные симптомы.
Во многих современных исследованиях для оценки состояния больных на момент катамнестического наблюдения используются понятия полное и частичное выздоровление (full and partial recovery) [17,18,20].
Таким образом, как исследователи, работавшие в предшествующем временном интервале [2,6,16], так и современные исследователи [9,11,14,20,24,26] под понятием «выздоровление» или «полная ремиссия» подразумевают не только практически полное отсутствие на момент катамнеза каких-либо продуктивных или негативных психопатологических изменений, но и полное восстановление социальной активности и профессиональной деятельности.
Целью исследования явилось определение типологии и изучение частоты и условий формирования разных типов исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на отдаленных этапах шизофренического процесса, с исследованием психопатологической структуры резидуальных состояний, степени выраженности и соотношения в них позитивных и негативных расстройств.
Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе.
Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, 122 (50,2%) - мужчины и 121 (49,8%) - женщины, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая в основном осуществляет уход за хронически больными. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям резидуальной шизофрении по МКБ-10 (F20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопрогредиентные формы шизофрении.
Методы исследования - клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический.
Для клинического исследования нами была разработана анкета, включающая социально-демографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие, в том числе, актуальное психическое состояние, а также социально-трудовую и культурно-реабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников.
Для оценки выявленных в ходе клинико-психопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Использовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS).
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически - клинико-психопатологическим и психометрическим методами. На втором - клинико-катамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой «Биостат».
В ходе исследования было обнаружено, что при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении могут формироваться как различные типы исходных резидуальных состояний, так и исход в клиническое выздоровление. Частота формирования психотических резидуальных состояний составляла 9,5%±1,9, резидуальных состояний с редуцированными позитивными расстройствами - 35,8%±3,1, дефицитарных резидуальных состояний - 42,0%±3,2, а исхода в клиническое выздоровление - 12,8%±2,1.
В настоящем сообщении будет рассматриваться отдаленный исход неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении в клиническое выздоровление.
Возраст лиц данной группы (n=31; 12,8%±2,1) к моменту обследования составлял от 31 до 75 лет, в среднем 47,5±8,9. Возраст начала болезненного процесса составлял от 15 до 40 лет, в среднем 23,1±6,7. Длительность болезни на момент катамнеза составляла от 12 до 52 лет, в среднем 24,4±8,8. Возраст имеющегося инициального этапа болезни составлял от 15 до 40 лет, в среднем 23,1±6,7. Инициальный этап болезни был представлен психопатоподобными расстройствами в 66,7% случаев, аффективными расстройствами в 13,3% случаев, с негативными расстройствами в 13,3% случаев и неврозоподобной картиной в 6,7% случаев. Возраст прояления манифестного психоза составлял от 15 до 40 лет, в среднем 23,6±6,6. Манифестный параноидный психоз встречался в 64,5% случаев, галлюцинаторно-параноидный в 12,9% случаев, галлюцинаторный в 12,9% случаев, кататонический в 6,5% случаев, аффективно-бредовой в 3,2% случаев. В 64,5% случаев наблюдалось приступообразно-прогредиентное течение, в 35,5% случаев - непрерывное. На протяжении всего периода шизофренического процесса в 45,2% случаев наблюдались параноидные и парафренные приступы, в 25,8% случаев - галлюцинаторно-параноидные приступы, в 9,7% случаев - кататонические и параноидные приступы, в 6,5% случаев - депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные, в 3,2% случаев - галлюцинаторно-параноидные и парафренные приступы, в 3,2% случаев - галлюцинаторные, в 3,2% - аффективно-бредовые и параноидные, в 3,2% - кататонические и галлюцинаторно-параноидные приступы. Возраст появления негативных расстройств от 16 до 47 лет, в среднем 30,6±6,9. Время появления негативных расстройств от начала болезни от 1 до 15 лет, в среднем 7,5±3,6. Возраст начала стабилизации процесса от 27 до 58 лет, в среднем 39,3±8,1. Время стабилизации процесса от начала болезни от 7 до 35 лет, в среднем 16,5±7,8. Длительность дефектной стадии болезни к моменту клинического выздоровления составляла от 6 до 42 лет, в среднем 16,8±8,9. Длительность стабилизированной стадии болезни к моменту клинического выздоровления составляла от 1 до 22 лет, в среднем 8,2±6,3. Количество перенесенных госпитализаций от 2 до 26, в среднем 8,6±5,4. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 до 29 лет, в среднем 7,2±6,7.
Следует сразу отметить, что группа лиц с неблагоприятно протекающими манифестными формами шизофрении с исходом в клиническое выздоровление задолго до настоящего обследования (в среднем 5 лет±1,7) и на момент катамнеза не получала каких либо психотропных средств.
Отдаленный исход манифестных прогредиентных форм шизофрении в клиническое выздоровление отражал полноценную, максимально реализованную регредиентную тенденцию шизофренического процесса. Здесь наблюдалось полное регредиентное течение болезни после многолетних приступов-психозов, после стремительного прогредиентного движения процесса и последующего становления резидуальной шизофрении. На отдаленной, стабилизированной стадии шизофренического процесса у больных происходило постепенное полное обратное развитие как всех продуктивных психопатологических расстройств, так и полное обратное развитие имеющегося раннее у больных разного характера и разной степени выраженности психического дефекта.
Психическое состояние этой группы лиц на момент осмотра характеризовалось внутренней упорядоченностью, согласованностью и гармонией психических процессов, отсутствием каких-либо признаков психической болезни. Однако несмотря на полное отсутствие признаков психической болезни, из-за различных семейно-бытовых, семейно-социальных причин лица этой группы продолжали находиться в психиатрическом стационаре, в связи с чем было невозможно изучить их в более естественных социальных условиях. Поэтому мы считаем правомерным оценить их состояние как клиническое выздоровление, а не как выздоровление.
Рассмотрим описание психического состояния этой группы лиц на момент катамнетического наблюдения в соответствии с записями разработанной нами клинической анкеты. Вход в кабинет - нормальной походкой, со спокойным выражением лица. Внешний вид, одежда, манера одеваться – ухоженность, опрятность; состояние волос и ногтей – чистые; поза и осанка – без особенностей; взгляд нормальный; мимика - живая, выразительная; жесты - адекватные, размеренные; общий вид – здоровый, уравновешенный, сосредоточенный; внешние признаки тревожности и беспокойства – отсутствуют. Поведение и психомоторная сфера: уровень психомоторной активности – ровный; психомоторика – размеренность, проворность; движения – размеренные, координированные; коммуникативная жестикуляция – активная, экспрессивная. Отношение к расспросу: контакту с врачом – доступен, вступает легко, охотно; общая контактность – разговорчивость, синтонность; глазной контакт – сохранен; отношение к врачу – дружественное, уважительное, располагающее; отношение к беседе – партнерское, внимательное, заинтересованное, сосредоточенное, искреннее; ответы – правильные, по существу. Настроение, эмоции, аффективность: настроение – ровное; степень выраженности эмоций – значительная; эмоциональные реакции – адекватность. Перцептивная деятельность: иллюзорные расстройства – отсутствуют; галлюцинаторные расстройства – отсутствуют; дереализационные расстройства – отсутствуют; психический автоматизм – отсутствует. Продуктивность мышления - целенаправленность, последовательность, связность; суждения и умозаключения – логичны, грамотны; процесс сравнения и обобщения – восстановлен; способность к абстрагированию – восстановлена; содержание мышления: бредовые, сверхценные, навязчивые идеи, антисоциальные тенденции – отсутствуют. Речь – размеренная, эмоциональная, голос – нормальный, звучный. Аллопсихическая и аутопсихическая ориентировка – в полной мере. Сознание – ясное; самозознание – не изменено. Внимание – активное. Влечения: инстикт самосохранения – сохранен; пищевой инстикт – в норме; половой инстинкт – сохранен; обсессивные, компульсивные и импульсивные влечения – отсутствуют. Волевая деятельность: волевая активность – сохранена, инициативность - достаточная; социальная активность – сохранена. Мнестическая функция: долговременная, кратковременная память и память на текущие события - сохранены; непосредственное запоминание - сохранено; парамнезии – отсутствуют. Интеллект соответствует уровню образования. Критическое самосознание – восстановлено в полной мере. Расстройства сна – отсутствуют. Поведение в больнице – спокойное, упорядоченное, активное. Самообслуживание – в полной мере. Трудовая активность – восстановлена полностью, спонтанная, проявляется в разных видах труда. Вовлеченность в трудовые процессы – активная, добровольная, в сложные трудовые процессы. Вовлеченность в культурно-реабилитационные мероприятия больницы - наличествует, активная, добровольная.
Психометрическое исследование психического состояния группы лиц с исходом в клиническое выздоровление выявило следующие показатели. По шкале позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS) суб-общий счет позитивной суб-шкалы был равен 7 баллам, суб-общий счет негативной суб-шкалы был равен 6 баллам, суб-общий счет суб-шкалы общей психопатологии был равен 16 баллам, сумма баллов всех суб-шкал (общий счет) был равен 29 баллам.
Таким образом, при исследовании отдаленной стадии неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении в 12,8%±2,1 случаев был обнаружен исход болезни в клиническое выздоровление. При этом типе исхода заболевания регредиентная динамика шизофренического процесса начинала проявляться после формирования резидуального состояния и отражала максимально реализованную способность шизофренического процесса к регрессу.
1. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожанова Я.А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «recovery». Социальная и клиническая психиатрия. 2008, №2, с. 7-14.
2. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Л., 1964. - 216 с.
3. Смулевич А.Б. Неманифестные формы шизофрении - психопатология и терапия. Журн. неврол. и психиат., 2005, т. 105, № 5, с. 4-10.
4. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследование. Журн. неврол. и психиат. 2007, т. 107, №5, с. 4-15.
5. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Павлова Л.К. Клиника, систематика и терапия ремиссий при шизофрении. Психиатрия. 2008, № 2 (32), с. 7-15.
6. Татаренко Н.П. О "ремиссии" при шизофрении: В кн.: Вопросы клинической невропатологии и психиатрии. Харьков, 1958, с. 125-130.
7. Alonso J., Ciudad A., Casado A., Gilaberte I. Mеasuring Schizophrenia Remission in Clinical Practice // Can J Psychiatry. 2008. - 53 (3). - P. 202-206.
8. Andreansen N., Carpenter W., Kane J. et al. Remmission in Schizophrenia: Proposed Criteria and Ratinale for Consensus // Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162.-P. 441-449.
9. Auslander L., Jeste D. Sustained remission of schizophrenic among community-dwelling older. //Am. J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 161. -P. 1490-1493.
10. Bleuler. E. In Handbuch der Psychiatrie. Ed. G. Aschaffenburg. Leipzig, 1911.
11. Davidson L., Schmutte Т., Dinzeo Т., Andres-Hyman R. Remission and Recovery in Schizophrenia: Practitioner and Patient Perspectives // Schizophrenia Bulletin. - 2008.-Vol. 34(1).-P. 5-8.
12. Emsley R., Rabinovitz J., Medory R. Remission in early psychosis: Rates, predictors, and clinical and functional outcome correlates // Schizophrenia Research. - 2007. - Vol. 89. - N. 1-3. - P. 129-139.
13. Haro J. Assessment of remissin in schizophrenia with the CGI and CGI-SCH scales // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2008. - Vol. 117. - № 2. - P. 156-165.
14. Harrison G., Hopper K., Craig T. et al. Recovery from psychotic illness: A 15-and 25-year international follow-up study // British Journal of Psychiatry. - 2001. - Vol. 178.-P. 506-517.
15. Henisz J. A follow-up study of schizophrenic patients // Compr Psychiatry. - 1966. - №7.-P. 524-528.
16. Huber G., Gross G., Schuttler R. Lius M. Longitudinal studies of schizophrenic patients // Schizophrea Bulletin. – 1980. Vol. 6. – P. 592-605.
17. Jaeger J., Tatsuoka C., Berns S. et al. Associating functional recovery with neurocognitive profiles identified using partially ordered classification models //Schizophrenia Research. - 2006. - Vol. 85. - Issue 1 - 3. - P. 40-48.
18. Jorgensen P. Recovery and insight in schizophrenia // Acta psychiatrica Scandinavica. - 1995. - Vol. 92. - № 6. - P. 436-440.
19. Lauronen E., Miettunen J., Koskinen J. et al. Recovery from schizophrenia – a systematic review // European Psychiatry. - 2006. - Vol. 20 (Suppl.l). - 87. - P. 14-23.
20. Liberman R., Koprlowicz A., Ventura J., Gutkind D. Operational criteria and factors releted to recovery from schizophrenia // Int Rev Psychiatry. - 2002. - Vol. 14. - P. 256-272.
21. Lieberman J., Drake R., Sederer L. et al. Science and Recovery in Schizophrenia // Psychiatr Serv. - May 2008. - Vol. 59. - P. 487-496.
22. Menezes N., Arenovich Т., Zipursky R. Systematic review of longitudinal outcome studies of first-episode schizophrenia // Psychol Med. - 2006. - Vol. 36. - P. 1349-1362.
23. Miettunen J., Lauronen E., Veijola J. et al. Recovery from schizophrenia – a systematic review and meta-analysis // Schizophrenia Research. - 2006. - Vol. 183. Suppll.-P. 374-382.
24. Modistin J., Huber A., Satirli E. et al. Long-term course of schizophrenic illness: Bleulef s study reconsidered // Am J Psychiatr. - 2003. - Vol. 160. - № 3. - P. 2202-2208.
25. Оs J., Drukker M., Meijer J. et al. Validdation of Remissio Criteria for Schizophrenia // Am J Psychiatry. - 2006. - Vol. 163. - № 11. - P. 2000-2002.
26. Robinson D., Woerner M., McMeniman M. et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder // Am J. Psychiat. - 2004. - Vol. 161. № 3. - P. 473-479.