«Этика в судебно-психиатрических изданиях» (Ethics in Forensic Psychiatric Publishing). Авторы: Reena Kapoor, MD, John L. Young, MD, MTh, Jacquelyn T. Coleman, MA, Michael A. Norko, MD, MAR, и Ezra E.H. Griffith, MD. Первый, второй, четвертый и пятый авторы – преподаватель, клинический профессор, доцент и заслуженный профессор отдела психиатрии Йельского университета, третий – исполнительный директор Американской академии психиатрии и права (ААПП). Все авторы, кроме второго, имеют отношение к Журналу ААПП, являясь, соответственно, членом редколлегии, ответственным редактором, зам. главного редактора и главным редактором.
Как указывают авторы, публикации в медицинских журналах могут принести врачам многие выгоды: профессиональное признание, финансирование будущих проектов, укрепление позиции в академической среде. Неудивительно, что количество медицинских публикаций постоянно растет (с 1966 г. увеличилось пятикратно, количество авторов на статью – в 2 раза). С быстрым ростом пришло и значительное увеличение размаха колебаний качества статей. Издательское сообщество отреагировало попыткой создать определенные стандарты, которым должны соответствовать представляемые к публикации работы. Авторы отмечают, что одной из первых попыток сформулировать этические принципы для медицинских публикаций явилась написанная 1954 г. статья Richard Hewitt «Десять заповедей для авторов медицинских публикаций», где автор, в частности, дает определение терминам: «авторство», «плагиат», «неуместное цитирование». В 1967 г. Franz Ingelfinger (редактор The New England Journal of Medicine) предложил запретить дублирование публикаций (согласно «правилу Ингельфингера» статья не может одновременно подаваться в два и более журнала). В конце 1970-х гг. группа редакторов медицинских изданий создала Международный комитет редакторов медицинских журналов (International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE) и опубликовала «Унифицированные требования для рукописей, представляемых в биомедицинские журналы» (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Документ периодически пересматривается и обновляется (последний раз в апреле 2010 г.), и является ключевым источником информации по таким вопросам, как авторство, редактирование, плагиат, рецензирование, конфликт интересов, конфиденциальность, дублирование публикаций, защита лиц – субъектов научного исследования.
В разных обстоятельствах роль врача может осмысляться по-разному: врач-консультант, врач-эксперт, врач-исследователь и т.д., однако, как полагают авторы, роль врача-лечебника, врача-целителя – является более важной, чем все другие и именно она формирует основы медицинской этики. В судебной психиатрии, однако, роль врача, как целителя, проявляется гораздо менее отчетливо. Что должно лежать в основе этики судебно-психиатрических публикаций? Должна ли такая этика основываться на лечебных, целительных отношениях между врачом и пациентом? Или она должна быть гораздо ближе к журналистской этике или бизнес-этике?
Анализируя публикации в Журнале Американской Академии психиатрии и права за 10 лет (2000-2009 гг.), авторы идентифицировали ряд этических дилемм. Одна из них – ситуация, когда обсуждается отдельный судебно-психиатрический случай. Кому, спрашивают авторы, принадлежат детали информации о том, как и почему человек убил своих родителей? Даже если имя скрыто автором и его невозможно идентифицировать, может ли этот человек, являясь хозяином, владельцем истории своей собственной жизни, утверждать, что судебный психиатр не имеет права публиковать информацию о нем без его собственного согласия? Хотя, как отмечают авторы, можно возразить, что публикация информации вопреки желанию субъекта (или просто, не спрашивая его разрешения) в данном случае может послужить делу продвижения знаний в области судебной психиатрии, редакторы становятся все более чувствительны к данной проблеме и отдают предпочтение правам личности.
Этические дилеммы, связанные с авторством статей, рассматриваются наиболее подробно. В частности, обсуждается тема часто встречающегося несоответствия между интеллектуальным вкладом и авторством и связанная с этим проблема «дареного авторства», когда лицо, не внесшее существенного вклада в работу, перечисляется среди авторов, и «тайного авторства», когда внесший значительный вклад в работу не указывается среди авторов.
Обращается внимание также и на следующее обстоятельство: на фоне большого числа работ, посвященных критериям авторства, тема, касающаяся порядка перечисления авторов публикации, остается, практически незатронутой. Порядок перечисления авторов в настоящее время решается исключительно самими авторами, что может вести к конфликтам поскольку «…некоторые университеты основывают продвижение преподавателей на порядке авторства и первому и последнему авторам статьи предоставляют большую финансовую компенсацию, чем другим …». Вопрос приобретает особую остроту, когда среди авторов и заслуженный профессор, и начинающий преподаватель - возможность злоупотребления властью в такой ситуации представляется особенно высокой.
Основные этические вопросы, возникающие в связи с проблемой авторства, – вопросы интеллектуальной честности и уважение к коллегам. Авторы продолжают рассматривать идею перехода Журнала ААПП от существующей системы авторства к той, что напоминает систему долевых взносов и которая уже реализуется в некоторых серьезных и уважаемых медицинских изданиях, таких, например, как The Lancet или The Journal of the American Medical Association (JAMA). В модели долевых взносов (contributorship) каждый из авторов указывает характер своего вклада и принимает на себя ответственность за конкретную часть общей работы в дополнение к коллективной ответственности за работу в целом.
Другая этическая проблема, на которую обращают внимание авторы, – усиливающаяся в последние годы тенденция представлять два манускрипта по родственной тематике в связке. Например, две статьи одних и тех же авторов на тему детоубийства подаются одновременно, при этом в одной описывается распространенность феномена и характеристики злоумышленников, в другой – судебно-психиатрическая оценка, факторы риска и протективные факторы. Авторы ожидают, что обе работы будут опубликованы в одном и том же номере и просят, чтобы статьи направлялись рецензентам в связке. Как отмечают авторы анализируемой статьи, в некоторых случаях публикация двух таких статей может быть уместной, т.к. одна, содержащая весь этот материал, оказалась бы чрезмерно длинной. Вместе с тем, редакторы понимают, что, желая опубликовать две статьи вместо одной, авторы могут преследовать свои личные интересы. Многие редакторы медицинских изданий обеспокоены также расширяющейся тенденцией подавать в журналы статьи, содержащие минимум информации, для того, чтобы увеличить количество публикаций, генерируемых из одной базы данных. Такая практика рассматривается как неэтичная одними и как неизбежное зло другими, поскольку в большинстве университетов количество публикаций все еще остается критической характеристикой при решении вопроса о продвижении в академической иерархии. Вместе с тем, раздаются голоса, призывающие все университеты последовать примеру Гарварда и Калифорнийского университета, избравших критерием продуктивности автора качество нескольких его репрезентативных работ, а не общее количество публикаций. Подобная мера, по мнению авторов, позволила бы избежать избыточных публикаций и повысила содержательность научных работ.
Еще одна идентифицированная авторами этическая проблема – проблема предвзятости при рецензировании и редактировании. На протяжении десятилетий рецензирование, как указывают авторы, остается важным элементом в процессе подготовки статьи к публикации. В то же время многие выражают сомнение в эффективности рецензирования для достижения цели, для которой оно вводилось, – повышения качества статьи путем критического анализа перед публикацией. Журнал ААПП использует «слепое рецензирование» - рецензенты получают копии статей, в которых удалена идентифицирующая авторов информация. Однако попытка обеспечить анонимность авторов часто остается безуспешной: судебно-психиатрическое сообщество невелико, и лишь очень ограниченное число людей, фамилии которых хорошо известны коллегам, пишут регулярно на определенную тему. Это, в свою очередь, ведет к тому, что лишь горсть специалистов имеют знания вопроса, достаточные для качественного критического анализа статьи по этому вопросу. Что касается самого процесса рецензирования, то авторы отмечают, что время от времени сталкиваются с ситуацией, когда оценка статьи рецензентом является предвзятой. Приводится ряд примеров, в частности, когда рецензент оценил посланную ему для экспертизы статью как некачественную на том основании, что в ней не было ссылки на его публикации, или когда критика рецензента носит «карательный», а не конструктивный характер.
Этические конфликты возникают и в случае, когда рецензент прибегает (реально или лишь в представлении автора оцениваемой статьи) к использованию пренебрежительного, умаляющего человеческое достоинство языка – редакторы время от времени сталкиваются с подобными жалобами. Авторы приводят пример, когда коллега, имевший возможность ознакомиться с рецензией на свою статью (до публикации и рецензии, и статьи), обратился к редакторам Журнала с жалобой на то, что язык рецензии оскорбителен и для автора, и для его работы. Редакция, стремясь сохранить дух активных дискуссий в Журнале и проявить чуткость в отношении коллеги, попросила группу незаинтересованных специалистов проанализировать язык рецензии. «Рецензенты рецензии» пришли к выводу, что ее язык не является ни оскорбительным, ни чрезмерно резким. Такой ответ, замечают авторы, конечно, не может гарантировать, что коллега будет удовлетворен в полной мере: определенный ущерб чьим-то интересам (или тому, как эти интересы понимаются сторонами) в данной ситуации неизбежен. «Мы должны признать, - пишут авторы, - что существуют сложные взаимовлияния на линии, разграничивающей законные интеллектуальные дискуссии и межличностные конфликты и разногласия».
По замечанию авторов рассматриваемой мною статьи (четверо из них, напомню, принимают участие в редактировании Журнала ААПП), они время от времени сталкиваются с ситуацией, когда авторы той или иной публикации прибегают к терминам, которые могут восприниматься как пренебрежительные, в отношении людей - субъектов исследования. Например, они выразили беспокойство по поводу использования термина «домохозяйка» (housewife) при описании женщины в одной из статей, полагая этот термин уничижительным, принижающим достоинство женщины и попросили сделать специальную оговорку, что в данной статье субъекты исследования сами квалифицировали себя как «домохозяйки».
Конфликт интересов. Авторы отмечают, что Журнал ААПП в своем стремлении к честности, объективности, проявляя уважение к коллегам, требует, чтобы авторы присылаемых статей извещали редакцию в письменной форме о финансовой поддержке или другом возможном конфликте интересов, имеющем отношение к предлагаемой для печати статье. Такая информация, печатающаяся вместе со статьей, помогает читателям составить собственное мнение о потенциальной вероятности влияния, например, финансового, на результаты и выводы, представленные в статье. «Однако по нашему мнению, - пишут авторы, - конфликт интересов может быть очень сложным вопросом, вопросом, который не ограничивается только финансами… как редакторам следует реагировать на более завуалированные формы конфликта интересов, к примеру, на желание продвинуться по академической или профессиональной лестнице?». Вопрос, пока что, остается без ответа.
Обсуждая идентифицированные ими этические дилеммы, авторы высказывают точку зрения, что этика судебно-психиатрических публикаций должна основываться на традиционной этике целительных отношений между врачом и пациентом. Такая позиция предполагает, что этическая основа и судебно-психиатрических изданий, и изданий по общей психиатрии, а также и публикаций в других областях медицины является общей. В то же время они допускают, что высказываемая ими точка зрения расходится с идеей Appelbaum и ряда других коллег о том, что судебно-психиатрическая практика требует собственной этической концептуализации, в основе которой должны лежать честность и уважение к людям. Авторы, подчеркивая, что данная их статья – лишь первая попытка сформулировать основы этики судебно-психиатрических изданий, приглашают коллег к активной дискуссии по теме.
«Комментарий: восстановление в условиях тюрьмы способности предстать перед судом» (Commentary: Jail-Based Competency Restoration). Автор – Reena Kapoor, MD.- преподаватель психиатрии в медицинской школе Йельского университета. Статья, судя по первому слову в ее названии, задумывалась как комментарий к опубликованной в этом же номере Журнала работе Colwell and Gianesini o роли демографических, криминогенных и клинических факторов в оценке вероятности восстановления способности правонарушителя с выраженным психическим расстройством предстать перед судом. Я не стану рассматривать статью Colwell and Gianesini, написанную добротно, однако, с моей точки зрения, мало что добавляющую к тому, что уже известно по данной теме. Meжду тем Dr. Кapoor не столько комментирует публикацию Colwell и Gianesini (комментарием можно назвать, в сущности, лишь большой первый абзац), сколько обсуждает довольно необычный для российских психиатров вопрос: может ли тюрьма быть подходящим местом для восстановления способности предстать перед судом?
Разумно предположить, отмечает автор, что имея выбор, большинство правонарушителей предпочли бы больницу тюрьме в качестве места для восстановления способности предстать перед судом (СППС). Однако высокая стоимость пребывания в психиатрическом стационаре (от $401 до $834 и выше в день на пациента в зависимости от штата) и длинная очередь в ПБ (срок ожидания – несколько месяцев) привели к тому, что в ряде штатов были приняты законы, позволяющие восстанавливать СППС амбулаторно, а также в тюремных условиях.
По данным автора, к 2009 г. в 35 штатах из 50 существовали законы, позволяющие восстановление СППС в амбулаторных условиях, а в 16 – действующие программы амбулаторного восстановления СППС. В 7 штатах созданы программы восстановления СППС в тюрьме. Хотя, как отмечает автор, воплощение в жизнь подобных мер остается неполным, первые оценки экономии в расходах многообещающи (в Аризоне, например, восстановление СППС в условиях тюрьмы оценивается лишь в 1/5 стоимости такого восстановления в психиатрическом стационаре штата).
«Кто может быть идеальным кандидатом для такой программы?», - спрашивает автор. И отвечает, что, на первый взгляд, им мог бы быть правонарушитель с менее тяжелым психическим расстройством, для которого освобождение под залог было бы делом неосуществимым из-за невозможности внести требуемую сумму залога. В то же время, имеющий возможность внести залог оказался бы подходящим кандидатом для амбулаторного восстановления СППС. В результате имели бы ситуацию: неимущие восстанавливают СППС в тюрьме, обеспеченные – на свободе.
Не секрет, замечает автор, что в США в течение нескольких последних десятилетий тюрьмы фактически заменили «вымирающие» большие психиатрические больницы штатов и вынужденно стали «лечебными центрами» для большого количества лиц с психическими расстройствами. Органы, формирующие политику в области психического здоровья, в ответ на вечные вопросы: «Что делать?» и « С чего начать?», сконцентрировались на создании механизмов, с помощью которых можно было бы препятствовать превращению пенитенциарной системы в суррогат психиатрической службы. Так, в 1990-е гг. появились «наркологические суды», а в 2000-е гг. - «психиатрические суды», получившие возможность предлагать правонарушителям, совершившим не насильственные преступления небольшой степени тяжести и страдающим психическими расстройствами или зависимостью от алкоголя или наркотиков, признать свою вину, и вместо отбывания тюремного наказания, подвергнуться обязательному, контролируемому судом лечению в местном центре психического здоровья. Поскольку цель всех этих усилий - уменьшить количество лиц с психическими расстройствами в тюремной системе, автор резонно задает вопрос, не противоречит ли этой цели идея восстанавливать СППС в тюремных условиях, т.е. когда вместо психиатрической больницы штата человек с выраженным психическим расстройством содержится в течение нескольких месяцев в тюрьме, несмотря на то, что еще не признан судом виновными? Более того, в случае нетяжелых правонарушений продолжительность периода восстановления СППС может превышать срок тюремного заключения по данной статье. Как отмечает автор, специфические особенности тюрьмы, как учреждения, затрудняют лечебный процесс и вряд ли можно найти хотя бы одну, которая бы ему способствовала. В то же время автор, реально оценивая положение дел, не предлагает мер, таких, как, например, отмена законов, разрешающих восстановление СППС в тюрьме, или значительное увеличение количества коек в психиатрических больницах штатов, понимая, что в данное время и в данных обстоятельствах и то, и другое – пустая мечта. Предлагает же автор (представляется, не без внутреннего сомнения), следующее: создание специализированных тюрем для восстановления СППС. На первый взгляд, такое предложение может показаться гораздо менее затратным, чем, создание дополнительных мест в ПБ штатов: день пребывания пациента, например, в ПБ штата Техас обходится более, чем в $400 , тогда как день в техасской тюрьме – в $42. Предполагается, однако, что в таком учреждении должен концентрироваться наиболее квалифицированный медицинский персонал, соотношение персонал/пациенты должно быть сравнимо с существующим в ПБ и должна быть создана терапевтическая среда, близкая к имеющейся в психиатрическом учреждении. Автор не приводит расчетов, однако, легко понять, что день пребывания пациента в таком учреждении будет стоить уже не $ 42 и даже не $142. Автор указывает и на ряд других уязвимых сторон своего предложения, в частности на то, что перевод из местной тюрьмы в подобное учреждение, расположенное далеко от дома, может быть для правонарушителя/пациента дополнительным стрессом из-за неизбежного уменьшения контактов с поддерживающими его членами семьи.
В заключение автор пишет: «Многие вопросы относительно восстановления СППС в тюремных условиях остаются и самый главный из них – стоит ли нам вообще заниматься этим? Ответ неясен. В идеальном мире психиатрические больницы имели бы достаточно коек и адекватное для проведения современного лечения финансирование, потому восстановление СППС в тюрьме даже бы и не рассматривалось. Однако в реальном мире, где бюджеты сокращаются, а больницы закрываются, легко понять, почему некоторые штаты рассматривают это как обоснованный выбор: экономятся деньги и правонарушители не тратят месяцы на ожидание места в больнице… На сегодняшний день восстановление СППС в тюремных условиях представляет собой компромисс между идеалистами и реалистами. Долговременная эффективность и жизнеспособность таких программ должна быть еще установлена».
«Киношные» судебные эксперты: как судебные психиатры изображаются на экране» (Reel Forensic Experts: Forensic Psychiatrists as Portrayed on Screen). Авторы: Susan Hatters Friedman, MD, Cathleen A. Cerny, MD, Sherif Soliman, MD, and Sara G. West, MD – преподаватели психиатрии в медицинской школе Case Western Reserve University в Кливленде, штат Огайо.
Авторы отмечают, что массовая культура влияет не только на направление моды или продажи DVD, но формирует общественное мнение, в том числе и относительно психиатрии. Они видят одну из задач судебного психиатра в корректировании у присяжных неверных представлений о судебной психиатрии, формирующихся проводниками «масскульта» - средствами массовой информации. Для того, чтобы помочь коллегам в этой задаче, авторы попытались сформулировать «типологию» изображения судебных психиатров в американском кино и на телевидении. «Если бы психиатрии не существовало, кино должно было бы ее придумать», - цитируют они психиатра и исследователя кинематографа Irving Schneider и указывают, что специалистами, занимающимися темой «психиатрия и кино», идентифицированы примерно 450 американских фильмов, изображающих работу психиатра или специалиста в области психического здоровья. Авторы выделили 5 типов «киношных» психиатров.
«Доктор Зло» (Dr. Evil) – фаворит писателей и авторов сценариев, нарушитель этических границ, манипулятор, использующий знания психологии и психиатрии для совращения своих жертв и реализации своих дьявольских планов. Яркий пример – Dr. Hannibal Lecter из фильма «Молчание ягнят».
«Профессор» (Professor) - произносящий длинные монологи, которые, если «профессор»- положительный персонаж, умны, поучительны и помогают понять психиатрический мир, если отрицательный – носят характер наполненных психиатрическим жаргоном разглагольствований, сбивающих с толку и совершенно запутывающих окружающих.
«Наймит» (Hired Gun) - взяточник, торгующий своим заключением – наиболее опасный тип психиатра в смысле нанесения ущерба репутации судебной психиатрии.
«Активист» (Activist) - игнорирующий в своих выводах границы судебно-психиатрических знаний, берущийся за свое собственное расследование, раскрывающий конфиденциальную информацию. Подобное поведение, как отмечают авторы, может способствовать созданию в общественном мнении образа психиатрии как лженауки.
«Мастер на все руки» (The Jack of All Trades) – обследующий правонарушителей, допрашивающий подозреваемых, расследующий дела, выступающий в качестве эксперта в суде, занимающийся лечением. Деятельность этого «мастера» выходит далеко за пределы судебной психиатрии и этим объясняется, почему часть людей до сих пор отождествляют судебного психиатра с членом группы, проводящей осмотр места преступления, со специалистом, занимающимся собиранием и исследованием доказательств, с криминалистом.
Что касается «психиатра-криминалиста», вспоминается один российский пример. Последние годы не смотрю телевизор, потому не могу сказать, как дело обстоит сейчас, но, помню, раньше в одной из программ время от времени появлялся неброско одетый персонаж. Сидя в полуосвещенной студии, с выражением лица несколько отрешенным, он голосом негромким, но с интонациями назидательными, «обряжал в психиатрические одежды» мотивы и поведение лиц, совершивших резонансные преступления. Профессия его обозначалась: « психиатр-криминалист».
Несколько слов о статье «Рискованное занятие: исследование результатов прогнозирования насилия» (Risky Business: Addressing the Consequences of Predicting Violence), также опубликованной в третьем номере Журнала. Авторы: Sarah L. Miller, PhD - научный сотрудник (судебная психология) в медицинской школе Массачусетского университета и Stanley L. Brodsky, PhD – профессор психологии в университете штата Алабама.
В статье обсуждается несколько интересных вопросов, в частности, о влиянии личностных характеристик специалиста в области психического здоровья на его оценку вероятности совершения испытуемым насильственных действий и о последствиях (персональных и профессиональных) для специалиста в случае, когда такая оценка оказалась неверной.
Авторы обращают внимание, что при оценке риска насилия эксперт подвергается давлению как внешних, так и внутренних факторов, которые могут вести к ошибке. Внешние определяются контекстом (например, производится ли оценка для решения вопроса о выписке из психиатрического стационара, или недобровольной госпитализации и т.д.), вниманием к данному случаю средств массовой информации, общественным мнением. Внутренние – личными пристрастиями, интересами, взглядами, установками, системой ценностей эксперта. Хотя, как отмечают авторы, в процессе профессиональной подготовки психиатры и психологи обучаются тому, как оставаться объективными, скрытые и явные предвзятости могут просачиваться в их заключения. Степень уверенности эксперта в себе также может влиять на качество его заключения: в ряде исследований показано, что чрезмерная уверенность эксперта в себе ассоциируется с более низкой точностью его оценки риска насилия.
В когнитивистике идентифицированы когнитивные эвристики – основанные на опыте упрощенные методы решения проблем, которые, как правило, неплохо работают в типичных ситуациях (например, «поступай, как большинство людей», «держись середины») и которые люди используют для того, чтобы лучше управляться с огромным количеством получаемой ежедневно информации. Многие эвристики, как отмечают авторы, играют большую роль в принятии решений в правовой сфере, в то же время, иногда они приводят к неверным заключениям. Один из примеров - «конфирмационная предвзятость» (confirmation bias) – человек ищет информацию, поддерживающую его (пред)убеждения, и игнорирует противоречащую им, другой пример – эвристика «иллюзорных взаимосвязей» (illusory correlations) – тенденция предполагать наличие внутренней связи между двумя событиями, происходящими в одно и то же время.
Устоявшиеся мнения, отношения, позиции эксперта, равно как и его собственный профессиональный и личный опыт, могут оказывать заметное влияние на его оценку. Например, личное отношение эксперта к тому, что важнее: наказание или реабилитация будет придавать соответствующую окраску восприятию им системы уголовного судопроизводства и оказывать влияние на оценку риска насилия. Авторы также ссылаются на ряд исследований, продемонстрировавших разницу в отношении к сексуальным преступникам специалистов, работающих и неработающих с ними: у работающих с данной категорией правонарушителей отношение к ним было более позитивным.
Последствия неправильной оценки риска, свидетелем которых стал эксперт, могут существенно изменить его подход к оценке риска в дальнейшем: авторы приводят пример, из которого следует, что после убийства выписанным из психиатрического стационара пациентом члена своей семьи, у персонала стационара в течение нескольких лет отмечались симптомы психологического дистресса, страх судебных разбирательств и признаки снижения моральных норм. Авторы также обращают внимание на следующее обстоятельство: хотя наставники обычно учат молодых коллег, что лучше предсказать риск там, где его нет, чем не предсказать там, где он есть, исследования показывают, что в реальных ситуациях это происходит не всегда, поскольку взгляды, отношения, пристрастия эксперта могут «настраивать» его мыслить и действовать в противоположном направлении, а когнитивные эвристики лишь поддерживают существующее направление мыслей. Авторы считают, что внимательный самоанализ является важным средством, помогающим эксперту выявить существующие у него тенденции к переоценке или недооценке риска совершения испытуемым насильственных действий, и предлагают перечень вопросов, которые должен регулярно задавать себе эксперт, стремящийся к объективности своего заключения.
В четвертом номере Журнала в разделе «Редакционные статьи» опубликована работа «Врачи как контролеры при использовании марихуаны в медицинских целях» (Physicians as Gatekeepers in the Use of Medical Marijuana). Авторы: John W. Thompson, Jr, MD и Mark A. Koenen, MD, JD (первый - профессор психиатрии и директор программы по судебной психиатрии в Tulane University, Новый Орлеан, штат Луизиана, второй –преподаватель того же университета и частнопрактикующий врач).
Как пишут авторы, последние годы вместо вопроса: «Как насчет виагры, доктор?», врачам все чаще задают: «Как насчет медицинской марихуаны, док?». В США хранение марихуаны, ее производство и распространение запрещено федеральным Законом о контролируемых субстанциях от 1970г. Защитники легализации марихуаны утверждают, что в ряде случаев она приносит пользу, широко распространена и жесткий запрет нецелесообразен, в том числе и с экономической точки зрения. Как отмечают авторы, движение за легализацию марихуаны не добилось успехов в попытках изменить федеральный закон, однако на уровне штатов оказалось гораздо более успешным. Сначала в Калифорнии (в 1996г.), а затем еще в 16 штатах и в американской столице были приняты законы, позволяющие врачу назначать марихуану при ряде серьезных заболеваний, включенных в специальный перечень. Более того, в Калифорнии врач может рекомендовать марихуану при любых других состояниях, когда, по его мнению, для этого имеются медицинские основания.
Подобное обстоятельство, как указывают авторы, ставит врачей в положение контролеров, «благословляющих» употребление «рекреационного» наркотика, который обладает потенциалом способствовать переходу пациента к более серьезным наркотикам. Поскольку законы штатов о «медицинской» марихуане противоречат федеральному закону о контролируемых субстанциях, федеральные власти время от времени угрожают провайдерам уголовным преследованием, отзывом лицензий, исключением из федеральных программ Medicare и Medicaid. Попытки разрешить правовые вопросы привели к ряду судебных процессов, которые, однако, не устранили проблему. В дело включился Верховный Суд США (Gonzales v. Raich, 2005), который, по мнению авторов, также не внес существенной определенности в разрешение правовых вопросов, хотя и указал, что Конгресс США имеет право запрещать культивирование и использование марихуаны и это право Конгресса не противоречит Конституции США. Вскоре после этого федеральные правоохранители провели несколько рейдов на пункты отпуска «медицинской» марихуаны в штате Калифорния, было задержано множество лиц, которым предъявили обвинение в контрабанде наркотиков. В ответ на это генеральные прокуроры нескольких штатов, где имелись законы, разрешающие использовать марихуану для медицинских целей, выступили с заявлениями, в которых подтверждалось, что на территории их штатов эти законы остаются в силе.
Обсуждая медицинскую сторону вопроса, авторы отмечают, что убедительные аргументы имеются и у сторонников, и у противников медицинского использования марихуаны. Сторонники утверждают, что она может быть эффективным лекарством, облегчающим страдания пациентов, безуспешно испробовавших все другие средства. Противники подчеркивают отсутствие данных об эффективности и безопасности марихуаны, постоянно расширяющийся перечень показаний к ее применению и опасение, что рекомендации для ее медицинского использования – благословение на злоупотребление наркотиками. Медицинские организации призывают к осторожности, указывая на отсутствие стандартизации и исследований, поддерживающих использование марихуаны при различных патологических состояниях.
Адресуясь клиническим проблемам, связанным с использованием марихуаны в медицинских целях, авторы указывают на ее документированное антитошнотворное и противорвотное действие у пациентов со СПИДом и злокачественными опухолями в случаях, когда стандартные антиэметики не действуют. Они также подчеркивают, что различные формы синтетического тетрагидроканнабинола и других соединений достаточно хорошо изучены и Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств одобрило ряд из них, в частности dronabinol, для лечения тошноты, рвоты, анорексии, связанных с химиотерапией у больных раком и СПИДом. Синтетические аналоги каннабиноидов, такие как nabilone, и стандартизованные экстракты каннабиса (nabiximols) также подвергались изучению и получили некоторую поддержку в плане их применения для лечения анорексии, тошноты, хронического болевого синдрома, трихотилломании, спастических состояний и судорожных расстройств. Каннабиноиды также снижают внутриглазное давления при глаукоме, однако, когда марихуану курят именно для этой цели, пациенты должны использовать большое количество каннабиса и выгоды лечения перекрываются токсическим эффектом наркотика.
По мнению авторов, положительные стороны употребления каннабиса довольно ограничены, а риски могут быть велики: это нарушения и мышления, и координации, и памяти, и галлюцинаторные, и тревожные расстройства, и снижение настроения, и риск развития зависимости. Кроме того, куря марихуану, потребитель подвергает себя воздействию разнообразных токсических и канцерогенных продуктов горения. Выпаривание редуцирует содержание некоторых токсических веществ, таких как окись углерода, но не может удалить алюминий, аммиак, ацетальдегид и др. субстанции.
Марихуана, как указывают авторы, очень различается качеством, концентрацией, характеризуется значительными колебаниями отношения тетрагидроканнабинола к каннабидиолу. Имеющий анальгетические, противосудорожные и нейропротективные свойства каннабидиол часто избирательно удаляется из марихуаны в процессе ее производства, поскольку не продуцирует одурманивающего действия. Высокий уровень тетрагидроканнабинола, сочетающийся с недостатком каннабидиола, приводит к увеличению токсического эффекта. Кроме того, марихуана может быть загрязнена различными примесями, содержать афлотоксин, патогенные микроорганизмы, пестициды, соединения тяжелых металлов. Принимая во внимание неопределенности, связанные с составом, дозировкой, наличие загрязняющих примесей, трудно определить, замечают авторы, является ли какой-либо побочный эффект результатом действия самой марихуаны, содержащихся в ней примесей, или взаимодействия между марихуаной и другими лекарственными препаратами, которые принимает пациент.
Получить информированное согласие относительно рисков и выгод назначения марихуаны редко возможно. Как отмечают авторы, теоретически врач мог бы рекомендовать и выписать стандартизованные и тестированные лекарственные формы, содержащие тетрагидроканнабинол или синтетические каннабиноиды и предоставить пациенту достаточную информацию о рисках и выгодах их применения. Однако такая возможность отсутствует, когда рекомендуется к применению марихуана, купленная в пунктах снабжения пациентов или на улице.
Казалось бы, стандартизация производства марихуаны для медицинских целей могла бы смягчить некоторые из проблем, между тем, созданная и опробованная в Канаде система снабжения «качественной» марихуаной провалилась. Организации под названием Health Canada было дано право продавать марихуану со стандартизованным содержанием тетрагидроканнабинола, произведенную в условиях жесткого контроля качества: лишь менее 14% потребителей воспользовались такой услугой, подавляющее большинство продолжало покупать, как и прежде, в клубах и у нелегальных торговцев.
Завершая статью, авторы цитируют позицию Американского общества аддиктивной медицины (профессиональная организация врачей, занимающихся лечением зависимости от алкоголя, наркотиков и др.) относительно использования марихуаны в медицинских целях: «Законы во всех без исключения штатах делают врачей «контролерами», т.е. пациент не может получить право на использование каннабиса до тех пор, пока врач не «рекомендовал» каннабис этому пациенту», в то же время марихуана остается веществом, внесенным в Список I и, согласно федеральному закону, врач не может ее выписать, а аптека отпустить. Кроме того, и для врача, и для пациента трудно оценить риски и выгоды лечения различных расстройств с помощью марихуаны.
В заключение обзора – публикация, на которую хочу обратить внимание судебных психиатров. Называется она «Я делал Что? Золпидем и суды» (I Did What?: Zolpidem and the Courts). Авторы: Christopher Daley, MD, Dale E. McNiel, PhD, Renee L. Binder, MD – все из Калифорнийского университета в Сан-Франциско: первый – преподаватель, второй – профессор клинической психологии, третий - профессор психиатрии (и, вероятно, одна из наиболее элегантных американских женщин-психиатров) .
Статья является, по сведениям авторов, первой судебно-психиатрической работой, в которой анализируются правовые аспекты связи золпидема со сложными поведенческими феноменами во время сна. Начинается она с описания следующего случая. Молодая женщина, до того не обнаруживавшая признаков психических расстройств, употребляла золпидем раз в неделю для улучшения засыпания. Однажды вечером, приняв стандартную дозу золпидема, она пошла в душ и легла спать позже обычного. Проснувшись утром, ужаснулась: рядом с ней лежал топор. Позже, просматривая текстовые сообщения, обнаружила, что накануне вечером, после душа, она обменивалась SMS со своим другом, сообщала ему, что слышит доносящиеся с кухни голоса и краем глаза видит какие-то двигающиеся фигуры, что ей страшно и что она достала топор. Никаких воспоминаний об этом у нее не осталось.
Золпидем – снотворное средство, рекомендованное Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств к применению в США для кратковременного лечения инсомнии. Он относится к группе производных имидазопиридина и является представителем нового класса гипноседативных препаратов, известных как агонисты небензодиазепиновых рецепторов (nonbenzodiazepine receptor agonists - NBRAs). NBRAs связываются с теми же ГАМК-а - рецепторными комплексами, что и бензодиазепины, но более избирательны в отошении альфа-1 подтипа рецепторов. Избирательность золпидема в отношении альфа-1 подтипа дает более специфические седативные свойства, вызывает менее выраженные нарушения памяти и менее заметную остаточную дневную седацию, в сравнении с бензодиазепинами. Он быстро всасывается в ЖКТ (действие начинается через 30 мин. после приема), отличается коротким периодом полураспада (2-3 часа), метаболизируется в печени энзимами CYP 3A4.
По данным авторов, золпидем присутствует на американском рынке с 1992г. В 2008 г. на него было выписано более 28 млн. рецептов. Из 13 гипноседативных препаратов, разрешенных к применению в США для лечения нарушений сна, золпидем остается на протяжении последнего десятилетия наиболее часто назначаемым врачами. Авторы объясняют популярность препарата агрессивным маркетингом и первоначальными сообщениями о низком уровне дневной седации и злоупотребления препаратом.
Установленные в процессе клинических испытаний золпидема побочные эффекты включали в себя несвойственную пациенту экстравертированность или агрессивность, явления деперсонализации, изменения настроения, галлюцинаторные расстройства, нарушения мышления, антероградную амнезию. В дополнение к этому, после выпуска препарата на рынок стали появляться данные о связи золпидема с имеющими отношение ко сну сложными поведенческими феноменами, такими, как управление автомобилем в состоянии сна (sleep driving), приготовление пищи в состоянии сна (sleep cooking), еда в состоянии сна (sleep eating), сноговорение, и редко, секс в состоянии сна. Описанные расстройства, как правило, сопровождались антероградной амнезией.
Как указывают авторы, первоначальные постмаркетинговые исследования золпидема показывали, что подобные нарушения – редкое явление, встречающееся менее, чем у 1% лиц, принимающих препарат, однако, в последующих работах были получены значительно более высокие цифры (около 5%).
Еда во сне. Авторы приводят данные о пяти пациентах, наблюдавших в клинике Мэйо (2002), у которых после приема золпидема обнаруживался феномен еды в состоянии сна, сопровождавшийся, «у большинства, но не у всех», антероградной амнезией. Также описывается случай (2007), когда пациент набрал в течение года более 22 кг веса в результате вызванного золпидемом расстройства пищевого поведения, связанного со сном и сопровождавшегося антероградной амнезией.
Управление автомобилем во сне. Авторы идентифицировали несколько случаев езды в состоянии сна после приема золпидема. Водители признавались виновными в управлении автомобилем в состоянии интоксикации. Клинически у них отмечалась замедленная и невнятная речь, дезориентировка, нарушения координации, сознания. Токсикологический анализ подтверждал употребление золпидема.
Авторы также приводят сведения о других, описанных в литературе, сложных формах поведения в состоянии сна, таких, например, как заливание бензина в газонокосилку, уборка дома, вовлечение в разговор, секс. В одном случае (2009) речь идет о пациентке, написавшей и отправившей через 2 часа после приема золпидема электронное письмо (о чем у нее не сохранилось воспоминаний). Авторы обращают внимание, что она смогла правильно ввести имя пользователя и пароль, чтобы войти в свою почту; письмо, однако, содержало не характерные для пациентки грамматические ошибки, его формат и пунктуация также были необычны.
Обсуждая подобные расстройства, авторы рассматривают три возможных механизма их возникновения.
Так, пациент после приема золпидема может намеренно (или ненамеренно) остаться в состоянии бодрствования и в это время у него появляется поведенческая расторможенность или галлюцинации с последующей антероградной амнезией. В таких случаях, обычно, сохраняют способность говорить короткими, связными фразами.
Далее, может случиться так, что, заснув после приема золпидема, пациент через некоторое время пробуждается и, все еще находясь под действием лекарства, совершает поступки, о которых у него не сохраняется воспоминаний по причине антероградной амнезии. Речь его может быть связной, однако, поведение выходит за рамки свойственного данному человеку.
Наконец, золпидем может индуцировать или утяжелять парасомнии, такие, например, как сомнамбулизм. Поступки человека в подобном состоянии кажутся внешним наблюдателям бесцельными, речь, обычно, инкогерентна. На ЭЭГ при этом фиксируются признаки 3-4 стадий фазы медленного сна. Авторы приводят сведения об укорочении золпидемом REM-фазы сна и удлинении non –REM фазы, обращая внимание, что общее увеличение времени медленного сна (non-REM) может повышать риск появления сомнамбулических расстройств.
По данным авторов, недавний (2008) обзор публикаций по теме показал, что золпидем ответствен за 15 из 17 описанных случаев поведенческих нарушений в процессе сна после употребления гипноседатиков из группы агонистов небензодиазепиновых рецепторов (в этом же обзоре отмечено, что из бензодиазепинов наиболее часто подобные нарушения вызывает триазолам).
Они обращают внимание на несколько гражданских дела, где истцы, принимавшие золпидем, требовали от Sanofi-Aventis (фирма-производитель) компенсации за повреждения, связанные с управлением автомобилем. Например, в деле Gibson v. Sanofi-Aventis U.S (2009) Gibson, совершив ДТП после употребления золпидема, обратилась в суд с иском к компании – производителю препарата . Эксперты со стороны истицы показали в суде, что с медицинской точки зрения является вероятным, что Gibson управляла автомобилем в состоянии сна, наступившего в результате приёма золпидема (примерно за 45 минут до несчастного случая), т.к. в период совершения ДТП она была без очков, которые обычно носит, на голове были бигуди, а на лице – грязевая маска. Они также ссылались на наличие в литературе описаний случаев управления автомобилем во время вызванного золпидемом сна. Судья, однако, решил, что заключение экспертов является «умозрительным», и вывод о «сомнамбулическом состоянии» истицы не основывается на твердых научных данных из области медицины сна. Судья запретил использовать данное заключение экспертов в качестве доказательства по делу и в порядке упрощенного судопроизводства вынес решение в пользу ответчика (фармкомпани).
Авторы также идентифицировали около двух десятков уголовных дел, в которых обвиняемые пытались избежать уголовной ответственности, ссылаясь на ненамеренную интоксикацию золпидемом, т.е. использовать так называемую защиту на основании недобровольной интоксикации. Для успеха данной стратегии обвиняемый должен доказать, что в период правонарушения он находился в состоянии измененного сознания такой степени выраженности, что был лишен способности осознавать свои действия. На обвиняемом также лежит бремя доказывания, что нарушение его сознания и поведения суть проявление интоксикации, возникшей в результате употребления золпидема, и что принимая золпидем, он не желал вызывать у себя состояние интоксикации, (т.е. интоксикация возникла вопреки его воле) и не знал о потенциальной возможности препарата вызывать такие расстройства. Алкоголь и наркотики не относятся к числу субстанций, на которых можно строить подобную защиту. Суды исходят из того, что всякий, употребляющий алкоголь или наркотики, знает или должен знать, что они могут вызывать нарушение сознания.
Если обвиняемый доказал, что находился в состоянии интоксикации, но ему не удавалось доказать «непроизвольность» интоксикации, он может попытаться строить защиту на основании добровольной интоксикации. В данном случае, он не освобождается от уголовной ответственности, но иногда может добиться снижения тяжести обвинений, например, удаления элемента заранее обдуманного намерения при совершении убийства. Авторы приводят в качестве примера дело Bingham v. State(2009), где Bingham выстрелил в свою жену и пасынка во время домашней ссоры: жена умерла, ребенок выжил. Bingham был обвинен в убийстве первой степени и попытке убийства. В суде он пытался убедить присяжных, что употребление назначенных ему врачом препаратов, включая золпидем, вызвало у него психические нарушения, исключающие уголовную ответственность. Подсудимый был признан виновным, но в менее тяжелом преступлении – в убийстве по внезапно возникшему умыслу и попытке убийства.
Решая подобные вопросы, суды пытаются установить, в какой степени обвиняемый мог предвидеть последствия приёма золпидема; для этого нередко используется теория «благоразумного человека», т.е. как бы действовал в рассматриваемой ситуации обычный разумный человек. В деле Kelly v. Salt Lake City Civil Service Commission(2000) женщина-полицейский по фамилии Kelly после работы выпила несколько таблеток золпидема и намеренно не пошла спать, занявшись видеоиграми. Через некоторое время, она сделала несколько странных звонков полицейскому диспетчеру, включавших сексуальные намеки, измышления и ложное сообщение о пожаре. Она была уволена с работы, но оспорила увольнение в суде, утверждая, что ее поведение было непроизвольным и определялось действием назначенного врачом золпидема. Суд решил, что даже если врач, назначивший ей лечение, не предупредил ее о возможных побочных эффектах золпидема, она по своему собственному выбору приняла дозу, превышающую указанную врачом, и вместо того, чтобы пойти спать, намеренно осталась бодрствовать, тогда как «смысл [приема человеком] снотворного средства заключается в том, чтобы заснуть». Суд также указал, что ранее истица неоднократно злоупотребляла золпидемом, в том числе и с целью совершения суицида.
В заключение авторы указывают, что по мере накопления данных о подобных поведенческих расстройствах и знакомства с ними широкой публики, успешная «золпидемовая защита» от уголовной ответственности может стать в будущем все более редким явлением, поскольку будет все труднее убедить суд, что обвиняемый, принимая золпиден, не знал о возможности появления вышеописанных побочных эффектов.