Медико-социальная экспертиза (далее – МСЭ) проводится в соответствии с законодательством о социальной защите инвалидов. Согласно ч.4 ст.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (далее – Закон № 181-ФЗ) обязанности по установлению порядка и условий признания лица инвалидом возложены на Правительство РФ.
В соответствии с п.24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95, МСЭ проводится по заявлению гражданина (его законного представителя). Отсюда следует, что освидетельствование и установление инвалидности дееспособному лицу возможны только на добровольной основе. Наличие направления на МСЭ, выданное организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, не обязывает лицо проходить такую экспертизу. Для проведения МСЭ помимо направления необходимо также личное заявление лица, в котором он формулирует просьбу о проведении МСЭ и указывает её цели. Устное или письменное согласие лица на проведение МСЭ, отраженное в медицинской документации, не заменяет подачу заявления. За гражданина, признанного судом недееспособным, заявление в бюро МСЭ подает его законный представитель.
Большие трудности на практике возникают при установлении инвалидности больным с выраженными нарушениями психических функций, неспособным удовлетворять основные жизненные потребности, но при этом не лишенным судом дееспособности и поэтому не имеющим законных представителей. Такие больные, как правило, не способны к принятию осознанного решения в отношении установления им группы инвалидности, по болезненным мотивам нередко уклоняются от прохождения МСЭ, а впоследствии отказываются от получения пенсии. Известен случай, когда инвалидизированная по инициативе своей матери больная, страдающая хроническим психическим заболеванием, социально дезадаптированная, имеющая троих малолетних детей и испытывающая материальную нужду, обжаловала в суд незаконное, по ее мнению, решение бюро МСЭ об установлении ей инвалидности и выиграла дело. Суд удовлетворил ее требование на том основании, что она с заявлением о проведении ей экспертизы в учреждения МСЭ не обращались.
Закон № 181-ФЗ не содержит специальных правил в отношении инвалидизации граждан данной категории. Возможность проведения МСЭ, включая освидетельствование, дееспособному лицу без его согласия, в случаях, когда лицо по своему состоянию не способно к волеизъявлению, не предусматривается также и в постановлении Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».
Правила психиатрического освидетельствования в недобровольном порядке, предусмотренные Закон о психиатрической помощи, касающиеся беспомощных больных, неспособных самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности (п. «б» ч.4 ст.23), либо больных, находящихся под диспансерным наблюдением (ч.5 ст.23), к данным правоотношениям не применимы, поскольку МСЭ не относится к сфере действия указанного закона.
До недавнего времени направление больных данной категории на МСЭ нередко происходило по инициативе их родственников, которые от имени больных подписывали заявление, давали согласие на обработку персональных данных, получали документы с результатами их освидетельствования и оформляли пенсию, не имея при этом доверенности от самого больного. В направлении на МСЭ (форма № 088/у-06) [ Форма № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2007 № 77 ] в графе № 4 (фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина при его наличии) под видом законного представителя такого гражданина врачи в обход закона указывали родственника больного. Допускалось также, что больному, фактически не понимающему существа дела, в документах достаточно было вместо подписи поставить «закорючку».
Имеющийся пробел в законодательстве попытался устранить Минздравсоцразвития России, утвердивший своим приказом от 11 апреля 2011 г. № 295н Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы (далее – Регламент).
В соответствии с абзацем двенадцатым подпункта «б» п.24 данного Регламента в случаях, когда состояние здоровья получателя государственной услуги не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует законный представитель, освидетельствование получателя государственной услуги проводится по заявлению, подписанному лечащим врачом и председателем врачебной комиссии (заместителем главного врача организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь гражданину).
Данная новелла на первый взгляд вносит некоторую упорядоченность в вопрос о процедуре освидетельствования данной категории больных в рамках МСЭ. Её концепция, по-видимому, исходит из того, что для таких больных «наибольшим из зол» служит их неохваченность мерами социальной защиты, нежели нарушение их права отказаться от таких мер. Иными словами, более значимым правом таких граждан признается их право на получение пенсии, индивидуальной программы реабилитации, других мер социального обеспечения, потребность в которых они не способны осознавать. Право не давать согласие на освидетельствование для определения потребности в таких мерах, вынужденно отступает на второй план, исходя из фактических интересов самих же правообладателей. Такая позиция, в целом, служит реализации законодательства о социальной защите инвалидов, а также корреспондирует ст.8 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) об обеспечении социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья.
Предусмотренный Регламентом учет способности гражданина по состоянию здоровья выразить свою волю в отношении освидетельствования специалистами МСЭ находится в русле изменений, внесенных в 2011 г. в законодательство о здравоохранении и социальном обслуживании. Требование о выявлении и учете способности гражданина, страдающего тяжелым психическим расстройством, выразить свою волю в отношении оказания медицинской, в т.ч. психиатрической, помощи, а также в отношении помещения в ПНИ, было введено в Закон о психиатрической помощи и предусмотрено в новом Законе № 323-ФЗ. Это требование, однако, распространяется лишь на недееспособных граждан, что является упущением законодателя. В отношении дееспособных граждан, состояние которых не позволяет им выразить свою волю, медицинское вмешательство возможно лишь по экстренным показаниям (для устранения угрозы жизни). Решение в этом случае принимается консилиумом врачей или непосредственно лечащим врачом (п.1 ч.9 ст.20 Закона № 323-ФЗ).
Вместе с тем, несмотря на позитивные аспекты нововведения, предусмотренного п.24 Регламента, эту норму можно назвать суррогатной. Она не соответствует закону, некорректна по изложению, не имеет развития и последовательного закрепления в других пунктах Регламента, не обеспечена в организационно-методическом плане и, наконец, не решает основной проблемы, связанной с инвалидизацией лиц с тяжелыми психическими заболеваниями.
Хотя данный ведомственный нормативный акт и прошел регистрацию в Минюсте России, его заведомое несоответствие подзаконному акту (указанному выше постановлению Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95) вполне очевидно.
1. В п.24 Регламента определены условия, при которых проведение МСЭ осуществляется при отсутствии строго обязательного для начала ее проведения документа - заявления самого гражданина, не признанного недееспособным. Очевидно, что министерский приказ не может вводить правила, ограничивающие действие правительственного постановления.
2. Пункт 24 Регламента возложил на лечащего врача новую, не свойственную ему обязанность: он должен составлять от своего имени заявления с просьбой об освидетельствовании своих пациентов специалистами МСЭ. Между тем, понятие «лечащий врач» и его правовой статус определяются не законодательством о социальной защите инвалидов, а законодательством о здравоохранении, которое согласно п.23 Регламента не включено в число правовых оснований для проведения МСЭ. Как следует из п. 15 ст.2 и ст.70 Закона № 323-ФЗ лечащий врач [ Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (п.15 ст.2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») ] призван оказывать пациенту медицинскую помощь, он не обязан осуществлять полномочия по представлению интересов пациента в учреждениях МСЭ. Обязанности же председателя врачебной комиссии организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, исчерпываются выдачей направления на МСЭ по установленной форме.
3. Регламентом вводится по-существу новый вид психиатрического освидетельствования лица без его согласия. Такая новелла, по нашему мнению, может вводиться только законодательным актом.
Следует отметить, что правовая природа такого действия как освидетельствование в рамках МСЭ не вполне ясна. С одной стороны, МСЭ согласно Закону № 323-ФЗ - это вид медицинской экспертизы, а её проведение согласно Регламенту – госуслуга. С другой стороны, освидетельствование, которое осуществляется при проведении такой экспертизы, имеет свойства, присущие медицинскому вмешательству, но при этом ни в одном нормативном акте, включая Регламент, такое освидетельствование специально не регламентируется. Если признать, что освидетельствование в рамках МСЭ относится к медицинскому вмешательству, то на него должно распространяться правило, предусмотренное п.3 ч.9 ст.20 Закона № 323-ФЗ, в соответствии с которым решение о медицинском вмешательстве в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, без их согласия принимается только судом. В то же время, психиатрическое освидетельствование при проведении МСЭ не подпадает под категорию психиатрического освидетельствования как вида медицинского освидетельствования, поскольку второе из них, как следует из ч.5 ст.65 Закона № 323-ФЗ, проводится в соответствии с Законом о психиатрической помощи. А этот закон, как уже отмечалось, не включен в число правовых оснований для проведения МСЭ.
Такая неопределенность и рассогласованность в нормативной базе привела к формированию порочной в правовом отношении практики освидетельствований специалистами МСЭ граждан, находящихся в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке. У некоторых из опрошенных нами руководителей бюро МСЭ сложилось ложное представление о том, что если лицо помещено в психиатрический стационар без его согласия по основаниям, предусмотренным ст.29 Закона о психиатрической помощи, и имеется решение суда о правомерности такой госпитализации, то это дает право специалистам бюро МСЭ по согласованию с врачами психиатрического стационара освидетельствовать такого пациента без его согласия уже в рамках проведения МСЭ. Такой позиции придерживается, например, руководитель экспертного состава специализированного (психиатрического) профиля № 17 Федерального бюро МСЭ О.Н. Грибанова. С её точки зрения, в таких случаях для проведения МСЭ достаточно заявления, подписанного родственником пациента либо главным врачом психиатрического учреждения. В ответ на подобные утверждения следует еще раз подчеркнуть, что решение суда, позволяющее оказывать лицу психиатрическую помощь в недобровольном порядке, не распространяется на процедуру его освидетельствования для установления инвалидности.
4. В п.24 Регламента говорится о заявлении, которое необходимо для освидетельствования лица, в то время как согласно Правилам признания лица инвалидом и нормам самого Регламента от лица требуется заявление не об освидетельствовании, а о проведении ему МСЭ. Отмеченное противоречие, т.е. фактически подмена понятий и действий, ведет к размыванию правовых институтов и как минимум к ошибкам при оформлении документов лечащим врачом и председателем врачебной комиссии.
5. В Регламенте не уточняется: а) в отношении каких обстоятельств (факта подачи заявления, необходимости прохождения освидетельствования, последствий инвалидизации и др.), б) в каком порядке и в) кому надлежит оценивать способность больного («получателя госуслуги») выразить свою волю. Является ли это функцией лечащего врача или находится в компетенции врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения (далее – ЛПУ)? Не указывается, как соответствующий вывод врачей должен быть отражен в медицинской и другой документации (истории болезни, направлении на МСЭ, заявлении об освидетельствовании).
6. Правило, установленное в п.24 Регламента, не способно обеспечить решение проблемы, связанной с инвалидизацией больных с тяжелыми психическими расстройствами, не способных выразить свою волю, поскольку оно регулирует лишь начальный этап инвалидизации – оформление заявления в бюро МСЭ. Дальнейшая последовательность действий с учетом специфики данных случаев в нормативном акте не прописана. Возникает множество вопросов. Кто должен подать в бюро МСЭ подписанное лечащим врачом заявление? Как должно исполняться предусмотренное п.11 Регламента действие по направлению гражданину приглашения на освидетельствование и какая процедура должна осуществляться, если гражданин откажется от явки на освидетельствование или не захочет впустить в квартиру специалистов бюро (при МСЭ на дому) или не даст согласия подвергнуться такому освидетельствованию, находясь на стационарном лечении? Следует ли специалистам бюро выяснять способность такого лица к принятию решения в отношении проведения МСЭ или им следует руководствоваться мнением на этот счет лечащего врача ЛПУ, подписавшего заявление вместо больного? Чьим мнением (своим или мнением лечащего врача) надлежит руководствоваться специалистам МСЭ при выполнении п.54 Регламента, предписывающего специалистам бюро в день проведения экспертизы информировать гражданина о порядке и условиях признания лица инвалидом? Вправе ли специалисты бюро не исполнять п.9 Регламента, обязывающий их выдать самому гражданину по результатам МСЭ справку об установлении инвалидности и кому (родственнику гражданина, лечащему врачу или иному лицу) такая справка может быть выдана, если сам гражданин доверенность на совершение этих действий ни на кого не оформлял?
Не удивительно, что при неурегулированности указанных административных процедур практика в большинстве регионов исходит из расширительного толкования п.24 Регламента. Это касается в первую очередь ЛПУ, которые проявляют инициативы, влекущие нарушение законности. Так, врачебные комиссии психиатрических учреждений одновременно с подготовкой заявления в бюро МСЭ об освидетельствовании своего пациента выдают его родственнику (или другому лицу, например, социальному работнику) доверенность на право получения из бюро МСЭ документов с результатами освидетельствования (справку об инвалидности и индивидуальную программу реабилитации инвалида) для оформления пенсии и получения (при необходимости) технических средств реабилитации из учреждения Фонда социального страхования.
Такой порядок действий ни Регламентом, ни другими нормативными правовыми актами не предусмотрен. Подобные действия, совершаемые лицами, выполняющими в лечебных учреждениях организационно-распорядительные обязанности, при определенных условиях могут быть квалифицированы как превышение должностных полномочий.
ЛПУ оказались не готовы к исполнению новых для себя функций. По мнению члена Правления РОП Ю.Ф. Голубева (г. Липецк), обратившегося к автору данной статьи за консультацией, применение данной нормы выявляет множество нерешенных организационно-правовых вопросов. Выражается обеспокоенность, в частности тем фактом, что в заявлении о проведении больному МСЭ, подаваемому врачом от своего имени, врач вынужден указывать данные своего паспорта, адрес проживания. Таким образом, персональные данные врачей становятся известными неопределенному кругу лиц, включая родственников больного, добросовестность которых, по мнению врачей, ничем не гарантирована. Руководитель Главного бюро МСЭ по Московской области Е.К.Козьмиди тем не менее считает возможным принятие заявлений от врачей об освидетельствовании их пациентов в бюро МСЭ. По ее словам, указания в таком заявлении паспортных данных лечащего врача вверенное ей бюро МСЭ не требует.
Чтобы избежать возможных нежелательных для себя последствий, врачи-психиатры предлагают два варианта:
1) изменить порядок оформления заявлений, предоставив врачебным комиссиям право выдавать доверенность родственнику больного на совершение всех действий по оформлению инвалидности, включая подачу заявления; либо
2) если больной не способен к волеизъявлению в отношении своей инвалидизации, рекомендовать родственникам вначале обратиться с заявлением в суд о признании больного недееспособным и оформить над ним опеку, после чего один из родственников на правах законного представителя сможет подать заявление в бюро МСЭ с просьбой о проведении своему подопечному МСЭ.
Предлагаемые варианты решения не являются, с нашей точки зрения, приемлемыми.
Наша позиция о необходимости незамедлительного внесения изменений и дополнений в Регламент Минздравсоцразвития России поддерживается специалистами учреждений МСЭ, которые так же, как и врачи ЛПУ, испытывают административные трудности при решении вопросов инвалидизации лиц с тяжелыми психическими расстройствами и нуждаются в подробном алгоритме действий по проведению таких МСЭ.
Так, по мнению руководителя Главного бюро МСЭ по г. Москве Г.В.Лапшиной, предусмотренное п.24 Регламента заявление лечащего врача на проведение освидетельствования больного, состояние которого не позволяет ему выразить свою волю, не имеет для специалистов МСЭ юридической силы. Если такой больной после получения в бюро разъяснений о целях и порядке инвалидизации отказывается от прохождения МСЭ, освидетельствование ему не проводится, несмотря на наличие у него явных признаков инвалидности, а также направления ЛПУ и заявления врача. Отказ такого больного от прохождения МСЭ Г.В.Лапшина рекомендует оформлять в письменном виде. Позицию психиатров ЛПУ, которые для облегчения процесса инвалидизации таких больных предлагают признавать их через суд недееспособными, главный эксперт по МСЭ г. Москвы не поддерживает и считает опасной в плане возможных злоупотреблений. Г.В.Лапшина не разделяет также идею о проведении таким больным заочной МСЭ ввиду наличия в ряде случаев диагностических и иных расхождений во мнениях врачей ЛПУ и специалистов МСЭ.
Проведение МСЭ дееспособному лицу, страдающему тяжелым психическим расстройством, без его личной просьбы считает недопустимым и руководитель Главного бюро МСЭ по Самарской области К.А.Борисов. Проблема инвалидизации таких граждан, если они не способны к волеизъявлению, - это, по его выражению, «правовая яма».
Нелегитимность положений п.24 Регламента была вынуждена признать и руководитель организационно-методического отдела Федерального бюро МСЭ Н.В.Дмитриева. Она отметила, что в своей работе специалистам бюро МСЭ следует руководствоваться законом и подзаконными актами, а не приказами министерства, подчеркнув при этом, что не только проведение МСЭ, но и обжалование решения учреждения МСЭ возможны только по личному заявлению гражданина.
Решить проблему инвалидизации граждан, которые по своему психическому состоянию не способны выразить свою волю, лишь мерами ведомственного нормотворчества, т.е. путем изменения Регламента, вряд ли удастся. Пошаговая конкретизация последовательности действий ЛПУ и учреждений МСЭ по инвалидизации таких граждан, безусловно, необходима. Однако обеспечение законности министерских нововведений не возможно без внесения изменений в законодательные и подзаконные акты.
С учетом того, что статус инвалида не только предоставляет лицу целую систему мер социальной защиты, но и налагает на него ряд предусмотренных законодательством ограничений (в частности, в отношении выполнения определенных видов деятельности), порядок освидетельствования лица, не способного к волеизъявлению, должен иметь четкое правовое регулирование. Можно предложить, в частности введение судебного порядка направления таких граждан на МСЭ. По аналогии с судебной процедурой решения вопроса о помещении граждан пожилого возраста и инвалидов в стационарные учреждения социального обслуживания без их согласия в случаях, если они лишены ухода и поддержки со стороны родственников и при этом не способны самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности (утрата способности к самообслуживанию и/или активному передвижению). [ См.: ст.15 ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» ] Как в одном, так и в другом случае решается по-существу один и тот же вопрос - об оказании гражданину социальной поддержки.
Определенная аналогия здесь просматривается и с регулированием вопроса об оказании таким гражданам психиатрической помощи, который также решается, как известно, в судебном порядке. Закон о психиатрической помощи в этом случае также выделяет критерий беспомощности лица, т.е. неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. Кроме того другой критерий для оказания психиатрической помощи без согласия лица - «существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического здоровья, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи» - может быть после соответствующей корректировки использован и при регулировании вопросов инвалидизации лица в судебном порядке. Ведь «существенный вред» для больного может повлечь оставление его не только без медицинской, но и без социальной помощи.
Аналогия здесь, разумеется, неполная. Подчеркнем, что речь идет не о случаях принудительной инвалидизации, т.е. вопреки активному нежеланию гражданина проходить такое исследование, а о ситуациях, при которых гражданин не способен к принятию решения.