Профессор кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздравсоцразвития России.
Основное время моей, уже полувековой, врачебной психотерапевтической жизни проходит в психиатрической амбулатории. Выполняя свои преподавательские и научные должностные обязанности, я всё же много жил практической жизнью диспансера, помогая пациентам и без присутствия слушателей Академии. Поэтому, думается, могу судить работе-жизни диспансера. В последние годы помощь больным в диспансерах, во всяком случае, в Москве, серьёзно ухудшилась. Диспансеры обычно наполнены тяжёлыми пациентами в ожидании, что появятся положенные им бесплатные и помогающие им лекарства. Тогда участковый психиатр выпишет специальный рецепт в аптечный киоск. Когда бесплатных помогающих лекарств уже почти нет, народу в диспансере поменьше. Но замученные от напряжения в душе врачи нередко (с чувством вины перед пациентами) и в это время не расположены психотерапевтически разговаривать с пациентами, как раньше бывало. Напряжение нарастает и в душах больных, в семьях больных.
Убеждён, что возможно существенно смягчить эту пагубную взаимную напряжённость особой краткой несложной психотерапевтической помощью тяжёлым больным – т.н. «малой» психотерапией. Это уже происходило в истории нашего дела. Лет 60 назад, ещё до психофармакотерапии, когда применялись бром с кофеином, валериана, клизма с хлоралгидратом, уротропин, инсулинотерапия и т.п., - всё это соединялось с сердечным отношением к больным, психотерапией того времени, физиотерапией, трудовой терапией, культтерапией, лечением ритмикой и т.д. Обо всём этом остались нам серьёзные и не по-современному задушевные книги-пособия с тусклыми фотографиями (Боголепов Н.К., 1936; «Внебольничная психиатрическая помощь в Москве за 20 лет»,1940; Джагаров М.А., Балабанова В.К., 1944).
Известно с давних пор разделение психотерапии на «малую» («общую», «вспомогательную») и «большую» («частную», «специальную», применяющую специальные, порою весьма сложные, методы). Деление это разноречивое, условное. Например, «Психотерапевтическая энциклопедия» (2006) «большой психотерапией» считает лишь « методы психоанализа и близких к нему школ», а «малой» - «рациональную психотерапию (беседы с больным) и «способы, основанные на внушении и релаксации» (с. 595). Таким образом, гипнотерапия с её возможными осложнениями здесь оказывается «малой» психотерапией. Мне ближе понимание «малой» («общей») психотерапии как психотерапевтическое «вспомогательное средство», «общая атмосфера», а квалифицированная «рациональная психотерапия», «гипносуггестивная», «аутогенная тренировка» и другие специальные методы всё же входят в область « большой» психотерапии (Рожнов В.Е.,1985, с. 11-12). Да и сегодняшним студентам-медикам сообщается о том, что для применения «специальных психотерапевтических методов (гипнотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитические, поведенческие методы и др.)» необходимо пройти специализацию. Но «врач любой специальности может осуществлять и должен не жалеть на это времени психотерапевтическое общение с пациентами в рамках когнитивной (разъясняющей, успокаивающей, ободряющей) психотерапии с элементами внушения» (Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., 2005, с. 242).
Для занятий малой психотерапией в психиатрии не обязательно получать специальность врача-психотерапевта. Но желательно пройти хотя бы месячный цикл усовершенствования по психотерапии для психиатров. Дело в том, что даже малая психотерапия больных шизофренией, составляющих большинство в психиатрической амбулатории, требует хотя бы знакомства со специальными психотерапевтическими методами, элементы которых участковый психиатр способен применять в своей загруженной (в том числе необходимостью много писать), напряжённой работе. Эти специальные психотерапевтические методы не смогу здесь описать, потому что, описывая их коротко, как это положено в статье, возможно только запутать приступающего к их изучению врача, а то и вызвать недоумение. Поэтому лишь перечислю эти методы, но дам рядом номера страниц книг для неспешного знакомства с методами и творческого размышления о том, какие элементы можно взять из этих методов для повседневной своей работы. Элементы, не требующие в текущей работе заметного времени, но незаметно вплетающиеся в ткань беседы с больным, растворяющиеся в общении с ним. Эти методы суть следующие.
Бывает, нет времени на всё это изучение, обобщение, творческое выявление элементов малой психотерапии из специальных методов – для повседневной краткой работы с больным между лекарствами и бумагами. Нет времени по причине напряжённой диспансерной жизни. Но если есть профессиональное сочувствие к больным, то возможно, думается, попытаться хотя бы проникнуться «общей атмосферой» малой психотерапии, постаравшись вчувствоваться в слова психиатров-клиницистов, которые привожу ниже. Эти слова-переживания могут прибавить нам душевного света и, значит, сил для нашей трудной работы.
Пинель (1801). «Постоянный опыт показывает, что ничто так не влияет на восстановление рассудка, как доверие, которое следует внушать душевнобольному . Тогда он делается послушным и покорным, чувствует старания, прилагаемые для его выздоровления и, благодаря этому, умственные его способности восстановляются всё более и более» (Пинель Ф., 1899, с. 192).
Корсаков (1901). «Многие больные, с виду мало понимающие, очень живо чувствуют, что с ними обращаются как с бессмысленными существами, и, конечно, страдают от этого» (Корсаков С.С., 1901. с. 580).
Клези (1935). «Мы, врачи, являемся для него (неизлечимого душевнобольного – М.Б.) миром, в котором он живёт и, благодаря нашему участию и любви, которые мы ему даём, он сотрудничает с нами и по-своему радуется жизни. Даже обычный вопрос о его самочувствии, пожатие руки или взгляд врача, доволен ли он, в порядке ли его одежда, может быть для него ободрением или событием. (…) Сам врач при этом ежедневно чувствует своё высокое призвание в том, что он создаёт работоспособность, умение радоваться и счастье пациентов не профессиональными уловками и рецептами, а только единственно благодаря силе своей личности» (Kläsi J., 1937, s. 94).