Купирование алкогольного абстинентного синдрома на современном этапе

Т.А.Кожинова, И.В.Яшкина, А.Г.Гофман

Известно, что подходы к интенсивной терапии абстинентных состояний в значительной степени отработаны и успешно используются. Несмотря на это, комплекс патологических расстройств, таких как влечение к алкоголю, аффективные, диссомнические и неврологические нарушения, субъективно тяжело переживаются пациентами и, порой, препятствуют достижению терапевтических ремиссий. Особенно, как показывает практика, это актуально в случаях сочетания алкоголизма с различными видами психической патологии – аффективными расстройствами, органической недостаточностью, процессуальными заболеваниями.

Важнейшим компонентом интенсивного купирования ААС считается инфузионно-трансфузионная терапия. Однако, следует подчеркнуть, что назначение дезинтоксикационных средств, в состав которых входит много жидкости, может ускорить падение концентрации алкоголя в крови и усугубить тяжесть состояния. Некоторые авторы указывают на необходимость осторожного подхода при проведении инфузионной терапии в связи с опасностью нарастания отека мозга.

В качестве наиболее патогенетически оправданного и эффективного средства с широким спектром действия по отношению к соматовегетативным, неврологическим и психопатологическим проявлениям ААС рекомендовано использование смеси Е.А.Попова (100 мл 40% водки вместе с 0,2-0,4 г фенобарбитала). При необходимости в течение первых двух суток существования ААС смесь Попова может назначаться повторно. Можно сочетать смесь Попова с парентеральным назначением 20-40 мг диазепама (реланиума, седуксена) или 2 мг феназепама.

У некоторых наркологов вызывает сомнение использование нейролептиков как одного из средств купирования патологической симптоматики ААС. Особенно ярые представители доказательной медицины говорят о неоправданном их использовании в наркологии. Тем не менее, для купирования аффективных нарушений с преобладанием раздражительности, тоскливо-злобных (дисфорических) проявлений, повышенной возбудимости, а также абстинентных явлений, сопровождающихся тревожно-депрессивными расстройствами, рекомендуется применение «малых» нейролептиков – тиоридазина (сонапакса, меллерила), перициазина (неулептила), хлорпротиксена (труксала).

С целью купирования ААС, сопровождающегося двигательным бесспокойством, тревогой, страхом, выраженной тягой к спиртному, а также для устранения психопатоподобных нарушений у больных алкоголизмом, может назначаться галоперидол (10-15 мг). Эффективно в этих случаях и сочетание оксибутирата натрия (2-4г) с диазепамом (седуксеном, реланиумом), вводимым внутримышечно, а также со снотворными препаратами. При тяжелом алкогольном абстинентном синдроме, сочетающимся с тревожностью, суетливостью, нарушениями сна, нередко единичными обманами восприятия, эффективным оказывается внутривенное капельное введение 2 мл 0,25% раствора дроперидола с 2 мл 0,1% раствора феназепама на 200 мл физиологического раствора. До засыпания скорость введения препаратов составляет 100-120 кап/мин. с последующим переходом на медленную инфузию (20-40 кап/мин.). Достаточно быстро уменьшается суетливое возбуждение, затем наступает длительный сон. После пробуждения отмечается значительная редукция абстинентной симптоматики.

Есть данные о применении левомепромазина (тизерцина) и хлорпромазина (аминазина) для купирования похмельного синдрома, но выраженное гипотензивное действие ограничивает показания для назначения этих препаратов. Необходимо отметить, что назначение хлорпромазина для купирования похмельного синдрома и острых алкогольных психозов усугубляет имеющуюся энцефалопатию и может привести к смерти больных. Противопоказано его применение в качестве седатика.

Транквилизаторы, в особенности бензодиазепинового ряда (феназепам, седуксен (диазепам, реланиум)), занимают одно из первых мест в терапии ААС. Их эффективность как средств для купирования средних и тяжелых форм ААС связана с противотревожным и противосудорожным действием, устранением состояния тревоги, психомоторного возбуждения без значительной депрессии дыхания и глубокого угнетения ЦНС. Может также использоваться ативан (зарубежный препарат, близкий по действию к феназепаму), радедорм (эуноктин, нитразепам). Из других препаратов эффективны клометиазол (геминеврин) в дозе 0,6 –1,2 г, золпидем (ивадал), мидозалам (дормикум) в дозе 7,5-15 мг, реладорм по 1-2 таблетки с целью седации и улучшения качества сна. Чувство тревоги хорошо устраняется алпразоламом (0,25-0,5 мг 3 раза в сутки). В качестве дополнительной терапии для нормализации сна может быть рекомендован ноотропный препарат фенибут (фенигама), основу химического строения которого составляет ГАМК. Фенибут увеличивает продолжительность фаз «медленного» и «быстрого» сна, а в структуре «медленного» сна проявляет активность и в отношении его 3 и 4 стадии («дельта-сна»). Препарат обладает легким транквилизирующим и анксиолитическим эффектом, потенцирует действие других транквилизаторов, в связи с чем он может быть рекомендован в сочетании с феназепамом или седуксеном. Фенибут назначается в течение острого периода ААС по 0,5 г утром и днем, на ночь - 1,75 г.

Все шире внедряются в практику купирования ААС селективные анксиолитики, которые обладают хорошей переносимостью, низкой токсичностью, благоприятным профилем взаимодействия с другими лекарственными средствами, применение которых не сопровождается явлениями лекарственной зависимости и синдромом отмены.

По данным клинических испытаний, афобазол по силе купирующего воздействия на соматоневрологическую и аффективную симптоматику ААС не уступает широко используемому в наркологической практике транквилизатору седуксену. Данные клинических исследований, полученные различными авторами, подтверждают наличие селективного анксиолитического эффекта с мягким активизирующим действием при отсутствии седативных побочных влияний и быстрое начало действия.

При терапии афобазолом отсутствует присущая пациентам, получающим седуксен, дневная сонливость и моторно-идеаторная заторможенность. Это является несомненным преимуществом препарата. На терапии афобазолом достаточно быстро купируется тревожность, уменьшается напряженность, появляется ощущение расслабленности, улучшается качество сна, исчезают кошмары и сны алкогольного содержания. Значительно быстрее, чем у пациентов, находящихся на терапии седуксеном, редуцируются слабость, вялость, ощущение разбитости и чувство дискомфорта.

При лечении афобазолом в средних терапевтических дозах больных алкогольной зависимостью средней степени выявлена его высокая активность в отношении купирования соматовегетативных (потливость, жажда, снижение аппетита), неврологических (тремор, атаксия) и аффективных (тревога) проявлений ААС. В зависимости от тяжести течения ААС доза препарата достигает 30-60 мг в сутки.

Еще одним из перспективных отечественных препаратов, который может использоваться в качестве одного из средств купирования ААС, является гидроксизин (атаракс). Этот препарат известен как атипичный транквилизатор, отличающийся от бензодиазепинов механизмом центрального действия. Он не вызывает лекарственную зависимость. Гидроксизин является производным пиперазина, обладает анксиолитическим действием и при этом не имеет химического сродства с соединениями фенотиазинового ряда.

Выявлена высокая активность гидроксизина в качестве препарата, устраняющего неврологические (тремор) и соматовегетативные (потливость,жажда) проявления похмельного синдрома. В более короткие сроки отмечается ускорение засыпания. Атаракс назначается перорально в комплексе со стандартной дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапией. Суточная доза - 50 мг в сутки (по 0,5 таблетки (12,5 мг) утром – днем и 1 таблетка (25 мг) на ночь.

В комплексную терапию следует включать средства метаболического действия с вегетостабилизирующими и антидепрессивными эффектами: алкогал, дельтаран, мексидол, биотредин, пропротен, фенибут.

Особого внимания заслуживает отечественный препарат мексидол. В результате сравнительных исследований показано, что мексидол уменьшает тяжесть ААС и смягчает его течение. Выявлена достаточно высокая активность препарата в отношении устранения неврологических проявлений ААС – тремора и атаксии, улучшении функции сна, более быстрой редукции вегетативной симптоматики.

У инъекционного мексидола преобладает анксиолитический компонент действия, что проявляется в отчетливом транквилизирующем действии и в более выраженном влиянии на тревогу. Инъекционный мексидол, в отличие от таблетированной формы, более эффективен в отношении аффективной патологии. Он устраняет тревогу в достоверно более короткие сроки по сравнению с контролем.

Наиболее отчетливый эффект наблюдается на дозах препарата 500 мг в сут.. Рекомендуется принимать перорально по 2 таблетки (по 0,125г) два раза в день, либо внутримышечно по 2-4 мл. (5% р-ра) также два раза в день (утром и на ночь) в течение всего периода существования ААС.

Данные ЭЭГ исследований подтверждают положительную клинико-терапевтическую динамику на фоне лечения мексидолом. Во-первых, отмечается усиление основного ритма – индекс a-активности увеличивается на 15-20 %, особенно в центральных, теменных и височных областях. т.е. в тех корковых зонах, которые имеют наиболее мощные морфо-функциональные связи с лимбико-ретикулярным комплексом. Эти наблюдения являются косвенным доказательством нормализующего влияния препарата на эмоциогенные структуры мозга. Вторым наиболее значимым изменением структуры ЭЭГ под влиянием мексидола является уменьшение индекса бета-активности у всех больных, что указывает на уменьшение явлений ирритации в стволовых структурах мозга.

По данным РЭГ исследований, на фоне терапии мексидолом наблюдается снижение гипертонуса церебральных сосудов, повышение кровенаполнения как магистральных, так и капиллярных сосудов и уменьшение венозного застоя.

Депрессивные нарушения в структуре ААС нередко по продолжительности превышают длительность тревожных проявлений. «Классические» препараты из группы антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), тримипрамин (герфонал)) могут значительно утяжелить проявления острого периода ААС из-за побочного атропиноподобного эффекта. Поэтому, они должны назначаться по миновании острого периода ААС. Антидепрессанты «нового» поколения - адеметионин (гептрал), тианептин (коаксил), миансерин (леривон, миансан), миртазапин (ремерон), отличающиеся существенно меньшей токсичностью, отсутствием холинолитической активности, могут назначаться с первых дней существования ААС. Так, по данным клинических исследований, терапевтическая активность препарата леривон распространяется не только на аффективную симптоматику, но приводит к более быстрому и эффективному купированию всего комплекса соматовегетативных, неврологических и психических нарушений, в т.ч. расстройств сна в структуре алкогольного абстинентного синдрома.

Как следует из таблицы, по выраженности купирующего эффекта препараты, используемые в качестве средств купирования основных проявлений алкогольного абстинентного синдрома, могут быть объединены в 3 группы: 1) миансерин, тиаприд, пропротен; 2) феназепам, алкогал, диазепам, мексидол; 3) дельтаран, латран, миртазапин.

Таблица 1. Спектр терапевтической активности различных препаратов

Препараты	Действие препаратов
	Анксиоли- тическое	Антидепрес- сивное	Антикревин- говое	Вегетостаби- лизирующее	Гипногенное
Алкогал		+	+	+++
Аминазин			+
Афобазол	++			+++
Биотредин				+
Галоперидол			++
Дельтаран		++		++	+
Диазепам	++		+		+
Латран			+	+++
Мексидол				+++	++
Миансерин	++	++	+	+	++
Миртазапин		+		++	++
Пирлиндол		+		++
Пирацетам
Пропротен	+	+	+	++	+
Тианептин	+	+
Тиаприд	++	++	+	+	++
Феназепам	+++				+++
Фенибут
Флупентиксол			++	+

Вегетостабилизирующий и соматотропный эффекты проявляются в большей степени при назначении алкогала, мексидола, афобазола, миансерина, пирлиндола и миртазапина. Пресомнические расстройства быстрее устраняются феназепамом, миансерином, миртазапином, мексидолом. Интрасомнические расстройства, по нашим наблюдениям, также быстрее купируются феназепамом, миансерином, мексидолом, тиапридом, галоперидолом, дельтараном, миртазапином и диазепамом.

В качестве противотревожных средств наиболее эффективными оказались феназепам, миансерин, тиаприд, афобазол и тианептин.