В первом выпуске нашего журнала за этот год был помещен ответ на запрос Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации В. П. Лукина о мнении НПА России относительно заместительной терапии больных с наркоманией. А 05.05 в офисе В. П. Лукина состоялось "экспертное совещание", посвященное этому вопросу, но прежде всего проекту приказа Минздравсоцразвития совместно с Минобрнауки о двухэтапном тестировании школьников на употребление наркотиков, начиная с 13 лет.
Надо отдать должное В. П. Лукину: если по этому вопросу он выразил безусловную поддержку единодушно отрицательному мнению собравшихся, то по вопросу о заместительной терапии только принял высказанное к сведению.
Наш ответ относительно заместительной терапии был заранее разослан присутствующим. Из психиатров это проф. В. Д. Менделевич (Казань), д. м. н. А. Г. Софронов (главный нарколог Санкт-Петербурга), к. м. н. О.Зыков («НАН») и П. Г. Аксёнов («ЭСВЕРО»), из правозащитников Л. С. Левинсон и Л. А. Пономарёв.
В качестве довода за заместительную терапию приводились впечатляющие цифры охваченностью ею большинства стран мира, включая Китай.
Мы помещаем комментарий Л. С. Левинсона к нашему ответу относительно заместительной терапии.
«1. "…выдача наркотиков в рамках заместительной терапии может стать их институционализацией".
Метадоновая терапия не связана с легализацией немедицинского потребления. Метадон, бупренорфин и даже медицинский героин используются как лекарственные средства, как используются наркотические и психотропные лекарства в психиатрии, онкологии и т.п. Заместительная терапия легализует не наркотики, а наркозависимых людей, заменяя нелегальное, даже криминальное вещество легальным. Это служит социализации наркоманов, сокращает криминальные риски, формирует приверженность лечению.
2. "Заместительная терапия не является лечением наркомании".
Заместительная терапия, безусловно, не универсальный метод лечения наркомании (такого просто не существует), хотя используется и для постепенного снятия опиоидной зависимости. В медицинском плане ее следует рассматривать, в первую очередь, как поддерживающее симптоматическое лечение. Такого рода медикаментозная помощь практикуется при многих неизлечимых или считающихся неизлечимыми заболеваниях.
3. "Задача наркологии – полное излечение от зависимости, а не ее консервация".
С этим нельзя спорить. Но заместительная терапия применяется там, где другие методы не дали результата. Снятие абстинентного синдрома также не является лечением и даже, напротив, помогает наркоману снизить дозу, то есть косвенно поддерживает его пристрастие. Но никто на этом основании не предлагает запретить снятие абстиненции.
4. "Длительное употребление метадона существенно вредит здоровью".
Многие лекарства вызывают серьезные побочные последствия. Специалисты считают метадон более вредным для организма, чем героин. Этим, в частности, объясняется замена метадона медицинским героином во многих европейских странах (Швейцария, Германия, Нидерланды, Испания). В РФ ставить вопрос о выдаче наркоманам героина преждевременно.
5. "Никто не сравнивает продолжительность жизни тех, кто принимает метадон, с продолжительностью жизни тех, кто прекратил прием любых наркотиков".
Принимающих метадон приходится сравнивать не с прекратившими употребление наркотиков, а с умирающими от передозировок, в том числе подмены уличного героина "белым китайцем" (фентанилом).
6. "Велики риски поступления медицинского метадона на нелегальный рынок".
Исключать это нельзя, но доля такого предложения в общем объеме нелегальных наркотиков была бы крайне мала.»
Мы видим, что из шести пунктов только первые три нуждаются в возражении, а четвертый является признанием недопустимости метадоновых программ, собственно, главному камню преткновения. Поразительным образом этот препарат словно пытается повторить на своем поле авантюру Гитлера, в честь которого был первоначально назван адольфином. Синтезированный в годы второй мировой войны в Германии, лишенной натурального опийного сырья, для обезболивания раненых, он был обращен ко всем только своей положительной стороной. Отрицательная вскрылась значительно позже: метадономания оказалась тяжелее героиновой.
Итак, рассмотрим первые три возражения Л.Левинсона в обратном порядке.
"Снятие абстинентного синдрома также не является лечением и даже напротив, помогает наркоману снизить дозу, то есть косвенно поддержать его пристрастие". – Снятие абстинентного синдрома не является излечением наркомании, но является лечением абстиненции, как мучительного и опасного состояния, с которым сейчас помещают в реанимационное отделение, где "койка вдвое дороже обычной". Таким образом, это симптоматическое лечение. И почему "напротив"? Если оно "помогает снизить дозу", то это лечение - эффективный выход за пределы простого снятия абстиненции, и это является прямым положительным эффектом, а не косвенно отрицательным.
"Заместительная терапия применяется там, где другие методы не дали результатов". – Сомнительный тезис, этих других методов слишком много, чтобы их перепробовать.
"Заместительная терапия… - поддерживающая симптоматическое лечение". – Этот тезис верен для заместительной терапии ферментными и эндокринными препаратами, но не наркотиками. Здесь полностью снимается специфика наркологии. Между тем, она заключается в химически инородном организму составе используемого средства; в «раскруте» доз; и в принципиально более жестком ограничении добровольности: необходимости подписки, пока добровольно начатый курс лечения не завершен, «разрешить себя связывать». Так спасся Одиссей, проплывая мимо острова сирен.
"Заместительная терапия легализует не наркотики, а наркозависимых людей, заменяя нелегальное и даже криминальное вещество легальным. Это служит социализации наркоманов…", это действительно сильный довод. Конечно, он выходит за пределы биологической медицинской проблематики, как предмет социальной психиатрии и социальной медицины. А здесь уже и политика, в силу сращивания отдельных властных структур с криминальным миром, осуществляющим торговлю наркотиками, оружием и даже людьми.
Отсюда важно прозвучавшее на обсуждении резюме Льва Левинсона: "Я хочу рассмотреть не медицинскую позицию, а правовую. Как правозащитник, я убежден, что основной вред от наркотиков – полицейская антинаркотическая кампания. Я не буду вдаваться в дискуссию о вреде метадона. Главное, что это легальный наркотик, который заменяет нелегальный, позволяет человеку выйти из подполья. Это ключевое". Важно также замечание П.Аксёнова: "Я бы очень был осторожен в формулировках: заместительная терапия и «снижение вреда». К примеру, можно сказать, что метро – подземное сооружение. Но в первую очередь это транспортное средство. «Снижение вреда» – некая абстрактная концепция, которая направлена на снижение негативных последствий наркопотребления, при которой не ставится жесткое условие отказа от наркотика".
На обсуждении, кроме опубликованного нашего мнения была вынесена также "аналитическая записка" В. Д. Менделевича "Заместительная терапия героиновой (опийной) наркомании", которая опиралась на позицию ВОЗ, Управление ООН по наркотикам и преступности (CND и UNODC) и ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), Международного комитета по контролю за наркотиками (INCB), Кокрановского обзора 2002 года [ Изложение не убеждает: применение метадона сравнивается с не фармакологическим методом, а бупренарфина с плацебо. Приведены данные исключительно индуктивных обобщений и ни одного феноменологического исследования. ], на охват заместительной терапией фактически всех стран мира и даже СНГ, за исключением России, Туркменистана и Узбекистана, где заместительная терапия законодательно не разрешена. Причины отсутствия заместительной терапии в России названы "субъективными".
На обсуждении Ю. С. Савенко, в частности, сказал: "Дело в том, что я не нарколог и представляю ассоциацию, в рядах которой высказываются различные мнения. Я постарался дать взвешенный ответ, консультируясь с высокими профессионалами в этой сфере, такими как: А. Г. Гофман, Т. Н. Дудко, М. Л. Рохлина и другими. Относительно резких разноречий ответ на поверхности: тот, кто исследует больных наркоманией в амбулаторной практике, в стационаре, в судебной экспертизе или, как я, в реанимационном отделении общесоматической больницы, имеет разный опыт, отталкивается от своей эмпирической основы. Нужно говорить очень дифференцированно о разных группах больных, о разных подходах. Впечатляющие китайские данные – это сверхобобщение. Спор бесплоден, потому что компромиссный ответ в дифференцированном подходе. Слепое подражание западным программам неуместно. Необходимо предвидеть, к чему приведет введение предлагаемых методов в наш социальный контекст.
В. Д. Менделевич: "Я с большим уважением отношусь к мнениям коллег, но эксперт должен основываться не только на своем опыте, но и на мировой практике, научных исследованиях. Если уважаемые перечисленные вами профессора говорят изложенное, я не могу расценивать их как экспертов".
Видимо, В.Д. забыл, что при наличии даже менее острых разноречий необходимо выслушивать мнения всех сторон, группы экспертов, так как непосредственный регулярный опыт неизбежно доминируют в каждом эксперте, за исключением разве что чисто реферативного знания. Наконец, В.Д. не обратил внимания на то, что вокруг него единомышленники, а не оппоненты, и поэтому такое обсуждение в свою очередь не может считаться экспертным в подлинном смысле этого слова.
Интересное замечание сделал А.Г.Софронов: "У нас есть веский аргумент. В Санкт-Петербурге переполнено отделение психиатрии, а наркология стоит полупустая. Мы за посещение считаем визит родственников, телефонный звонок. Между тем, система пожирает миллионы. У нас пять центров, а идти в них никто не хочет. Здесь замешано всё: и политика, и субъективное мнение и многое другое. В Санкт-Петербурге 500 коек в отделении наркологии, нам хватает, а в Москве, кОбсуждение проблем наркологии у Уполномоченного по правам человека в Российской Федерацииак говорит Брюн [ Е.А.Брюн, д.м.н., проф., главный нарколог Минздравсоцразвития России ], – 2900 и не хватает. Кто прав? Тот, кто деньги дает".