Краткосрочный вариант Терапии творческим самовыражением Бурно в паллиативной онкологии

Т.В.Орлова

Т.В.Орлова – Врач-онколог высшей категории, психиатр-психотерапевт онкологического отделения паллиативного лечения ГКБ № 11 ДЗ г. Москвы.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них неуклонно растёт в мире и у нас [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2010]. В России более 50% больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли находятся уже в III-IV стадиях заболевания. Возможности противоопухолевого радикального лечения у пациентов с IV (терминальной) стадией заболевания исчерпаны [Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2000; Новиков Г.А., Чиссов В.И., 2004, 2006; Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008; Поддубная И.В., 2009]. Здесь оказывается преимущественно паллиативная помощь, имеющая целью (согласно определению ВОЗ) улучшение качества жизни больных и их семей. Воспринимая смерть как естественный в данной ситуации процесс, следует поддерживать у больного максимально высокое качество жизни адекватным обезболиванием, смягчением других телесных трудностей, помогать ему психологически и духовно. Помощь эта основывается на глубоком уважении к неповторимой личности страдающего человека, учитывает его душевную сложность, характерологические особенности, связанное с ними мироощущение [Гнездилов А.В., 1976, 2002; Бурно М.Е., 1984, 2008].

Паллиативная зарубежная и отечественная психотерапия терминальных больных в настоящее время разнообразна. Это психоаналитические техники [Шаверен Д., 2006], когнитивно-поведенческие [Kaplan H.I., Sadock B.J, Grebb D.A., 1994; Turk D.C., Feldman C.S., 2000; Anderson T., Watson M., Davidson R., 2008], суггестивная, гипно-суггестивная психотерапия [Ромасенко В.А., Скворцов К.А., 1961; Шерток Л., 1992; Эриксон М., 1992; Бурно М.Е., 2006; Спиртус А.М., 2009; Klagsbrun S., 2010], образное самовнушение [Саймонтон К., Мэтьюс-Саймонтон С., Крейтон Дж., 1995], экзистенциально-гуманистическая психотерапия [Cassem E.H., 2000; Breitbart W. и сотр., 2010], психологически-ориентированная психотерапия искусством (в т.ч. музыкотерапия), основанная на психоаналитических, экзистенциальных, психологически-эклектических концепциях [Rech P., 1991; Jones A., 1997; Ласовская Т.Ю., 1998; Tyler J., 1998; Kennett Cynthia E., 2000; Rose J.P., Brandt K., Weis J., 2004; Rutenberg M., 2008; Ando Michiyo, Morita Tatsuya, 2010], позитивная психотерапия [Пезешкиан Н., 1996; Панков М.Н., 1997]. Подавляющее большинство зарубежных и наших способов психотерапии уходящих из жизни онкологических больных не являются клиническими в классическом понимании, то есть отправляются не от клинической картины (в данном случае – особенностей психопатологических расстройств, личностной почвы), а от разнообразных психологических концепций, порою соединяясь с религией, или же этим пациентам оказывается сугубо психологически-техническая помощь. Так, экзистенциальные психотерапевтические влияния обычно объединяет понятие Смысла в понимании Франкла – как "неосознанного в нас Бога" [Франкл В., 1990]. В то же время традиционной отечественной врачебной психотерапией, отвечающей нашим культуральным особенностям, является с давних пор клиническая классическая психотерапия [Макаров В.В., 2003; Бурно М.Е., 2011]. Зарубежные не-технические психотерапевтические подходы, как выяснилось, обычно не приживаются у нас, во всяком случае, без отечественной "переработки". Так, занявшая своё твёрдое классическое место в Петербурге "хосписная" экзистенциальная психотерапия А.В. Гнездилова (2002) явно обрела и отечественные клинические черты, например, серьёзно учитывая характерологические особенности пациентов. Московские пациенты, по нашим наблюдениям, ещё меньше склонны к экзистенциальному мироощущению. Поэтому мы обратились к отечественной, основанной на материалистическом мироощущении, одухотворённо-клинической терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно [Бурно М.Е., 1984, 1999, 2006 а, б, 2009], показанный пациентам с дефензивными трудностями (переживание своей неполноценности, несостоятельности). Именно указанная дефензивность свойственна большинству наших терминальных пациентов.

В "Психотерапевтической энциклопедии" (2006), "Психологическом лексиконе" (2007) и некоторых других изданиях, диссертационных работах этот (давно уже работающий) клинико-психотерапевтический метод связывается с именем автора, поскольку сам термин "терапия творческим самовыражением" понимается в мире и нередко у нас весьма широко, например, как разновидность арт-терапии. Существо метода состоит в возможном посильном познании под руководством психотерапевта особенностей своего характера в сравнении с другими характерами, элементов психиатрии, психотерапии в разнообразном творческом самовыражении, чтобы чувствовать и понимать себя, быть собою сообразно своей природе со своим смыслом, целительным вдохновением в душе. Следует отметить, что методы российской психотерапии терминальных онкологических больных, в сущности, не разработаны, психотерапия тут, в основном, стихийна. В то же время давно уже существует в паллиативной онкологии потребность в отечественной клинической терапии духовной культурой [Биктимиров Т.З., 1999; Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000]. Г.А. Новиков и А.Н. Великолуг [Новиков Г.А., Великолуг А.Н., 2004] отмечают, что больные тянутся к самореализации, Ю.В. Гуров [Гуров Ю.В., 2004] в этом отношении прямо ссылается на работы М.Е. Бурно. Впервые (до наших исследований) применивший в паллиативной онкологии ТТСБ М.Н. Панков [Панков М.Н., 1997] лишь включил ее элементы в модель позитивной психотерапии Н. Пезешкиана.

Пациенты и методы исследования

Нами впервые разработан краткосрочный (двухнедельный) вариант ТТСБ для улучшения качества душевной (психической) и духовной жизни онкологических пациентов в терминальной стадии заболевания. Психотерапевт или специальным образом подготовленный медицинский психолог способны особыми приёмами помочь указанным пациентам обрести посильное творческое вдохновение (или хотя бы его элементы), свойственное мироощущению больного, с пониманием бесценности прожитой жизни, с чувством (сегодняшних или прежних) тёплых отношений с близкими людьми.

Комплексно исследованы в процессе паллиативной медицинской помощи 100 отобранных онкологических больных (от 20 до 84 лет; 63 женщины, 37 мужчин) с различной локализацией первичной опухоли, находящиеся в фазе генерализации опухолевого процесса (IV стадия онкологического заболевания). Из них 60 больных (исследуемая группа) получали в отличие от остальных (группа сравнения) не только принятое в паллиативной онкологии психотерапевтическое лечение (клинические беседы с элементами рациональной терапии, гипнотические сеансы, обучение приемам визуализации по работе с симптомами), но и указанный выше вариант ТТС. Время, потраченное на применение варианта ТТС в исследуемой группе, в группе сравнения использовалось на обычные психотерапевтические беседы.

Все исследуемые пациенты имели связанные с тяжёлым соматическим заболеванием органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F 06.67), порою сочетавшееся с пролонгированными неврозоподобными реакциями (чаще тревожно-депрессивными), легкой и умеренной тяжести (F 54), мягкими делириозными расстройствами (F 05.07). Исследование и исследование-лечение проводилось в онкологическом отделении паллиативного лечения (ООПЛ) ГКБ № 11 ДЗ г. Москвы (главный врач – к.м.н. А.В. Ромашкин). Функциональная активность отобранных для исследования пациентов (по индексу Карнофски) – в пределах диапазонов от 60-50 баллов (больной не может работать, может ухаживать за собой дома, хотя иногда ему приходится помогать, более 50% времени проводит в постели), до 40-20 баллов (тяжелая инвалидность, прикован к постели, нуждается в постороннем уходе, более 50% времени проводит в постели).

Таблица 1 – Общая характеристика материала исследования.

В общей выборке у 74% пациентов обнаруживалось преобладание черт синтонного характера, у 13% – замкнуто-углубленного, 2 8% – тревожно-сомневающегося, у 4% – напряженно-авторитарного, у 1% – демонстративного характера.

Методы исследования были приспособлены к астенизированным пациентам (методы – клинико-психопатологический, клинико-психотерапевтический (изучение движения клиники в процессе психотерапии), клинико-психометрическое щадящее исследование (шкалы Цунга для самооценки депрессии и тревоги, краткий характерологический опросник М. Бурно, адаптированный опросник для оценки терапевтической эффективности ТТС), проводилась статистическая обработка результатов исследования.

Изменение качества жизни (что является главным в оценке психотерапевтической эффективности в паллиативной онкологии), однако, в основном, как это принято за рубежом и у нас, определялось непосредственно клинически и по субъективным высказываниям больных [Биктимиров Т.З., 1999; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П., 2004 а, б; Кондратьев В.Ф., 2005; Володин Б.Ю., 1999, 2007 а, б; Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А. с соавт., 2010; Биктимиров Т.З., Горбунов В.И., Новиков Г.А. с соавт., 2010]: появившиеся у больных новые чувства, мысли, планы жизни, изменение отношения к себе, близким, персоналу отделения. Психометрические измерения подкрепляли клиническую оценку эффективности метода.

Особенностями разработанного варианта ТТС, упрощенно-приспособленного для ослабленных онкологических пациентов, являются: 1) возможность обретения ими в процессе психотерапевтических занятий посильного вдохновения, в котором присутствуют, усиливаются светлый смысл прожитой жизни, любовь к людям, природе; 2) сравнительно углубленное, естественное изучение больными не столько разнообразия характеров, сколько особенностей своего мироощущения (материалистического, идеалистического, мозаичного) в связи с собственным характером, что имеет отношение к вопросу о разном понимании бессмертия; 3) стремление помочь еще теплее, крепче сблизиться с любимыми людьми, семейными домашними животными, ощутить известный покой и умиротворенность при прощании с миром (если умирающий осознает свой уход из жизни) или (если не осознает) клинически-гиппократовски оставить его в неведении того, что ему предстоит.

Разработанный вариант ТТС состоит из 5 занятий, последовательно проводимых с пациентами.

Занятие 1. Поиск созвучного в сравнении произведений живописи художников с материалистическим и идеалистическим мироощущением (тема женских портретов) для прояснения своего мироощущения.

На этом занятии используются пары репродукций картин: «Кружевница» Тропинина и «Царевна-Лебедь» Врубеля или «Портрет Жанны Самари» Ренуара и «Женщина в шляпе» Модильяни. Именно в сравнении одного с другим – картин с явными признаками реалистически-материалистического мироощущения (Тропинин, Ренуар) и картин с очевидными признаками идеалистически-символического мироощущения (Врубель, Модильяни) пациенты могут особенно наглядно увидеть эту разницу и «примерить» мироощущение художника к своему собственному мироощущению (созвучно или нет).

Занятие 2. Творческий выбор созвучного из произведений живописи на тему женских и мужских портретов, созданных художниками с различными характерами, с обнаружением пациентом своего характерологического созвучия, выявлением характерологического своеобразия других членов семьи, прояснением и коррекцией семейной ситуации.

На этом занятии используются картины художников с различными характерами: «Флора» синтонного Рембрандта, «Анна Ахматова» замкнуто-углубленного Альтмана, «Итальянский полдень» демонстративного Брюллова, «Автопортрет» тревожно-сомневающегося Клода Моне, «Горожанка» напряженно-авторитарного Сурикова. Во время этого занятия при имеющейся к тому необходимости происходит коррекция внутрисемейных конфликтов, потому что можно, увидев своими глазами, ощутив глубокую разницу человеческих характеров, легко извинить то, в чем близкий человек не виноват, потому что это - природа его иного характера, мироощущения.

Занятие 3. Творческое общение с предметами природы, в том числе, с погружением в значимые для пациента воспоминания прошлого.

На этом занятии используются наборы камней и ракушек, шишек и желудей, гербарии растений и цветы в горшках. Больные, особенно сильно ослабленные, с нарушениями зрения, могут перебирать камни, ракушки, выбирая созвучное им даже на ощупь.

Занятие 4, вариант А. Творческий выбор созвучного из парных фотопейзажей художников-фотографов с различными мироощущениями с погружением в значимые для пациента воспоминания прошлого.

4, вариант Б. Творческий выбор созвучного из произведений живописцев с различными характерами на тему природы с погружением в значимые для пациента воспоминания прошлого.

На занятии могут использоваться репродукции фотопейзажей фотографов с различными мироощущениями или репродукции картин на тему природы художников с различными характерами. Пациента просят выбрать созвучное, близкое душе, спрашивая у него: как бы он сам сфотографировал или нарисовал, если бы был художником, какое изображение взял бы в дом, что из этого его родное или более близкое? Что не близко? Используются репродукции картин художников-материалистов Шишкина, Саврасова, Левитана, Пластова, Поленова, Клода Моне и картины художников-идеалистов Сезанна, Анненкова, Шагала. Большинство картин занятия, как говорится, «из букваря», они хорошо известны каждому больному.

Занятие 5. Творческое общение с произведениями живописи на религиозную тему и с иконами с выявлением пациентом своего типа духовности.

Это занятие проводится обычно уже после того, как с больным сформирован глубокий психотерапевтический контакт и он имеет представление о различных типах мироощущений, характеров. Используется репродукция картины «Христос в пустыне» Крамского – художника с материалистическим мироощущением и икона «Спас» Рублева – художника-иконописца с идеалистическим мироощущением. На этом занятии происходит выбор пациентом своего созвучия с нерелигиозным светом картины одухотворенного материалиста Крамского (реалистическое мироощущение) или с нездешним светом иконы Рублева (идеалистически-аутистическое мироощущение), ощущающего реальность Духа как подлинную реальность. С пациентом происходит обсуждение различного у материалистов и у идеалистов чувства присутствия в жизни Бога, Высшей Силы с осознанием больным своего вида духовности, созвучного его характеру, мироощущению. Врач ни в коем случае не подменяет собой священника. Как говорил Виктор Франкл [Франкл В., 1990], врач помогает душе, а священник спасает душу. Врач лишь помогает разобраться в своем мироощущении, а сам больной самостоятельно решает – встретиться ему со священником или остаться одухотворенным материалистом.

Результаты исследования

При оценке психотерапевтической эффективности приходилось ориентироваться в основном на клиническое исследование пациентов, опираться на субъективные сообщения, ощущения больных. Кроме того, оценивалась терапевтическая эффективность нашей работы с помощью опросника для оценки эффективности ТТС. Опросники Цунга для анализа степени выраженности тревоги и депрессии с их обязательной соматической (вегетативной) составляющей оказались здесь (в ситуации токсического воздействия генерализованного опухолевого процесса, при нередкой необходимости применения анальгетиков центрального типа действия) лишь относительным инструментом оценки психотерапевтического эффекта у анализируемых пациентов.

Выраженность симптомов тревоги и депрессии в обеих группах оценивалась по шкале Цунга (см. Таблицу 3).

Таблица 3 - Динамика тревоги и депрессии по шкале Цунга, М±m

Примечание: p  - различия между значениями до и после лечения в группе; pи-к - различия между уровнями показателей исследуемой группы и группы сравнения после лечения; * - статистически достоверные различия (p<0,05), ** - статистически недостоверные различия (p>0,05), # - различия на уровне статистической тенденции.

Уровень тревоги до начала лечения в обеих группах соответствовал низкому уровню (в исследуемой группе - 26,8±2,9 балла, в группе сравнения - 26,7±1,6 балла). После лечения статистически достоверной динамики уровня тревоги ни в исследуемой группе (снижение до 25,3±0,9 балла, p>0,05), ни в группе сравнения (снижение до 25,6±2,2 балла, p>0,05) не произошло. Статистически значимых различий между группами после лечения не отмечалось.

Уровень депрессии в обеих группах до лечения соответствовал «лёгкой депрессии ситуативного или невротического генеза. После лечения статистически значимой динамики уровня депрессии в обоих группах не произошло. В исследуемой группе уровень депрессии снизился с 54,3±1,1 баллов до 52,9±0,9, при p>0,05. В группе сравнения с 54,5±0,9 баллов до 52,8±1,4, при p>0,05. Статистически значимых различий по данному показателю между группами после лечения не отмечалось.

Выявленные клинические нарушения (отмеченные при расспросе больных, в их психическом статусе, в клиническом наблюдении и со слов близких, переживаниях и поведении больных) изучались на момент начала исследования и в динамике на всем протяжении лечебного процесса (см. Таблицу 4).

Таблица 4 - Динамика клинических проявлений, М±m.

Примечание: p  - различия между значениями до и после лечения в группе; pи-к - различия между уровнями показателей исследуемой группы и группы сравнения после лечения; * - статистически достоверные различия (p<0,05), ** - статистически недостоверные различия (p>0,05), # - различия на уровне статистической тенденции.

Разработанный вариант метода ТТС положительным образом повлиял на динамику оцениваемых параметров в основном только в исследуемой группе.

Заключение

Разработанный краткосрочный вариант метода ТТС для дефензивных больных с IV стадией онкологического заболевания способствует повышению у них качества душевной, духовной жизни. Метод психотерапевтически легок, одухотворен, может использоваться рядом с постелью тяжелого больного (мастерская у кровати) и в то же время не требует каких-либо ощутимых финансовых затрат. Применение данного метода при работе с терминальными больными отделения паллиативной онкологии, хосписа является эффективным как в клиническом, так и в социальном аспектах и может являться дополнением к принятому стандартному лечению (медикаментозная симптоматическая терапия, психосоциальная терапия и реабилитация). По нашему опыту, метод могут применять в своей работе и подготовленные к нему медицинские психологи. Метод может быть включен в комплекс симптоматической терапии терминальным онкологическим больным, обязательно включающий в себя психотерапевтическую помощь.