Вашему вниманию представляется б-я Екатерина Ч. 24 лет. Поступила в ГПБ №3 им. Гиляровского 6-й раз 15.11.2010 г. Наследственность психопатологически не отягощена. Старший брат здоров. Родители развелись, когда ей было 2 г. С 6 лет воспитывалась отчимом, считает его отцом, хорошо к нему относится. С братом всегда в дружеских отношениях. Проживает с матерью и отчимом в отдельной квартире. В раннем развитии не отставала, посещала детсад, адаптировалась легко, была подвижной, бойкой. В то же время всегда была привязана к матери, любила с ней везде ходить вместе. В детском саду часто просила, чтобы ее отвели к маме, которая там же работала. В школу пошла 7-ми лет, училась хорошо, была общительной, коммуникабельной, имела много друзей. В раннем детстве перенесла ветрянку, в 11 лет - краснуху. В кампаниях предпочитала мальчишек, любила подвижные игры, особенно футбол. В начальных классах была отличницей. В последующем успеваемость несколько снизилась: школу окончила без троек. Училась без особого усердия, считает, что имела хорошую зрительную память, уроки могла не готовить, была уверена в том, что сможет ответить на любой вопрос, «всегда всё знала». Предпочитала гуманитарные предметы, испытывала некоторые затруднения в химии. Время проводила либо дома, либо во дворе в компании друзей. В последних классах появилось увлечение компьютерной графикой, занималась самообразованием, самоизучением дома на компьютере. По окончании 11 классов поступила в Институт Натальи Нестеровой - учиться на психолога. Но окончила только два курса: поняла, что ей это не нравится. Причиной поступления на данную специальность считает то, что хотела научиться самоконтролю, так как считала себя нервной: «но они там говорили такое, что стало еще хуже». Уйдя из института, поступила в Школу архитектуры и дизайна, получила неполное высшее образование, специальность – дизайнер графической рекламы. Еще во время обучения начала работать оператором в салоне сотовой связи, затем барменом. Получив специальность, трудилась фотографом в журнале и одновременно дизайнером. Работа нравилась, была увлечена, с интересом выполняла свои обязанности. Замужем не была, детей не имеет. В возрасте 20-21 года «сожительствовала» с молодым человеком, расстались по ее инициативе, так как «надоели бытовые проблемы и скандалы».
В 21 год решила пойти в тренажерный зал, «чтобы подтянуть мышцы». При этом была напряженная работа, которую приходилось выполнять даже ночью. Стала сильно уставать, имела мало свободного времени. Впервые стала замечать за собой, что, не успевая принять пищу, не испытывает чувство голода, что появилась раздражительность, нервозность, подавленность, ночами не могла заснуть. Встав на весы в тренажерном зале, заметила, что «стала сбрасывать килограммы». Решила, что это хорошо и можно продолжать худеть. Стала намеренно ограничивать себя в еде. Примерно через год аппетит пропал совсем, но стало появляться ощущение тошноты после приема пищи. Съедая что-либо, тут же вызывала у себя рвоту, так как появлялась тяжесть в желудке, тошнота. При этом испытывала чувство дискомфорта, вины, страх потолстеть. Сначала почти отказалась от еды, но могла пить жидкость. Но через 1-2 месяца почти отказалась так же от приема жидкости. Перестала справляться с работой, появилось чувство «отупления», ночами спала плохо, испытывала постоянную слабость, падала в обмороки. Уволилась с работы. Практически прекратила общение с друзьями, не выходила из дома. В январе 2009 года была госпитализирована в ГКБ № 36 с д-зом алиментарной дистрофии и массой тела 28 кг. Получала лечение глюкозой в/в капельно с витаминами. За время лечения прибавила 4 кг, отчасти восстановился аппетит. Но вернувшись домой, вновь перестала есть. В начале мая 2009 года по настоянию матери обратилась в ПНД и была стационирована впервые в нашу больницу в санаторное отделение 4 мая 2009 года с массой тела – 33 кг. Была доступна контакту, но на вопросы отвечала с раздражением; жаловалась на колебания настроения с некоторым улучшением в утренние часы, нарушение сна, тревогу, отсутствие аппетита и в то же время страх, что может прибавить в весе. Эмоционально была неустойчива, психопатизирована. Пробыв в отделении один день, категорически отказалась от лечения. Причины отказа объяснять не хотела. Была осмотрена комиссионно и выписана домой под наблюдение ПНД. Но ПНД не посещала, не лечилась. Не работала, эпизодически выполняла заказы на дому. По-прежнему практически почти не ела, пила только жидкость.
В августе 2009 года лечилась в московской ПБ № 14 эглонилом, амитриптилином, феназепамом. Был обнаружен гепатит С и была переведена в ГКБ им. Боткина. После лечения в сентябре 2009 года выписана домой. Лекарства опять после выписки не принимала, психическое состояние оставалось прежним: испытывала слабость, пищу почти не принимала, была раздражительной, тревожной, подавленной.
Повторно госпитализирована в нашу больницу 1 декабря 2009 г. В отделении была эмоционально неустойчива, вяла, астенизирована, обидчива, отказывалась от больничной пищи. С персоналом временами была грубой, дерзкой, высокомерной, раздражительной. На фоне лечения прибавила в весе, улучшился аппетит, физически окрепла, стала охотно общаться с больными, больше с мужчинами, была кокетлива, театральна. Была осмотрена профессором С.Ю. Циркиным: диагноз – нервная анорексия, циклотимия. Выписана через 58 дней пребывания с рекомендациями приема амитриптилина, депакина, эглонила, ивадала. Но после выписки поддерживающее лечение не принимала, прекратила прием лекарств, утверждая, что лекарства вызывали ощущение тошноты. Первое время ела малыми порциями творог, овощные салаты, йогурты, пила соки. В последующем отказывалась от еды, испытывала тошноту, тяжесть в желудке. После еды вызывала рвоту. Так как «желудок не принимал пищу», появился страх перед её употреблением, состояние тревоги, с трудом засыпала, была раздражительной, подавленной, могла срываться на мать.
Всего с мая 2009 г. госпитализировалась в нашу больницу 5 раз. Данная госпитализация – 6-я. В отделении первое время была вяла, залеживалась, ела с принуждением, малыми порциями, избирательно. При этом на замечания персонала реагировала грубыми репликами, была высокомерна, могла отшвырнуть от себя тарелку с пищей. С врачом же была льстива, нарочито вежлива, лжива. В период пребывания в нашей больнице в апреле-мае 2010 года, когда больной были разрешены прогулки, однажды вернулась нетрезвой с запахом алкоголя. При этом отрицала, что употребляла алкоголь, обвиняла медицинскую сестру в предвзятом к ней отношении. Выписывалась из стационара каждый раз в удовлетворительном состоянии. Питалась к моменту выписки достаточно, сглаживались аффективные колебания, улучшался сон, упорядочивалось поведение, расширялся круг интересов, начинала общаться с больными своего возраста.
Последняя выписка из нашего стационара 27 сентября сего года. Первое время принимала поддерживающее лечение, ела малыми порциями, в основном диетическую пищу, при этом сохранялся страх набрать вес, в то же время боялась, что вновь не сможет принимать пищу, будет испытывать неприятные ощущения в желудке. Прием лекарств прекратила под предлогом того, что ее тошнит. Вновь стала отказываться от еды, пропал аппетит, при виде пищи или приеме незначительных количеств возникал позыв на рвоту; вновь нарушился сон, нарастала тревога, раздражительность, ничем не занималась, на улицу выходила крайне редко и в сопровождении матери. Обратилась в ПНД, и по направлению участкового психиатра была госпитализирована в нашу больницу 6-й раз.
Соматический статус: пониженного питания, в остальном – без патологии, по органам – без патологии. Вес при поступлении 41 кг, рост - примерно 160 см.
В неврологическом статусе – без патологии, анализы в пределах нормы.
По заключению терапевта: алиментарная дистрофия, хронический гастродуоденит.
По данным анамнеза: хронический гепатит С.
Невропатолог: психовегетативный синдром.
Психический статус. На беседу пришла по приглашению врача, доступна контакту, ориентирована всесторонне правильно. Сидит в зажатой позе, опустив плечи, при этом заметно трясется, сжимает зубы, перебирает руками, говорит тихим голосом, активно разговор не поддерживает, чаще просто отвечает на поставленные вопросы кратко, формально. Жалуется на отсутствие аппетита, тошноту, позывы на рвоту после приема даже незначительных количеств еды. Говорит, что дома не могла есть, так как организм не принимал пищу, сразу же всё выходило обратно. Испытывает слабость, тревогу, отмечает нарушение сна – с ранними пробуждениями, поздними засыпаниями. Мышление ближе к конкретному. Обманы восприятия и суицидальные мысли отрицает. Ищет помощи.
В отделении первое время залеживалась в постели, была вялая, адинамичная, избегала общения с окружающими. На прием пищи идти отказывалась, при этом часто была груба, раздражительна, высокомерна, позволяла себе резкие высказывания в адрес персонала, требуя, чтобы ее оставили в покое. Заявляла, что «не может есть эту дрянь», что ее тошнит. Требовала поставить ей капельницу, жаловалась на тошноту, тяжесть в желудке, возникающие после приема пищи позывы на рвоту. Постепенно на терапии галоперидолом, депакином, амитриптилином стала понемногу есть, но боялась, чтобы вновь не возникло неприятное ощущение. Сохранялись жалобы на то, что с трудом засыпает, испытывает тревогу, говорила, что ее всю трясет. Конфликтных ситуаций в последующем не возникало. В настоящее время питается дробно, малыми порциями, но в достаточном количестве. Ест как свои продукты, так и больничную пищу. Настроение в течение дня ровное. Охотно общается с больными своего возраста, включается в групповые занятия рисованием либо рисует сама в палате, ничем себя не проявляет. В беседе отмечается склонность пациентки к демонстрациям, желание представить себя в лучшем свете, скрыть свои недостатки. Часто дает противоречивые сведения, ссылаясь на то, что уже не помнит того, о чем спрашивают, так как это было давно. При этом строит планы на дальнейшую жизнь, говорит, что будет принимать лекарства, что планирует вновь начать работать. Считает, что ей нужна инвалидность для того, чтобы она смогла получать лекарства по льготам, так как семья не может себе позволить покупать препараты.
Исследование клиническим психологом Н.В.Дегтяренко. Правильно ориентирована в окружающей обстановке, времени, собственной личности. Фон настроения ровный, охотно вступает в контакт, на вопросы отвечает по существу. Высказывает жалобы на снижение памяти, что связывает с действием лекарств. Мотивация к проведению обследования достаточная. Инструкции к заданиям усваивает после первого предъявления, следует им в ходе работы, интересуется результатами обследования. Объем внимания сужен, отмечается недостаточная степень концентрации, трудности переключения произвольного внимания. Показатель непосредственного запоминания снижен, реминисценция – всего одно слово из десяти; при воспроизведении называет слова, не фигурирующие в задании. Смысловая организация материала повышает эффективность мнестической функции. Воспроизводит 85 процентов предъявляемого для запоминания материала. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе, без трудностей опосредования. Образы адекватны по смыслу, по содержанию преимущественно конкретны, некоторые субъективно опосредованы. Мышление характеризуется тенденцией к конкретности, что свидетельствует о некотором снижении уровня обобщения. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен, используется. Следует отметить единичный случай разноплановости суждений. Так при сравнении понятий «бабочка-глобус» отмечает, что глобус – круглый, а бабочка – летает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется незрелостью, сенситивностью, с чертами демонстративности, зависимостью от уровня самооценки от влияния среды, склонностью к эффективной дезорганизации, трудностями социальной адаптации. Проективная диагностика выявляет пассивность, внутренние установки, высокий уровень внутреннего напряжения, эмоциональную неустойчивость.
Таким образом, на первый план выступают черты нерезко выраженного интеллектуально-мнестического снижения у личности с преобладанием психастенических и истерических черт в структуре характера.
Вопросы к врачу-докладчику:
- За месяц лечения здесь она прибавила вес или нет? Сколько сейчас весит?– Да, она заметно поправилась. Я не могу сказать, сколько сейчас она весит, мы ее не взвешивали. Но по внешнему виду она значительно поправилась с момента поступления.
- Вопрос по выпискам, по прошлым госпитализациям – первой, второй и третьей? Какие диагнозы клинические? – Циклотимия, нервная анорексия. Она так и шла с этим диагнозом. - И в 14-й больнице? – Из 14- й больницы, к сожалению, выписок нет. Поскольку мы не готовились к сегодняшнему разбору и докладываем экспромтом, выписки не запрашивали.
Беседа с больной.
Ведущий: Пожалуйста, вопросы Екатерине!
- Катя, а все-таки скажите, пожалуйста, что такое анорексия? – Отказ, полный отказ от еды. - Но вот как это началось? Отвращение …стать толстою…. – Нет …не было …просто … – 3 года назад с чего это началось всё? – … не было времени сходить пообедать. А потом … приходила домой, сразу ложилась спать и с этого началось. – Так отвращения к еде не было? – Отвращения не было. Я просто работала, работала и работала. - И почему Вы перестали есть? – Изначально было - потому что времени не было, а потом просто аппетит пропал. – Но вот непонятно: почему перестали есть? – Пропал аппетит. – Пропал аппетит. Ну, а заставить себя поесть немного нельзя? – Я боялась даже воду … заставлять себя, потом обратная реакция пойдет… – Вы в зеркало на себя смотрели? – Когда как. – Значит, все-таки смотрели. – Я даже не помню, смотрела? - Скажите, а боролись Вы с аппетитом, когда он появлялся в это время? – Нет. – Бывало, что наедались? – Нет. - И рвоту не вызывали? – … Была, желудок сам не принимал. – А как было? – Просто плохо становилось. – Просто когда становилось плохо, то наступала рвота, да? – У меня даже и здесь, когда поступила в последний раз, … лежала, встать не могла, пила воду – у меня всё назад выходило. – И сколько же длилось вот это состояние, когда есть не хочется и неприятно в себя впихивать? – Два с половиной года почти. - И Вы этому, в сущности, отвращению к еде уступали и худели даже до опасной черты? – Но потом я не хотела худеть, это уже пошло так, что… Но я говорю, это как болото, я не хотела просто худеть, это уже само по себе начало происходить, т. е., я не то, что я хочу, просто у меня еду не принимает желудок. – А Вы пытались себя заставить поесть? – Пыталась, конечно. – И что же? – Не могла. Творожки покупала детские… – И Вы что, сопротивлялись, ругались? – … Ела нормально, у меня всё это как бы не усваивалось. – Но рвоту не вызывали? – Сама нет. – И что же думалось при этом, что будет со мной? – Думалось, что надо лечиться. – Как? - Ложиться в больницу, да. – А настроение какое при этом было? – Ровное. – Что? Хорошее настроение было при этом? – Нет, стало ровное и немножко нервное, наверное. Ровное. – Так. А лечиться от чего? – От анорексии, чтобы нормально … питаться, как все люди. – Лечиться от отсутствия аппетита? – Да. – А почему тогда в психиатрической больнице? – Но потому что с головой у меня тоже не в порядке было … отсюда всё это пошло. – Так что же было нужно лечить? – … Хоть есть сначала. …. - Катя, ну, а Вы влюблялись в ту пору? – Я на самом деле очень много друзей растеряла за этот …. У меня был молодой человек, да. Сейчас очень всё сложно. – Скажите, чем душа живет? Читаете вы что-нибудь? – Рисую и читаю, дома – шью. …. – А что Вам больше всего интересно в жизни делать? – Ну, в основном я рисую, я ведь … работаю: я дизайнер, занимаюсь рекламой… - А муж представляется каким человеком? – Ну, нет, всё хорошо как бы. Что значит «каким»? … богатый? … Не знаю, как ответить на этот вопрос. – Скажите, а сейчас вот это сопротивление еде прошло? – Да, прошло, и слава Богу. – Вы сейчас с удовольствием можете поесть? – Не с удовольствием, я сейчас нормально ем, у меня желудок воспринимает, и никаких … нет. – Так это выздоровление? – Я иду на поправку, да. – А зачем группа инвалидности? – Дело в том, что очень дорогие лекарства, а их надо обязательно купить. – Вы думаете, что без этих лекарств Вы будете такая же больная, как раньше? – … Я могу вернуться просто, но мне не хочется. Второй раз я уже не вынесу просто. – А, может быть, без лекарств всё будет хорошо? – Нет, не будет. – А молодому человеку, жениху, как, по-вашему, понравится это? – Нет, он очень переживает. Он знает всё, он очень переживает. – Спасибо.
- Скажите, а когда Вы поступали - жалобы у Вас на состояние здоровья? - Слабость очень сильная, дергалось полностью всё тело, тряслось и вообще. – Оценивая в течение месяца, на Ваш взгляд, улучшение вследствие чего произошло? – Но, я думаю, что на это повлияло, короче… Извините, и люди повлияли, врачи именно, и лекарства, что я пью. – Опыт приема наркотических препаратов когда-либо был? - Я – нет. Нет, ни в коем случае. – В течение двух лет, это 6-я госпитализация в нашу больницу, до этого было стацлечение в 36-й и 14-й, за этот период трудовая деятельность с Вашей стороны была или нет? – В смысле, на работе? – Ну, да. – Да, я работала. – Тяжело было? – Вы знаете, вроде поначалу нормально было. Ну, а потом физически сложно было ездить туда. – Сейчас в себе силы чувствуете, что произойдет выписка….? – Да, есть такое. Есть. - В течение жизни как либо у Вас лично, или хотя бы последние годы, колебания настроения происходили, или настроение было ровное? – Еще как происходили. – В какую сторону? – Бывало очень хорошее, бывало очень плохое. Но ровное тоже часто было. Но больше бывало, что плохое – я могу там поругаться или еще что-то, а потом нормально вроде, отходила. - Какие промежутки между поступлениями сюда, как часто за эти годы? Шесть раз, да, между ними?. – Ну, самое большое 2 месяца. – Совершенно хорошее состояние? – Нет, не совершенно, но нормальное. Но в основном было нервное состояние, потому что когда ты в обмороки падаешь и так далее, это уже страшно становится. – Вы принимали лекарства? – Да. Но вот я в последний раз поначалу принимала, потом перестала, потому что я не могла их запивать, у меня всё обратно шло.
- Катя, Вас скоро отправят на МСЭ для определения группы. Предполагается, что группа будет нерабочей, т.е., нерабочая группа по психическому заболеванию - Если будет нерабочей, наверное, придется отказаться, потому что мне… придется работать, значит, на таблетки. Что делать? Я хотела бы работать. – Зачем 2-я группа инвалидности, если Вы хотите работать? – Из-за таблеток. Потому что таблетки же в ПНД мне будут давать. – Только из-за этого? – Да.
- Катя, вот эти спады настроения и подъемы были связаны с какой-то причиной? – Нет, не связаны. – Без причины были? – Без причины. Я могу проснуться, например, в хорошем настроении, а к обеду ближе у меня уже нервное настроение. – Т.е., оно менялось в течение дня? – Да, меняется. – Т.е., нельзя так сказать, что два месяца было плохое настроение? – Нет, нет. Менялось. - А когда хуже – утром или вечером? – Вы знаете, утром спокойное, а ближе к вечеру бывает даже тревога какая-то что ли. – То есть, к вечеру хуже? – Но не всегда, но бывает, да. – А сейчас как у Вас настроение? Прямо сейчас? – Ровное. – Нормальное, хорошее? Не матовое как бы. Можно так сказать? – Я не знаю. В общем, ровное, нормальное настроение. – Скажите, все-таки как Вы относитесь к инвалидности? Еще раз. – В смысле, как относитесь? – Вот инвалидность, без права на работу. Вот, как Вы относитесь к этому в таком смысле: не будут ли на Вас косо смотреть окружающие? – Меня это не волнует. Я знаю, то, что мне обязательно нужно это сделать. – Обязательно для чего? – Для того чтобы вылечиться, мне таблетки надо будет покупать как-то. – Если Вы будете работать, Вы и так сможете купить. – Сколько они стоят – вряд ли! - Спасибо.
Ведущий: Катя, вот колебания настроения, о которых спрашивали врачи, связаны ли они были с тем изменением течения вот этой нервной анорексии? Когда похуже анорексия, то и настроение соответственно? Или нет? – Но бывало просто так, что я чувствовала себя не очень хорошо, когда вот эта слабость, то есть ты не можешь просто встать, там элементарно подойти в другую комнату, или до туалета. Конечно, у меня было такое нервное прямо настроение. А когда там кто-то звонит из друзей, например, у меня сразу хорошее настроение становится. Общение – это очень важно для меня. – Значит, когда самочувствие нарушалось, то и настроение ухудшалось, и это было связано не только с нервной анорексией, а например, катастрофа с ногами, вдруг они отнимутся, до туалета невозможно дойти, то и тут плохое настроение?– Да, конечно. – Ты говоришь, у тебя нервная анорексия и ты читала и психологию, и психиатрию. – Да, читала, но давно правда. – А была мысль, а вдруг это не нервная анорексия, а какое-то психическое заболевание? – Нет, мне кажется, два в одном. Два в одном просто. – Два в одном? – Конечно. – Первое и второе – что соответственно? – То есть, анорексия – это и есть психическое заболевание. – О другом психическом заболевании никогда не читала и не думала? – Но я в интернете читала про анорексию, что пишут. Но там везде всё одинаково, пишут в принципе элементарные вещи: как это начинается, что, признаки и так далее. – Но о других заболеваниях ты думала? – Нет. – Нет? – Потому что я знала, что это ненормально. - И сейчас у тебя идет как бы борьба – и ты лечишься, тебе лучше, и внутренне ты себя лечишь, психологически, усилием воли? – Да. – И контролем? – Конечно. Контролем, конечно. – И вот хочется выздороветь – это один путь выздоровления, и действительно тебе лучше. А другой путь, теоретический, допустим, например, если не будет выздоровления – будет анорексия. Теоретически, что тогда будет? – Нет, у меня таких мыслей нет. Я правда знаю то, что обязательно… Так как мне получилось перебороть эту болезнь как бы… – То плохих мыслей нет? – Нет. – Ты гонишь мысли эти плохие? – Я их не гоню, они мне просто не приходят. - Значит, ты больна анорексией, да? – Да. Но сейчас уже не так. Сейчас я уже не могу так сказать, я как бы сейчас стараюсь… – А никаких психических заболеваний у тебя нет? – Но вот только вот с головой я как бы борюсь. Я уже там чего-то не боюсь, есть там. Чего-то я боюсь, я от этого отказываюсь. То есть, я ем по чуть-чуть, но нормально. То есть, не набрасываюсь, как все. – Ну, ладно. С женским здоровьем проблемы есть некоторые? – Да, есть. Нет, не некоторые, а одна только болезнь есть, проблема. Не некоторые, одна только проблема. – Какая? – С месячными. Но мне гинеколог сказал, что все хорошо будет, то есть, скоро всё нормально будет, восстановится. - С лекарствами это не связано? – Нет.
Спасибо, Катя! А у тебя есть вопросы к нам? А то мы тебя всё спрашиваем и спрашиваем. – Я даже не знаю. Вы меня заговорили так. – Мы тогда сейчас посоветуемся о дальнейшем лечении. – Спасибо большое. – Но в целом у тебя, если брать эти два или три года, есть определенный прогресс и идет процесс выздоровления. Мои слова – не психотерапия, это действительно так. – Сейчас да, слава Богу. Сейчас да. Я очень рада вообще. У меня мама просто так рада, что я ем, она просто с ума сойдет от счастья. – Будь здорова, Екатерина! – Спасибо большое Вам. Всего доброго! До свидания!
Врач-докладчик: Пациентка больна около 3-х лет. Заболевание протекает непрерывно. И с мая 2009 года она практически постоянно находится в стационаре. Не более двух месяцев дома. За период болезни наросла социальная дезадаптация. Ведет пассивный образ жизни. Из дома практически не выходит уже на протяжении года. Утратила какие-то социальные, дружеские связи. И общается в последнее время с пациентами в основном психиатрической больницы. Учитывая статус, анамнез пациентки, мы склонны полагать наличие у нее эндогенного заболевания. При направлении на МСЭ мы ей выставили диагноз неврозоподобной шизофрении.
Вопросы врачу-докладчику.
- Синдром какой? – Синдром я сейчас не могу выделить. Неврозоподобный… - Типа нервной анорексии? – Да, нервная анорексия. Естественно, есть аффективные колебания, аффективные расстройства в клинической картине.
- Вы планируете направлять ее на экспертизу? – Да, на экспертизу трудоспособности. – Рекомендация - какую группу? – 2-ю рабочую.
- Лечение какое? – Я уже говорила, что она у нас была на галоперидоле, депакине, амитриптилине. Сейчас получает лечение абилифаем в дозировке 15 мг в сутки, по-прежнему получает амитриптилин и депакин.
Ведущий: Переходим к обсуждению:
Участник разбора: Мне бы хотелось остановиться на двух параметрах рассмотрения – это верификация диагностических суждений и лечение. Её жизнь до середины 2008 года протекала относительно спокойно. В психологическом обследовании имеются вкрапления как истерические, так и психастенические. И вот, на фоне трудовой деятельности стала преобладать симптоматика невротического регистра. И на том этапе произошел схизис. И вершина расщепления – симптоматика отсутствия аппетита. Ее поступления, с позиции ее молодости, переживаний по поводу веса… Мы всё время спрашивали – это психическое заболевание или не психическое? Нервная анорексия не является ведущей, стержневая симптоматика – неврозоподобная. И мы задаем вопросы: что же беспокоит? Головные боли, слабость, вялость, невозможность работать, там ноги отказывали, головокружение, страх сойти с ума. Госпитализация первичная в 36-ю больницу. Конечно, довести себя до пика в 28 килограмм и отсутствие приема наших психофармакологических препаратов, настораживает. В последующем в длиннике – 6-ая госпитализация с 15 ноября с.г., и на фоне проводимой терапии произошло улучшение. Диагностические суждения: на мой взгляд, это личность с шизотипическим расстройством. И в рамках МКБ – шизофрения неврозоподобная, неврозоподобный синдром, F-21.3 на данном этапе. Но не исключаю, что это как первичный этап невротический, а в последующем пойдет паранойяльный и параноидный. Пытались ей задать вопросы: как там с головой, мысли становятся известны окружающим? Систематизации на данном этапе проследить мы не в состоянии.
Вторым диагнозом идёт нервная анорексия, она имеет место, никуда от этого не деться. С позиции последних исследований при психических расстройствах имеет место коморбидность, как и при других любых соматических заболеваниях - F-50.0.
Настораживает на протяжении ее неоднократных стационарных лечений и обследований подход к лечению – назначение галоперидола, амитриптилина. Мы живем в XXI веке и должны учитывать возможности атипичных антипсихотиков. Например, при длительном приеме оланзапина один из побочных эффектов – прибавка массы тела. Считал бы целесообразным назначение оланзапина, сначала по 5 мг утром и вечером, в последующем можно 10 или до 15. То же в отношении антидепрессантов. Амитриптилин – хороший препарат, но старый, сколько в нем побочных действий! В настоящее время есть много препаратов, из разряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина я очень положительно отношусь к ципралексу – по 10 мг утром. Я бы точно пересмотрел лечение, предлагаю депакин, оланзапин и ципралекс. Спасибо.
И.С.Павлов: Я в корне не согласен с предыдущим выступающим. Дело в том, что добиваться увеличения веса с помощью нейролептиков – это очень плохо, потому что обратно вес сбросить часто уже невозможно. Это рискованный путь. Конечно, у 14-й ПБ большой опыт лечения нервной анорексии. Нервная анорексия может быть психогенного характера в структуре неврозов, как писала проф. Н.Д. Лакосина, а может быть в структуре эндогенного заболевания. И я не сомневаюсь, что в данном случае – это имеет бредовую почву. Надо, по сути дела, лечить бред. Вы можете говорить о нервной анорексии, но почва, фундамент – это бредовая основа, убежденность, которую нельзя скоррегировать. И, конечно, всегда у нервной анорексии есть противоположность – это булимия, страх булимии. И когда приходит больная с анорексией, можно психотерапевтически, сеансом гипноза, подтолкнуть ее к булимии. Здесь нужно действовать очень дозировано, потому что включается булимия. Ночью после вашей встречи так объестся, что ей плохо станет. И часто они боятся есть, потому что у них потеря контроля над аппетитом. Они не могут остановиться, так же как алкоголики не могут остановиться в употреблении спиртного. Они помешаны на этой проблеме веса. Да, она говорит, что вес это не главное, и не проблема внешности, но индикатор - не то, что она говорит, а то, что она делает: она отслеживала свой вес. Пациентки с нервной анорексией контролируют свой вес. Любые попытки психотерапевтически столкнуть это, очень сложны, тут можно что-то сделать только в комплексе. Например, можно рекомендовать читать книжку Ефремова «Лезвие бритвы», где чувство красоты, гармонии и т.д. и т.п., он тонко рассматривает, какая должна быть внешность. А это на нее не действует.
Конечно, у нее курс хороший – она мечтает о семье. И считает, что ей помогают лекарства. Лекарства создают состояние, где можно действовать психотерапевтически. Конечно, нужно издалека на фоне лекарств заниматься психотерапией. Потому что часто психиатры дают только лекарства, а потом она попадает к психотерапевтам, а лекарства уже не принимает, ей надоело, а чистая психотерапия не действует. Надо сразу начинать комплексную психотерапию и медикаменты.
Конечно здесь, возможно, присутствует аффективное расстройство. Раньше в институте Склифосовского лечили депрессивные расстройства гемосорбцией. Это хорошо, я не говорю уже в таких случаях об ЭСТ, которую некоторым хорошо помогает, особенно когда имеется резистентность к лекарственной терапии.
Я считаю, что она все-таки выкарабкается. И конечно, больница ей здорово помогла, результаты налицо. И она сейчас уже не та. И тут можно подключать все факторы, в комплексе, она как женщина, девушка и т.п., и толкать ее, чтобы она подражала здоровым своим сверстницам. Такие больные не уделяют внимания окружающей жизни, а замыкаются на свое состояние. Это даже аутизм такой, аутистическая погруженность, и их нужно из этого выводить. Групповой психотерапии аутисты не любят, но на фоне лечения нейролептиками, другими средствами, антидепрессантами, я думаю, что не такая уж печальная ее судьба. Вот отгремит этот приступ и потом можно будет даже группу снять.
И.П.Лещинская: Теперь я хочу задать всем вопрос. Больная ли это шизофренией с нервной анорексией или это нервная анорексия на фоне психопатии или, предположим, на фоне депрессии? С моей точки зрения, основной вопрос: в рамках чего эта нервная анорексия? Потому что это для прогноза главное. Почти все говорят о шизофрении. Между прочим, в рамках неврозоподобной шизофрении иногда это даже легче лечится, потому что мы лечим шизофрению, и вместе с улучшением статуса уходит и нервная анорексия. И у Кати, конечно, это всё на фоне неврозоподобных расстройств в рамках шизотипического расстройства или неврозоподобной малопрогредиентной шизофрении. Она сейчас с достаточно хорошей критикой. У нее - установка на группу, она понимает, что ей так будет легче жить. Мне кажется, отделение добилось хорошего эффекта в данной ситуации. А всё, что ей присуще как больной шизофренией, есть: это ее особенности мышления, личностные особенности и комплексы аффективных колебаний, резонерство и красование некоторое такое, которое не вызывает сочувствия, как у истерика. Но тут еще и масса всяких мозаичных черт, которые позволяют думать, что это не шизофрения.
Ведущий. Большинство коллег согласно, что после психоза нервной анорексии больная изменилась по шизофреническому типу. Хотелось бы больше уточнить по ведущему синдрому. Вот что в данном случае составляет наибольшую сложность. И есть ли у нее сейчас анорексия? Или нет ее? Да, она была как эпизод течения шизофрении. Но сейчас у нее нормальный вес, может быть, даже чуть-чуть излишний. У нее нет никаких переживаний по этому поводу.
Г.Н.Иванова (Волгоград): Я занимаюсь психосоматическими больными, и мы здесь имеем пациентку, у которой хронический гепатит С. И здесь нужно филигранно назначать препараты, которые менее всего гепатотоксичны, ей их придется принимать годами, и печень у нее должна выдержать это лечение. А что вы будете делать, когда случится цирроз и когда она вообще никакие лекарства не сможет принимать? Что с ней тогда произойдет? Мне кажется, нужно как-то побережнее лечить.
И.И.Казачинская: Я работаю в 14-й больнице, которая занимается исследованием нервной анорексии, на базе нашей больницы вот уже три десятилетия работает кафедра психиатрии РУДН и разрабатывает нервную анорексию как основную научную проблему – проф.М.В.Коркина, проф. М.А. Цивилько и др.. Эта пациентка лечилась и у нас, я её помню.. Наша дискуссия о том, нервная анорексия - синдром или основное заболевание? Все-таки, нервная анорексия - это дисморфофобия, дефицит веса, аменорея. Как правило, это заболевание молодых девушек, подростков, которые эмоционально сохранны и помнят это прекрасно. Их можно расспросить, они сами рассказывают о том как это началось, что молодой человек, подруга, кто-то из родителей сказал какую-то совершенно иногда невинную фразу: ну вот какая ты пышечка, или молодой человек говорит, тебе надо похудеть, стать как какая-нибудь звезда, допустим. И они сознательно начинают отказываться от еды. Диеты, физические нагрузки, фитнесы, тренажерные залы и так далее. А нервная булимия, я все-таки хочу поправить, это не противоположное заболевание. Это - следующий этап, когда вначале пациентки себя доводят до истощения, и появляется булимия - они на самом деле утрачивают не чувство голода, а чувство насыщения. Появляется волчий голод, они переедают, и оттого что действительно уже физиологические изменения возникли, от этого переедания на самом деле механически возникает рвота, а дальше они ее начинают сознательно вызывать. Но говорят об этом примерно так же, как говорит эта пациентка: что рвота возникла случайно, что я не могла, что это вот тошнота какая-то неукротимая и т.д.. Я думаю, что все-таки дисморфофобические расстройства у нее были. Может быть, она уже это вытеснила, может быть, она это диссимулирует, я не знаю. Но если это возникло в 22 года, остро, то, наверняка, все-таки у нее что-то до этого было. Да, в 22 года это, в общем, конечно, может быть, хотя уже сомнительно. То есть, за 20 и чем дальше за 20, тем больше у нас вопросов. Все-таки это для дисморфофобических расстройств уже поздновато. И всегда за ними, как правило, что-то кроется, какие-то сверхценные идеи: они начинают думать об очищении организма, об усовершенствовании вообще и организма, и души и всего прочего. Либо это действительно возникают какие-то … ощущения, как крайняя степень, когда нельзя дотронуться до жирной тарелки, потому что жир впитывается через кожу и усваивается. Но это уже, конечно, либо сверхценные идеи, либо бредоподобное образование, либо бред. То есть это уже другое заболевание с синдромом нервной анорексии.
Кроме того, этот гепатит С. По-моему, у этой пациентки были злоупотребления. Мне кажется, мы ей тогда устанавливали диагноз: нервная анорексия у пациентки с расстройством личности и злоупотреблением. Хотя она отрицает прием наркотических препаратов, но откуда взялся гепатит С?
Дифференциальная диагностика. Я думаю, что учитывая такую социальную дезадаптацию, в ее случае это шизотипическое расстройство личности. Что касается расстройств мышления, я не увидела грубых нарушений мышления. И, собственно говоря, наверное, это естественно, потому что они свойственны все-таки не малопрогредиентному процессу, они являются следствием большого процесса, поэтому вряд ли мы здесь это увидим. Эмоциональные изменения? Но не будем забывать, что пациентка принимает лекарства, что сама по себе нервная анорексия тоже вызывает эмоциональные изменения. Это истощает, отсюда - и астенические расстройства, и обеднение некое эмоциональное, но не сравнимое с шизофреническим, конечно. Поэтому я думаю, что это нервная анрексия у какой-то личности. А вот у какой – я сейчас не могу уточнить, поскольку не все слышала. Что касается лечения, мне кажется, очень удачно подобран абилифай – атипичный нейролептик, который щадит печень. И нейролептики назначают всегда, когда существует сверхценная идея, либо просто для подавления физиологических импульсов, рвотного рефлекса в т.ч. Но я против того, чтобы прибавлять вес на оланзапине, потому что все-таки это проявление побочного эффекта, это является проявлением метаболического синдрома, небезвредно за этот счет наращивать вес. Вес должен увеличиваться за счет того, чтобы вылечивались основные расстройства, когда человек начинает питаться. Так что, я склоняюсь к расстройству личности.
А.В.Белов: Я редко выступаю, но в данном случае поддержу доктора, которая только что выступала. Мое мнение, что здесь ближе к расстройству личности. Впечатление такое, что мы ни во что не можем ее уложить, и поэтому это шизофрения. Какая шизофрения? Неврозоподобная? Если брать МКБ-10, для шизофрении характерно наличие выраженного синдрома какого-либо. Признак, который должен быть выражен, это или бред, или галлюцинации. Это может быть один признак, на основании которого мы можем выставить этот диагноз, или наличие мелких, но не менее трех. Назовите мне три признака, характерных для шизофрении? Если говорить, как Игорь Степанович говорит, схизис у нее здоровый, нездоровый – 50 на 50. Но, давайте не забывать, ей 24 года. У нее образование очень еще не состоявшееся. Личность несформировавшаяся. Если вы пообщаетесь с молодежью нашей современной, она, как это ни странно, я не беру всех подряд, но очень большая часть, инфантильна. Они мыслят по-другому, не так, как я мыслил в свои 24 года. У них сейчас всё по-другому. Я специально сел на первый ряд, чтобы послушать ее. Разве она эмоционально неадекватна? Адекватна. Синтонна? Синтонна. Утомляема? Ну, под конец немножко. Но она выдержала всю эту беседу. И во время всей беседы, сколько мы не пытались ее раскрутить на какую-то симптоматику, характерную для эндогенного процесса, у нас ничего не получилось. Мы крутились вокруг одного и того же, а вот глубже мы ничего не накопали. И вот говорить сейчас о шизофрении… Причем мы не должны забывать, что ее психолог смотрел, и психолог также не нашел никаких процессуальных расстройств. Конечно, мы можем сказать, что психолог что-то недосмотрел. Но у наших психологов достаточно высокий уровень, они как-то сразу видят эндогенную патологию. Поэтому я склонен считать, что это не эндогенное расстройсво, а ближе к каким-то истероидным моментам. Вы обратили внимание, какие у нее дырки в ушах? Прямо тоннели такие, широкие-широкие.
М.Е. Бурно. Я таких больных видел немало. Наверное, потому, что долго живу. Наверное, потому, что их немало в психиатрической практике и психотерапии. Я помню еще с молодости, как приходили и приходили к нам эти пациенты из клиники Марьи Васильевны Коркиной. Ну, вы знаете, что Марья Васильевна Коркина ведь в сущности начала эту работу у нас. Анорексия, неврозы и дисморфофобические расстройства – то, что так соединяется, имея единый корень. Я помню, еще в молодости, уже после книги своей основной, Марья Васильевна говорила, что вот я им всё поначалу ставлю невротическое состояние, а они превращаются в больных малопрогредиентной шизофренией с годами всё больше и больше. Я согласен с Александром Валентиновичем, что, конечно, сейчас по документам это не шизофрения, это для меня шизотипическое расстройство, которое стоит отдельно в МКБ-10. Хотя и имеет какие-то общие корни, как даже в МКБ-10 видно. Во всяком случае, говорится, что некоторые случаи шизотипического расстройства могут переходить в шизофрению.
Но вот что это за пациенты? Я согласен с Ириной Валерьевной, для меня, это -если говорить академически - вялотекущая малопрогредиентная шизофрения или шизотипическое расстройство с аноректическими расстройствами, с дисморфофобическими расстройствами, это все-таки вместе, это держится друг за друга, как выяснилось в беседе, с расстройствами истероподобными, психастеноподобными и, конечно, аффективными колебаниями. Вот такая картина этого расстройства шизотипического расстройства. Это больные, заболевающие в молодости. И вот эти расстройства - анорексия и дисморфофобические расстройства – это расстройство молодости, конечно. В чем тут дело? Как здесь работает, если так можно сказать, шизофрения, шизофрения в широком смысле, как эндогенный процесс? Здесь происходит эндогенно-процессуальное в таком возрасте расстройство влечений. Не только расстройство влечений, но и снижение инстинкта самосохранения. Расстройство влечений сказывается в том, что пропадает аппетит или, напротив, возникает волчий аппетит с вот этой, как они называли, я помню, многие девушки, нажираловкой по ночам, после чего рвотой всё это из себя выпускают. Конечно, это расстройство влечений. Но расстройство влечений в данном случае не органической природы, не вследствие повреждения определенных зон мозговых, а это вот так вот шумит, трясет биологию человека шизофренический процесс. Так же, как бывает, эндогенный процесс приводит к тяжелым запоям или влечению к табаку, к курению, у 18-летней девушки, например, которая никогда не касалась сигарет, которая пила рюмку сухого вина в праздник при родителях. И вдруг она чувствует необыкновенное оголтелое влечение к водке, курить ей хочется, да, запах табака она слышит. Какие-то органические расстройства исключаются. И через год-два всё это проходит, остается психопатология эндогенного процесса, тоже неврозоподобная. А то ведь она просила, просила ее запереть в ПБ, чтобы она не напилась водки, чтобы она не накурилась до смерти сигарет. Это я просто для сравнения. Это тоже расстройство влечения, хотя вот такое бурное, выразительное. Но и здесь эндогенно-процессуальной природы расстройство влечения приводит к тому, что вдруг пропадает аппетит. И не только пропадает аппетит, а невозможно запихнуть в себя какую-то еду, это одновременно, это вместе, это такое биологическое эндогенно-процессуальное расстройство. Потрясение, я повторяю, прежде всего, биологии изнутри, это шизофреническая в широком смысле биология. Это не просто, конечно, падение влечений, это эндогенно-процессуальная разлаженность влечений, и мы это видим очень хорошо. Здесь этого нет, а в других во многих случаях всё это сочетается с обжорством.
Теперь почва. Все-таки очень важно, мне думается, в этих случаях оценивать почву. Да, во многом было трудно с Катей говорить, потому что Катя все-таки инфантильно глупенькая, простите, это я говорю, психопатологически почву важно учитывать. Именно потому она на многие вопросы отвечает и противоречиво. Не только потому, что расщепленность, конечно, есть. Но многое она не может объяснить, многое она не может толком сказать. Я думаю, по причине еще вот этой личностной, почвенной инфантильности. Как ни трудно говорить, глуповатенькая, заторможенно глуповатенькая. Она ведь однотонная, она с однообразным взором. Она совершенно не участвует в беседе. Тут уже, конечно, и ясно видится ее расщепленность, клиническая расщепленность. Она собирается замуж, хочет семью. И в то же время хочет группу инвалидности. Она не тревожится даже по этому поводу: как на это посмотрит ее будущий жених, как это может затруднить жизнь? Будто нужна мужу она с инвалидностью, с этим куском черного хлеба. Как он на это посмотрит? Она даже не тревожится по этому поводу. Я в этом и вижу одно из проявлений разлада, разлада личностного. Тут можно еще, конечно, говорить и о других проявлениях схизиса, расщепленности. Но это самые такие выразительные.
Всё началось с отсутствия аппетита. Но ведь это же не просто отсутствие аппетита, как у человека не эндогенно-процессуального. Она живет с этим отсутствием аппетита, отказываясь от еды, и доходит до 28 килограммов. До черты чуть ли не последней. Это же помереть можно. А она не тревожится по этому поводу, как и все они, да. Это вот сниженный, эндогенно-процессуально сниженный инстинкт самосохранения. Это вот и есть, по сути дела, витальное, глубинное расстройство, но эндогенно-процессуального происхождения. Я уже говорил, тут и психастенические, и истерические расстройства. И психолог - я согласен с Александром Валентиновичем - психолог замечательно всё написала. Психастенические и истерические черты вместе. Это очень важно. Это уже не истеричка, если у нее рядом с истерическими достаточно отчетливые психастенические черты. У нее истероидно, - это возможно при истероподобных расстройствах эндогенно-процессуальных, - не слушаются ноги, отнимаются ноги. Она по этому поводу начинает волноваться: что со мной, не стану ли я инвалидкой? Истеричка никогда не волнуется, ну, просто нет таких истеричек, которые бы тревожились, переживали свой истерический паралич, свой истерический пресс, они к этому относятся совершенно спокойно, это классическая психиатрическая истина. В настоящей истеричке это несовместимо - ее истероидное расстройство и настоящая тревога, боязнь, страх инвалидности по этому поводу. Но это еще один, мне думается, клинически важный момент.
И вот Катя живет со всеми этими расстройствами. И когда она здорово худеет, конечно же, у нее и голова кружится, и слабость. Но опять примечательно то, что она ложится и ложится в ПБ, и лечится покорно лекарствами в больших дозах. Стало быть, это делает психопатка. Не представляю себе, да еще и замуж хочет, и вполне серьезно об этом говорит. Хотя и однотонно, гипомимично, ну и как это бывает при эндогенно-процессуальной личностной измененности, и это лекарствами не объяснишь. Ну, да я не буду больше тут клинически уточнять картину, а закончу самым главным.
Что с этими пациентами происходит? Вот как я их видел в течение, ну уж, наверное, 45 лет, сколько их прошло у нас в амбулатории. Да, конечно, поначалу этих девушек, прежде всего это девушки, надо спасать от смерти. Надо помочь им выжить с помощью лекарств, без лекарств тут не обойдешься. Но что обычно происходит и раньше происходило и, я вижу, сейчас происходит? Их нагружают лекарствами навсегда. И, стало быть, с группой инвалидности. Уже знаем, как действуют наши психотропные препараты – поначалу облегчение, потом оно проходит, нужно дозу увеличивать, нужно вводить новые лекарства, и психофармакотерапия такого рода превращается в динамическое взаимодействие организма больного со всё меняющейся комбинацией лекарств, в том числе самых новых. И в итоге больной живет достаточно нагруженный лекарствами, он при этом уже и работать не может, чаще всего, повторяю, это девушка, получает группу инвалидности, и с этой группой инвалидности продолжает десятилетия принимать эти лекарства, отмечаясь в диспансере и получая там бесплатные рецепты.
Все-таки мы этих пациентов лечили не так. Мы их лечили лекарствами по обстоятельствам, спасая от смерти. И когда состояние улучшалось, то дозы уменьшали и даже прекращали. Но, конечно, при этом вводили массивную психотерапию, о которой рассказывал Игорь Степанович. То есть это была оживляющая душу психотерапия с активированием основательным, заталкиванием их в учебные учреждения. Почему? Потому что уже тогда было известно, теперь это еще известнее, что они постепенно приспосабливаются к жизни. Что вот эти самые тяжелые их расстройства в широком смысле неврозоподобные с дисморфофобическим компонентом, аноректические, вот эти глубинные расстройства влечений, они слабеют и уходят годам к 30, ну, к 35. Мы уже не увидим этого у взрослых таких больных, если они живы, если они не ушли из жизни в катастрофической своей истощенности, что бывает.
А что остается? Остается другая неврозоподобная симптоматика истероподобная, истероподобной симптоматики тут очень много, она преобладает над психостеноподобной. И тут доктор очень хорошо говорила о том, какая она грубая, раздражительная, высокомерная, кокетливая, демонстративная. Это я всё вспоминал и по знакомым мне пациенткам, они почти все такие, с ними очень трудно. Хотя сквозь всё это пролезает местами и психастения в широком смысле. Так вот, остается это, вместе конечно, с аффективными колебаниями. Но годам к 40, 45 и это смягчается, и они приспосабливаются к жизни, и они работают. И прошлое, аноректическое прошлое, аноректически-дисморфофобическое прошлое остается позади, в молодости. Конечно, таких пациентов, я совершенно согласен, лекарствами нужно лечить осторожно, по жизненным показаниям. И лечить, то что называют психофармакотерапевты дискретно или попросту по обстоятельствам лекарствами, вот когда плохо, тогда да, тогда ничем больше не поможешь, а потом уменьшать и снимать.
Небольшая сравнительно часть этих пациентов становится бредовыми больными, но небольшая сравнительно, по моему опыту. Марья Васильевна Коркина различала дисморфоманическое расстройство – это бред по поводу своего неправильного тела. Бред с содержанием своего неправильного уродливого тела. А дисморфофобическое – это навязчивый уровень, невротический уровень. Вот в силу личностной эндогенно-процессуальной расщепленности тут во многих таких случаях и психопатологический симптом расщеплен – то ли это сверхценность, то ли это какая-то бредовая идея, то ли это навязчивость. А это так и должно быть по причине эндогенно-процессуальной расщепленности, там всё расщеплено, там всё вот так вот разлажено, исключая случаи, где имеется откровенный бред, который складывается в бредовую систему, то есть с внутренней патологической логикой. Но таких сравнительно немного. А это все потихоньку смягчается, и пациенты приспосабливаются.
И я понимаю Галину Николаевну, доктора Иванову, нашего гостя из Волгограда, конечно, о печени нужно подумать, тем более, зная эти прогнозы. Вот я не знаю, будет она дома всё это получать и диспансер будет ей выписывать все эти лекарства в течение скольких лет? Что будет с ней, с ее печенью? Конечно, психотерапевтическая и психиатрическая, психотерапевтическая работа и одновременно лекарственная у нас малоорганизована, а вот она бы и должна была лечиться в этой психиатрической психотерапии с минимальным количеством лекарств или повышенным – по обстоятельствам, но временно. Можно еще одно добавить? По историям болезни, по расстройству личности. Выдержки, которые, может быть, проскочили. В 2009 году она эмоционально неустойчива, психопатизирована. В 2009 же году временами груба, дерзка, высокомерна, раздражительна, на фоне лечения прибавляет в весе, охотно общается с больными, при этом больше с мужчинами, и с ними она и кокетлива, и демонстративна. Весной этого года, когда ей были разрешены прогулки, она с прогулки возвращается в состоянии алкогольного опьянения, при этом отрицает употребление и всё ссылается на медсестру, обвиняя ее в предвзятом отношении к ней. Это к вопросу по расстройству влечения. Всё.
Ведущий. Уважаемые коллеги, давайте будем завершать. Направляясь сюда, я побаивался т.н. школьных случаев, в которых не найти ничего нового по сравнению с учебниками, но это удивительное наблюдение, хотя и представленное экспромтом, открыло новые подходы к исследованию проблемы нервной анорексии.
Хотя вся номенклатура психических заболеваний, включая группу шизофрений, входит в психосоматическую патологию, но данный случай - подчеркнуто психосоматический, ибо соматический радикал здесь приближался к кахектической стадии, потребовавшей неотложной госпитализации в реанимационное отделение ГКБ №36 - при среднем росте масса упала до 28 кг.
Что мы знаем о психическом статусе? Впечатление от контакта позволяет заключить, что далеко не всё Екатерина нам поведала, и ведет себя не доверительно, во многом формально, порой парадоксально. Даже при госпитализации в ПБ по собственной инициативе: в приемном покое она не желала говорить, раздражалась в ответ на вопросы, давала психопатические реакции. Поэтому при оценке статуса, опираясь на то, что удалось узнать, мы должны помнить, что далеко не всё мы знаем о действительно пережитом и переживаемом в ее больной душе. Теперь мы можем сравнить наше впечатление с тем, что в преморбиде она характеризовалась синтонной, общительной, энергичной и ничего в ней не было шизоидного, даже шизотимного. А сейчас видим измененную личность, как её подробно обрисовал проф.Бурно и др., это - если резюмировать - эмоционально-волевая нивелировка с дискордантностью. Дефект негрубый; но его структура говорит о результате шизофренического процесса.
Но это как бы внешняя сторона, теперь - о содержании. При всех 6-ти госпитализациях психиатры имели дело с нервной аноорексией. А где она теперь? Жалоб на расстройство аппетита нет, питание в полном порядке, симптомокомплекса такого - синдрома нервной анорексии просто нет. А что у нее осталось от нервной анорексии? - Это к важнейшему вопросу, который доктора ставили тут о синдроме - виртуальная нервная анорексия осталась у неё, но только в голове, как идея: что та болезнь, которой она страдает, это – нервная анорексия, и что, несмотря на то, что сейчас с питанием всё в порядке, но с этой нервной анорексией надо бороться, поскольку с ней далеко не покончено, а возврата её - словно ада - второй раз она «больше не перенесет». Прав Игорь Степанович, они помешаны на проблеме веса, но, добавим, и процесса еды. Имеется ли у нее критика к психическому заболеванию? Нет, она не критична. А вот эта идея, - что она болеет нервной анорексией 2,5 года и что эта болезнь такая, которая привела почти к жизненному краху, к инвалидности, - она у нее доминирует. И главный тут вопрос – сверхценная ли это идея или бредовая? Сверхценностью мы можем называть это тогда, когда мы верим, будто нервная анорексия существует реально как самостоятельное заболевание. Но такого заболевания нет, это только один из синдромов основной психической болезни, а вот к ней Катя как раз и некритична. Собственное понятие Кати о нервной анорексии вообще не имеет отношения к аппетиту, для нее нервная анорексия – действие, «это отказ, полный отказ от еды». Чей отказ, её самой? Нет, это физиологический отказ, противодействие ее самой, отказ её внутренних органов, желудка, как она говорит. Стало быть, статус сейчас бредовый.
Что еще имеется? Выраженная деперсонализация как переживание психической измененности с чрезмерной рефлексией, внутренней борьбой, с самолечением аутопсихотерапией, навязчивыми мыслями, с попытками преодолеть раздвоенность. Она гонит все эти мысли о болезни, потому что стремится выздороветь. И если говорить о том, какое у нее сквозное расстройство, то, пожалуй, это – деперсонализация. Ведь в течение болезни синдромы меняются: то был комплекс нервной анорексии, то ипохондрические раптусы со страхом и идеей, что паралич разобьет навсегда, и она останется инвалидом (т.е.синдром, который не имеет к нервной аноорексии никакого отношения), то наконец, настоящий бредово-ипохондрический синдром т.н. «нервной анорексии без нервной анорексии». А сквозным расстройством, которое сохраняется до настоящего времени, служит деперсонализация как стержневое расстройство, которое пронизывает весь клинический стереотип течения процесса.
И наконец, вот эта нервная анорексия. Доктор из ведущей по нервной анорексии клиники страны (на базе 14-й ПБ, где, кстати, Катя лечилась, жаль только выписки нет) на основании десятилетий опыта профессоров Коркиной и Цивилько подчеркнула тесную взаимосвязь нервной анорексии в юности с комплексом дисморфофобии/дисморфомании. А у Кати мы этой связи не нашли, поскольку неё не было никакой дисморфофобии, она не имела претензий к своей привлекательной внешности. И ей только как бы одно время мысль такая залетела, что похудеть - хорошо, «чтобы себе больше нравиться». Да и то, довольно скоро отлетела. Итак, обычного содержания нервной анорексии, спаянного с дисморфофобией, у неё не было, и это тоже особенность данного наблюдения редчайшая. А в настоящем статусе весь этот комплекс нервной анорексии почти к нулю сведен, за исключением некоррегируемой идеи. Но есть противоречивое, амбивалентное отношение и к расстройству, которое внутри и разбивает судьбу, и к житейским планам выйти замуж, работать и, в то же время, оформить инвалидность 2 гр.
Но вот, хотя сейчас нервной анорексии клинически нет, считаем ли мы Катю трудоспособной? Очевидно, нет: отделение направляет её на МСЭК. Прогноз еще далек от благоприятного и от надежды, что она близка к выздоровлению. Та нервная анорексия, злокачественная, с опасной для жизни алиментарной дистрофией прошла, а нетрудоспособность, инвалидность остается. В течение продолжительного времени у нее полная социально-трудовая и семейная дезадаптация, она переживала жизненное отчаяние - в возрасте юности это жизненный крах абсолютный. И встает вопрос: чем он обусловлен? Интенсивных процессуальных признаков и активного психоза теперь нет. А все равно, она инвалид. Чем это вызвано? Скорее всего, комплексом продуктивной симптоматики и наступившей редукцией энергетического потенциала в структуре дефекта, который касается высших функций и уровней личности. С позиции учения о диссолюции имеющаяся в статусе деперсонализация представляет собой негативное расстройство по Х.Джексону, которому в качестве позитивного расстройства соответствует нозомания – идея, будто она больна нервной аноорексией. В целом этот симптомокомплекс можно определить как бредово-ипохондрический синдром. Его можно рассматривать и как резидуальное состояние по отношению к развернутому психотическому синдрому нервной анорексии. Если настоящий статус стоит ближе к паранояльному, то в развернутой стадии это был параноидный синдром Кандинского-Клерамбо. И неважно, что тут не было трактовки внешнего влияния и воздействия, зато она оказалась под воздействием своих словно сошедших с ума органов, желудка, пищевода. Вполне возможно говорить о бреде физиологического воздействия/противодействия внутренних органов. Это не она, а ее «желудок» диктует нервную анорексию как отказ от еды, постоянно угрожая рвотой. Вместо блёйлеровской шизофрении – бехтеревская соматофрения: не схизис или безумие ума, а безумие сомы, тела. Вся драма психоза происходила внутри соматопсихики Вернике.
А о том, что сквозное расстройство – деперсонализация, говорят и вспышки дежавю, и ощущения предвосхищения, и магические интуиции сотворения будущего. И наконец, самое главное, что она скрывала всегда, и что установлено в беседе, – все эти годы болезни одним из овладевающих страхов был страх сойти с ума – диспсихофобия по А.К. Ануфриеву. И бредоподобные идеи порчи, которые, также рождаются из деперсонализации. Итак, анализ статуса и течения болезни свидетельствует о затяжном бредовом психозе, а не об аффективном.
Что касается упомянутой новизны, две идеи у меня родились здесь. Первое - это новый синдром, который - если перефразировать старых психиатров - представляет собой «нервную анорексию без нервной анорексии», что мы сейчас и разбирали у Кати. Второе – нервная анорексия как чистая идея, в которой сама нервная анорексия может быть содержанием нозомании, то есть бреда, бредовое расстройство, которое проявляется в таком содержании. Сама природа приоткрывает нам новые подходы к сущности нервной анорексии как бредового, а не невротического и не аффективного процесса.
О лечебно-восстановительной тактике. Я не вижу здесь самостоятельных аффективных расстройств и, стало быть, показаний к антидепрессантам. Но и к активной антипсихотической терапии тоже. Поэтому комплексное лечение должно сочетать мягкую нейролептическую терапию (выбор нейролептиков, конечно, с учетом хронического гепатита С и функционального состояния печени), транквилизирующую, но ещё больше места теперь должна занять поддерживающая рациональная психотерапия. Несмотря на ремиссию процесса, пока я не вижу оснований для надежды на реабилитацию и восстановление ее трудоспособности в близком будущем.
Диагноз шизофрении, поддержанный большинством выступавших, очевиден. В преморбиде - личность, лишенная каких-то патологических, даже шизотимных черт, полное психическое здоровье. Через 2,5 года - грубый шизоидный сдвиг. Уже и анорексии нет, а она нетрудоспособна, полностью дезадаптирована в социально-трудовом отношении, по существу инвалид. Это вещи, которые бывают только при процессе, которые не бывают ни при реакции, ни при развитии, ни при т.н. неврозе. И наконец, диагностическое определение докладчицей «неврозоподобная» - тоже ничего не говорит. Подобное чему? – Неврозам, которых нет? Поэтому этот термин, как архаический, лучше не употреблять. Тем более, что синдром развивается в бредовом спектре. О форме течения за 3 года, наверное, судить рано. А вот темп прогредиентности, по-видимому, соответствует более грубому процессу, по сравнению, например, с малопрогредиентными, вялотекущими шизофрениями.
Какие еще признаки? У нее имеются т.н. первичные процессуальные признаки. Это нарушение общего чувства – сенестопатии, и патологическое, почти неврологическое расстройство мышечного чувства с параличом воли, витально-астенический синдром, иногда диффузный, когда она не может встать от бессилия, а иногда локальный, сосредоточенный в мышечном чувстве нижних конечностей с полным параличом. Но это преходящий паралич воли, точнее, произвольности. Всё это прямые процессуальные признаки, которые сами по себе указывают на процесс. Спасибо всем за обсуждение, врачу-докладчице - за удивительное наблюдение.
P.S. После разбора. 15.04.2011 г. зав. отделением №1 (клинической базы научного центра нервной анорексии) И.И. Казачинская любезно предоставила выписки из 2-х и/б (из ПБ №14) Екатерины Ч. за 2009 год, а также выписку из и/б ГКБ им. Боткина. По объективным данным этих документов, больная ограничивала себя в еде около 2-х лет, а за полгода до госпитализации возникли булимические расстройства с вызыванием рвоты. В отделении №1 лечилась дважды по 5 дней, первый раз с 24.08.2009 по 28.08.2009 г. с диагнозом «нервная анорексия в степени истощения; впервые выявленный гепатит С», второй раз - с 17.09.2009 по 21.09.2009 г. с диагнозом: «нервная анорексия, F. 50.0». При обеих госпитализациях были выявлены высокие уровни трансаминазы, маркеры гепатита С, диффузные изменения печени на УЗИ; с диагнозом «гепатит С» переводилась в инфекционное отделение ГКБ им. Боткина, где клинический диагноз был уточнен как сочетание хр. вирусного гепатита С и неспецифического токсического поражения печени.