О роли невропатической конституции в формировании ипохондрических расстройств у детей и подростков

Е.В. Корень, А.М. Марченко*

* Московский НИИ психиатрии Росздрава

Несмотря на отсутствие самостоятельной атрибуции в рубриках МКБ-10, невропатия как психопатологический феномен считается одним из наиболее распространенных синдромов в детском возрасте и рассматривается в детской психиатрии как одна из преимущественных форм патологического нервно-психического реагирования у детей и подростков, отражающая определенную возрастную последовательность возникновения синдромов, характерных для того или иного возрастного периода (4).

Содержательные характеристики невропатии складываются из разнообразных симптомов нервно-психических нарушений, свойственных своеобразной форме аномальной нервно-психической конституции, обозначаемой как врожденная «конституциональная нервность» (E. Kraepelin, 1927), кардинальным механизмом в патогенезе которой является нарушение функций вегетативной нервной системы, и связанное с этим изменение порога ее раздражимости в отношении различных раздражителей с обязательным присутствием личностных компонентов преимущественно тормозимого круга (7).

По исследованиям, проведенным О.Д. Сосюкало (1971), ипохондрические расстройства (ИР) у детей и подростков также относятся к предпочтительным формам психической патологии в детском возрасте, с наметившейся в последние десятилетия тенденцией к учащению различных проявлений ИР в детском и подростковом возрасте в результате патоморфоза психических заболеваний (11).

Согласно биопсихосоциальной модели, в формировании, динамике и клинико-социальном прогнозе ипохондрических состояний участвуют многие факторы (биологические, психологические, средовые), среди которых особая роль придается конституционально-личностным особенностям больных (1, 2, 4, 5, 6, 9, 12).

При изучении конституционально-личностного склада больных с ИР предпринимались попытки выделить определенные личностные характеристики, предрасполагающие к ипохондрическому реагированию, такие как тревожная мнительность, эпилептоидные или психоастенические черты характера, а также некоторые особенности аффективно-эмоциональной сферы, определяемые в одних случаях повышенной впечатлительностью и возбудимостью, склонностью к реакциям тревоги и страха, а в других - явлениями инертности с застреванием на неприятных переживаниях, негибкостью, склонностью к застойному аффекту (8).

В современном представлении конституционально-личностные особенности ипохондриков относятся к группе особых «соматопсихических акцентуаций» с деформацией в результате перекрывания коэнестезиопатических нарушений и расстройств личности в первую очередь соматопсихической сферы (6, 9). К ним по описанию близки неврастеники-ипохондрики, выделенные П.Б.Ганнушкиным (1933) в рамках конституциональной астении, склонные к заботе о своем теле и фиксирующиеся на мельчайших телесных ощущениях «расстраивая и без того неправильно действующие у них вегетативные функции» (3).

Среди «соматоперцептивных психопатий» (18, 21, 22, 23) выделяют соматопатию (22), представляющую собой невропатическую конституцию со склонностью к выявлению патологических телесных ощущений и вазовегетативных расстройств и являющуюся основой для формирования невротической ипохондрии (2).

В последние десятилетия эти данные дополнилось целым рядом исследований родительских семей ипохондрических больных, свидетельствующих о вероятности генетической обусловленности ИР (19, 20).

В 90 годах Barsky A. (1990) ввел термин «преувеличивающий соматический стиль» (13, 14), который определяется повышенной чувствительностью к любым физическим воздействиям (непереносимость громких и резких звуков, резких колебаний температуры, непереносимость голода), а также повышенной чувствительностью к нормальным физиологическим реакциям организма (биение сердца, дыхательные движения, перистальтика кишечника) со склонностью к тревожной фиксации на телесных ощущениях и когнитивным искажениям при интерпретации любых телесных симптомов с переоценкой их опасности и риска для здоровья.

На наличие связи невропатической конституции с формированием и оформлением ипохондрической симптоматики у детей и подростков указывалось Г.Е. Сухаревой (1959) в плане постепенного усложнения «врожденной нервности» реактивно-невротическими образованиями с тенденцией к ипохондрической фиксации на болезненных ощущениях. При этом подчеркивалось, что характерные для невропатии сомато-вегетативные нарушения служат ведущим признаком, формирующим клиническую картину.

У подростков также была выделена астено-невротическая акцентуация, главными чертами которой являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности с внимательным прислушиванием к своим телесным ощущениям, подверженностью ятрогениям, охотным посещениям врачей (5).

Зарубежные исследователи в детской практике широко пользуются понятием «соматизации» (15, 16), при неудачности самого термина, имеющего неопределенное клиническое значение, что в определенной степени может быть объяснено общими тенденциями в детской психиатрии, характеризующимися отрывом от ее клинических основ.

Вместе с тем, несмотря на очевидные клинические потребности, вопрос о значении невропатии в генезе ипохондрических расстройств, от которого зависит адекватность мероприятий по диагностике, лечению и реабилитации больных, до настоящего времени не получил исчерпывающего разрешения.

Целью настоящего исследования являлось изучение роли невропатической конституции в формировании и оформлении клинической картины ипохондрических расстройств у детей и подростков на различных возрастных этапах.

Клинически обследовано с использованием клинико-психопатологического (сравнительно-возрастного), клинико-катамнестического и клинико-статистического методов исследования 109 больных в возрасте от 4-х до 18 лет с ИР в структуре психических расстройств непсихотического уровня.

Определенные отличия в частоте и выраженности невропатических нарушений можно было выявить в различных нозологических группах с ИР. Невропатическая конституция достоверно чаще отмечалась при невротических заболеваниях (более чем в 80% наблюдений, P<0,01) по сравнению с шизотипическим расстройством (49,1%), где возникновение ипохондрической симптоматики в большей степени было связано с изменениями физического самочувствия или патологическими телесными ощущениями, привносимыми самим эндогенным процессом.

По ведущим синдромальным механизмам формирования ипохондрической симптоматики были выделены конституционально-невропатический (35 наблюдений, 32,1%), тимопатический (31 наблюдение, 28,4%), сверхценный (43 наблюдения, 39,4%) и вариант с патологическим ипохондрическим фантазированием (15 наблюдений, 13,7%), которые характеризовались разной степенью представленности отдельных компонентов (аффективного, сенсорного, когнитивного и поведенческого) ипохондрического симптомокомплекса.

Среди общего количества обследованных детей и подростков, те или иные проявления невропатии отмечались у 74 больных (67,9%) из общего числа наблюдений на фоне высокой отягощенности пре- и перинатального период, что указывает на определенное значение экзогенных вредностей для понимания патогенетических механизмов невропатических состояний. Патологическое течение беременности было выявлено в 83,5 % наблюдений, различные осложнение в течение родов - в 75,2% наблюдений, при этом в 34,5% наблюдений дети рождались в асфиксии разной степени тяжести, в 9,9% наблюдений требовавшей проведения реанимационных мероприятий с госпитализацией в отделение патологии новорожденных в связи с дыхательными расстройствами и расстройствами гемодинамики.

На первом году жизни 88 больных (80,7%) наблюдались у невролога с различными проявлениями перинатальной энцефалопатии. Характерные признаки невропатии наблюдались уже в грудном возрасте, проявляясь главным образом в расстройствах сна и нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта. Повышенная возбудимость нервной системы отмечалась в 52% наблюдений: дети были беспокойны, часто с криком просыпались. У 27,4% детей, напротив, в первые месяцы жизни наблюдались слабая реакция на дискомфорт, вялость, сонливость, слабый сосательный рефлекс, запоры, срыгивания, плохая прибавка в весе и т.д., что отражало определенные особенности функционирования ЦНС, определяемые своеобразием патогенетической основы невропатии.

В дальнейшем эти расстройства принимали различные формы выражения в зависимости от возрастной фазы развития, в соответствии с ранее выявленной закономерностью: чем моложе ребенок, тем большее место в клинической картине врожденной вредности занимают сомато-вегетативные расстройства (Сухарева Г.Е., 1959).

В дошкольной группе больных с ИР явления невропатии проявлялись как в повышенной возбудимости и неустойчивости вегетативных реакций, так и в таких особенностях психики, как впечатлительность, боязливость, неустойчивость настроения, повышенная возбудимость и истощаемость. Рано и отчетливо начинали проявляться такие черты, как чрезмерная пугливость и впечатлительность, в том числе в виде настороженного отношения к любым физиологическим телесным проявлениям и склонности к чрезмерным опасениям при физическом недомогании.

В младшей школьной и подростковой группах больных с ИР анамнестические данные позволяли говорить о проявлениях невропатии на ранних возрастных этапах в 78,4% наблюдений и 51,9% наблюдений соответственно. К 6-7 годам в большинстве наблюдений невропатия постепенно сглаживались, однако в 26,6% наблюдений можно было говорить о трансформации невропатических черт в астеноневротическую личностную акцентуацию с повышенной утомляемостью, раздражительностью и неустойчивостью вегетативной регуляции, обнаруживающихся под воздействием разнообразных условно патогенных психических и физических вредностей, что отражало измененную реактивность в отношении внешних воздействий.

Соотношение возраста формирования клинически очерченных вариантов ИР и невропатии в разных возрастных группах отражено в таблице N1 .

	невропатия	Отсутствие невропатии	всего
Дошкольный возраст	18 (90%)	2 (10%)	20 (100%)
Младший школьный возраст	29 (78,4%)	8 (21,6%)	37 (100%)
Подростковый возраст	27 (51,9%)	25 (48,1%)	51 (100%)
Всего	74 (67,9%)	35 (32,1%)	109 (100%)

При манифестации ИР в дошкольном возрасте невропатия была характерна для большинства больных (90% наблюдений), в младшей школьной группе невропатия отмечалась в 78,9% наблюдений и лишь в половине наблюдений (51,9%) в подростковой группе. В дошкольной группе больных с ИР явления невропатии отмечались достоверно чаще по сравнению со старшими возрастными группами (р<0,05). Приведенные количественные данные отражают наличие определенных корреляций между выраженностью и частотой невропатии с возрастом манифестации ИР с тенденцией к урежению случаев их сочетания от дошкольного к подростковому возрасту.

Также обращают на себя внимание некоторые качественные особенности связи невропатических проявлений с формированием ИР у детей. В центре первых ипохондрических жалоб с фиксацией на телесных сенсациях у дошкольников нередко становились функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, в этих случаях уже на первом году жизни невропатия проявлялась в различных дисфункциях желудочно-кишечного тракта (упорные срыгивания, неустойчивый стул, боли в животе, избирательность аппетита).

В дальнейшем дети были капризны в еде, стойко исключали из своего рациона определенные продукты, на новую пищу реагировали тошнотой, утрированными жалобами на боли в животе. Случайно поперхнувшись едой, надолго фиксировались на неприятных ощущениях с возникновением ипохондрических опасений при приеме твердой пищи. Любая схожая ситуация вызывала тревожные ипохондрические опасения, например, при смене зубов боялись подавиться выпавшим молочным зубом, при купании боялись захлебнуться водой и т.д. Чрезмерная фиксация на своих телесных проявлениях и психосоматическое реагирование в новых ситуациях отчетливо проявлялись в период адаптации к детскому саду, где дети проявляли повышенную брезгливость, отказывались от посещения туалета, жаловались на тошноту после приема пищи.

В младшей школьной и подростковой группах сохраняющиеся невропатические стигмы, коррелировавшие с конституциональными астеническими чертами с повышенной истощаемостью нервных процессов, отчетливо проявлялись в условиях различных, в первую очередь умственных и эмоциональных нагрузок. В дни проверочных работ в школе, после конфликтов со сверстниками или родителями легко возникали тревожные реакции с выраженным сомато-вегетативным компонентом, возникающие при этом дисфункции вегетативной регуляции становились источником ипохондрической фиксации в силу повышенной впечатлительности и мнительности данного контингента больных.

В подростковом возрасте неспецифическим фактором, декомпенсирующим детей-невропатов с формированием ипохондрической фабулы психопатологической симптоматики, являлся пубертатный период с бурными гормональными и вегетативными сдвигами, с формированием астено-ипохондрической невротической симптоматики с обилием вегето-сосудистых и сомато-вегетативных расстройств, сопровождающихся возникновением страхов за свою жизнь и здоровье и жалобами на работу сердца или со стороны желудочно-кишечного тракта.

Необходимо подчеркнуть, что частота и выраженность невропатических проявлений, являющихся достаточно частым феноменом в нашей выборке, значимо отличалась при различных синдромальных вариантах ИР. Наиболее характерна невропатия была для конституционально-невропатических вариантов ИР и наименее характерна для больных со сверхценными ипохондрическими симптомокомплексами (P<0,001).

При этом важно отметить выявленную тенденцию к урежению с возрастом случаев конституционально -невропатических вариантов ИР, в то время, как частота формирования сверхценных вариантов ИР достигала своего пика именно у подростков (57,7% всей подростковой группы).

Установлено, что невропатические проявления отмечались у всех больных с конституционально-невропатическими вариантами ИР (100%). Вместе с неустойчивостью аффективной сферы, они определяли специфический модус патологического реагирования в виде ипохондрического оформления повышенной личностной тревожности с появлением или усилением тревожных опасений ипохондрического содержания и тенденцией к фиксации возникающих сомато-вегетативных реакций, с относительной быстротой обратного развития болезненных невротических проявлений.

Следует отметить, что ипохондрическая симптоматика преимущественно возникала исподволь, возникновение ипохондрических расстройств на фоне невропатических проявлений в большей степени было связано с заострением тревожно-мнительных черт характера под влиянием психогенных факторов, которые чаще не имели отношения к вопросам здоровья и являлись лишь дополнительной провокацией для усиления личностной тревожности больных.

Сочетанное действие разных неблагоприятных факторов, ослабляющих нервную систему, выявляло конституциональную дефицитарность больных со склонностью к сомато-вегетативному реагированию на стрессовые ситуации, ригидностью в изживании негативных эмоций и тревожной мнительностью с готовностью к образованию ипохондрических опасений.

В доманифестном периоде нестойкие невротические реакции со склонностью к психосоматическому реагированию периодически сопровождались нестойкими ипохондрическими опасениями, которые нивелировались по миновании стрессовой ситуации без выраженных явлений социальной дезадаптации или принимали характер «привычной» ипохондрической настроенности, сопровождавшейся определенной адаптацией родителей к повторяющимся ипохондрическим высказываниям собственного ребенка.

Возбудимость и истощаемость психических процессов детей-невропатов выражались повышенной раздражительностью, неугомонностью, требовательностью, и, одновременно, ранимостью, обидчивостью, что при манифестации ИР выражалось сопутствующими нарушениями поведения с повышенной капризностью, упрямством, выходящими на первый план и маскирующими тревожно-ипохондрическую симптоматику.

В этих случаях ведущими жалобами родителей были поведенческие нарушения детей, в то время как ипохондрические проявления беспокоили их в меньшей степени и выявлялись во время клинического осмотра и сбора анамнеза. Это являлось одной из причин того, что определенная часть детей (11 наблюдений, 10% от всей выборки) не попадали в поле зрения психиатров вплоть до подросткового возраста, когда особенности и динамика ипохондрических проявлений уже позволяла говорить о тенденции к ипохондрическому патохарактерологическому развитию личности.

Нередко родители не могли назвать точное начало заболевания, настолько тесно ипохондрическая симптоматика была связана с конституционально-личностными особенностями больных и обращались к психиатрам при появлении школьной и семейной дезадаптации, связанных со стойким углублением и патологического состояния, учащением невротических реакций и сопутствующих им тревожных ипохондрических опасений.

В младшем школьном и подростковом возрасте эпизодические жалобы на недомогание и астено-ипохондрические расстройства были связаны с сохраняющейся плохой переносимостью психических и физических нагрузок в виде повышенной утомляемости и психической истощаемости. При затяжной волнообразной динамике данных вариантов ИР формировалось стойкое сверхценное отношение к своему здоровью, постоянная ипохондрическая настроенность, все отчетливей выступали тормозимые черты характера – тревожность, повышенная сензитивность, психическая невыносливость, склонность к астеническим реакциям.

Невропатия была не только тем фоном, на котором возникали указанные типы патологического ипохондрического развития личности. Динамика клинической картины невропатии, в случае отсутствия благоприятных возрастных регредиентных тенденций, характеризовалась постепенным усложнением новыми реактивно-невротическими образованиями, возникающими под влиянием психогенных факторов, с тенденцией к усилению мнительности с чрезмерной ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях, что определяет характер сочетания отдельных признаков в картине конституционально-невропатических вариантов ИР на разных возрастных этапах, где соматовегетативные нарушения служат кардинальным признаком, формирующим клиническую картину данных вариантов ИР.

Подобные взаимоотношения факторов причины и условий формирования ИР, при котором в последующем обнаруживались признаки патологического ипохондрического развития личности, отражает патопластическую роль невропатии в клиническом оформлении конституционально-невропатических вариантов ИР в зависимости от возраста больного. Чем моложе был ребенок с ИР, тем больше на первый план выходили сомато-вегетативные признаки невропатии с формированием к подростковому возрасту картины патологического личностного развития.

Таким образом, в данном случае невропатические проявления отражают трудно очерчиваемое в границах сочетание аффективно-личностных и собственно невропатических проявлений, соответствующих недоразвитию функций «психобиологического уровня» по В.В. Ковалеву (1979), и играют роль как фактора внутренних условий, способствующих формированию ИР, так и вносят патогенетический вклад в механизмы формирования данных вариантов ИР у детей и подростков.

При тимопатических вариантах ИР невропатия на ранних возрастных этапах формирования ипохондрической симптоматики отмечалась в 67,7% наблюдений. При манифестации ИР на старших возрастных этапах, черты невропатической конституции обнаруживались в 40% наблюдений, при этом больные обращали на себя внимание невыносливостью нервной системы к различным нагрузкам, тормозимыми чертами характера с боязливостью и тревожной мнительностью, что, как правило, не мешало их успешной социализации вплоть до подросткового возраста.

В ряде наблюдений у этих больных в доманифестном периоде периодически возникали отдельные ипохондрические жалобы, вытекающие в большей степени из тревожной мнительности больных и не достигающие степени отчетливых ипохондрических расстройств. Манифестация заболевания приходилась на ранний пубертатный возраст, когда на фоне нерезко сниженного настроения с периодами слезливости, раздражительности, повышенной утомляемости усиливались такие характерологические черты, как ранимость, мнительности, обидчивость. В этот период появлялась склонность к частым простудным заболеваниям, что еще больше усиливало мнительность детей с попытками укрепить иммунитет закаливанием, приемом гомеопатических препаратов. Уже на этом этапе можно было отметить ипохондрическую настроенность больных, которая в дальнейшем, при формировании и углублении аффективных расстройств, принимала форму отчетливой ипохондрической симптоматики.

Возникающие сенсорные нарушения отличались превалированием вегето-сосудистых и сомато-вегетативных расстройств над возникающими на фоне аффективных нарушений сенестопатиями, чаще имевших вид нестойких, летучих сенестоалгий, нередко обнаруживающих сходство с симптомами, встречающимися при соматической и неврологической патологии. Выраженность и динамика ипохондрических расстройств коррелировала как с выраженностью и динамикой аффективных нарушений, так и во многом зависела от внешнего влияния (разговоры на тему болезней, смерти, случаи заболеваний в семье). При этом усиливалась тревога с двигательным и речевым возбуждением, дети «переносили» полученную информацию на себя, расширялась фабула ипохондрических страхов.

Значимо реже невропатическая конституция выявлялись у больных со сверхценной ипохондрией (P<0,001), особенно при формировании сверхценных идей на основе концептуализации и переработки сверхценных ипохондрических страхов, а ретроспективный анализ позволял говорить об относительно меньшей выраженности невропатических нарушений у больных данной категории на ранних возрастных этапах.

Относительно чаще невропатические проявления отмечались в доманифестный период у больных со сверхценной астено-ипохондрической и сенестопатически-ипохондрической симптоматикой. В этих наблюдениях становлению отчетливых ипохондрических расстройств предшествовал более или менее длительный этап (от нескольких месяцев до 1-2 лет) астенических жалоб с вегето-сосудистыми нарушениями (колебания АД, головные боли, головокружения), в связи с чем больные наблюдались у невролога с диагнозом «вегето-сосудистой дистонии».

На этом фоне постепенно начинала снижаться школьная продуктивность, когда достаточно успешные в учебе дети переставали справляться с интеллектуальными нагрузками. В ряде наблюдений в препубертатном возрасте отмечались невропатические стигмы в виде транзиторных эпизодов с жалобами на локализованные болевые ощущения, длившиеся от нескольких дней до 2-3-х недель. Алгические состояния протекали на фоне нестойких расстройств сна и аппетита, сопровождавшихся общей вялостью. В этом возрасте больные впервые обращались в первичную медицинскую сеть, где не удавалось обнаружить соответствующей жалобам соматической патологии.

К подростковом возрасту расширялся круг вегето-сосудистых, сомато-вегетативных и сенестопатических нарушений и на первый план в клинической картине сверхценной ипохондрии выходили стойкие сенестопатически-ипохондрические синдромы, что соответствует данным, полученным О.Д. Сосюкало (1973).

Представленные сравнительно-возрастные особенности формирования сверхценных вариантов ИР свидетельствуют в пользу преципитирующей роли невропатической конституции, способствующей тенденции к сверхценной фиксации на чрезмерно усилившихся, на фоне сохраняющихся невропатических проявлений, возрастных соматовегетативных и нейро-эндокринных сдвигах.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования показывает, что невропатия оказывает существенное влияние на формирование ИР на разных возрастных этапах у детей и подростков.

Самостоятельное патогенетическое значение невропатическая конституция приобретала при возникновении ипохондрических реакций в усложняющейся структуре невропатии, позволяющем выделить как специфические для детского возраста конституционально-невропатические варианты ИР.

Невропатические нарушения также влияли на ипохондрическое оформление фабулы острых тимопатических и некоторых сверхценных вариантов ипохондрических нарушений с большим удельным весом вегетативной и астенической симптоматики, что указывает на ее патопластическую роль как фактора внутренних условий формирования ИР. Измененная невропатическая реактивность являлась также облигатным условием повышенной уязвимости к психогениям с формированием невротических реакций и состояний с ипохондрическим содержанием.

К оценке роли невропатии в формировании ИР может быть применена диатез-стрессовая модель, которая в наиболее общем виде может быть сведена к допущению существования динамической совокупности в виде биологической уязвимости как фенотипической реализации генетически обусловленной предрасположенности к ипохондрическому типу реагирования, а во вторых, клинически определяемого ипохондрического невропатического диатеза (как одного из вариантов невропатической конституции), понимаемого как особая сензитивность (ипохондрическая готовность) организма по отношению к стимулам, играющим роль стрессоров, под влиянием которых развиваются ипохондрические симптомы.

Связующим звеном здесь могут являться особенности эмоционально- когнитивной оценки, влияющие по механизмам фиксации на способ поведения индивида. Это делает оправданным предположение об участии алекситимической составляющей в структуре патогенетических механизмов формирования ИР у детей на фоне невропатической конституции, что требует дальнейшего изучения в сравнительно-возрастном аспекте.