Наркологический диспансер №1 г.Москва
Кафедра психотерапии и сексологии ГОУ ДПО РМАПО.
E.Kahn в 1928 г.,[ цит.-7] один из первых сказал об ипохондрии как о возможном проявлении психопатии. У нас о «привычных ипохондрических состояниях у конституциональных астеников» писал П.Б. Ганнушкин, отличая [8] эти состояния от довольно острых «реактивных ипохондрий» у астеников и эмоционально-лабильных циклоидов .
В публикации Американской психиатрической ассоциации (2001) отмечено, что медикаментозное лечение расстройств личности не является реалистическим – «лекарства не излечивают характер» [ цит.по–10]. Согласно представлениям многих современных авторов (например, Linehan M.M. et al (1993;1994); Dolan B.(1994); Bachar E.(1998)) именно психотерапия является приоритетным патогенетическим методом при лечении специфических расстройств личности (СРЛ), в том числе с преобладанием ипохондрии [10]. Работы в которых рассказывается практика клинической психотерапии СРЛ, в том числе с преобладанием ипохондрии , сколько можем судить, появились впервые в нашей стране. Это прежде всего работы С.И. Консторума [9]. Говоря о психастенической личностной ипохондричности, «питающейся» «вегетативно-вазомоторными нарушениями» (метеоризм, потливость и пр.), Консторум убежден в том, что такому пациенту требуется – «единственно и только психотерапия – р а з ъ я с н е н и е и а к т и в и р о в а н и е» (разрядка наша-А.И.). Разъяснение – в широком понимании: «от элементарного ознакомления с физиологическими процессами до широкой психагогической работы, направленной на перевоспитание личности» с «развенчиванием субъективной значимости тяжелых переживаний объективным пониманием присущих им закономерностей». Считаем нужным привести здесь важное консторумское высказывание о психастениках. «Эти больные прежде всего одиноки. Они одиноки, не имея возможности ни с кем поделиться, ибо переживаемая ими ситуация в их сознании глубоко унизительна. Они неизбежно эгоцентричны именно потому, что переживаемая ситуация представляется их сознанию исключительной, уникальной. Как удачно выразился пациент <...>: «Я совершаю каждый день 80 000 верст вокруг самого себя!» [9]. Добавим: и, в том числе, «вокруг самого себя» в своих тревожных ипохондрических переживаниях.
Важным и для нашей психотерапевтической работы представляются труды М.Е.Бурно (1973-2008)[1-5], подробно описавшего строй психастенического склада с мироощущением реалистичности, с чувственно-блеклой изначальной тревожной дефензивностью, мягкой деперсонализационностью. Блеклостью чувственности, компенсируемой, по возможности, углубленным реалистическим анализом, сплетенным из патологических тревожных сомнений. Пациент стремится аналитически разобраться в том, чего не чувствует эмоционально. Автор вывел из специфического психастенического ядра разнообразные психастенические переживания – ипохондрические, нравственно-этические, трудности общения, вследствие застенчивости – и указал возможности клинико-психотерапевтической помощи. Наш клинико–психотерапевтический материал – пациенты с тревожным расстройством личности (F 60.6): 31случай –в основной группе, 26 –в группе сравнения [6].
Приводим случай клинико- психотерапевтической работы с пациенткой с тревожным расстройством личности с преобладанием ипохондрии по нашему методу–варианту Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (ТТСБ). Особенности нашего варианта кратко выражаются в следующих моментах: 1) адаптаптированный (без усложнений) подход (в том числе врачом – соматологом) к изучению с пациентами их психопатологических расстройств и характерологических радикалов (с погружением в разнообразное творчество); 2) клиническое «дробление» нашего метода-варианта на краткие эмоционально-яркие методики; 3) Усиленное содержательное звучание в занятиях с пациентами медицинских («соматических») тем.
Пациентка Т., 1962 г.р.(46 лет) по профессии преподаватель французского языка. На момент первого осмотра работает частным образом, на дому. Обратилась в апреле 2007 года.
Жалобы на страх заболеть онкологическим заболеванием (cancer щитовидной железы), периодически возникающие тревожные опасения по поводу своего здоровья, чувство собственной неполноценности и ранимости, сопровождающееся тревогой. Постоянно обследуется у соматологов разных специальностей. Испытывает трудности общения с людьми из-за острой застенчивости.
Наследственность. Наследственность психопатологическими заболеваниями не отягощена.
Anamnesis vitae et morbi. Мать пациентки родила ее в 29 лет, в срок. Т. помнит себя с 3-х летнего возраста, когда, робкая, застенчивая, «не любила, боялась находиться в яслях», хотелось играть дома. Когда пациентке было 5 лет, ее оставили в ночной группе, где она испытала душевное напряжение, страхи, плакала, не спала. В школе, у доски часто испытывала «оцепенение». Считала себя душевно неяркой, маловыразительной, замыкалась у доски, из-за чего страдала, так как получала оценки ниже, чем заслуживала. Считала себя очень застенчивой; особенно стеснялась, когда появились вторичные половые признаки (11 лет). В школьном возрасте ее беспокоили тяжелые, тревожные предчувствия (что-то может случиться нехорошее с ее близкими), характерные впоследствие для нее на протяжении всей жизни; а также переживания по поводу «правильности» своих поступков. Росла начитанной, особенно любила прозу А. П. Чехова («Чехова прочла почти целиком»). Также любила читать Л.Н.Толстого, К. Паустовского. Долго внутренне анализировала прочитанное. С 14 лет до замужества вела дневник, в котором выписки из любимых авторов чередовались с личными размышлениями Т. на нравственно-этические темы, «самокопанием». Память всегда была «обширная, но не отчетливая». В 17 лет, после смерти отца впервые почувствовала головные боли, сопровождающиеся тревожными опасениями за свое здоровье(опасалась заболеть лейкозом, узнав у кого-то об этой болезни). Обратилась с этими тревогами к неврологу, который поставил ей диагноз: «Вегето-сосудистая дистония». В 18 лет познакомилась с будущем мужем. «Особых чувств» к нему не испытывала, встречалась и переписывалась с ним ради «спортивного интереса». Вышла замуж в 21 г , к мужу испытывала слабое физическое влечение. Несмотря на то, что родители видели в ней преподавателя музыкальной школы, стремилась и поступила в Педагогический институт изучать иностранный язык. Во время беременности (22 года) испытывала страхи о том, что ее ребенок будет «ненормальным» по причине ее «ненормальности». Все же могла тогда отвлекаться от тревожных опасений практическими делами. В 27 лет, в конце второй беременности, тревожась, что ей уже много лет, отмечала у себя страхи, доходящие до ужаса, с головной болью, за свое здоровье и здоровье ребенка. После окончания института Т. пригласили работать на должность синхронного переводчика в серьезное учреждение. Пройдя все собеседования успешно, отказалась проходить медицинское обследование (из-за страха , что при обследовании выявят какое-либо серьезное соматическое заболевание). Таким образом, отказалась от высокооплачиваемой должности, устроилась в школу учителем, хотя после своего отказа испытала чувство недовольства собой с тягостным переживанием своей неполноценности. Проработав учителем 3 года, уволилась из-за «трудных» для нее отношений в коллективе. Трудности выражались во внутреннем беспокойстве при общении с коллегами , в неловкости , не могла смотреть в глаза собеседнику, навязчиво наблюдая за собой, чувствовала испуганность в своем взгляде, теряла мысль. Застенчивая, робкая по характеру делалась упорной в достижении цели , подробно анализировала ситуацию, когда угрожала ей серьезная жизненная неудача. В 2002 году бабушка пациентки умерла от инфаркта миокарда. Т. испытала сильный стресс, появился острый страх , что у нее тоже может развиться инфаркт миокарда, что умрет. При малейшей тревоге чувствовала учащенное сердцебиение, считала свой пульс, пугалась, неоднократно вызывала скорую помощь. Обращалась в поликлинику к кардиологу с целью исключить у себя инфаркт миокарда, тщательно обследовалась. В тот период была направлена в дневной стационар клиники неврозов. Присутствовала на консилиуме врачей, где не могла произнести «ни слова», замкнулась, испытала чувство стыда за себя, за свои подробные тревожные опасения по поводу нездоровья. В дальнейшем декомпенсации возникали при болезни родственников и сопровождались острой тревогой за их жизнь, а также тревожными опасениями за свое здоровье, страхом заболеть серьезным соматическим заболеванием.
Психический статус при поступлении. Выглядит соответственно своему паспортному возрасту. Одета опрятно, скромно. В присутствии врача застенчиво напряжена, трудно смотреть в глаза, говорить, все время извиняется. Сидит в неестественной позе, иногда поправляет волосы на голове, но делает это мягко, без оттенков геометричности, манерности. «Каждый раз встреча с новым врачом – испытание». Успокаивается через 10 минут разговора, становится естественнее. Себя характеризует как «мнительную, застенчивую, сомневающуюся, слабую, подверженную страхам» женщину. Считает , что главная проблема– тревожный, анализирующий каждую ситуацию «трудный характер». Считает, что «сама себя тревожно-аналитически накручивает». К врачам все-таки ходит, «чтобы убедиться , что нет серьезного заболевания». Свои особенности считает «ненормальными», иронизирует – «как еще муж терпит». Алкоголь употребляет редко и помалу, опасаясь за свое здоровье («вдруг это мне навредит»). Деликатна, вежлива, болезненно совестлива. Из литературных предпочтений останавливается на А.П.Чехове, его ранних рассказах и пьесах. «Трудно и страшновато читать Достоевского». В последнее время читает библию, находит в ней утешение, цитирует Экклезиаста. Очень подозрительна в том отношении, что плохо о ней думают, считают ненормальной. Отмечает потребность выговориться людям, которые способны ее понять. К себе и своему состоянию относится с полной критикой, настроена на лечение. Психотической симптоматики не обнаруживается.
Экспериментально-психологическое исследование (психолог Левадо О.Т.)
Заключение. Структура эмоционального состояния и личности в настоящее время представляется лишь дисгармоничной, несбалансированной.
Заключение невролога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение терапевта. Знаков органической патологии со стороны внутренних органов не выявлено, патологии не наблюдается.
Дополнительное клиническое обледование (шкалы, опросники): выраженность тревоги (измеряемой по шкале Гамильтона) – 18 баллов, что говорит о присутствии симптомов тревоги. В тесте Спилбергера : общая тревожность – 44 балла. Реактивная- 55 баллов. Краткий характерологический опросник (М.Е. Бурно)[4]: В структуре характера преобладает психастенический (тревожный) радикал.
Клинико-психологический стресс-тест Вл. Иванова (Болгария) (дифф. диагностика с шизофренией) не выявил характерных для шизофрении нарушения идентификации, амбивалентности, амбитендентности, параноидной симптоматики, резонерства, отсутствие эмоционального отклика, несоответствующего отношения к себе. Не подтверждается наличие эндогенной депрессии. Выявляется характерная для невротического (психопатического) регистра повышенная эмоциональная реактивность.
Тест MMPI: доминирует шкала, ипохондрии, вторая по выраженности шкала психастении (тип профиля PtPd,)
Диагноз: по МКБ-10 – «Тревожное расстройство личности (F 60.6) + Ипохондрическое расстройство (F45.2)» Клинический классический диагноз: «психопатия психастенического круга, декомпенсация прежде всего ипохондрической структуры». Ипохондрические патохарактерологические реакции, не выходят за рамки невротического круга расстройств (тревожные опасения , сомнения за свое здоровье, вегетативные дисфункции, нозофобии).
Обоснование диагноза. Учитывая данные анамнеза, клинического, клинико-психометрического исследования, соматического, неврологического, эксперементально-психологического методов исследования, в даном случае целесообразно говорить о том, что состояние Т. следует расценивать как психастеническую психопатию с декомпенсациями ипохондрической структуры. Присутствие у Т. таких личностных черт, как психастенические особенности мышления и чувствования, особенности поведения, характеризующего тревожностью, мнительностью, робостью, боязливостью, нерешительностью, совестливостью, неуверенностью, ранимым самолюбием, застенчивостью, стремлением думать о себе хуже, чем есть на самом деле, боязнью ответственности и принятия решения, позволяет считать Т. психопатической личностью психастенического склада. Т. присуща также склонность к тревожным нравственно-этическим переживаниям, размышлениям и исканиям (с преобладанием тревожно-земных, нравственно-этических переживаний), склонность к тягостному тревожному самоанализу, «сплетенному» из патологических сомнений. По поводу межличностных отношений, с самообвинениями, с нравственно-этическими переживаниями, по поводу житейских неприятностей, по поводу благополучия и здоровья близких, но прежде всего– переживаний ипохондрического содержания. Подтверждают диагноз также склонность к созвучному «психастеническому» искусству; психастеническая основательность-«научность»; психастеническая тревожность-инертность в «психастенической пропорции» (деперсонализационное онемение чувства и склонность к тревоге); психастеническая нерешительность-напряженность; психастеническая рассеянность (как следствие инертной внутренней сосредоточенности на каких-то наблюдениях, мыслях, переживаниях); психастеническая непрактичность (основанная на инертности, неловкости, рассеянности); психастенические щепетильность, «сверхтактичность»; трудности в общении с людьми из-за опасения произвести плохое впечатление. Характерологический конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием проникнут «второсигнальностью» (преобладанием интеллектуально-аналитического размышления на фоне блеклой чувственности), обуславливающей перечисленные выше тревожный тягостный самоанализ, тревожные нравственно-этические переживания, размышления и искания, патологические сомнения. Декомпенсация психастенической психопатии в данном случае подтверждается также следующими отдельными психопатологическими симптомами и синдромами: конституциональная психастеническая склонность к астеническим состояниям (т.е. истощающейся раздражительности с вегетативными дисфункциями, что у пациентки выражается в истощаемости, усталости, раздражительности, несдержанности, вегетативные дисфункции (сердцебиение, «игра» сосудов (головная боль с ощущением надетой шапки, неприятные ощущения в разных частях тела).
Следует заметить, что декомпенсации у Т. были и раньше (в пубертатный период, в юности); кроме того, более или менее выраженные субкомпенсации имели место при переутомлении физическом или интеллектуальном, невыполненных обязательствах, обстоятельствах, увеличивающих ответственность.
Дифференциальный диагноз. Учитывая известную схожесть клинических проявлений психастенической психопатии в стадии декомпенсации с клиническими проявлениями психастеноподобных расстройств при шизофреническом процессе, в первую очередь следует провести дифференциальную диагностику между психастенической психопатией и шизотипическим расстройством. Проводилась также дифференциальная диагностика с астенической психопатией (в силу известного сходства с ней, т.к. обе эти психопатии имеют конституциональный астенический характерологический конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием). Следует провести дифференциальную диагностику с дистимией и циклотимией. Не укладывается и данное СРЛ (вариант психопатии) у Т. ни в ананкастное СРЛ (отсутствие перфекционизма, чрезмерной добросовестности , истинных навязчивостей (не тревожных сомнений) и т.д.), ни в зависимое СРЛ (отсутствие страха неспособности к самостоятельной жизни и т.п.). Дифференциально-диагностическими критериями, подтверждающими наличие психопатии, а не шизотипического расстройства, дистимии, циклотимии является следующие.
Тетрада П.Б.Ганнушкина [8]: 1. наличие патологических свойств личности, дезадаптирующих человека в обществе; 2. стойкость патологических свойств личности, с возможностью компенсации и декомпенсации (на протяжении всего жизненного пути указанные характерологические свойства имели место; в зависимости от того, насколько удавалось Т. найти щадящую, благоприятную для своих личностных особенностей обстановку (не требующую физического или интеллектуального переутомления, дополнительных обязательств и обстоятельств, увеличивающих ответственность), Т. была более или менее компенсирована; 3. тотальность патологических свойств личности, пронизывающих личность в целом (у пациентки тотально-психастенически изменен весь склад личности: мышление, чувствование, поведение) и в любой обстановке с детства она обнаруживала рано или поздно свой патологический склад характера;. 4. врожденность указанных патологических, стойких, тотальных свойств личности (с детства была -тревожно-сомневающейся со склонностью к тревожному самоанализу, неуверенной в себе, нерешительной, застенчивой, робкой; еще в дошкольном возрасте ее беспокоили тяжелые, -тревожные предчувствия (что-то может случиться нехорошее с ее близкими); всегда была, кроме того, тревожно-тягостная неуверенность в своих чувствах, усиливающая нерешительность).
Таким образом, это, выражаясь классически-клинически, не акцентуация характера, а психопатия: при акцентуациях имеет место фрагментарность, изолированность выраженных черт характера в рамках здоровья; в данном же случае мы имеем дело именно с патологическими личностными чертами, пронизывающими личность в целом.
От дистимической депрессии данное состояние отличается прежде всего тем, что отсутствуют такие характерные для дистимии признаки, как отчетливые нарушения сна(неглубокий непродолжительный сон или повышенная сонливость), нарушение аппетита (снижение или, наоборот, его повышение). В беседе и в дальнейшем наблюдении не выявлялось чувство безнадежности или подавленности, характерное для дистимических депрессий. Первостепенное значение при установлении диагноза «циклотимии» (даже при мотивированной манифестации патологически измененного аффекта) имеет оценка выраженности витального симптомокомплекса, подчиненности расстройства правильному суточному ритму, предпочтительных для циклотимии черт гипертимического или циклоидного темперамента, а также стертых аффективных фаз в доманифестном периоде. Основой диагностического суждения в этих случаях является характер динамики депрессивного или гипоманиакального синдрома с появлением аутохтонных фазовых расстройств или переходом в хроническое непсихотическое аффективное расстройство (хроническая гипомания, кататимическая дистимия). [11]. Типичным признаком заболевания становится снижение чувствительности к психогенным воздействиям, отражающее смену реактивной лабильности аутохтонной (Kleist К., 1918) [12].
Основные составляющие лечебного процесса. На первых индивидуальных встречах Т . много рассказывала о своих тревогах, снять которые на короткое время удавалось в спокойной убеждающе-успокаивающей беседе с разъяснением результатов лабораторных и функциональных исследований, внушая веру в отсутствие на сегодняшний день серьезного заболевания, объясняя пациентке ее тревожность, как ее личностную, конституциональную особенность. Благодаря подробным беседам об ипохондричности, тревожности, происходящим из характерологических особенностей, пациентка успокаивалась, оживлялась, становилась доверительнее к психотерапевту, что позволило убедить ее в необходимости посещать групповые занятия Терапии творческим самовыражением. С охотой приняла совет изучать книгу «О характерах людей» М.Е.Бурно. Т. с большим пониманием отнеслась к приглашению на занятия ТТСБ, благодарно отзывалась на любое психотерапевтическое усилие врача, с предельной серьезностью помогала врачу проанализировать свою душевную жизнь. Так же серьезно, вдумчиво стала изучать предложенную психотерапевтом медицински-просветительную литературу по типологии характеров, делала выписки, активно делилась своими мыслями и наблюдениями; впоследствии с интересом и чувством, пониманием созвучия читала «психастеническую» прозу. С первых же индивидуальных занятий стала отмечать явное, но не стойкое улучшение. Пришла к выводу, что кропотливыми психотерапевтическими занятиями можно помочь психастенику в общении с собой и людьми.
В группе внимательно относилась к другим пациентам, вдумывалась и вчувствывалась в их несчастья и проблемы; во время разбора творчества других старалась подбодрить ранимых, найти хорошее и неповторимое в их работах, отмечалось у нее чувство юмора. «Прочувствовала», «прожила» групповые занятия, сообразные (адекватные) групповой терапии творчеством по нашему варианту ТТСБ: «Cолнце, деревья и травы за окном психотерапевтической гостиной», «Кошка и собака», «Материалист и идеалист», «Чтобы собрать свое «Я», «К особенностям переживания природы психастеником» и многое другое [3]. Подготовила несколько докладов по собственной инициативе. При этом сама ощутимо нуждалась в одобрении и тонкой поддержке со стороны психотерапевта (впоследствии получала достаточную поддержку со стороны группы). А.П.Чехов – «нахожу в его душевных трудностях много своих: также тревожна, часто сомневаюсь, боюсь смерти, меня также тяготит бездеятельность, не могу нередко радоваться». В отношении своей застенчивости повторяла терапевтически важное консторумское положение о том, что люди часто относятся к застенчивому человеку совсем не так плохо, как он о себе думает, порой восхищаются им в тот самый момент, когда он клянет себя [9, стр.127] Написала рассказ про своего кота, которого «нашла у входной двери». В рассказе звучала теплота, стройность фраз, положительные эмоции, высветилось нежное отношение к «найденному необычному котенку». Нашла способ бороться с тревогой в транспорте. Всегда возила с собой блокнот и ручку и при тревожных состояниях описывала «все, что перед глазами», улавливая тонкие детали. В основном описывала людей, которых видела «перед глазами». На занятиях старалась найти ответ на вопрос: «что именно помогло ей снять тревогу тем или иным способом». Была важна поддержка группы, живое обсуждение. Благодаря своему созвучию с А. П. Чеховым Т. удалось передать в своем сообщении на группе атмосферу жизни писателя, его сложного духовного мира и внутреннего мира его героев, особенности его творчества и личностных контактов, что, безусловно, было ценно для понимания группой психастенического характерологического радикала. В процессе терапии увлеклась рукоделием– вышивала цветы в букете; научилась рисовать. Ей было дано задание составить собственную родословную в духе ТТС, после чего она почувствовала в себе психастенические черты характера(тревожные опасения и сомнения, природную деликатность). В последующем всегда носила с собой небольшой блокнот, где описывала «окружающую действительность», «когда голова занята анализом сиюминутного происходящего – не остается времени тревожиться». В ходе занятий выявилось особое отношение Т. к природе (впервые ею отчетливо, благодаря другим членам группы, осознанное в группе ТТС; сочетающее в себе органичное слияние стремления к научному познанию и эстетического переживания, тревожно-нравственное созвучие с «робким», «беспомощным», «добрым», «нежным» в природе с лирически-трезвым отношением к ней.
После 3-х месячного курса ТТС (наш вариант ТТСБ) и тесного общения с другими пациентами отметила у себя явное улучшение, считала, что благодаря Терапии творческим самовыражением стала лучше понимать себя, своих детей и мужа, научилась принимать болезнь матери, поняла ее характер и разногласия с ней в течении жизни. Научилась самостоятельно снимать тревогу в транспорте, быстро засыпать ночью, поддерживать свое чувство юмора в любой ситуации.Благодаря всему этому, обрела элементы творческого стиля жизни:большую часть времени испытывала состояние творческого вдохновения или способна была достаточно легко в творчестве войти в это состояние оживления души, теснящего ипохондрии. Уже не опасается ходить к врачу, хотя по прежнему еще тревожится о результатах обследования.
Таким образом, в ходе лечения по варианту метода ТТСБ наступила ,по-видимому, стойкая компенсация, редуцировалась ипохондрическая симптоматика. В процессе терапии творческим самовыражением осознала глубинную связь застенчивости со всем своим характерологическим складом, который стала теперь серьезно уважать , как основу своей душевной сложности, творческой тонкости.
Катамнез (2 года). Беседа с Т. через год показала, что пациентка научилась еще надежнее «успокаивать себя», нашла и «свои» методы «принятия себя», своего характера. Отметила у себя снижение тревожности, легче стала принимать сложные жизненные ситуации (с чувством собственного достоинства и трезвым отношением к действительности). Когда умерла мать пациентки, Т., « к своему удивлению», достойно справилась с горем, уверена, что «раньше не пережила бы этот факт». Проживает в ладу с мужем и сыновьями. Продолжает встречаться с пациентами, с которыми познакомилась в группе ТТС. Считает, что «эта дружба – уникальна». Пишет эссе о знакомстве с группой и психотерапевтом. Ведет дневник и рисует. Считает, что «выросла из своих болезней». В результате проведенного лечения отмечалось явное клиническое (с помощью клинико-психотерапевтического исследования) улучшение состояния больной и налицо было снижение различных показателей по психометрическим шкалам. Очевидно стало, что это– довольно стойкая компенсация тревожного расстройства личности.
Оценка эффективности – ближе к достаточно высокой степени, т.к. пациентка в настоящее время более не нуждается в помощи психотерапевта .