3-5 марта накануне весенних праздников делегация НПА России в составе Ю.С.Савенко, Л.Н.Виноградовой и Н.В.Спиридоновой посетила Санкт-Петрербург с целью установления постоянных контактов с новым председателем Правления Российского общества психиатров, директором Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева проф. Н.Г.Незнановым и новым председателем Этического комитета РОП заведующим кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова проф. Е.В.Снедковым, а также освидетельствования двух пациентов, проходящих лечение в Санкт-петербургской психиатрической больнице № 1 им. Кащенко и санкт-петербургской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением по просьбе их адвоката.
В открытой дружественной атмосфере, в ходе обстоятельной и откровенной беседы был обсужден широкий круг проблем, связанных с развитием отечественной психиатрии и конструктивным сотрудничеством РОП и НПА России. Мы убедились в общности наших устремлений и взглядов по основным профессиональным позициям и прониклись глубоким удовлетворением в связи с тем, что руководство Российским обществом психиатров перешло в надежные руки трезво и творчески мыслящего человека, открытого широкому обсуждению актуальных проблем нашего предмета.
В Санкт-петербургской психиатрической больнице № 1 им. П.П.Кащенко (главный врач О.В.Лиманкин), многочисленные новации которой мы уже описывали в нашем журнале, делегация НПА встретилась с врачами больницы и освидетельствовала пациента Л., признанного недееспособным и уже в течение 13 лет с перерывами по 8-10 дней находящегося на лечении в психиатрическом стационаре. В прошлом году его опекун отказался от выполнения опекунских обязанностей, нового до сих пор не назначили, и больница отказывается его выписывать. Пациент и адвокат настаивают на выписке, поскольку считают, что состояние не соответствует критериям недобровольной госпитализации. Комиссия НПА также пришла к выводу, что пациент может быть выписан, но под наблюдение опекуна, поскольку самостоятельно он проживать не может. И дело не в том, что он не может самостоятельно реализовывать свои основные жизненные функции, как пишет больница, оформляя недобровольную госпитализацию по пункту «б» статьи 29 Закона о психиатрической помощи, а в том, что у него резко снижена критика к своему состоянию, и он нуждается в контроле за приемом лекарств. Без этого его состояние может быстро ухудшиться (такой опыт уже был), а он к тому же склонен к приему психоактивных веществ. Главный врач больницы О.В.Лиманкин открыт к переговорам и поиску взаимно приемлемого варианта, но для этого необходима активность отдела опеки, который не торопится осуществлять свои основные функции. Как быть?
В Санкт-петербургской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (главный врач В.Д.Стяжкин) вот уже в течение 9 лет находится на лечении известный в прошлом правозащитник У. Комиссии НПА была предоставлена возможность изучить все документы и освидетельствовать пациента. Комиссия согласилась, что пациент нуждается в продолжении лечения именно в стационаре, поскольку по-прежнему может представлять опасность для себя или других лиц и безусловно может принести иной существенный вред. Теоретически можно было бы ходатайствовать об изменении формы принудительного лечения и переводе его в психиатрический стационар специализированного типа, однако он сам не хочет этого. Действительно, атмосфера и условия пребывания в этой больнице тюремного типа значительно лучше и гуманнее, чем в иных стационарах общего типа.
Больница расположена в здании бывшей тюрьмы и выглядит в целом довольно мрачно. Однако стены зданий талантливо расписаны огромными красочными картинами, которые вселяют дух оптимизма и благоговения пред природой. Автор этих картин – художник –энтузиаст Иванов, который расписал стены вместе с пациентами больницы. Больница рассчитана на 900 человек, на момент посещения ее комиссией в ней находилось на лечении 602 пациента, и главный врач был удовлетворен таким положением дел, поскольку это позволяет улучшить условия пребывания пациентов и индивидуализировать лечение, что особенно важно с учетом контингента больницы. Здесь автоматическое применение стандартов недопустимо и порой опасно. Если исходить из установленных Минздравом норм палатной площади, в больнице следует оставить 380 человек. Больница включает в себя приемное отделение, где некоторое время находятся все вновь поступившие пациенты, лечебные отделения и реабилитационное отделение, куда поступают пациенты, которых готовят к выписке или переводу на другой режим принудительного лечения. В лечебных отделениях имеются палаты на 2-3 человека и большие на 10-12 человек, а также комнаты общего пребывания, где больные могут проводить свой досуг, общаться друг с другом. Пациентам разрешено покупать различные вещи, в том числе видео-технику, которая после выписки владельцев поступает в распоряжении других пациентов. На каждого пациента помимо обычной медицинской истории болезни составляется функциональная реабилитационная история, где отражаются все особенности его жизни и социального функционирования и результаты реабилитационной работы в отделении. На базе больницы работают группы анонимных алкоголиков и наркоманов, которые посещают как жители Санкт-Петербурга, так и пациенты больницы. Конечно, в последнем случае об анонимности можно говорить условно, но работа групп является востребованной и желающим предоставляется возможность их посещать. Ведут группы социальные работники, сами в прошлом страдавшие зависимостью от психоактивных веществ. Один из заместителей главного врача занимается исключительно реабилитационной работой и в его подчинении находятся психологи и психотерапевты, работающие в каждом отделении. Есть лечебно-трудовые мастерские, где больные получают деньги за свою работу. В советские времена в лечебно-трудовых мастерских могли одновременно трудиться до 600 человек, они выполняли заказы механического завода и пациенты неплохо зарабатывали, однако сейчас заказы прекратились, лечебно-трудовые мастерские пришлось сократить, и сейчас там работает не более 60-100 человек.
Внешнюю охрану больницы осуществляют сотрудники ФСИН, которые не подчиняются главному врачу и порой даже вступают с ним в конфликтные отношения. Именно они встречают посетителей при входе в больницу и создают атмосферу тюремного режима. На доске объявлений висит образец заявления о совершении преступления, стены проходной пестрят объявлениями с различными запретами в императивной форме (Не передавать! Не более 15 человек в комнате для свиданий! Не более 2 посетителей к одному человеку! Свидание не может длиться более 1 часа!). сотрудники охраны требуют установить специальное оборудование в комнате для свиданий в виде непробиваемой стеклянной перегородки между пациентом и посетителями и телефонных трубок для разговора и установить глухой забор вокруг прогулочного дворика.
Реабилитационный блок больницы существует с 1960 г., однако в последние годы он был существенно реформирован: появились новые подходы, изменилось отношение к целям нахождения на лечении, к активности самого пациента. В настоящее время реабилитационный блок занимает отдельных корпус, где на двух этажах располагаются отделения, каждое на 55 коек, а на первом этаже – различные помещения для психотерапевтический и реабилитационной работы. В каждом отделении имеются стенды с законом о психиатрической помощи и правилами внутреннего распорядка. Палаты большие – на 10 человек, но пациенты приходят в палату только на время ночного сна, весь остальной день жестко расписан различными занятиями и процедурами. У каждого имеется тумбочка для хранения личных вещей, а в общей кладовой – у каждого свой ящик для продовольственных передач. Там же хранятся сигареты, которые персонал выдает по просьбе больных, но не более 6-8 в день. Администрация больницы не решается ввести запрет на курение и лишь ограничивает количество потребляемого никотина. В туалетных и душевых комнатах сделаны перегородки, так что пациент может удовлетворять свои физиологические потребности в условиях хотя и не полного, но уединения. Разрешено пользоваться мобильными телефонами, за сохранностью которых следит старшая сестра, они выдаются по первому требованию.
Оборудована православная церковь, куда регулярно приходит батюшка и организует совместные молитвы, здесь же совершаются обряды крещения, причащения и исповеди. Местный батюшка строг, может и отказать в исповеди: «Это слишком просто: согрешил и покаялся. Ты сначала подумай». Мусульман и иудеев в больнице существенно меньше, чем христиан, так что пока в регулярных визитах муллы и рабби необходимости нет, но при наличии такого запроса их приглашают из ближайших мечети и синагоги.
Психотерапия начинается с порога. Вас встречает местный любимец кот Васька, которому сделан специальный «Васькин дом». На стенах – стихи, красочные стенды, плакаты: «Нет плохих людей, просто все люди разные», «Нет плохих взаимоотношений, есть неудачные расстояния» и самый директивный «Реабилитация необратима!». Попробуй при таком сопровождении отказаться от занятий в психокоррекционных группах, спортзале, мастерских. Все знакомы с планом психологической работы, которая включает как индивидуальные занятия с психологом, так и групповую психотерапию, направленную на понимание своей болезни, осознание возможностей по ее преодолению, выработку реалистичных и конструктивных планов, гармонизацию своей внутренней структуры и отношений с окружающими. Спортзал оборудован различными снарядами, а во дворе больницы имеется футбольное поле и волейбольная площадка, стоят турники.
В большой комнате для трудотерапии можно заниматься столярными и слесарными работами, выставлены образцы творчества пациентов, портреты пациентов, написанные местным художником. Уходя из больницы, они могут забрать их с собой. Коридоры больницы и помещения отделений увешаны интересно подобранными сериями картин, исполненных больными. Имеется учебная кухня, где пациенты могут готовить еду под присмотром персонала, для некоторых – это первый опыт самостоятельного приготовления пищи, который пригодится, когда они выйдут из больницы. Есть и компьютерный класс, куда администрация собирает списанную технику, давая пациентам возможность получить навыки компьютерной грамотности и освоить информационные технологии. 40-50 человек получают среднее образование в условиях больницы, регулярно приходят преподаватели, оборудован учебный класс. Окончание школы знаменуется специальным праздником вручения аттестатов, к которому готовятся и который отмечают всем отделением. 2 человека заочно учатся в ВУЗе.
В больнице создан доброжелательный психотерапевтический климат, и администрация видит свою основную задачу в лечении и реабилитации пациентов, а не в защите общества от людей с психическими расстройствами. Конечно, тяжесть совершенных пациентами преступлений учитывается, однако тут перестраховкой занимается суд, а не больница. Средний срок пребывания в СПБСТИН – 2 года и 8 месяцев. Причем некоторые уходят потом прямо домой, переводятся на амбулаторное принудительное лечение.
Реабилитационные новации больницы носят деловой практический характер, в них нет ничего показушного.