В.Н.Прокудин – Врач-психиатр, психотерапевт, к.м.н., заведующий отделением (кабинетом) психотерапии в ГКБ № 36, доцент кафедры психиатрии ФУВ РГМУВ.Н.Прокудин – Врач-психиатр, психотерапевт, к.м.н., заведующий отделением (кабинетом) психотерапии в ГКБ № 36, доцент кафедры психиатрии ФУВ РГМУ
В настоящее время растет понимание клиницистами большого удельного веса психологических и психических расстройств у соматических больных, в многопрофильных больницах создаются отделения (кабинеты) психотерапии. Приводится анализ результатов 12-летней работы отделения психотерапии в городской клинической больнице № 36 г. Москвы. У 25072 первичных соматических больных выявлены психологические и психопатологические нарушения, что составило 6% от всех госпитализированных пациентов за 12 лет. Из общего количества больных с выявленными коморбидными психическими
расстройствами у 69,5% обнаружены психические расстройства пограничного уровня, у остальных-психотического. Использование бригадного метода работы (лечащий врач-интернист + медицинский психолог + психотерапевт), разнообразных методов психологической коррекции, психотерапии и психофармако- терапии (транквилизаторы и/или антидепрессанты и/или нейролептики) позволили быстро и эффективно купировать имеющиеся коморбидные психические расстройства и улучшить качество жизни этих больных. Особое внимание обращено автором на организационные вопросы: выбор организационной модели оказания психиатрической и психотерапевтической помощи («взаимодействие-прикрепление»), перманентное повышение знаний интернистами в общей и, особенно, в пограничной психиатрии и психосоматике.
Ключевые слова: коморбидность, модель «взаимодействие-прикрепление», обучение интернистов основам психиатрии, интеграция психиатрии в соматическую медицину.
В последние годы возрос интерес клиницистов и организаторов здравоохранения к проблеме психических и поведенческих расстройств в первичной медицинской сети; растет понимание большого удельного веса этих расстройств у соматических больных, как амбулаторных, так и стационарных (В.Н. Краснов,1999; И.Я. Гурович, 1999, Б.А. Казаковцев, 1999; Ю.П. Бойко, 2003; П.И.Сидоров с соавт. 2006; R.A. Bernstein, 1980; I. Fukunishi, 2001; A. Diefenbacher, 2004). В связи с большой распространенностью психических и поведенческих расстройств в общей практике всё острее встает проблема организации специализированной психиатрической помощи соматическим больным с подобной симптоматикой в общих поликлиниках и в многопрофильных соматических стационарах.
Активно обсуждаются возможные модели такой помощи. Актуальность темы подтверждается тем, что осенью 2006 г. в России под редакцией А.Б. Смулевича начал выходить журнал «Психические расстройства в общей медицине». В США издаётся журнал “General Hospital Psychiatry”(«Психиатрия в многопрофильной больнице»). В 2006 г. вышло в свет первое отечественное руководство для врачей «Психосоматическая медицина» П.И. Сидорова, А.Г. Соловьева и И.А. Новиковой. Организация помощи больным с сочетанной психической и соматической патологией имеет ряд особенностей. Это связано со сложностью лечения подобных больных как в традиционных психиатрических стационарах, так и в общемедицинских учреждениях (Шмуклер А.Б., 1992). Согласно опросу, проведенному Американской психиатрической ассоциацией, около 25 % из 40 тысяч психиатров были привлечены в качестве консультантов в соматические больницы. Благодаря этому число выписанных больных, получивших психиатрическую помощь в многопрофильных соматических больницах, не имеющих психиатрических отделений, увеличилось в США с 200 тысяч в 1965 г. до 1,2 миллиона в 1979 г. Считается, что это улучшает качество лечения, а также выгодно в финансовом отношении (Schwab J.J., 1989).
В России данное направление находится лишь в начальной стадии, оно нуждается в разработке, адаптации к особенностям отечественного здравоохранения и создании оптимальных моделей организации специализированной психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи в медицинской сети, в том числе в многопрофильных больницах. Еще в конце 70-х годов в Москве и ряде других городов страны в территориальных поликлиниках стали создавать психиатрические и психотерапевтические кабинеты (Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л., 1997).
Распространенность психических расстройств такова, что не менее 10 % больных, госпитализируемых в соматические отделения, нуждаются в консультации психиатра. Для половины из них (с выявленными психозами и деменцией) необходим перевод в сомато-психиатрические отделения (С.Я.Бронин, 1958). Бригадный метод ведения больных (интернист+психиатр или психотерапевт+медицинский психолог) становится все более популярным за рубежом. Однако в нашей стране до настоящего времени он не получил достаточного распространения (Краснов В.Н. 1999). «Совершенствование психиатрической службы состоит в переходе к биопсихосоциальной модели и введении полипрофессионального бригадного метода ее работы, широком применении психотерапии, но также, в частности, в создании системы обоснованной дифференцированной социальной работы как важной составной части помощи психически больным» (Гурович И.Я., Сторажакова Я.С., 1998).А.Б.Смулевич отмечает: «В современных условиях сложилась новая как для психиатров, так и для интернистов клиническая реальность, требующая от врача пересмотра ряда принципиальных диагностических и лечебных позиций. Дальнейшее развитие психиатрической помощи в общемедицинской сети должно стимулировать участие врачей-интернистов в диагностике и лечении психических расстройств, и прежде всего – депрессий. Информированность специалистов в проблеме депрессий определит дальнейшие успехи их деятельности и будет способствовать реализации перспективного направления современной медицины» (2000).
В настоящее время резко возрастает потребность населения не только в психиатрической, но и в психотерапевтической помощи, которая приобретает роль интегрирующей клинической дисциплины, призванной объединить усилия врачей различных направлений медицины (Бойко, Ю.П., 2003).
В 1995 г. нами на базе Московской городской клинической больницы № 36 была начата работа по проблемам психосоматики – одного из научных направлений кафедры психиатрии, психофармакологии и психосоматики Российского государственного медицинского университета (ныне – кафедра психиатрии факультета усовершенствования врачей). В сентябре 1997 г. мне было предложено организовать в больнице отделение (кабинет) психотерапии (основываясь на приказе МЗМП РФ от 30.10.95 г. № 294 “О психиатрической и психотерапевтической помощи”).
Поскольку это было совершенно новое подразделение в соматической больнице, большое внимание было уделено организационным вопросам: составление «Положения об отделении (кабинете) психотерапии», должностных инструкций заведующего, психотерапевта и психолога этого отделения. Сотрудники отделения психотерапии постоянно проводят разъяснительную работу с медицинским персоналом о возможностях психотерапевтического и психологического обследования и лечения и осуществлять перманентное повышение знаний интернистов в психиатрии.
На основании 12-летнего опыта работы отделения (кабинета) психотерапии ГКБ №36 нами была разработана модель организации психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи больным многопрофильного соматического стационара - модель «взаимодействия - прикрепления». Суть её в том, что психотерапевт/психиатр (как консультант, проводящий консу-льтации соматических больных в многопрофильной больнице с коморбидны-ми психическими расстройствами и назначающий им психотерапию, нередко в сочетании с транквилизаторами, антидепрессантами и нейролептиками) об-язательно обсуждает с интернистом – лечащим врачом таких пациентов – та-ктику лечения психических расстройств, для того, чтобы в последующем эту терапию смог проводить сам врач-интернист. При этом психотерапевт (психиатр) отделения психотерапии способствует повышению квалификации медицинского персонала в области диагностики и лечения психической патологии. Такая модель позволяет преодолеть недостаточную осведомленность врачей-интернистов в области психотерапии/психиатрии и организовать эффективное выявление различных психических расстройств у соматических больных.
Проведенный нами статистико-эпидемиологический анализ показал, что за
последние 12 лет (1998-2009 гг.) в ГКБ № 36 было госпитализировано 421204 больных в различные клинические отделения больницы с разными соматическими заболеваниями (в соответствии с клиническими профилями). За этот
период сотрудниками отделения психотерапии оказана консультативно-лече-бная помощь 25072 соматическим больных с различными психическими расстройствами, что составило 6% от общего количества госпитализированных больных. Так как многие больные консультировались повторно в динамике терапии общее количество консультаций равно 45386.
В таблице 1 представлена динамика консультаций соматических больных, включая повторные консультации, за последние 12 лет.
Как видно из таблицы, за прошедшие 12 лет произошло отчетливое увеличение количества психиатрических и психотерапевтических консультаций (первичных – в 3,6 раза, всех консультаций вместе с повторными (в динамике терапии) – более чем в 4 раза). Это было связано с увеличивающейся из года в год потребностью в психотерапевтической и психиатрической помощи, а также благодаря усилиям сотрудников отделения психотерапии по обучению врачей-интернистов больницы на специальных семинарах и использованию бригадного метода работы с интернистами по модели «взаимодействие-прик-репление». На семинарах врачи-интернисты знакомятся с 7 критериями психического здоровья, с основами пограничной психиатрии и психосоматики.
Среди 25072 проконсультированных и пролеченных больных быложенщин - 41,5%, мужчин - 58,5%. По возрастным группам пациенты распределились: 18-19 лет – 599 больных (2,4%), 20-39 лет – 6885 (27,5%), 40-59 лет – 7180 (28,6%, 60 и более лет – 10408 (41,5%). Группа соматических больных с коморбидными психическими расстройствами старше 60 лет оказалась непропорционально большой: 41,5% от всех исследованных больных, составив почти половину от общего количества проконсультированных-пролеченных больных.
Это обстоятельство имеет большое практическое как для медицинской практики, так и для психосоциальной реабилитации этой категории больных. По данным отдела медицинской статистики ГКБ № 36 среди общего числа госпитализированных больных в течение последних 12 лет лица пожилого возраста – старше 60 лет (гериатрические пациенты) – составили 41,5%, а именно 10408 соматических больных. Хотя лиц старше 60 лет в соматическую больницу стационируется значительно больше всех других возрастных категорий (почти одна треть от общего количества), коморбидные психические расстройства встречаются среди пожилых еще более часто (почти у половины больных с подобными расстройствами). Это привлекло наше специальное внимание и послужило предметом специального исследования. Процент соматических больных старше 60 лет с коморбидными психическими расстройствами (41,5%) значительно превышает процент всех больных старше 60 лет госпитализированных в ГКБ № 36 за 1998 -2009 годы (32,3%).
Этот факт с несомненностью подтверждает наше предположение, что пожилой возраст пациентов создает большие возможности для присоединения к любому соматическомцу заболеванию еще и коморбидных психических расстройств, причем чаще всего, как показал проведенный нами статистически-эпидемиологический анализ, это увеличение происходит за счет присоедине-ния церебральных расстройств сосудистого генеза (церебрального атероскле-роза, цереброваскулярной болезни, начальных проявлений смешанной корко-вой и подкорковой деменции, остаточных явлений перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения).
Обнаружено, что у 17415 (69,5%) стационарных соматических больных выявлены непсихотические, пограничного уровня расстройства: органические непсихотические расстройства: у 8890 (35,5%) больных; невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства–у 3208 (12,8%); аффективные непсихотические расстройства–у 1439 (5,7%); расстройства личности – у 143 (0,6%); условно сюда же мы отнесли больных шизофренией в состоянии стойкой ремиссии – 962 (3,8%); пациентов, страдающих алкоголизмом – 2026 (8,1%) и наркоманиями – 436 (8,1%) на выходе из состояния абстиненции только с психопатоподобными расстройствами и, наконец, лиц с легкой (в основном) умственной отсталостью – 440 (1,75%).
(у остальных 7657 больных (30,5%) были выявлены психические расстройства психотического и/или начального дементного уровня).
Таким образом, наибольшее количество среди исследованных больных пограничного уровня составили пациенты с церебральным атеросклерозом, с резидуальными явлениями ранее перенесенных нарушений мозгового кровообращения, относительно легкими неврозо- и психопатоподобными проявлениями, случаи ожоговой интоксикации и резидуального периода черепно-мозговой травмы, также относительно легкие. Большую подгруппу составили соматические больные, объединенные по характеру пограничных психических расстройств в один кластер МКБ 10: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. На третьем месте – больные алкоголизмом на выходе из абстиненции с психопатоподобными расстройствами, на четвертом – аффективные непсихотические расстройства (дистимии и циклотимии), на пятом – больные резидуальной шизофренией, на шестом – больные наркоманиями, на седьмом – пациенты с расстройствами личности. Завершают этот ряд лица с легкой умственной отсталостью с минимальными поведенческими расстройствами.
Наибольшее количество пограничных психических расстройств было отмечено у соматических больных со скелетными, черепно-мозговыми и ожоговыми травмами, а также при легких проявлениях церебро-васкулярной болезни, ишемической болезни сердца, гипертонии, отравлениях-интоксикациях (в том числе алкогольных), челюстно-лицевая патологии, болезнях печени, глазной патологии, инфаркте миокарда. Завершают этот ряд болезни ЖЕТ, акушерская, гинекологическая, онкологическая патология и тиреотоксикоз (таблица 2).
Клинико-психопатологичесий (феноменологический) анализ клинических особенностей сопутствующих (коморбидных и иных) психических расстро-йств у стационарных соматических больных, касающийся диагностики психических расстройств по МКБ 10 и по «Глоссарию психопатологических си-ндромов и состояний», (А.К.Ануфриев, Ю.И. Либерман и В.Г. Остроглазов, 1990). Мы последовали рекомендации Ю.С. Савенко: «… заполняя статис-тические карты по МКБ-10, следует дополнять эту чисто статистическую классификацию традиционной отечественной классификацией …». Этот анализ показал следующие данные.
Наибольшая группа среди соматических больных с пограничными психическими расстройствами это (по МКБ-10): пациенты с органическими непсихотическими расстройствами – 8890 больных (35,5%) от всех выявленных больных /от 25072/).
Среди нозологических диагнозов у этих больных были выявлены по МКБ-10: F06.4 – Тревожное расстройство органической природы. F06.5 Органическое диссоциативное растройстово. F06.6 Органическое эмоционально лаби-льное (астеническое) расстройство. F06.7Легкое когнитивное расстройство. F07.0 Органическое расстройство личности. F07.1 Постэнцефалический синдром. F07.2 Посткоммоционный синдром.
В соответствии с «Глоссарием…» у этих пациентов были выявлены следующие неврозоподобные расстройства:
неврозоподобные рас-тва у б-х ишемичес. болезнью сердца – у 1437 (5,7%)
неврозоподобные рас-тва у б-х травмат. энцефалопатией – у 1327 (5,3%)
неврозоподобные рас-тва у б-х гипертонической болезнью – у 995 (3,9%)
неврозоподобные расстройства у б-х ожоговой болезнью – у 903 (3,6%)
неврозоподобные рас-тва у б-х церебрал. атеросклерозом – у 884 (3,5%)
неврозоподобные рас-тва у б-х другими соматичес. заболев.– у 3344 (13,3%)
Синдромологически, в соответствии с вышупомянутым «Глоссарием…», в этой группе больных были выявлены следующие неврозоподобные психопатологические состояния (синдромы):
витально-астенические -у 2440 (9,7%) больных;
неврозоподобные синдромы с преобл. вегето-сомат. р-тв – у 2178 (8,7%) б-х;
полиморфные неврозоподобные состояния - у 2013 (8%) больных;
астенические (неврастеноподобные) синдромы - у 866 (3,4%) больных;
сенесто-ипохондрические состояния - у 609 (2,4%) больных;
неврозоподоб. состояния с преобл. двигат. р-тв - у 258 (1%) больных;
обсессивно-фобические - у 203 (0,8%) больных;
неврозоподоб. состояния с преобл. сексуал. наруш. – у 199 (0,8%) больных;
деперсонализационно-дереализационные рас-ва - у 124 (0,5%) больных.
Клинические особенности неврозоподобных расстройств у стационарных соматических больных с церебральным атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, травматической энцефалопатией, ожоговой болезнью и некоторых других соматических болезней заключались в настолько незначительной выраженности этих психических расстройств, что преобладающее большинство этих пациентов ранее не обращались ни к психотерапевту, ни к психиатру, хотя некоторое время перед госпитализацией они уже имели довольно определенные неврозоподобные проявления.
Благодаря хорошему знанию интернистами ГКБ № 36 «7 критериев психического здоровья», лечащие врачи этих пациентов своевременно подавали заявки на консультации психотерапевта или психиатра.
Оценивая больных, относящихся по МКБ-10 к кластеру «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», начнем их рассмотрение с неврозов.
В соответствии с «Глоссарием…» различные неврозы составили подгруппу из 682-х больных (или 2,7%).
Нозологические формы выявленных неврозов:
астенический невроз - у 479 пациентов (у 1,9%),
истерический невроз - у 111 больных (0,4%),
невроз навязчивости - у 92 больных (0,37%).
Особенность клинической картины неврозов, сопутствующих различным нетяжелым соматическим заболеваниям – их незначительная выраженность и простота. Это и было причиной того, что преобладающее большинство эт-их больных ранее не обращались ни к психотерапевту, ни к психиатру.
Подгруппа больных неврозами обнаружила следующие невротические синдромы:
витально-астенический - у 320 пациентов (1,3%)
астенический - у 186 пациентов (0,7%)
сенесто-ипохондр. с функц. двигат. нарушениями - у 121 пац. (0,5%)
обсессивно-фобический - у 55 пациентов (0,2%)
Была выявлена также подгруппа стационарных соматических больных с другими сопутствующими расстройствами невротического регистра (309 пациентов /1,2%/):
тревожно-фобическими - у 52 пациентов (0,2%/)
паническими расстройствами - у 46 пациентов (0,18%)
острыми реакциями на стресс - у 66 пациентов (0,26%/)
Посттравматическими стрессовым расстройствами - у 75 пациентов (0,3%)
расстройствами адаптации – у 70 пациентов (0,28%)
Большую часть в этой подгруппе составили больные с различными соматоформными расстройствами 2211 пациентов /8,8%/, в том числе с:
соматизированными расстройствами - 638 пациентов (2,5%),
ипохондрическими расстройствами – 357 пациентов (1,4%),
соматоформными вегетативными дисфункциями (с указанием органа или системы, которые рассматриваются больными в качестве источника симптоматики):
сердце и сердечно-сосудистая система – 367 пациентов (1,5%),
верхний отдел желудочно-кишечного тракта – 296 пациентов (1,2%),
нижний отдел желудочно-кишечного тракта – 239 пациентов (0,95%),
дыхательная система – 154 пациентов (0,6%),
мочеполовая система – 92 пациентов (0,4%),
хроническое соматоформное болевое раст-тво – 70 пациентов (0,3%).
Аффективные синдромы невротического регистра были выявлены у 1439 (5,7%) пациентов.
Синдромологически у соматических больных они подразделялись на:
депрессии реактивно окрашенные, реактивные - у 120 пациентов (0,5%),
астенические субдепрессии - у 1319 пациентов (5,3%),
Нозологически аффективные непсихотические расстройства определены как: субдепрессивная фаза циклотимии – у 408 пациентов (1,6%),
гипоманиакальная фаза циклотимии - у 1-ой пациентки (0,004%),
дистимия - у 1030 пациентов (4,1%).
В соответствии с «Глоссарием …» синдромологически у больных циклотимией и дистимией были выявлены следующие синдромы:
вегетативно-соматические (маскированные) субдепрессии:
а) с преобладанием функциональных расстройств в сердечно-сосудистой и дыхательной системе – у 332 пациентов (1,3%), - наиболее частый тип маскированных депрессий, выражающихся тревожно-дистимической картиной с озабоченностью болезненным состоянием в сочетании с функциональными нарушениями церебрально-сосудистой, сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности и паническими приступами;
б) с преобладанием расстройств ЖКТ – у 251 пациентов (1,0%), в отличие от предыдущего синдрома – больший удельный вес дистимических оттенков, в большая продолжительность панических атак, имитирующих «острый жив-от», множество дискинезий (спазмы горла и пищевода и т.п.);
в) с преобладанием функциональных двигательных расстройств – у 74 пациентов (0,3%) заключающихся в патологических ощущениях и функциональных двигательных расстройствах в опорно-двигательной системе на фоне явной дистимии с аффективным напряжением, тревогой и одновременно беси-лия, немощности;
простая субдепрессия – у 216 пациента (0,9%), с гармоничным сочетанием нерезко выраженных компонентов депрессивной триады с жалобами на печаль, грусть, с пессимистической оценкой будущего;
астеническая субдепрессия при которой, наряду с чувством необъяснимой усталости, соматической слабости и сниженным фоном настроения, на первый план выступает вялость и апатия – у 326 пациентов (1,3%);
ипохондрическая субдепрессия –которая характеризуется переживанием тоски, беспокойства, тревоги, связанных с представлением какого-то неопределенного заболевания, угрожающего здоровью или существованию (на фоне глубокого расстройства самочувствия с яркими патологическими ощущениями), но при отсутствии убежденности в наличии конкретного заболевания и с доступностью разубеждению – у 129 пациентов (0,5%);
тревожная субдепрессия –которая определяется смешанным аффективным состоянием, в котором преобладает безотчётная, немотивированная тревога с тягостными ощущениями в груди (вибрации, волнения, дрожи, жара), связывается с опасениями за своё психическое состояние, благополучие близких или своё собственное –у 111 пациентов (0,4%).
Группа больных с расстройствами личности составила - 143 пац. (0,6%).
Нозологически по традиционной классификации (по «Глоссарию…) это были больные с различными видами психопатий:
Астеническая 68 пациентов (0,27%)
Мозаичная (смешанный тип) 24 пациентов (0,09%)
Возбудимая 23 пациентов (009%)
Психастеническая 8 пациентов (0,03%)
Синдромологически эти больные распределись в тех же величинах и %% следующим образом:
астенический тип – которому свойственна повышенная раздражительность, чувствительность, истощаемость и непереносимость психических и физических нагрузок в сочетании с вегетосоматической лабильностью (гипергидроз, повышенная сердечно-сосудистая лабильность), защитными реакциями (плач, капризы);
мозаичный (смешанный) тип – к ним относятся личности, дифференциация которых затруднена из-за выраженной смешанности аномально личностных черт;
возбудимый тип – для них свойственна возбудимость с вязкостью и застреваемостью аффективных реакций (недовольство, напряженная молчаливость);
истерический тип – основное свойство этого типа – несоответствие притязаний потенциальным возможностям личности (стремление казаться больше, чем они есть на самом деле и демонстрировать переживания больше, чем в действительности), театральность, избыточная яркость эмоциональных проявлений;
психастенический тип – наиболее характерны для него неуверенность в мыслях, действиях, склонность к сомнениям, нерешительность в выборе линии поведения, постоянные самопроверки, трудности при изменении жизненного стереотипа.
Группа соматических больных с самыми разнообразными физическими заболеваниями и сопутствующей шизофренией (962 пациента 3,8%) характеризовалась тем, что все они были в состоянии стойкой ремиссии (либо спонтанной, чаще терапевтической). Многие из них давно уже не принимали никаких психотропных препаратов, меньшая часть – принимала поддерживающие дозы мягкие нейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен), легкий антидепрессант (азафен), транквилизатор (феназепам). Их психический статус чаще всего определялся астено-субдепрессивным состоянием, реже – астено-апатическим, иногда с психопатоподобным фасадом.
Группа соматических больных с сопутствующим алкоголизмом (2026 /8,1%/) и наркоманиями (436 /1,7%/) наблюдалась нами в периоде начала выхода из абстинентного синдрома, основными психопатологическими проявлениями у них были: соматогенная астения, повышенная раздражительность, склонность к дисфорическим реакциям и психопатоподобное поведение.
Группа лиц с различными соматическими заболеваниями и сопутствующей умственной отсталостью (1879 человек /7,5%/) в преобладающем большинстве случаев относились к легкой умственной отсталости с минимальными поведенческими нарушениями, поэтому они лишь изредка требовали психофармакологической коррекции этих поведенческих нарушений.
Психотерапевты отделения психотерапии (и частично психиатры) использовали следующие психотерапевтические методики: 1. аутогенная тренировка индивидуальная и групповая; 2. гипносуггестивная терапия индивидуальная групповая; 3. коллективная психотерапия (в сопровождении музыко-терапии); 4. психокоррекционная психотерапия; 5. психотерапия сексуальных расстройств; 6. рациональная и разъяснительная психотерапия; 7. семейная психотерапия индивидуальная и групповая; 8. эмоционально-суггестивная индивидуальная и групповая; 9. библио-психотерапия и другие психотерапевтические методики в зависимости от профессиональных возможностей специалистов и технического оснащения отделения.
Наиболее часто, практически регулярно (2 - 3 раза в неделю: по понедельникам, средам и пятницам с 14.30 до 15 часов) с больными проводились сеансы коллективной психотерапии.
Под коллективной психотерапии подразумевается специфический лечебный метод, который состоит в систематической психотерапевтической работе со специально подобранной группой пациентов. В этой ситуации психотерапевтическое воздействие психологической средой на группу пациентов оказывается одновременно, не используя ситуации взаимности и взаимодействия между пациентами. Преимущественная численность группы от 4-6 до 10-12 человек. При коллективной психотерапии решаются задачи, не затрагивающие особенности личности больного в целом. Преимущественно ее воздействие ограничивалось седативной, разъясняющей, отвлекающей активирующей психотерапией. Занятия с пациентами проводились в открытых или непрерывных группах, в которых каждый больной, заканчивающий курс психотерапии, замещается новым пациентом, без прекращения психотерапевтического воздействия у всей группы. Сеансы проводились в гетерогенных смешанных группах, состоящих из пациентов с разными заболеваниями, разного возраста, обоих полов. Психотерапевтическое воздействие предусматривалось также во время любых консультаций пациентов (за исключением психотических случаев), когда должна применяться рационально-корригирующая и иная адекватная ситуации и состоянию больного методика психотерапии. Форма проведения психотерапии специалистами отделения психотерапии: индивидуальная, групповая, семейная. Ориентация психотерапии: – проблемно-ориентированная (например, на симптомы заболевания), – личностно-ориентированная (на личностные особенности конкретного пациента). Перечисляя виды и методы психотерапии, которые должны применять специалисты отделения психотерапии, необходимо указать на то, что помимо общепсихологической направленности психотерапевтического воздействия, следует руководствоваться особенностями функционирования многопрофильной больницы.
Практически всегда вышеперечисленные методы индивидуальной и коллективной психотерапии сочетались с дифференцированной психофармакотерапией (избирательным применением различных психотропных препаратов). При проведении психофармакотерапии наиболее часто применяли следующие психотропные препараты: нейролептики - галоперидол, сонапакс, неулептил, азалептин, хлорпротиксен, трифтазин; антидепрессанты – амитриптилин, анафранил, людиомил, коаксил; транквилизаторы – феназепам, реланиум, тазепам, клоназепам, алпразолам; снотворные (имован, радедорм, реладорм), ноотропы – пирацетам, церебролизин, мексидол; а также финлепсин, паглюферал, кавинтон, стугерон. Особое внимание уделяли уровню доз психотропных препаратов у соматических больных, особенно с признаками органического поражения головного мозга. Наш клинический опыт показал, что в таких случаях необходимо использовать небольшие дозы психотропных препаратов, так как у этих больных возможны тяжелые побочные реакции. Так, нейролептики у соматических больных использовали в следующих дозах: сонапакс 20-75, неулептил 3-9, хлорпротиксен 12,5-50 мг/день; антидепрессанты: амитриптилн 12,5-50, анафранил 12,5-50, людиомил 10-30, коаксил 12,5-37,5 мг/день; транквилизаторы: феназепам 0,5-3, реланиум 5-15, тазепам 10-30, клоназепам 1-6, алпразолам 0,5-3 мг/день. Ноотропы назначали в средних дозах.
В результате использования в течении последних 12 лет психотерапевтами и психологами отделения (кабинета) психотерапии ГКБ № 36: – а) организационной модели «взаимодействие-прикрепление»; б) в сочетании с бригадным методом обследования и лечения; в) применения комбинацией различных методов психологической коррекции и психотерапии, дополняемой (в большинстве случаев) назначением небольших доз транквилизаторов, антидепрессантов и легких нейролептиков – соматические больные с коморбидными психическими расстройствами пограничного уровня своевременно выявлялись лечащими врачами-интернистами (предварительно прошедшими дополнительное обучение пограничной психиатрии и психосоматики на специальных семинарах, регулярно проводимых сотрудниками отделения психотерапии), в день выявления консультировались психотерапевтами и психологами, получали адекватную психокоррекцию, психотерапию и психофармакотерапию в наиболее благоприятных условиях многопрофильной больницы (с одновременным лечением основного соматического заболевания), без стигматизации и дискриминации (нередко случающееся в условиях психиатрического стационара), что способствовало быстрому купированию коморбидных пограничных психических расстройств и улучшению качества жизни подобных больных. Наш 12-летний клинический опыт подтверждает необходимость интеграции психиатрии, психотерапии и медицинской психологии в соматическую медицину.
Выражаю благодарность сотрудникам отделения (кабинета) психотерапии ГКБ № 36 (В.Н.Цыгановой, М.А.Сайкину, Т.В.Лященко, Л.И.Зонтовой), без ежедневной помощи которых, данная работа не могла бы быть осуществлена.