Вашему вниманию предоставляется пациентка Людмила Петровна К., 1964 года рождения, поступившая в больницу 13.07.10, по направлению ПДН с жалобами на тревогу, бессонницу, подавленность, сниженное настроение и слабость.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась старшей из 2-х детей в семье, имела младшего брата, который был мягким, бесхарактерным, добрым, рано начал выпивать, проводил время в компании асоциальных подростков, воровал деньги у отца, был 4 раза судим за грабежи и разбой. В 40 лет умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Мать – импульсивная, взрывная, раздражительная, неласковая, холодная к детям, любила выпить, однако алкогольной зависимости не было, работала продавцом в буфетах, продуктовом магазине. Отец умный, начитанный, имел много друзей, был ласков и добр с детьми, любил выпить, с 40 лет пьянство носило запойный характер, умер в 50 лет от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Пациентка родилась от второй беременности, протекавшей без осложнений. От первой беременности у матери от первого брака был сын, который в возрасте 3 лет погиб – упал в колодец. Роды в срок, знает, что в течение 9 месяцев находилась на грудном вскармливании. Была спокойной, хорошо спала. Перенесенные заболевания: воспаление легких, ветрянка, частные простудные заболевания, отиты, риниты. Со слов матери знает, что ходить начала к году, говорить фразами к 1,7 года. В раннем детстве испытывала страх темноты, боялась засыпать, боялась, что ведьма или домовой нападут в темноте.
В 2 года пациентку стали водить в ясельную группу детского сада, где она быстро адаптировалась. В детский сад ходила с удовольствием, была активной, подвижной, общительной, заводилой. Любила праздники, красивые платьица, банты. В летние месяцы, когда сад был закрыт, скучала по общению со своими сверстниками. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, учеба давалась легко, увлекалась чтением художественной литературы. В свободное от занятий время ходила в танцевальный кружок, занималась гимнастикой, окончила музыкальную школу по классу аккордеона. В школьный период жизни оставалась очень общительной, активной, жизнерадостной, было много друзей и знакомых. В школе выполняла много общественных поручений – была председателем ученического комитета, секретарем комсомольской организации в старших классах, вела воспитательно-пропагандистскую работу. С матерью отношения оставались сложными – не было близости, не испытывала ласки, заботы, боялась ее. С 12-13 летнего возраста стали появляться мысли о смерти, задумывалась о том, что будет после смерти, в какой-то момент поняла, что надо торопиться жить и быть ближе и добрее к людям. Подобные состояния сопровождались чувством повышенной тревожности и страхом смерти, носили кратковременный характер, проходили спонтанно.
По характеру в юности считает себя спокойной, мягкой, неконфликтной, но очень легко находила контакт со сверстниками, в отношении себя высказывала заниженную самооценку. Имела много друзей, но лидером не была. Говорит: «Нравился сам процесс общения». Окончила 10 классов с золотой медалью.
После окончания школы решила поступать в Воронежский университет на юридический факультет, но не прошла по конкурсу, ситуацию пережила спокойно, строила планы на будущее, устроилась на работу транспортной рабочей на стройку. Через год поступила в Университет на юридический факультет и окончила его. Училась на 4 и 5, учеба нравилась. В 18 лет познакомилась со своим будущим мужем, а 19 лет вышла замуж. К мужу относилась с уважением, но любви не испытывала. Муж был стоматологом и как она говорит: «Было престижно иметь мужа стоматолога», мать также настаивала на браке. Мужа характеризует как меркантильного, тщеславного, раздражительного, считает, что семейная жизнь была сложной, не находили общего языка. Прожила с ним 9 лет, часто изменяла ему.
Было несколько беременностей в начале семейной жизни, которые заканчивались выкидышами самопроизвольными. Обследовалась у гинеколога, врач настаивала на обследовании мужа, у больной патологии не было выявлено, однако муж категорически отказывался, считал себя совершенно здоровым. В 20 лет познакомилась с мужчиной, испытала к нему теплые чувства, считала, что это любовь, забеременела от него и приняла решение родить сына. В этот период отмечала приподнятый фон настроения, чувство радости, взбудораженности. Мужчина был женат, предлагал взаимно расторгнуть браки и официально оформить отношения. Однако он выпивал, и пациентка продолжала жить с мужем, который не знал, что это не его сын. В 1988 г. окончила университет, в связи с хорошей успеваемостью ей было предложена поступать в заочную аспирантуру в г. Москве, устроилась на работу помощником прокурора и заочно училась в аспирантуре. Продолжала жить в Липецке, в семье с мужем, но отношения были конфликтными, жили как соседи. В 1991 г., когда больной было 37 лет, официально оформила развод с мужем. В 1994 г. окончила аспирантуру и защитила кандидатскую диссертацию. После этого она продала квартиру и уехала в Москву. Устроилась на работу в Совет Федерации, где проработала с 1995 г. по 2007 г. (с 31 года до 43 лет), жила в коммунальной квартире вместе с сыном, затем получила отдельную квартиру. На работе характеризовалась как исполнительная, грамотная, пользовалась уважением среди сотрудников.
С 1995 года (37 лет) впервые на фоне психотравмирующей ситуации (развод с мужем) у нее появились периоды подавленности, бессонницы, вялости, повышенной утомляемости, эпизоды волнения и тревоги, которые длились день, два и проходили спонтанно. По совету мужа она в этот период принимала феназепам, радедорм, на фоне чего отмечала улучшения сна, уменьшение тревоги. С 1994 г. ранней весной в периоды таяния снега стала отмечать подобные состояния, длящиеся от 2-х до 3-х недель. В эти периоды появлялась заторможенность, утомляемость, подавленность и апатия. К врачам не обращалась, эти состояния проходили спонтанно. В 1996 г. (32 г.) – 1999 г. (35 л.) у нее развился новый любовный роман, в это время отмечался период взбудораженности, приподнятого настроения: писала стихи, работала на двух работах, строила планы на будущее, хотела связать свою жизнь с этим мужчиной. Состояние продолжалось примерно 3 года, при этом состояния взбудораженности, повышенного фона настроения менялось по интенсивности. Этот мужчина был дипломатом и в этот период находился в командировке, они общались с помощью телефона и писем. Через 3 года он вернулся, сказал, что готов общаться, но семейную жизнь и официальные отношения с нашей пациенткой строить не намерен. Она приняла решение с ним расстаться, расставание перенесла спокойно. Однако после этого испытала разочарование в мужчинах и решила свою жизнь посвятить сыну. С конца 90-х годов стала повышенно тревожной в отношении сына (36 лет). Стала испытывать тревогу за него, боялась, что он попадет в дурную компанию, начнет употреблять наркотики, т.к. он учился в элитном колледже, общался с «золотой молодежью». В это время ему не было 14-16 лет, т.е. у него был переходный возраст. С этого времени тревожные опасения за сына приняли постоянный характер.
Считает себя больной с весны 2002 г., когда появилась подавленность, сниженное настроение, тревога, временами сочетающаяся с апатией, тоска, бессонница, вялость, плаксивость, рассеянность. Была рассеянной на работе, совершала ошибки.
Впервые обратилась в ведомственную поликлинику №1, в связи с тем, что состояние в течение месяца оставалось без положительной динамики, в 2002 г. Лечилась у психотерапевта, была назначена схема: коаксил, сонопакс, реладорм; посещала сеансы гипнотерапии. На фоне этого отмечала некоторое снижение уровня тревоги, улучшился сон, настроение, однако состояние оставалось нестабильным, сохранялись аффективные колебания, повышенная тревожность, заторможенность. Коаксил был заменен на лудиамил, в результате чего состояние улучшилось: выровнялось настроение, купировалась тревога. Ей не сказали, что после лечения нужно будет принимать препараты, и она лекарства не принимала. В течении 7 месяцев состояние было достаточно стабильным, однако с января 2003 г. (39 лет) вновь снизилось настроение, стала пассивной, рассеянной, медлительной, отмечала бессонницу, отмечала отсутствие интереса к жизни, не справлялась с работой. Повторно обратилась к психотерапевту в поликлинике и была направлена на консультацию к психиатру, который дал направление на госпитализацию в отделение функциональной неврологии при Центре психического здоровья, там она получала капельницы с амитриптилином, реланиум, сонопакс. Длительное время состояние было без динамики. Выписана через 3 месяца. После выписки лекарства принимала регулярно, однако последующие ремиссии были короткими, сохранялись тревожные состояния и полного выхода из депрессивного состояния она не отмечала. С этого же года стала стационироваться в больницу 2 раза в год – весной и осенью. В период ремиссии продолжала работать, но на работе была рассеянной, несобранной, медлительной. Делала ошибки, не могла пользоваться компьютерной информацией, и вскоре ей было предложено уволиться по собственному желанию, что она и сделала в 2007 году (43 года). Средств к существованию у нее не было, и она попыталась еще раз трудоустроиться. Устроилась она в межрайонную прокуратуру начальником канцелярии. Но работать ей все равно было трудно, была рассеянной, медлительной, с работой не справлялась. Через 1,5 месяца (конец 2007 г.) уволилась по собственному желанию. Несколько месяцев не работала, жила на сбережения. В начале марта 2008 г. вновь отмечала нарастание депрессивных расстройств и обратилась в ПНД по месту жительства.
На момент обращения в диспансер в статусе у нее отмечалась тревога, боялась ездить на городском транспорте, испытывала страх перед выходом на улицу, казалась, что может быть сбита машиной, подолгу стояла перед светофором, боялась переходить улицу, не спала, была рассеянной, медлительной. Дома запустила хозяйство, отмечала отсутствие аппетита, потеряла в весе за 2 месяца около 15 кг. Была направлена в дневной стационар на лечение при ПНД, получала амитриптилин, флюанксол, аминазин. Однако на фоне лечения в течении 3-х месяцев состояние оставалось без изменений. В связи с этим она была направлена на стационарное лечение в ПБ №3. Первое ее поступление в 2007 году. При поступлении была повышенно тревожной, двигательно-беспокойной, навязчива с вопросами, просьбами звонков. Постоянно высказывала тревогу за сына, была суетлива. Отмечались суточные колебания настроения, с некоторым послаблением депрессивной расстройств в вечерние часы. Получала капельницы с анафранилом, реланиумом, эглонил, азалептин вечером, ходила на все психотерапевтические сеансы, занималась психокоррекционной работой с психологом. На лечение состояние улучшилось, купировалась тревога, выровнялось настроение, стала собраннее и живее, ходила в домашние отпуска, интересовалась жизнью сына, однако при малейших негативных ситуациях вновь возникала тревога. Постоянно выпрашивала транквилизаторы, говорила, что только они помогают. Была представлена на МСЭ, определена 2 группа инвалидности. В последующем дважды в год стационировалась в ПБ №3.
Несмотря на постоянный прием поддерживающей терапии, которую ей рекомендовали при выписке, и наблюдение ПНД, полноценных ремиссий не было. В статусе сохраняется тревога, двигательное беспокойство, дома была пассивной, ничем не интересовалась, перестала читать, растеряла друзей. Для снятия тревоги в больших количествах принимает транквилизаторы, выпрашивает их в больнице и в ПНД. Стационировалась 8 раз, данная госпитализация девятая. Накануне госпитализации пациентка вновь обратилась в ПНД с жалобами на выраженную тревогу, и участковый доктор назначил ей азалептин в дозе 300 мг в сутки. На фоне приема азалептина через 2 дня больная стала дезориентированной, не понимала, где находится, считала, что она приехала в Липецк, искала сына, не понимала, сколько времени, какое время суток. Собралась и поехала к сыну на такси по старому адресу, водитель такси заподозрил, что не все в порядке, узнал телефон сына и позвонил ему. Сын продиктовал адрес, по которому больную доставили к сыну. На следующий день сын обратился с пациенткой в ПНД по месту жительству, и она была госпитализирована в нашу больницу 13 июля 2010 года.
Соматическое состояние: больная жалоб никаких не предъявляет, несколько повышенного питания, по внутренним органам никаких патологий не выявлено.
Неврологическое состояние: знаков очаговых поражений ЦНС не выявлено.
Психический статус при поступлении: ориентирована приблизительно в числах, год и месяц называет правильно, при беседе узнала врача, разговаривает тихим голосом, монотонная, однообразная, выражение лица грустное, взгляд печальный, мимика невыразительна. Фон настроения снижен. На вопросы отвечает достаточно формально. Предъявляет жалобы на подавленность, тревогу, «устала жить с тревогой». Испытывает тоску с душевной болью в груди, говорит, что «кирпич лежит».
Старается объяснить врачу свое состояние, боится, что ее не поймут. Вместе с тем, в беседе корректна, доброжелательна, вызывает к себе сочувствие. Сообщила, что дома делала смеси «как сказали на скорой»: галопередол, настойка пустырника, корвалол, принимала азалептин, объясняя свое поведение желанием избавиться от тревоги. Отмечает рассеянность, несобранность, невозможность концентрации внимания. Испытывает выраженную тревогу за сына, которая, с ее слов, носит навязчивый характер. В беседе сообщила, что в ночное время в течение нескольких лет возникает ощущение напряжения в мышцах бедер, «каменеют мышцы», и больная просыпается и пытается «разбивать их руками».
Вопросы:
-За то время, что она у Вас в отделении, динамика какая-то есть или все застыло? – Есть некоторые улучшения. - Как я понял, последние много лет у нее исключительно депрессивные фазы, а противоположных маниакальных нет. – С 2002 маниакальных фаз не было.
- Что известно о сыне? – У сына своя семья, ему сейчас 25 лет, там все благополучно: семья, двое детей, второй ребенок у него должен родиться. Но с ее стороны постоянная гиперопека в адрес сына, она все время его под контролем держит, по 10 раз на день звонит ему на работу. – До сих пор? – Да, даже из больницы, когда есть мобильный телефон. Если мы ее телефон забираем, она просит у других больных и продолжает названивать. Она становится очень беспокойной. – На Ваш взгляд в преморбильном периоде какой она была? Гипертимной? Тревожного радикала не было? – Нет. - Я прекрасно понимаю, что о преморбиде можно говорить приблизительно, ориентировочно, но все же, в личностном плане какой она была? – Гипертимной . Она говорит, что до окончания аспирантуры и школы она « почудила».
- А сын о ней заботиться? Он помогает? – Да, он опекает. Он обижается и просит, чтобы она не надоедала, т.к. у него на работе возникают проблемы. Но, тем не менее, он не бросает ее, навещает здесь с регулярной периодичностью, дома ее не бросает. Он к ней очень привязан и тепло о ней отзывается.
У нее бывают выраженные состояния тревоги, уровень тревоги высочайший, по типу тревожного раптуса, ее даже помещали в закрытое отделение. Пробукции не было, суицидальных мыслей и попыток никогда не было. Однако такой уровень тревоги, что она может не контролировать себя.
Добрый день, Вас Людмила Петровна зовут? – Да. – Вас не смущает такое количество врачей? – Нет, я вообще-то когда-то защищала кандидатскую, там тоже было большое количество людей – Как Вы себя чувствуете? – Вы знаете, на фоне лечения лучше, но вот первая половина дня очень тревожная. – До сих пор? – Да, вот на душе камень лежит. – Начиная с которого часа отпускает? – С трех часов отпускает. С трех-четырех часов. – А к вечеру Вы себя чувствуете как нормальный человек, здоровый человек? – Да, но меня тянет ко сну уже – Т.е. камня на душе нет? – Да, но делать ничего не хочется. – А засыпаете Вы легко? – Да, только очень долго. Мне уже подбирали и азалептин и имован и другие лекарства…. – Сколько часов проходит, прежде чем Вы засыпаете? – Часа 2, даже 3. – А заснув, Вы пробуждаетесь среди ночи? – В туалет. – А если не в туалет, то не нужно? – Тогда нет. Если кошмар приснится, то мне кажется, что это на самом деле, я открываю глаза. – А часто бывают кошмарные сновидения? – Часто. – На протяжении всего сна? – Ну, ночь на ночь не приходится. – И эти сновидения на протяжении всего сна? – Вы знаете, доктор, я это не могу сказать, может быть под утро. – Вы просыпаетесь именно от сновидений? – Да. – И когда Вы пробуждаетесь, Вы чувствуете себя не в своей тарелке? Вялость, тоскливость и ощущение напряжения в мышцах ног? – Да, до приема таблеток. – Т.е. такая тяжесть или скованность в мышцах? – Нет, в мышцах нету, просто скованность, на душе кирпич – А вот каменеют мышцы бедер, это было? – Да это было. Каменеют ноги, и я их бью. – При пробуждении? – Да. Сегодня 1,5 часа ночью я их колотила. – А к вечеру этой симптоматики нет? – Днем и вечером нет. – Днем и вечером Вы вполне здоровый человек? – Да, только ночью тянут ноги. Врачи мои не говорят, что это такое, наверное, надо дообследоваться. Я потому что я бессонницей и так страдаю, а еще ноги – Вам сейчас сколько лет? - 46. – Смолоду Вы какая были по характеру? По своим личностным особенностям? – Активной, добродушной – Это когда Вы в школу ходили? – В школе была очень активной – Активистка, да? – Да – В кружках самодеятельности? – Да, я на доске почета висела. – У Вас там медаль? – Да, я была очень идейной. – Вы смолоду очень активная, энергичная, все у Вас удавалось, получалось. Образно говоря: море было по колено. – Да, все было легко – Не было трудных или неразрешимых проблем? – Проблемы были – Но Вы их так легко как-то решали? – Трудным было решение уехать из Липецка, там у меня родня, там все, а здесь я одна – Ну там в Липецке Вам, наверное, развернуться-то негде было? – Ну да, там я в прокуратуре работала помощником – Вы юрист по образованию? – Да, кандидат наук – Вы успешно закончили университет в Воронеже, юридический факультет. Успешно работали в прокуратуре в Липецке – 3 года я там работала, а потом в Москву переехала – А вот противоположные состояния, спад, депрессия начались с какого возраста? – С 2002 года, когда сын поступил в институт. – Всего 8 лет назад. – Да пока он учился в институте, я была в состоянии депрессии. Я его тянула одна, очень тяжело – Но он поступил? – Да поступил, закончил – Радоваться же надо по идее? – Радовалась, но сколько силы, энергии, я репетиторов нанимала. Но это же все деньги, репетиторы. На двух работах работала, в субботу работала – Вы волновались, когда он сдавал экзамены при поступлении? – Да – И при обучении? – Да, волновалась. И когда он гулял, по клубам ездил, я волновалась, как он там, безопасность какая там – А что за него волноваться? Что с ним может случиться? – Ну, он общался «золотой молодежью» - Т.е. он здесь в Москве учился? - Да, в частном лицее. Там очень богатые дети, и соблазнов полным-полно было – Вплоть, до наркотиков? – Ну, наркотиков не было – А алкоголь был? – Пиво пил, виски – И Вас все это не могло не волновать, как мать? – Да, естественно, я понимала, что ему нужно учиться, он у меня очень способный парень, а эти ребята, у них денег много. – И вот спады начались, Людмила Петровна, в весенние или позднее-осенние периоды? – Весенние у меня еще в Липецке начались. – Это в марте? – Да, когда снег тает. – А осенью бывает? – Бывает в ноябре, когда слякоть. А вот золотую осень люблю – Допустим, осень проходит, наступает зима, зима проходит, наступает весна, лето, улучшалось при этом настроение? – Не знаю, как сейчас, но раньше настроение улучшалось. – Скажите, а вот когда депрессия, сниженное настроение, на первый план выступает тяжесть на сердце и тревога? – Да, я ложусь калачиком, так свернусь под одеялом и ничего не хочется, не двигаться ничего. – А вот эти ощущения, что каменеют мышцы бедер, это совсем недавно появилось? – У меня это давно, просто я не придавала этому значения, побью, помассирую – А это совпадает по времени со сниженным настроением? – Ну, это ночью – Когда хорошее настроении, то этого нет? – Ну, ночью у меня тревоги нет. – Ночью нет, тревога появляется с утра после пробуждения. Скажите, за все эти годы, за все 8 лет Вы многие препараты перепробовали - Да, и очень – Ну вот, скажите, что на Ваш взгляд Вам помогает? – Трудно сказать, мне очень много давали, амитриптилин, милипрамин, лудиамил, анафранил - …Что из этого помогает? – Я очень долго была на амитриптилине - Толку не было? – По 3 таблетки 3-4 раза в день – Это 300 мг в сутки, доза приличная, но толку не было? – В стационаре я их пила. – Когда плохое настроение, у Вас плохой аппетит?. – Аппетит у меня плохой, но к вечеру появляется, можно сказать, что даже «жор» нападает. – Когда плохое настроение и плохой аппетит, Вы теряете в весе? – Вы знаете, начиналось все с потери веса. Я была очень худенькая, перестала кушать. Пошла к невропатологу, она меня послала к психиатру, психотерапевту. И вот сначала я у психотерапевта лечилась, потом меня передали в психиатрию – Психотерапевт что Вам рекомендовал? – Он выписывал коаксил, реладорм, ремирон – Коаксил, наверное, не помогал? – Нет, он мне не помогал, ремирон тоже… - У Вас там были какие-то смеси, которые меня ставят в тупик. Смесь галопередола с карвалолом и азалептином, все вместе – Ну, азалептин я вечером только пила – Это назначил психотерапевт? – Да. – В дозе 300 мг – В диспансере мне предложили: пей по 100 мг азалептина 3 раза в день, и у меня поехала крыша. – Скажите, препараты лития Вам никогда не давали? Не рекомендовали? – Доктора мои говорили, я пила карбамазепин… - … Вы долго пили? – Ну, вот я поступила 13 июля, т.е. я его пила пол июля и август. – Здесь? – Да – И Вам лучше все же стало? – Ну, я даже не знаю – Какая-то тревожность еще есть, это видно – Ну, я волнуюсь, тут аудитория такая большая – Вы так зажаты несколько, видно, что тревожность. Вот с возрастом, с течением времени Вы стали более тревожны? – Да, я очень тревожной стала – Раньше даже ни на йоту не было тревожности? – Нет, не было тревожности, я это как-то перебарывала. Я рюмочку коньячку могла себе позволить. – Ну, это когда хорошее настроение? - Даже когда мне плохо – Снимала тревогу? – Да – Ну, это универсальный транквилизатор и антидеприсант на все времена и у всех народов. Скажите, если вернуться к тому, какая Вы были до болезни, в молодости. Вы вообще такой дисциплинированный человек, исполнительный, если Вы брали на себя какую-ту ответственность, какое-то поручение, Вы обязательно его выполняли? – Да - Вы с уважением относились к руководству, начальству? Их рекомендации для Вас были как бы законом к исполнению? – Да – И в тоже время нельзя сказать, что «душа на распашку», что Вы каждому встречному могли довериться, в плане своих внутренних переживаний? У каждого человека есть свои какие-то сокровенные мысли – Нет, меня почему то считали очень обаятельной женщиной – Но Вы не каждому раскрывалась? – Не перед каждым. - Вот если с каким-то человеком по роду Вашей работы, возникала какая-то ситуация конфликтная или близко к конфликтной, Вы вину брали на себя? – Да - Даже заведомо зная, что Вы не виноваты? – Да - А почему Вы это делали? – Такой мнительный я человек – Вы тогда еще тревожной не были? – Нет, еще депрессии не было. – Это тогда у Вас еще «все горело в руках»? - Переживала, если меня раскритикуют, то я переживала всегда.
Вопросы:
- А можно про то, как Вы ехали в такси? Об этом можно поподробнее? – Вы знаете, этого я уже сейчас половины не помню, сын рассказывал: я назвала адрес, где мы раньше жили. А потом он попросил трубку, водитель взял, и водителю диктовал, куда ехать. – Этого Вы не помните? – Это мне сын рассказал, он даже 1000 рублей отдал за машину. Я этого совершенно не помню. Приехала, они мне постелили, я легла, и я даже не знала, что это день или ночь. Москва ли это или нет. Я была в Липецке. – Перед этим Вы приняли в высоких дозах азалептин? – Да. – 300 млг?. – Да, но не 300 может. Как мне диспансерный врач посоветовал. – Вместо сероквеля? – Да - Вы до этого на сероквеле были? А до этого Вы сколько принимали? – 3 раза по 200 мг – Т.е. 600 мг – А потом мне сын рассказал, как я на такси ехала – А Вы этого не помните, все это стерлось? – Да – Вы сами этого ничего не помните? – Да – А Вы однократно приняли азалептин? – Однократно. Я 3 ночи до этого не спала и поэтому от отчаяния выпила еще 2 таблетки азалептина. А потом я уже собралась к нему ехать. В Липецк ехать, а я уже из Липецка приехала. Он мне говорит: мама ты уже приехала из Липецка, что с тобой? Вот такая была ситуация
- Людмила Петровна, скажите, ведь бывали не только приступы тревоги, но бывали и подъемы душевные? – Да, я вообще была смелой. Женщиной себя считала – И когда был этот подъем, был свет в душе? – В душе, да – Вам было совсем хорошо? Или где-то все-таки не так?. – Были, знаете, я самокритичный человек, критикую себя за какие-то поступки. Может кому-нибудь слово скажу не так, кого-то обидеть боюсь, какие-то были такие симптомы. Ну, не считала я себя такой идеальной, что я делаю все так хорошо – Это была открытая веселость, здоровая? – Здоровая, я любила компании – С напряженностью? – Нет, душевная, нормальная, такая в компаниях я была очень веселая, заводила такая – Вы были очень веселая? – Да, только в это время была бессонница. Я тогда страдала. Я пила феназепам. Много лет пила феназепам и радедорм – Либо одно, либо другое, либо вместе? – Нет, только один – Только это Вас беспокоило, а все остальное Вас устраивало? – Да, так меня все устраивало – Так Вы были готовы жить многие годы? – Да, мне это главное. Вот сегодня я плохо спала. Сегодня жаловалась, что плохо мне. Встала никакая, к обеду была скованная, напряженная, тревожная, а сейчас сошло немного – Это было ощущение счастья? – Да нет, какого счастья?! Счастье – это такое понятие сложное – А вот в этот подъем, когда Вы не болели? – Когда не болела, была счастливой женщиной – И мужчин любили? – Да и мужчин любила, я была счастливой – Суицидальных мыслей не было? – Нет, никогда не было. Мне уже несколько раз задавали вопросы такие. У меня как будто внутреннее табу, смерть, самоубийство это страшное дело. Такой грех я на себя никогда не возьму – За эти 8 лет Вы как-нибудь душевно, характером изменились? – Да, я стала более замкнутой, более тревожной. Стала нервничать: сына нет дома, я нервничаю, а он уже взрослый парень и своей жизнью уже живет, а я все нервничаю, где он и что с ним. Такая я тонкошкурая, близко к сердцу я все принимаю – И Вы теперь всегда такая? – Да, к сожалению – Не бывает возвращения к прежнему? – Я же на таблетках все время. - Уже много лет на таблетках непрерывно? – Да – Таблетки все время принимаете? – Да, мне предлагали снять таблетки. Одноразовая отмена. Не получилось ничего – Вы теперь не знаете, какая Вы без таблеток? – Да, я уже не знаю, какая я без таблеток – Что Вам дороже всего на свете? – Мне дороже всего сын. Я сына очень сильно люблю, фанатично люблю. Он говорит: мам, ты меня до безумия любишь и мешаешь мне жить. Я могу ему названивать по 5 раз в день на работу, отвлекать его, лишь бы услышать его голос – А что Вам хочется? – Пообщаться. Да, хочется, чтобы он жил счастливо – Как это? – Ну что бы детки были, у него сейчас девочка растет, вот сейчас второй ребеночек в ноябре родится. –
А Вы намерены принимать участие в жизни его семьи, когда у него ребенок родится? – Да, Вы знаете я на это очень сильно надеюсь, я вот думаю, чтобы у меня силы были. Я вот с внучкой, внучке 2 годика 8 месяцев, я вот с ней поиграю и утомляюсь. Вот видимо не хватает, эмоции есть положительные: радость, а вот сил, чтобы целый день быть с ней, у меня не хватает.
– А по Вашему мнению, жена сына хорошая? – Жена… Она из провинции, из Татарстана. Подруг у нее здесь нет в Москве. Она к сыну тянется, не дает ему дышать, т.е. ни клубы, ни кино. А если он куда-либо загуляет, она считает меня виноватой. – А он загуливает, да? – Ну друзей у него пол Москвы – А он кто по профессии? – Инженер – А она? – А она институт культуры закончила. Она его ревнует, я виновата. Поэтому у нас отношения такие на расстоянии. Она как бы не приближает меня к себе и не отталкивает – Вам она не нравится?– Я бы не сказала, что я от нее без ума, я бы попроще женщину выбрала, более добродушную, а она сама себе на уме.
- Спасибо, поправляйтесь, все будет у Вас хорошо.
Психолог – Д.В.Королевич:
Больная была осмотрена неоднократно. Вчерашнее заключение: больная ориентирована в полном объеме, контакту доступна, эмоционально маловыразительна, несколько напряжена, зажата. При этом охотно рассказывает о своих проблемах со здоровьем, о предшествующих госпитализациях, нарушениях сознания и памяти, возникших вследствие того, что она «перепила лекарства». Оживляется при упоминании родных, с удовольствием говорит о внучке и начинает улыбаться. Жалуется на подавленное настроение, тревогу, апатию, слабость, утомляемость, снижение памяти, рассеянность. Мотивация к настоящему обследованию достаточна высокая, что обусловлено заинтересованностью больной в публичном представлении ее случая, надеется получить консультацию авторитетных специалистов. Охотно участвует в обследовании, старательна, однако результатами не интересуется. Раньше она была мало мотивировна и очень формально обследовалась.
В результате обследования выявляются незначительные трудности концентрации внимания. Показатель непосредственного запоминания в норме: 6,7,8,10, ретенция в пределах нижней границы в нормы, 7 слов из 10. Произвольное опосредование повышает продуктивность мнестической деятельности до 100%. Ассоциативные образы по смыслу адекватны, по содержанию преимущественно конкретны. Особенности графики свидетельствуют о некоторой эмоциональной неустойчивости, тревожности на органическом фоне, в проективном плане о заинтересованности в сфере влечения. Сфера мышления характеризуется некоторой тугоподвижностью, затруднениями вербализации, тенденцией к снижению уровня обобщения. При доминировании категориального способа решения мыслительных задач единичные решение основаны на конкретно-ситуационных связях. Пословицы поясняет в целом верно, но многоречиво, временами на конкретных примерах. Эмоционально-личностная сфера характеризуется чертами эмоционально-личностного регресса, ригидностью установок, пассивностью жизненной позиции в сочетании с повышенной сензитивностью к средовым воздействиям, неуверенностью в себе, трудностями в сфере социальных контактов, склонностью к бегству в болезнь конверсионного характера. По результатам проективной диагностики выявляется честолюбие, потребность в признании и восхищении, стремление ликвидировать разрыв, отделяющий от других, эгоцентризм, обидчивость и раздражительность, беспокойство и импульсивность из-за невозможности самостоятельно изменить неприятную актуальную ситуацию. Таким образом, по результатам психологического исследования на первый план выступает эмоционально-личностный регресс и пассивная жизненная позиция как следствие эмоционально-личностных особенностей, обуславливающих легкость возникновения дезадаптации в субъективно сложной стрессовой ситуации, ригидность личностных установок, низкая способность к рефлексии, склонность к вытеснению истинных причин психологической проблематики, уход в болезнь как доминирующий способ психологической защиты. По сравнению с предыдущими обследованиями отмечается нарастание органического фона с тенденцией к интеллектуально-мнестическому снижению.
Врач-докладчик. На время данной госпитализации больная получала следующие препараты: сероквель до 600млг/сутки, изначально она получала анафранил по 75млг 3раза в сутки, фенозепам по 1 мг 3 раза , и на ночь она получала препарат имован. Сон у нее был прерывистый, достаточно поверхностный, но был. Мы побоялись ей на ночь давать другие препараты. Вместе с этим изначально стали давать препарат лирика, потом он у нас в аптеке закончился, и ее перевели на препарат депакин, депакин хроно, она получала некоторое время по 500 мг 2 раза, и обычный депакин получала по 300 мг 3 раза в сутки, т.е. 900 мг в сутки. В отделении на фоне лечения состояние больной остается неустойчивым, выражены суточные колебания, уровень тревоги несколько снизился. Внешне она опрятна, следит за собой, но остается пассивной и бездеятельной. В течение последней недели на фоне лечения стала проявлять некоторый интерес к окружающему, стала смотреть телепередачи, преимущественно новости, рассказывать о последних политических события. Адекватно реагирует на шутку, отмечает, что периоды подавленности в течение дня стали несколько короче. Раньше она отмечала облегчение ближе ко сну, т.е. в 7-8, даже ближе к 9 часам, тревога у нее проходила, а сейчас улучшение с 3-х часов в послеобеденные периоды, стала в это время оживать. Тревога в вечерние часы уходит. К состоянию критична. Персоналом отмечено, что в ночные часы испытывает сильное напряжение и боль в мышцах бедер, которые пытается снять ударами, бьет себя кулаками по бедрам. Со слов мед. персонала, мышцы бедер у нее становятся просто каменными, т.е. это подтверждено объективно. Для того, чтобы их как-то расслабить, она уходит в туалет и начинает себя колотить по ногам, чтобы снять напряжение. Ранее об этом не рассказывала. При расспросе сообщила, что подобные явления беспокоят в течении последних 3-х лет. Говорит, что ранее об этом не рассказывала, т.к. не связывала это состояние со своей болезнью. В настоящее время мы ее дообследуем. Невролог никаких симптомов неврологигических не нашел и считает, что это конверсионные псевдосенсорные нарушения. ранее персоналу она никогда не жаловалась на эту тему никогда не говорила. Мы пробовали ей делать инъекции нестероидных противоспалительных препаратов, в частности мавалис, по 15 мг в сутки в течение 5 дней. На фоне этого лечения подобные явления проходили, она ночь спала, в течение ночи боли не отмечала, но как только отменили инъекции, сразу все вернулось опять.
Диагностически ее состояние подпадает под биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами.
В подтверждении этого диагноза следующее. 1) Гипертимный преморбид. Больная была успешной, инициативной, деятельной, активной, общительной, окончила музыкальную школу, активно занималась общественной работой, легко училась по всем предметам, школу закончила с золотой медалью, потом закончила институт. 2) Раннее начало заболевания: заболевание началось в 27 лет, это 1991 год, когда у нее был первый депрессивный эпизод. И хотя он был спровоцирован психотравмирующей ситуацией – развод с мужем - но мы считаем это началом заболевания. Затем начались повторяющиеся депрессивные расстройства, В тоже время у нее были гипоманиакальные периоды, в частности, когда у нее завязывались любовные отношения. Это позволяет говорить о биполярности фаз течения. Отмечается наличие гипоманиакальных и депрессивных состояний, имеющих сезонность. Преимущественно обострения в виде депрессивных ресстройств, наступали в осенне-весенние периоды. Следует подчеркнуть, что с 2007 года депрессивная фаза приняла у нее затяжное течение, и полноценной ремиссии у нее не наступило. Отмечается резистентность к проводимой терапии и сохраняется высокий уровень тревоги и тоски. Диффернциальный диагноз можно провести с рекуррентным депрессивным расстройством.
Можно было дифференцировать с шизоаффективным расстройством, для которого характерно наличие шизофренической маниакальной или депрессивной симптоматики. В статусе больной продуктивных расстройств никогда не отмечалось. Учитывая длительность заболевания, при шизофреническом процессе неизбежно формирование личностных изменений, обеднение в эмоциональной сфере, снижение потребности в контактах, утраты интереса к окружающим, работе, творчеству. Эмоциональные реакции становятся менее яркими, уменьшается их глубина, исчезает адекватность, больные становятся черствыми, эгоистичными, что у нашей больной не наблюдается. Состояние вялости и апатии, безразличия, о которых говорит больная, мы расцениваем как неполный выход из депрессии, причем при послаблении депрессивной симптоматики она становится более общительной, у нее нарастает эмоциональная активность, у нее сохраняются теплые чувства в отношении сына, внучки. Она строит планы на будущее, и на наше усмотрение, критика у нее остается, что говорит против шизофрении.
- Вы сказали, что у нее был брат. Что с ним случилось? – Он был младше ее на 6 лет. - Он как-то ее беспокоил? У них были какие-то отношения? - Они были достаточно далеки друг от друга, и его стиль жизни ей мешал. Городок небольшой, и его уголовное прошлое ей мешало в трудоустройстве. Поэтому она уехала в Воронеж, потом уехала в Москву, а он тихо пил. - Она ничего не говорила про свою любовь к брату? Вы говорили, что она вину ощущает. - Она опекала его в школьный период, потому что у них была достаточно холодная в эмоциональном смысле мама. Она была грубой, часто выпивала. Это сейчас она немножко изменилась по характеру. Эпизодически у нашей пациентки проявлялась жалость к брату.
- Тревога к сыну непонятна. Сын не дает повода для тревоги, тем не менее, это прямо зашкаливает. Когда были поводы для тревоги? - Она еще в болезненном состоянии, не выздоровела.
- Если бы не было международной классификации болезней 10-го пересмотра, если бы мы жили в классической клинической психиатрии, тогда какой бы Вы поставили диагноз? МДП или какой-то другой? – Атипичный маниакально-депрессивный психоз. - Почему атипичный? – Для маниакально-депрессивного психоза все-таки более характерны апатические депрессии, отсутствие психотических расстройств, продуктивной симптоматики.
А.Г.Меренков. Мне кажется, что в диагностическом плане тут спорить не о чем. На мой взгляд, это циклотимия, тут сложности больше в лечении. Многое перепробовали, а результатов не очень много. Дерепрессия длится 8 лет, выраженная тревога, которую трудно купировать. Нужно подбирать адекватную терапию. Я помню, что ей было лучше на лудиомиле, потом на анафраниле. Депрессия у нее с элементами адинамии, тоскливости, поэтому антидепрессанты должны быть либо сбалансированного, либо стимулирующего характера. Милипрамин капельно давать нельзя, у нас законодательство запрещает. Он не разрешен к капельному использованию. Эффективность его хорошая, однако в аннотации об этом не написано. И нам говорят, что если вы используете милипрамин капельно, у вас могут возникнуть проблемы с правоохранительными органами. Может быть, попробовать анафранил. Неселективные ингибиторы будут неэффективны, поэтому мы вынуждены использовать то, что есть. И обязательно стабилизаторы настроения. Это фазное состояние, есть и плюс и минус. Она любит сына, она эмоционально живая. Нужно добавить психотерапию. Депрессия сейчас не такая глубокая, поэтому это будет хорошо.
Д.Ю.Павлов: я бы хотел обратить внимание, что мотивация на излечение у нее мощнейшая. Ее обращение: «Люди добрые, помогите!» Человек измучен этим состоянием, растерян и не знает, что делать. Она сама говорит: «Мне не нравится эта моя гиперопека сына, мне не нравится это состояние, но я ничего не могу сделать. Мне не нравится, что я не могу делать привычную работу, нахожусь в состоянии депрессии». Бедра сковывает – это достаточно сексуальный признак, она одинока. Фантазии о смерти в подростковом возрасте, ее отношения с мужчинами, и этот симптом сковывания бедер – все это выстраивается в одну линию, и очевидная фригидность, недобор со стороны мужчин, начиная с первого – отца. И сын, который способен давать ей какую-то радость и удовлетворение, она не в состоянии этому радоваться. Это тоже расщепление.
Зав. отделением: с самого начала заболевания никто не обратил внимания на то, что больная нуждается в нормотимиках. Может быть, благодаря раннему началу, фазы депрессивные не были бы у нее такими глубокими, затяжными и тяжелыми. Поэтому мы здесь ставили вопрос о литии, но на тот период у нас его не было. Она к нам поступила в 2007. Кроме того, необходимо решить вопрос о преемственности с диспансером. Больную лечат и выбрасывают, она никому не нужна. Ее можно было бы вернуть в жизнь, а сейчас это очень сложно. Удивительно, что тревога ушла на лирике. Уровень тревоги настолько высокий, что она не дает пройти в отделении.
А.А.Глухарева: лечение лирикой и купирование тревоги, нет реакции ни на антидепрессанты, ни на нормотимики, - все это может заставить задуматься в том, что больная не совсем аффективная. Все просто на поверхности: гипертимный преморбид, потом гипомании, когда она влюблялась. Наверное, циклотимо-подобные колебания, но у нее не было отчетливых классических маниакальных фаз, не было резкой инверсии аффекта, как это бывает при классических аффективных психозах. Все ее влюбленности, вся ее активность – активный человек, немножко гипертимный, с неустойчивым настроением. Но обратите внимание, что уже в пубертате на фоне гипертимности отмечались невротические расстройства, фобии, в структуре этого хорошего активного состояния. Неожиданно появляется страх переходить дорогу, страх смерти, какие-то тревожно-фобические неврозоподобные расстройства. В этом депрессивном аффекте, затяжном, длительном, очень много неврозоподобных расстройств, преобладает тревога, уже 6-8 лет тревожное расстройство, и лечение антидепрессантами не дает никакого эффекта, бензодиазепины тоже. Что касается нормотимиков, не уверена, что они дадут здесь эффект. Нет отчетливых маниакальных фаз, это даже трудно назвать биполярным расстройством. Во второй тип ее можно уложить. Но резистентность этого депрессивного аффекта тревожного обусловлена большим количеством неврозоподобных расстройств, психолог нам дал понять, что это больная с конверсионными включениями, и ее сенестезии могут тоже носить конверсионный характер. В МКБ есть смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Тревога снялась на седативных препаратах, поэтому это случай не однозначно аффективной патологии. - Вы ей окончательный диагноз какой поставите? - Невротическое расстройство? – Нет, это затяжная тревожная депрессия, это не реккуретная депрессия, хроническое депрессивное расстройство, а вторым шифром я бы поставила тревожное расстройство. – Вы идете в русле МКБ-10. Вы говорите о коморбидности. А если следовать канонам московской психиатрической школы? – Тогда это биполярное аффективное расстройство. Я бы попробовала вести ее на одних атипиках или перейти на радикальные методы, например, ЭСТ.
М.Е.Бурно. Пациентка больна 8 лет. Наверное, больше. Как она клинически видится мне сегодня? Как будто-то бы атипичный маниакально-депрессивный психоз. Но только «как будто бы». Ведь последние три года психоз не проходит и все там в нем перемешано. На первом месте острая, оголтелая тревога, в эту тревожную депрессию включены и совершенно неподходящие для маниакально-депрессивного психоза, циркулярной депрессии или циркулярной мании расстройства. Растерянность, апатия. Такая мешанина побуждает думать об эндогенно-процессуальном расстройстве. Что это такое: растерянность в остром психотическом состоянии? Доктор хорошо рассказывал о состоянии, в котором пациентка поступила. Она рассеянна, растерянна, в то же время - апатия, вялость. И она однообразна при поступлении, монотонна, формальна. В то же время доброжелательна. В этой аффективной каше еще и фобические расстройства, как это бывает в сложных, смешанных депрессиях, в которых намешанное психологически не вяжется между собою. Не может выходить из дома, ей страшно в транспорте,это такие клаустрофобические расстройства. Никак это для меня, старого психиатра, не укладывается в аффективное циркулярное расстройство. При циркулярном психозе, т.е. маниакально-депрессивном психозе, если говорить с точки зрения классической психиатрии, пациент выздоравливает после острого психотического состояния. Поэтому это острое психотическое состояние и называется фаза, депрессивная или маниакальная. Фаза может быть атипичной, но не расщепленной. Для меня это расщепленное аффективное тревожно-депрессивное и прежнее маниакальное расстройство, о которых она рассказывала, и эта растерянная перемешанность есть проявление эндогенного процесса. Последние три года тревога такая мощная, что больная испытывает переживание каменных мышц, которые бывают при таких тяжелых тревожных эндогенно-процессуальных состояниях, не маниакально-депрессивных. Бьет себя кулаками по мышцам, чтобы расслабились. – А нарушения мышления процессуальные есть у нее? .- Конечно, есть, и это видно клинически, без психологического подробного исследования. Она говорит, что все с ней так благополучно, что на подъеме она вообще счастливая женщина, но говорит-то об этом формально. Не чувствуется, что она вспоминает себя как счастливую женщину. И эти схизисные эндогенно-процессуальные нарушения видятся в одновременном сосуществовании и какой-то вялости, апатичности, деревянности и в то же время - напряженности. Это ведь только здесь, при шизофении бывает. Рассказ ее о себе. Если вспомнить, кем она была?. И что с ней стало? И что она инвалид уже столько лет? – И атипичность именно во всем этом, что Вы подчеркнули? – Да, схизисная атипичность. – Раньше был в ходу диагноз циркулярная шизофрения?. В 60-70 годы. Ей можно было бы его поставить? – Думаю, что диагноз «циркулярная шизофрения» соответствует диагнозу «шубообразная шизофрения». У больных с «циркулярной шизофренией» вот эти как бы циркулярные фазы не проходили, они оставались в своем субпсихотическом виде. Или были неврозоподобные ремиссии. Это именно то, что говорит о шубе. Шубы описывал и немецкий психиатр Фридрих Мауц, сотрудник Эрнста Кречмера. Шуб это «сдвиг» в двух смыслах. Первый смысл заключается в том, что человек в шубе как бы личностно сдвигается и перестает быть самим собой. В своем психотическом остром состоянии (какое бы оно ни было - депрессивно-параноидное или кататоно- онероидное, аффективное, парафренное), в остром шубе, больной не является самим собой, личность сдвинулась, и он стал совершенно иным. Например, сказочно добрым или психотически агрессивным. Он в это время не есть он сам. А второй смысл «сдвига» (шуба), заключается в том, что сама личность после этого перенесенного остро- психотического состояния сдвигается, человек перестает быть собой и без психотики. Больная говорила, соглашалась, что изменилась за последние годы, перестала быть собой и вне острой психотики. Вот такая стала как сейчас: мягко субпсихотическая, неврозоподобная, вялая, отрешенная. Она другая. Она стала замедленная, как она говорит, мы видим, что она формально-однотонная. Фридрих Мауц в1925 году выпустил очень важную для клиницистов книгу, которая называется «Прогностика эндогенных психозов». Будучи сотрудником Кречмера, он проследил, как болеют шизофренией с острыми психотическими расстройствами пациенты с конституцией циклоидно-пикнической и пациенты с конституцией шизоидно-лептосомной. На большом материале показал, что пациенты, похожие преморбидно и в болезни на циклоидов-пикников, болеют легче и в том смысле, что они меньше личностно изменяются. У нашей больной сложение с пикническими чертами, и она личностно похожа внешне на синтонную женщину. Потому и нет такого глубокого,выразительного шизофренического дефекта. Это, конечно, не типичные в преморбиде циклоиды, нет теплого света. Типичные, синтонные циклоиды заболевают МДП. Однако не все. Лишь особенные их них. Но если такие синтоноподобные, циклоидоподобные люди заболевают шизофренией, то шизофрения их меньше душевно нарушает, тут нет глубокого шизофренического снижения, дефекта, они меньше шизофренически распадаются, мы не видим такого дефекта шизофренического, как в тех случаях, когда шизофрения вырастает на почве лептосомно-шизоидной. Там эти больные в случае остро психотических шизофренических расстройств, в случае шубообразной шизофрении обычно изменяются глубже, распадаются глубже, а эти многие годы похожи на синтонных циркулярных больных, но похожи лишь внешне. И им ставят во всем мире обычно диагноз «биполярного расстройства» (это соответствует «маниакально-депрессвному психозу»), хотя с точки зрения классической психиатрии это эндогенный процесс. Почему все это важно для меня, как для психотерапевта? Потому что здесь психотерапия другая, нежели в случае маниакально-депрессивного психоза. Там психотерапии после фазы не нужно вовсе. Фаза прошла - человек здоров. А если человек между «фазами»расщепленно болен, это не циркулярный психоз, не маниакально-депрессивный психоз.И пациентка нашауже годы больна, она находится в состоянии субдепрессивно-неврозоподобном после очередного обострения или шуба. В это время, получая необходимую психофармакотерапию, она, конечно, как и все такие эндогенно-процессуальные пациенты, нуждается в серьезной психотерапевтической помощи. И это особая психотерапия шизофрении со всеми тонкими,сложными подробностями, о которых здесь уже некогда рассказывать (с особым эмоциональным контактом, с активированием и т.д.). Спасибо!
Ведущий: огромное спасибо, все было очень интересно. Это довольно яркий случай, хотя я бы не сказал, что он очень сложный. Сейчас в ходу не каноны классической немецкой и российской психиатрии, а МКБ-10. Мы заложники МКБ-10 и должны следовать ей, хотя двойная бухгалтерия не запрещена к применению, и мы всегда про себя ставим диагноз в соответствии с канонами московской психиатрической школы. Если оставаться в рамках традиционного подхода, характерного для московской психиатрии, я бы не рискнул поставить ей диагноз эндогенно-процессуального заболевания. Это было бы тяжело, я бы покривил против истины. Почему? Если сейчас оценивать ее статус, она гипотимна, но при всем том достаточно синтонна. Нарушений мышления, специфических для эндогенно-процессуального заболевания, я не увидел, так же как не отметил их психолог, который ее смотрел. Если бы это была шизофрения, то атипия должна была бы быть большей в плане продукции. Продукции у нее на протяжении этих нескольких лет я не заметил. Ни Кандинского-Клерамбо, ни бреда, ни галлюцинаторных или псевдо-галлюцинаторных переживаний, ни кататонических расстройств и т.д. Да, были поведенческие сдвиги, но поведение у депрессивного больного меняется. Если так рассуждать, больной в достаточно глубокой депрессии тоже перестает быть похожим на самого себя до болезни. Больной в морбидном болезненном периоде, это не та личность, что была в преморбиде. Личность депрессивного больного в депрессивной фазе уже иная. Другое дело, что до преморбидного уровня она не вышла. Сейчас статус субдепрессивно-тревожный, потому что здесь есть признаки витальной тоски: этот гнет на сердце - это один из классических признаков эндогенной депрессии, плюс явные тревожные включения, тяжелые, выраженные. Появление тревоги в структуре эндогенной депрессии, появление тревоги в структуре тоскливой депрессии всегда настораживает психиатров, всегда указывает на утяжеление картины, на утяжеление прогноза и всегда указывает на риск возможности суицидальной попытки. Появление тревоги у больного с депрессией всегда должно рождать появление тревоги у врача-психиатра за этого больного. Теперь симптоматика с ее мышечными нарушениями. Каменеют мышцы бедер. Есть в западной современной литературе такой термин «свинцовый паралич». Это, скорее всего, то, что у нее есть. Появление симптоматики такого рода, «свинцовый паралич», это западный термин, указывает на резистентность., с чем мы и столкнулись. Дальше возникают трудности. До конца неясно, в какой тип эндогенного аффективного расстройства ее уложить? В биполярное или униполярное расстройство? Это МДП, но биполярный или монополярный тип? Тут возникают вопросы и сомнения. Если брать преморбидный период, ее ранний детский, юношеский, молодой возраст, то для нее этот период характеризовался гипертимностью. Все у нее горело в руках, все у нее получалось, она необыкновенная активистка, правильная, в политическом отношении подкованная, воспитанная девушка, посещающая кружки, самодеятельность, отличница, стеничная, энергичная. Это то, что не так давно фон Серсис, баварский психиатр, назвал типус маникус, как преморбид, который характерен для биполярного расстройства. Это смягченный гипоманиакальный синдром. Имея в виду такой преморбидный период, точно отметить вехой возраст начала ее болезни трудно, потому что этот преморбид может незаметно переходить в гипоманиакальную или маниакальную фазу. То, что она крутила направо и налево романы, изменяла мужу, то, что не прожив с ним и два-три года, у нее уже был роман с другим мужчиной, говорит о том, что она была в гипоманиакальном или маниакальном состоянии. А дальше на первый план выступают все с большей частотой противоположные депрессивные фазы, и их отличительной особенностью является то, что они привязаны к определенному времени года. Это тоже типично для маниакально-депрессивного психоза, но уже для рекуррентной униполярной депресии. Это ухудшение состояния, утяжеление депрессии в осенний и весенний период. Она точно говорит: ноябрь и март. Важно то, что это то время года, те месяцы года с интервалом примерно в полгода, когда меняется световой режим. Когда возникают ухудшения, депрессивные фазы в это время года, мы вправе предположить диагноз рекуррентной униполярной глубокой депрессии. Далее, у нее есть все признаки, характерные для эндогенной депрессии вообще: это суточные колебания с ухудшением в утренние часы и улучшением к вечеру. Вечером она чувствует себя практически здоровым человеком. Далее, витальная тоска с чувством гнета, нарушения аппетита, нарушения влечения, либидо. Все это укладывается в классическую картину эндогенной рекуррентной депрессии. Но я ее неспроста спросил о таких особенностях, которые в свое время были описаны немецким психиатром Теленбахом, учителем Альфреда Крауса. Теленбах описал констелляцию признаков, которую он назвал типус меланхоликус, меланхолический тип, но я обращаю ваше внимание, что под меланхолическим типом не следует понимать смягченный вариант депрессии, не следует понимать субдепрессию или гипотимию. Меланхолический тип характеризуется, прежде всего, выраженной ригидностью, приверженностью порядку, дисциплине, подчиненностью начальству. Это все было для нее характерно. Теленбах описывал еще два основных кардинальных признака. Один он назвал инклюденс, это погруженность в самого себя: при всей внешней синтонности, они далеко не каждому открываются, и в этом смысле они непохожи на маниакальных гипертимных личностей. Второй признак – реманенс, он подразумевает склонность больных в трудно разрешимых конфликтных ситуациях, даже тех, где они заведомо не виноваты, брать вину на себя. Причем речь идет о том времени, когда депрессивных переживаний еще не было, это в структуре личности. И вот эта конструкция называется по Теленбаху типус меланхоликус. Если быть объективным в историческим плане, еще раньше за 30 лет до Теленбаха японский автор Шимода описал статотимию и мобилотимию, с такими же особенностями. По Теленбаху и Шимоде это признак личностный, преморбидный, который является фактором риска в развитии эндогенных униполярных рекуррентных депрессий. У меня возникает трудность отнесения ее в ту или иную нишу. На данный момент на протяжении 8 лет мы видим, что это упорное стойкое достаточно глубокое депрессивно-тревожное расстройство, депрессивно-тревожный тоскливо-тревожно-фобический синдром, который с трудом поддается терапии, который резистентен. Паралич свинцовый мышц ног - это косвенное подтверждение. Можно спекулировать, что это вариант маскированных ларвированных депрессий. Во всяком случае, это говорит о тяжести состояния. Она плохо идет на фармакотерапии. Здесь практически все было опробовано, но эффект был явно недостаточный. С моей точки зрения, больную надо лечить высокими дозами классических антидепрессантов, а еще конкретнее комбинацией анафранила и лудиомила. Если попробовать, причем вводить часть препаратов парентерально, может быть в виде капельниц на физрастворе, вполне возможно, что она выйдет. Второй вариант – электросудорожная терапия. Пробовать другие серотонинэргические антидепрессанты не стоит. Они уступают анафранилу, анафранил самый сильный из серотонинэргических антидепрессантов, даже паксил ему уступает, не говоря уже о других.
Случай интересный. Мы 8 лет видим ее в таком состоянии. Было биполярное расстройство, а стало униполярное. Стало рекуррентной депрессией, затянувшейся, резистентной. Может быть, с учетом того, что она не получала нормотимическую терапию, терапию литием. Я думаю, что портить ей жизнь диагнозом «шизофрения» ни в коем случае не стоит. У нее вторая группа инвалидности, но можно рассчитывать еще на какой-то прогресс.
Что касается дозировок, я бы анафранил использовал в дозах 250 мг, причем 125-150 мг я бы ей вводит парентерально, и 75-100 мг лудиамила per os. Надо посмотреть конкретно. С другой стороны, сейчас появился препарат эпифиза мелатонин, гормон шишковидной железы. Он якобы обладает депрессивным эффектом. Пока данных убедительных для лечения депрессии нет, однако у нее заболевание, которое дает ухудшение в осеннее-весенний период, и можно говорить о болезни хронобиологии, поэтому надо это иметь в виду.