Субдепрессивные состояния при алкоголизме

Ю.Е.Варфоломеева

Широкое распространение депрессивных расстройств среди больных алкоголизмом диктует необходимость раннего выявления субдепрессивных состояний у больных алкоголизмом во время купирования алкогольного абстинентного синдрома и назначения адекватной антидепрессивной терапии. Показано, что назначение антидепрессантов как средств, подавляющих патологическое влечение к алкоголю, патогенетически оправдано на всех этапах лечения хронического алкоголизма.

Ключевые слова: патологическое влечение к алкоголю, депрессивные расстройства при алкоголизме

Депрессия является достаточно частым психическим расстройством, характеризующимся значительной распространенностью, неблагоприятными социальными последствиями. По данным различных авторов, распространенность депрессии среди больных алкоголизмом варьирует от 30 до 65%, что в 2.5-3 раза больше, чем в общей популяции. Развернутые депрессии, отвечающие критериям большого депрессивного эпизода, встречаются приблизительно у 10% больных алкоголизмом, субдепрессии на уровне дистимии – у 30% больных (1-2).

Главной задачей терапии больных алкоголизмом является достижение стойкой длительной ремиссии и предупреждение рецидивов заболевания. В качестве основной терапевтической мишени на всех этапах лечения выступает стержневое расстройство синдрома зависимости – патологическое влечение к алкоголю (3). Именно обострение патологического влечения приводит к срыву ремиссии и возникновению рецидива. Патологическое влечение зачастую проявляется симптоматикой депрессивного круга. Установлена тесная связь обострения и редукции патологического влечения с усилением и ослаблением депрессивных и дисфорических расстройств. Результаты биологических исследований обосновывают общность основных биохимических механизмов развития депрессии и патологического влечения к ПАВ (7).

Ведущую роль в возникновении депрессивных расстройств играет недостаток катехоламиновой и/или серотониновой нейромедиации.

В основе формирования патологического влечения также лежат возникающие вследствие длительного злоупотребления ПАВ нарушения нейромедиаторной регуляции деятельности ЦНС, в особенности катехоламиновой регуляции (4).

Все депрессивные расстройства, возникающие у больных алкоголизмом, можно разделить на две основные группы: 1) первичные депрессии (эндогенные и психогенные), развитие которых связано с первичной психической патологией, не являющиеся следствием алкоголизма; 2) вторичные депрессии, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации (5-6).

Цель настоящего исследования – раннее выявление субдепрессивных состояний у больных алкоголизмом во время купирования алкогольного абстинентного синдрома и назначение адекватной антидепрессивной терапии.

Материалы и методы исследования

Обследовано 32 мужчин в возрасте от 23 до 62 лет, у которых был диагностирован хронический алкоголизм 2 стадии с той или иной прогредиентностью формирования основных признаков заболевания (в среднем около 7-8 лет).

В исследование не включались больные с признаками 3 стадии хронического алкоголизма, больные психозами (аффективными, аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-параноидными) алкогольного или неалкогольного генеза, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения. Все пациенты поступали на стационарное лечение в наркологическое отделение после многодневного периода злоупотребления алкоголем (в среднем 6-7 дней) с соматовегетативными, неврологическими и психопатологическими проявлениями ААС. У всех больных в структуре абстинентного синдрома отмечались гипергидроз, жажда, тремор, диспепсические нарушения, колебания артериального давления, тахикардия, слабость, разбитость.

Отмечалось пониженное настроение, которое, как правило, сочеталось с ощущением безотчетной тревоги, внутренним напряжением, снижением желаний и побуждений к деятельности. Больные обычно употребляли спиртные напитки с целью избавления от тревожно-депрессивных проявлений, отмечали выраженное анксиолитическое действие алкоголя. Помимо этого, отмечались фиксация на жизненных невзгодах и перенесенных обидах, пессимистическая оценка настоящего и будущего, чувство угнетенности.

Почти все больные (92,4%) употребляли крепкие спиртные напитки. Последний период злоупотребления алкоголем заканчивался накануне госпитализации. Средняя суточная толерантность составила 647, 6 мл. водки. Длительность существования алкоголизма колебалась от 3 до 19 лет. 19 пациентов ранее лечились стационарно, 8-амбулаторно, 5 ранее по поводу алкоголизма не лечились. Практически во всех случаях отмечены неблагоприятные социальные последствия заболевания – нарушение семейных отношений, неприятности на работе, снижение профессиональной квалификации. У 18 (56%) больных один или оба родителя злоупотребляли алкоголем или страдали алкоголизмом. У 7 (21%) больных один из родителей страдал аффективными расстройствами.

Исследованию подверглись больные алкоголизмом, у которых наблюдались субдепрессивные расстройства, возникавшие в период существования абстинентного синдрома и сохранявшиеся после его исчезновения. Это были неглубокие депрессии, продолжительностью до 1 месяца.

Результаты исследования

У обследованных больных, в отличие от пациентов эндогенной депрессией, отсутствовали выраженные суточные колебания настроения, хотя обычно к вечеру депрессивная симптоматика усиливалась, отсутствовали суицидальные тенденции, идеи самоуничижения и самообвинения, идеаторная и двигательная заторможенность.

Депрессивный аффект не достигал значительной глубины и обычно маскировался раздражительностью, недовольством, придирчивостью, ипохондрическими жалобами.

Наиболее частыми вариантами субдепрессивных состояний являлись следующие:

1) простое – с преобладанием сниженного настроения и пониженной самооценкой, 2) тревожно-депрессивное – сочетание гипотимии с ощущением внутреннего дискомфорта, напряжения, беспокойством, ожиданием каких-то неприятностей социального характера и 3) дисфорическое – наличие в клинической картине, помимо сниженного настроения, раздражительности, недовольства окружающим, конфликтности, несговорчивости, стремления разрядить свои отрицательные переживания в конфликтах с окружающим. Встречались и другие варианты субдепрессий: астенический (субдепрессия с раздражительностью и истощаемостью, усиление ощущения слабости к вечеру), ипохондрическая (сочетание пониженного настроения с повышенным вниманием к своему соматическому состоянию и результатам обследования), апатический (наличие вялости и безразличия к своему состоянию и окружающему).

Тип депрессивного расстройства	Количество наблюдений
	Абс. %
Депрессивный	9	28,1
Тревожно-депрессивный	13	40,62
Дисфорический	3	9,4
Астено-депрессивный	4	12,5
Депрессивно-ипохондрический	2	6,25
Апатический	1	3,12
всего	32	100%

Употребление алкоголя у всех обследованных пациентов начиналось со стремления устранить психический дискомфорт (повысить настроение и активность, избавиться от чувства тревоги). В этом отличие описываемой группы больных от лиц, страдающих люцидным алкоголизмом, у которых на начальных этапах приобщения к алкоголю доминируют традиционные мотивы.

Влечение к алкоголю является одним из основных синдромов алкогольной зависимости. Большинство пациентов алкогольной зависимостью с расстройствами настроения по их субъективным отчетам отмечают у себя постоянную форму проявления патологического влечения к алкоголю на фоне субдепрессивных расстройств.

Для большинства пациентов с коморбидными депрессивными расстройствами (субдепрессии) во время ААС отмечалась слабая выраженность соматоневрологических нарушений и преобладание психической патологии. Ранний постабстинентный период, который приходился на 5-7 день после купирования проявлений ААС, характеризовался формированием более отчетливой картины аффективных расстройств, на этом этапе становился очевидным вариант субдепрессии. Характерным было наличие преходящих когнитивных нарушений (ухудшение запоминания, концентрации внимания, воспроизведения нового материала).

Важным для диагностики коморбидной аффективной патологии являлось наличие в анамнезе спонтанных и терапевтических ремиссий. Анализ мотивов возобновления злоупотребления алкоголем свидетельствовал обычно о предшествующем пьянству изменении психического состояния.

Лечение больных алкоголизмом с коморбидными субдепрессивными состояниями начиналось с купирования явлений ААС, т.е. с проведения дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В терапию также сразу включались антидепрессанты, обладающие седативным и анксиолитическим действием, но лишенные серьезных побочных эффектов – в первую очередь холинолитических свойств. Применялись пирлиндол (0,15 гр./сут.), тианептин (37,5 мг./сут.), миртазапин (30 мг./сут.), ципрамил 40 мг./сут. (8-9). На 2-3 дни лечения заметно улучшалось физическое состояние, исчезали слабость, вялость, пассивность. В постабстинентном периоде, начиная с 7-9 дня терапии антидепрессантами, отмечалась значительная стабилизация состояния, влечение к алкоголю дезактуализировалось, тревога редуцировалась, настроение выравнивалось. Больные включались в психотерапевтический процесс, появлялась мотивация на лечение и отказ от употребления алкоголя.

Использование шкалы общего клинического впечатления позволило подтвердить значительный терапевтический эффект антидепрессантов в абстинентном и постабстинентном этапе лечения.

Антидепрессанты различных групп воздействуют на различные нейромедиаторные системы, приводя в конечном итоге к одному результату – нормализации катехоламиновой регуляции. Назначение антидепрессантов как средств, подавляющих патологическое влечение к алкоголю, патогенетически оправдано на всех этапах лечения хронического алкоголизма.