На основе анализа основных положений антипсихиатрического движения показано, что прямые непосредственные формы антипсихиатрии не разрушают, а развивают и укрепляют психиатрию. Выполняя санитарские функции, они позволяют сформировать идеальные типы психиатрической науки, профессии и службы.
Опасными для психиатрии являются косвенные и латентные (маскированные) формы антипсихиатрии. Они исходят от самих психиатров, незаметно разлагают предмет, релятивизируя его основу, и реализуют негативную программу антипсихиатрии. Дается типология различных видов редукциозма.
Ключевые слова: антипсихиатрия латентная, релятивизм
Проблемное заседание съезда мы посвятили теме, относительно которой подняли тревогу еще в 1999 и 2001 гг., опубликовав в НПЖ анализ кризиса мировой и отечественной психиатрии, а в этом году материалы дискуссии с Форума ВПА – угрожает ли психиатрии опасность?
Речь идет уже о том, «выживет ли психиатрия во второй половине XXI столетия», «не будет ли психиатрия поглощена другой медицинской специальностью», либо «лишится статуса медицинской науки», т.е. по существу то, что составляет содержание антипсихиатрии.
Антипсихиатрия – общий радикал многих, очень разных и вышедших из разных источников настроений и убеждений (обывательских и научных, социально-политических и социологических и даже философских) и самого духа времени, начиная с 60-х годов 20-го века. Это решительный протест против претензии психиатрии квалифицировать людей как психически ненормальных и психически больных, что фактически делает их бесправными или ограничивает в правах с санкции науки, вплоть до ниспровержения такой науки – психиатрии.
Антипсихиатрия постоянно подпитывалась общественно-политической практикой использования психиатрии в немедицинских целях, личных, экономических и политических и реакции на недобровольную госпитализацию и условия содержания психически больных, их последующую стигматизацию и ущемление в правах.
Советский период наложил характерный отпечаток на отношение к антипсихиатрии: протест против использования психиатрии в политических целях придавал антипсихиатрическому движению антисоветский характер.
40 лет назад по горячим следам студенческой революции 1968 г. во Франции руководство НИИ психиатрии предложило мне сделать доклад об антипсихиатрии. Это значило в тогдашних условиях отрицать психиатрические репрессии, которые нашему кругу были очевидны. Сохранить достоинство удалось, повторив пафос и логику знаменитой статьи Анри Эйя «Почему я анти-антипсихиатр?» С публикации этого доклада 20 лет назад мы начали с 1991 г. выпуск «Независимого психиатрического журнала», чтобы отмежеваться не только от репрессивной психиатрии, но и от радикалистской антипсихиатрии.
Уже из этого следует, что под антипсихиатрией нами понимается контрреакция на политизацию психиатрии, но контрреакция в той же самой плоскости тотальной политизации и социологизации.
Антипсихиатрия – это еще и контрреакция на психиатризацию действительности, то есть расширительную диагностику, сопровождающуюся стигматизацией в обществе и фактической дискриминацией.
Реконструкция манифеста антипсихиатрии ясно показывает, что половина его положений – протест против:
представляют совершенно справедливую программу действий в отношении прав и свобод лиц с психическими расстройствами, в отличие от другой половины, касающейся научных и философских оснований психиатрии:
Реализация первой части программы показывает, что реальное антипсихиатрическое движение сыграло высоко позитивную роль в гуманизации психиатрической службы и в развитии научной психиатрии, что не соответствует обозначению «антипсихиатрия», за которым поэтому адекватно оставить негативную часть манифеста.
Итак, прямые непосредственные формы антипсихиатрии (даже в своей негативной части) не разрушают, а развивают и укрепляют психиатрию. Это то же самое измерение, полюсы одной шкалы. Проблема антипсихиатрии фундаментальна для психиатрии, она охватывает свои антитезы, оппозиции, полярности, все то, что конституирует психиатрию, как автономную науку, особую профессию и самостоятельную организационную структуру. Антипсихиатрия позволяет сформировать идеальные типы психиатрической науки, профессии и службы.
Игнорирование антипсихиатрии и борьба с ее гротескно-негативными декларациями – контрпродуктивны. Сильный оппонент – удача для сути дела.
В теоретических основаниях антипсихиатрии можно выделить два течения: социально-политическое, представленное, прежде всего, лидером новых левых из Франкфуртской социологической школы Гербертом Маркузе, который в качестве движущей силы революции видел не пролетариат, а молодежь и девиантов, и итальянским психиатром Франко Базалья, инициатором закрытия психиатрических стационаров в 1980 г., и философское, представленное Мишелем Фуко, Томасом Сассом и Рональдом Лэингом. Их труды в последние годы переведены на русский язык.
Эмпирическим основанием антипсихиатрии послужили еще в 50-х годах идеи английского реформатора психиатрии Максвелла Джонса о преобразовании психиатрических больниц в терапевтические коммуны, разнообразные формы которых были организованы Р.Лэингом, Д.Купером и их последователями с начала 60-х годов. Они были подобны коммунам хиппи, некоторые из них существовали годами. Здесь Лэинг начал свои эксперименты с терапевтическим использованием ЛСД.
Другим направлением антипсихиатрических социальных экспериментов послужили с 1972 г. опыты, начатые Д.Розенханом, который вместе с семью добровольцами, симулируя слуховые галлюцинации стационировался в ПБ, где они сразу прекратили симуляцию. После трехнедельной фармакотерапии их выписали с диагнозом «шизофрения в состоянии ремиссии». В другом эксперименте персоналу сообщали, что в течение трех месяцев несколько псевдопациентов попытаются попасть в их больницу. В итоге 23 из 193 были признаны псевдопациентами хотя бы одним психиатром. На самом деле их за это время вообще не было. Это дало повод говорить о необоснованности психиатрических диагнозов.
Сложилась ситуация, красноречиво выраженная в монографии О.А.Власовой «Антипсихиатрия, становление и развитие» (2006 г.). Психиатрия предстала, вопреки ремаркам автора, отслеживающего эту проблему по философской литературе, как не сумевшая «доказать и обосновать объективность выделяемых ею симптомов и синдромов и основанных на них психиатрических диагнозов» (стр. 11).
Утверждение в монографии О.А.Власовой, что «в настоящее время термин «антипсихиатрия» употребляется как правило в отношении правозащитных организаций, … основной задачей которых является защита прав психически больных людей», основывается на действительно широко распространенных антипсихиатрических настроениях и убеждениях в среде этих организаций, которые постоянно имеют дело только с негативными примерами деятельности психиатров. Тем более не будучи психиатрами, они некритически воспринимают информацию от психически больных людей. Работая в контакте со многими из этих организаций, мы начали проводить семинары для руководителей их общественных приемных, вводя их в курс элементарных психиатрических знаний и создавая установку на необходимость сотрудничества с психиатрами.
Мы часто сталкиваемся с проявлениями антипсихиатрии, представленными в обывательском сознании, в триллерах и в многочисленных публикациях, выпускаемых обществом Рона Хаббарда в следующем стиле: “Гипнотизеры насилуют школьниц и грабят банки”, “ЭСТ вызывает в мозгу дырки”, «Терроризм – это плод усилий сумасшедших, а сумасшедшие – результат применения психиатрических методов». Это создает одностороннее и неоправданно пренебрежительное отношение к антипсихиатрии.
Насколько прочно до сих пор влияние антипсихиатрических идей на Западе, мы смогли убедиться на собственном опыте. Наш доклад во Флоренции в 2005 году о латентных формах антипсихиатрии, хотя и удостоился похвалы Вольфганга Бланкенбурга, не стал предметом дискуссии, от которой все участники уклонились в преддверии юбилея Лэинга.
Следовало бы начать с того, что и Крепелин, и Ясперс, и Курт Шнайдер – три основные вершины нашего предмета и примеры редкой интеллектуальной честности, с полной определенностью говорили все то, действительно сущностное, что идеологи антипсихиатрии повторяют в изолированно концентрированном и чисто негативном духе.
С другой стороны, все идеологи и центральные фигуры антипсихиатрического движения, за исключением Купера, отказались от наименования себя антипсихиатрами, включая Лэинга и Сасса, хотя их наиболее громкие монографии именовались: «Миф психической болезни» и «Антипсихиатрия» как подзаголовок к «Расколотому Я».
Ни Карл Ясперс, занимавший подчеркнуто научную позицию в психиатрии, но философский уровень которого не мог не сказаться на тонкой артикуляции его терминологии и клинических дифференциаций, ни Курт Шнайдер, доктор медицинских, психологических, философских, теологических и юридических наук, опиравшийся на критическую онтологию Николая Гартмана, ни Артур Кронфельд, представлявший суперкритическую неофризскую школу неокантиантства Леонардо Нельсона, и автор до сих пор самой фундаментальной книги по философии психиатрии «Сущность психиатрического познания» (1920 г., 485 с.), тщательная проработка которой позволила Эриху Яковлевичу Штернбергу выступать в своих обзорах с содержательной критикой экзистенциальной психиатрии, - взгляды всех троих, не обсуждаются теоретиками антипсихиатрии. Ясперс неоднократно предупреждал о недопустимости смешивать философские и научные аспекты рассмотрения, буквально переносить их идеи и отождествлять соответствующую терминологию и проблематику. При этом междисциплинарное взаимодействие необходимо.
В монографиях Лэинга немало совершенно естественных и отнюдь не антипсихиатрических идей. Конечно, есть положения, с которыми нельзя согласиться. Например, возможности всегда найти способ понять логику психически больного, утверждение, что Фрейд самый великий психопатолог и т.п. Не только Лэинг, но и Сасс, и Фуко переболели Фрейдом, и это, пожалуй, более сильное противоядие, чем изначальное неприятие. Иначе обстоит с их философским основанием. – И Фуко, и Сасс и Лэинг вовлеклись в экзистенциальную психиатрию или, точнее, Dasein анализ Людвига Бинсвангера и черед него в фундаментальную онтологию Мартина Хайдеггера. Благодаря необыкновенному художественному таланту этот философ буквально зачаровал несколько поколений. Отождествив бытие с языком и отказавшись от понятия истины, он достиг совершенства в своих герменевтических упражнениях, но приложение его идей к психиатрии Л.Бинсвангером нереалистично для широкого использования [ Привлекательность герменевтического направления Хайдеггера и Гадамера связана также с очень легкой трансформацией их вопрошающего разума в оправдательное мышление политических идеологий всякого толка (Ханс Альбрехт «Трактат о критическом разуме» - М., 2010, с. 178). ]. В отличие от Л.Бинсвангера идеологи антипсихиатрии, опираясь на него, никогда не занимались клиникой как он. Их популярность была всегда за пределами клинической психиатрии, как своего рода писаревщина.
Их критика психиатрического знания осуществляется с позиций устаревших представлений о науке и научной истине как абсолютно достоверного знания, но это идол старого научного идеала – эпистемы (знания), который оставлен даже физикой. «Каждое научное высказывание должно всегда оставаться временным… Оно никогда не может претендовать на достижение истины или вероятности… Это всегда только стремлении к знанию и поиск истины». Современную науку, действительно, можно описать как состоящую из «предрассудков». Но научный метод состоит не в том, чтобы защищать их, доказывая их правоту, а напротив, в постоянных попытках всеми доступными средствами опровергнуть. Эмпирическая основа научных теорий должна критиковаться и пересматриваться, а сами теории – только временные строительные леса (Карл Поппер).
Реформа Франко Базальи, которая началась с организации в Италии движения «Демократическая психиатрия», не отрицавшего ни реальности психическитх заболеваний, ни необходимости их медикаментозного лечения, и боровшегося только с сегрегацией психически больных, оказалась намного более радикальной: она была реализована. Этому помогло изначально намного более бедственное, чуть ли не до-пинелевское положение больных в итальянских психиатрических больницах по сравнению с британскими. Реформа началась в 1973 году в Триесте, а в 1978 г. был принят соответствующий закон. Больные передавались в общественные центры психического здоровья, лечение осуществлялось амбулаторно, для тяжелых психически больных выделялось 15 коек в каждой общесоматической больнице. Базалья был противником терапевтических коммун. По итальянскому примеру во многих странах Европы и в США количество мест в психиатрических больницах было значительно уменьшено. Реформа Базальи докатилась и до России и была широковещательно объявлена в расчете на экономию средств. Когда же выяснилось, что средств надо даже больше, она захлебнулась, как и реформа армии и многое другое.
В настоящее время сложилась ситуация, когда самые разнородные факты, каким-либо образом компрометирующие психиатрию, любые ошибки психиатрии, разнообразные жалобы и претензии психически больных, записываются в пользу антипсихиатрии, что объективирует, овеществляет и демонизирует это собирательное понятие, превращая его в виртуального монстра, который, при сохранении критической рефлексии, оказывается полезным.
Намного опаснее для психиатрии неявные, косвенные, скрытые формы антипсихиатрии. Они исходят от самих психиатров, они незаметны, и тем вернее реализуют негативную программу антипсихиатрии. Действие явных прямых форм антипсихиатрии вызывает ту или иную защитную или компенсаторную реакцию, тогда как неявные формы ведут свою разлагающую работу подчас незаметно, либо не внушающим опасения образом, на самом деле подтачивая основы.
Существенным источником недоразумений является неправомерное отождествление содержания понятий «латентный», «скрытый», «косвенный» – с одной стороны, и «легкий», «мягкий», «редуцированный» – с другой, а также «неустойчивый», «преходящий», «неглубокий» - с третьей. Это три разных измерения: внешнее выражение, степень и глубина.Смешение терминов, приводящее к недоразумениям
Внешнее выражение | Степень | Глубина |
латентный скрытый аморфный косвенный маскированный | легкий мягкий неполный редуцированный абортивный | неустойчивый преходящий транзиторный неглубокий субклинический |
психиатрии социологии психиатрии антипсихиатрии
должное и лучшее реальное положение ошибки и несовершенства
лучшие образцы рутинные образцы худшие образцы
Итак, помимо непосредственных откровенно агрессивных форм антипсихиатрии существует огромное разнообразие латентных, косвенных ее форм, выступающих в различных сферах неочевидным образом, так что нередко психиатрами обличается то, что ими же и порождается. Это различные формы редукционизма, т.е., либо одномерное рассмотрение в рамках отдельных слоев и уровней, либо результат очень общего подхода.
болезни и градаций нормы и патологии
Кризис, который переживает психиатрия, мировая и отечественная, является глобальным. Он касается фактически всех разделов психиатрии, но проявляется очень по-разному.
Это касается философских основ психиатрии, где царят разнобой, дилентантизм, синкретизм и растерянность, и – в связи с этим – фигура умолчания. Мы видим надежную философскую основу для психиатрии в критической онтологии Николая Гартмана и критическом реализме Карла Поппера и Ханса Альберта.
Это касается общей психопатологии, что обнаруживается в каждом учебнике психиатрии и в МКБ-10, в частности в ее отказе от синдромологии, в неинтегрированности феноменологического метода, в сохранении многих представлений устаревшей общенаучной парадигмы, но, прежде всего, в утрате специфики предмета психиатрии. Феноменологическая установка и феноменологический метод в психиатрической клинике, различные формы клинической беседы, клинического наблюдения, описания, анализа и интерпретации также неисчерпаемы, как и всевозможные параклинические новации, они даже более сложны и делают нас, как профессионалов, интересными, ценными и незаменимыми для всех других специалистов.
Это диагностический разнобой, с которым мы постоянно встречаемся на клинических разборах, связанный, в числе прочего, с несоблюдением даже основного порядка приоритетов при клиническом анализе. Между тем. развернутый клинический диагноз, включающий квалификацию синдрома, типа течения заболевания, наличия прогредиентности и дефекта, а также нозологии и этапа заболевания в траектории его болезни, типа личности, умственного уровня и, наконец, слабых и сильных компенсаторных систем организма, остается центральной категорией, определяющей терапевтическую тактику.
Это экономический кризис с грубым недофинансированием психиатрической помощи.
Это институциональный кризис, выразившийся в скандально провалившихся планах национальных проектов и реформы психиатрической службы, в неэффективной системе управления психиатрией, в лишении автономии профессионального сообщества.
Это откат от демократических завоеваний начала 1990-х гг. в правовой и правоприменительной практике.
Это падения уровня экспертной практики в силу уничтожения состязательности экспертов разных сторон в суде, монополизме и коррупции.
Это кризис обучения, которое уклоняется от острых теоретических и практических проблем, не использует современные технологии, а введение в этом году нищенской стипендии ординаторам и интернам прерывает передачу опыта и высоких традиций отечественной психиатрии уходящим поколением.
Этот ценностный кризис связан с релятивизацией и девальвацией трех основных ценностей медицины, их триединства – благоговение перед Жизнью и борьба за нее, стремление к Истине, что обеспечивает научность, и Свобода и независимость от других влияний. Это составляет основу автономной научной медицины.
Не в наших интересах уподобляться не требующему комментариев примеру, который представил в этом году выпуск «Новой газеты», половина разворота которого отражала неприглядную картину ситуации в Минздраве (аналогичное мнение высказал месяц назад проф. Л.М.Рошаль), а другая половина выглядела лакированным пряником этой же ситуации. С одной стороны на нас смотрит скорбно озабоченное лицо первого министра здравоохранения начала 1990-х академика РАН и РАМН Андрея Ивановича Воробьева, а с другой стороны – лучащееся довольством лицо председателя оргкомитета нынешнего съезда психиатров России В.И.Скворцовой.
Из всего этого многообразия кризисных явлений естественным образом и произрастает антипсихиатрия, представление которой целостным антиподом психиатрии является наивным непрофессиональным взглядом на вещи.
Есть реальные трудности: неблагоприятная социально-историческая обстановка, период смены общенаучной парадигмы, глобальные процессы социологизации научного знания, формализация, юридизация, коррупция. Критическое проблемное осмысление этих процессов – первый необходимый шаг наших усилий.
Системный характер этих процессов не делает их фатальными, не освобождает нас от непрестанных усилий придания этим процессам другого направления, мы тот материал, то связующее звено, преобразование устремлений которого в состоянии многое изменить.
Можно сказать, что антипсихиатрия – это кризис идентичности трудностей, переживаемых психиатрией, который выражается в приписывании внешним посторонним силам и обстоятельствам того, что в значительной мере связано с собственным поведением и что проявляется в неочевидной форме, а на деле закрывает перспективу собственными руками.