Семинар ведет проф. А.Г.Гофман (21 октября 2010 г.)
Врач-докладчик Н.В.Правдина
Вашему вниманию представляется больной Александр Б., 1985 г.рождения, проживающий в Воронежской области, г. Павловске. В нашу больницу поступил 15 октября по путевке из НИИ психиатрии, как иногородний пациент, с жалобами на страхи, головные боли, слабость в ногах.
Анамнестические сведения (со слов матери и по данным врача-психиатра из поликлиники города Павловска). Мать сообщает, что наш пациент – единственный ребенок в полной семье, родился в Павловске Воронежской области. Мать - учитель начальных классов, сейчас временно находится в отпуске без сохранения содержания для решения вопросов с ее сыном. Отец - водитель, всю жизнь проработал на горно-обогатительном комбинате, умер в ноябре 1985 года от травмы сразу после рождения сына. Наследственность психопатологически отягощена. Мать больного страдает душевным заболеванием. После родов она в течение нескольких месяцев находилась на лечении в психиатрической больнице города Воронежа с послеродовым психозом. Постоянно принимает поддерживающую терапию седалитом, карбонатом лития и аналогами. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Родовая деятельность была слабая, отмечался длительный безводный период. На пятые сутки пациент был выписан из роддома и первые три месяца, пока мать находилась в больнице, ребенком занимались бабушка и дедушка. В раннем возрасте развитие в соответствии с возрастной нормой, наличие детских страхов, снохождения, сноговорения мать не отмечает. Она считает, что он был благополучным ребенком, посещал детский сад, был общительным. В школу пошел с 6 лет. Отмечалась повышенная утомляемость, часто хотел спать после уроков. В школьном возрасте он уже наблюдался неврологом в поликлинике с диагнозом вегето-сосудистая дистония, однако мать эту информацию отрицает. В школе учился хорошо. Успевал по всем предметам, 4 года учился в художественной школе. Имел много друзей, охотно и много общался со сверстниками, был коммуникабельным, душой компании. Играл на гитаре, участвовал в ансамбле при доме детского творчества, хорошо пел. В более зрелом возрасте часто ездил с ансамблем на гастроли. Его часто приглашали петь песни под гитару на какие-то праздники, на проводы в армию, дни рождения. Был склонен к гуманитарным и художественным дисциплинам, по ним успевал лучше. Учился хорошо, писал поэмы, в том числе «про любовь». Дружил с девочками, однако постоянной девушки у него никогда не было. Закончил 9 классов, поступил в Павловский лицей и закончил его по специальности техник-механик. После окончания лицея проходил военно-врачебную комиссию, и, со слов матери, был признан годным к службе в армии. Был отправлен в Воронеж вместе с другими ребятами его возраста, которые тоже попали в этот призыв, но потом его вернули домой, якобы была дана отсрочка в связи с вегето-сосудистой дистонией. Утром 30 ноября 2004 года больной поехал в Воронеж провожать друзей, которых забирали в армию, и не вернулся домой. Мать подала заявление о пропаже сына в милицию. Искала его на протяжении 6 лет, обращалась в различные инстанции. В июне 2010 года матери сообщили, что якобы ее сын найден и находится в Москве. Но это оказалось ошибкой. В июле 2010 года она обратилась в передачу «Жди меня», где просила о помощи в розыске сына. Через 2 месяца в сентябре 2010 года он был найден на автовокзале города Белая Калитва Ростовской области, где его около недели подкармливали. Он был найден грязным, лохматым, без обуви. Местные жители сообщили о нем в организацию «Красный крест» города Белая Калитва, и он проходил обследование в их больнице. Из больницы «Красного креста» его забрала женщина, у которой он жил в течение недели. Затем удалось сообщить о нем матери, и она приехала за ним в Белую Калитву. Увидела его спящим, разбудила. Сын сразу узнал ее и сказал «мама». Затем стал закрываться с головой простыней, одеялом. Испытывал страх, когда ему предлагали поехать домой, говорил, что никуда не поедет. Хитростью его собрали, сказали: «Ты же хотел кока-колы, давай собирайся, мы сейчас спустимся вниз и купим коку-колу». Он спустился вниз, и милиция отвезла его в город Павловск. Первое время, по словам матери, он был недоступен словесному контакту, что-то шептал. Пока они ехали в машине, он говорил: «Меня везут назад, меня везут опять туда». Испытывал страх, в контакт не вступал. В машине постоянно озирался, все время спрашивал: «Куда мы едем?». Стал обращаться к матери на «Вы». Дома он постепенно освоился, узнал свою квартиру. Постоянно просил мать купить ему чай листовой, называл его «Лисма», «Добрыня Никитич». Заваривал себе крепкий чай. Очень плохо спал ночами, пил много кофе. Периодически начинал стереотипно говорить, что надо на работу. Часто смотрел на православные иконы. Читал какие-то молитвы, как говорит мать, мусульманские. Потом сообщил, что он мусульманин, что ему было сделано обрезание. Начал сообщать о себе сведения. Сказал, что он находился в течение 6 лет в плену, в Дагестане, в районе Махачкалы. Информацию из него надо было вытягивать клещами, задавать наводящие вопросы. Он в основном только давал ответы «да, «нет», или махал головой. Удалось выяснить, что он находился в Дагестане в рабстве, работал на заводе по изготовлению чугунных плит вместе с другими рабами. Через какое-то время он был перекуплен новыми хозяевами, у которых пас овец. Сообщил, что ему постоянно давали жевать какие-то коричневые мякиши. Дома он находился около месяца, все это время не ходил, передвигался, облокачиваясь на стену или с поддержкой матери. К нему приходили друзья, он понемногу с ними общался, больше кратко отвечал на вопросы. На ночь клал под подушку нож. Несколько раз просыпался ночью и ходил по квартире с ножом, искал бандитов по шкафам, рвался из дома, хотел куда-то уехать, говорил, что все вокруг его обманывают. Говорил, что это не его дом, что это не мать, а террористка, что она хочет отвезти его обратно в рабство. Был осмотрен районным психиатром и дано направление на обследование и лечение в психиатрическую больницу Воронежа, однако мать не повезла его туда. Она говорит, что все время запирала сына на ключ, передвигала мебель к двери, что бы он никуда не ушел, когда она спит. Один раз пришла с работы и обнаружила, что его нет дома. Дверь была открыта, он сполз по лестнице на несколько этажей. Мать нашла его в подвале, где он сидел с выражением страха на лице. Не мог объяснить, почему он туда ушел, домой идти отказывался. Потом, когда мать вывела его из подвала, он сидел на скамеечке и смотрел на прохожих пристально и с подозрением. Через некоторое время успокоился и согласился вернуться домой. По назначению врача мать при таких состояниях давала ему фенибут и феназепам, после чего он постепенно успокаивался и засыпал. Иногда по несколько дней дома отказывался от еды, не объясняя почему. Просто говорил, что ему нельзя есть. 14 октября они поехали с матерью на машине на выставку, где договорились встретиться со священнослужителем, который помогал в его розыске. Якобы ему было обещано место в реабилитационном центре, где-то на Кропоткинской. Она привезла туда больного, но он отказался заходить. Тогда доктор вышел на улицу, осмотрел его и дал направление в нашу больницу с диагнозом «посттравматическое стрессовое депрессивное расстройство». Направление это из НИИ психиатрии, улица Потешная, дом 3, хотя больной говорит, что они там не были.
У нас имеется направление в консультативный отдел областного клинического психоневрологического диспансера города Воронежа, где сообщается, что больной «осматривался на дому, диагноз: посттравматическое стрессовое расстройство на фоне органического поражения ЦНС, перинатальная энцефалопатия со стойким интеллектуально-мнестическим снижением. Осматривался он с жалобами на головную боль, страх, бессонницу, навязчивые мысли, раздражительность и агрессивность. Из анамнеза сообщается, что наследственность психопатологически отягощена, мать страдает душевным заболеванием, инвалид III группы по психическому заболеванию бессрочно. Беременность на фоне высокого артериального давления, нефропатия 1 степени, угроза выкидыша, лежала на сохранении всю вторую половину беременности, роды в срок с длительным безводным периодом. Родовая деятельность слабая. С одномесячного возраста состоит на учете с диагнозом перинатальная энцефалопатия. Он родился в 1985 году в октябре, а с 20 ноября 1985 по 30 ноября 1985 лечился по поводу перинатальной энцефалопатии в Павловской центральной районной больнице, неоднократно лечился в детском санатории и центральной районной больнице по поводу астено-невротического гипертензионного синдрома с вегето-сосудистой дисфункцией на фоне перинатальной энцефалопатии. Лечился стационарно 03.04.2000 года, 26.05.2000 года. Пошел в школу в 6 лет, закончил 9 классов на 4 и 5. Из школьной характеристики: «показал себя хорошим учеником, выступал на фестивалях авторской песни, сам сочиняет стихи. Пропускал занятия по болезням: ВСД, гастрит. Общителен, уважителен, пользовался у одноклассников авторитетом». В 2009 закончил Павловский лицей №52. Из характеристики лицея: «добросовестный, успевал по всем предметам, учился средне, вел себя тихо, спокойно». В лицее освобождался от физкультуры и сельхоз работ по решению ВКК с диагнозом: последствия перинатальной энцефалопатии, гипертензионно-гидроцефальный синдром, ВСД по смешанному типу. Периодически получал необходимое лечение. Жаловался на головную боль, головокружение, мушки в глазах, плохую переносимость жары и духоты. С июня 2004 по июль 2004 года находился на стационарном обследовании с диагнозом органическое поражение ЦНС, последствия перинатальной энцефалопатии со стойкими и выраженными церебрастеническими расстройствами. В армии не служил по статье 1 пункт «б». 30 ноября 2004 года поехал в г. Воронеж провожать друга в армию и не вернулся домой. В течении 6 лет мать пыталась искать его, обращалась в разные инстанции. В 2010 году после программы «Жди меня» мать получила сведения, что сын находится в г. Белая Калитва Ростовской области, в больнице Красного креста. Мать забрала его домой. При осмотре на дому 23 сентября 2010 имеются вышеуказанные жалобы. Больной сообщает, что находился в плену, в районе Дагестана в поселке около города Махачкалы. Перенес тяжелый стресс, на этом фоне имеются интеллектуально-мнестические расстройства. Приехал с матерью, из дома не выходит, начал общаться с друзьями.
Психическое состояние: двигательно спокоен, в контакт вступает, эмоционально лабилен, раздражителен, легко возбуждается, дает неадекватные реакции на раздражители. Тревожен, напряжен, испытывает страх. Жалуется на головные боли, слабость и боли в ногах, бессонницу, страх. Во времени не ориентирован, не знает текущую дату, месяц, год. Знает, что находится дома, считает, что за ним следят. Для уточнения диагноза и решения социальных вопросов направляется в г. Воронеж.»
В нашу больницу он поступил 15 октября. Психический статус в приемном покое: внешне несколько напряжен, контакт крайне формальный, чаще отвечает кивком головы, не знает даты, не может назвать свой день рождения и время года. Фон настроения снижен, эмоции, мимика вялые. Испытывает страх, подозрителен. Обманы восприятия и бредовые идеи выявить не удается. Свое состояние критически не оценивает. Д-з: «посттравматическое стрессовое расстройство». Лечение: амитриптилин, реланиум. Больной был госпитализирован в гериатрическое отделение, в связи с тем, что не мог самостоятельно передвигаться. Жалуется, что ноги его не держат. В отделении при осмотре: в сознании, насторожен, недоверчив, лежит, отвернувшись к стене. С недоверием дает осмотреть себя, затем отталкивает руки, контакту практически не доступен, на вопросы не отвечает, только временами кивает головой. Попросил горячего чаю. Сведений о себе никаких не сообщает, удалось уговорить поесть: съел обед с рук персонала. Сидел на постели. Спонтанно спросил, есть ли мать, отец, увидит ли он мать, отца. Выразить отношение к госпитализации не может. Последующие дни оставался напряженным, подозрительным, сообщил, что у него «страхи», со стороны окружающих больных ожидает нападения, угрожает расправой подходящим к нему больным. Считает, что его могут загипнотизировать, отказывается от инъекций. Злобно и цинично угрожает персоналу, считает, что ему могут ввести «воздух», могут его убить. Отказывается от еды, не называет своих ФИО и имени матери, с принуждение приходит в процедурный кабинет для сдачи анализов. Через несколько дней был переведен во 2-е отделение.
Психический статус: больной осматривается в кровати, в беседу вступает неохотно, лежит, накрывшись с головой одеялом, простыней. При попытке снять с него одеяло, накрывается вновь. Негативистичен, на просьбу открыть глаза долго их не открывает и не отвечает на вопросы, которые приходится повторять по несколько раз. Затем начинает отвечать на вопрос либо кратко «да», «нет», либо кивком головы. Потом на очередной вопрос резко начинает материться, кричать: «Оставь меня, уходи!». Больной ориентирован в собственной личности, понимает, что находится в больнице. Степень ориентировки во времени выяснить не удается. На вопросы, какой сейчас год, время года, какой месяц, не отвечает, начинает материться, махать руками. Напряжен, тревожен, мимика галлюцинаторная, то без причины улыбается, то хмурится, шевелит губами. На вопросы о голосах отвечает утвердительно, говорит, что слышит и мужские и женские голоса, бывают разные. Неожиданно заявляет с неадекватной улыбкой: «Моего дядю убили». На вопрос, болит ли у него что-то, говорит, что болят ноги, на вопрос болит ли еще что-то, отвечает, что все болит. Спонтанно заявляет: «У меня органы забрали», -смотрит на врача с неадекватной улыбкой и говорит: «У тебя тоже органы забрали». Больной негативистичен. Невропатологу удалось осмотреть больного только с третьего раза, потому что он не выполняет инструкции. При осмотре начинает размахивать руками, может ударить. С сегодняшнего дня начал в ответ на обращения плевать на персонал. Считает, что уколами хотят ему навредить, «убиваете меня».
Невропатолог: Зрачки: D=S. Фото-реакции сохранены, за молоточком следит плохо. Сухожильные рефлексы: D=S. Психовегетативный синдром. Дообследование: ЭХО и ЭЭГ, глазное дно.
Терапевт: вегето-сосудистая дистония по анамнезу. По органам патологии не найдено. В соматическом статусе: больной среднего роста, правильного телосложения, волосы грязные, длинные, не брит. Удовлетворительное питание, кожа и видимые слизистые обычной окраски, на ногах небольшие шрамы, тоны сердца приглушены, давление 120/ 80, живот мягкий, безболезненный, небольшая пастозность стоп и голеней. Больше никаких обследований не проходил.
Психолог: больной астенизирован, контакту недоступен, насторожен, крайне негативистичен, агрессивен, на вопросы не отвечает, нецензурно бранится, злобно отмахивается, пытается ударить. Периодически всматривается в психолога крайне подозрительным взглядом, требует оставить его в покое, спрашивает: «Что вам всем от меня надо?» Т.о. ввиду невозможности установления с больным продуктивного контакта вследствие его крайней негативистичности, параноидной настороженности, подозрительности наряду с астенизацией, проведение психологического исследования не представляется возможным.
При поступлении 15 октября больному в приемном покое было назначено следующее лечение: реланиум, амитриптилин 25 мг на ночь, супрастин 2 мл. на ночь. На следующий день он был осмотрен в отделении и ему назначили амитриптилина 25 мг утром и вечером, альпрозалам 1 мг утром, вечером, глюкоза, пирацетам, витамины группы В, аскорбиновая кислота и 0,5% реланиум 2 мл. в/м на ночь. После перевода во 2-е отделение с 18 октября он получал зипрексу по 20 мг в сутки и с 19 октября галоперидол 20 мг в сутки, аминазин 150 мг в сутки. Первые сутки в нашем отделении больной не мочился, была задержка мочи. Он сказал маме, что боялся. Сейчас мочится в постель под себя. - Кишечник работает? Он ходит в туалет? – Да он ходил, однократно был стул. – С 15 числа? – Я могу сказать только с 18.
Привозят на кресле-каталке больного. Лечащий врач сообщает, что накануне, за 40 минут до разбора больному ввели 10 мг галоперидола, т.к. когда его пытались подготовить, переодеть к беседе, он стал более возбужденным, негативистичным, плевался. Пришлось усилить терапию, чтобы можно было его осмотреть.
Ведущий садится рядом с больным. Больной сидит в кресле-каталке. Одна нога стоит на приступке кресла, другая – волочится по полу. Голова набок, глаза закрыты.
Что случилось с Вами? Почему Вы здесь оказались? Что-то произошло? Не отвечает и внешне никак не реагирует.
Я врач, и все, кто здесь присутствует, тоже врачи. Мы хотим посоветоваться и сделать так, чтобы Вам было лучше. Согласны? Беззвучно шевелит губами.
Что сейчас Вас беспокоит? Может, что-то болит? Не отвечает.
Боли какие-то есть? Рука, нога? Ничего не болит? Не отвечает.
Бывает так, что становится страшно? Беззвучно кивает головой.
Почему? Здесь вокруг люди, которые хотят Вам помочь. Почему Вы их боитесь? Вы не верите людям? Вот врачи, медсестры, Вы им тоже не верите? Что - то шепчет.
Что Вы хотите, чтобы для Вас было сделано? Просьбы у Вас какие-нибудь есть? Молчит.
Вы хотите, чтобы Вас лечили? Или Вы хотите уехать домой? Беззвучно кивает головой.
Домой хотите? Но ведь сейчас такое состояние, Вы ничего не говорите. Молчит.
Вам не хочется говорить? Или страшно говорить? Молча кивает головой.
Откройте рот, пожалуйста. Покажите язык. Может там что-то болит? Не хочется? Просто покажите язык. Это конференц-зал. Здесь собираются врачи, чтобы обсудить, как Вас лучше лечить. Вы хотите, чтобы Вас лечили или нет? Язык не высовывает. Не отвечает.
Мне рассказывали, что Вы в течение длительного времени были в Дагестане. Это верно? Вы там жили и даже пасли там животных каких-то. Овец? Было это? Молча кивает головой.
А что Вы делали в Дагестане? Кем работали там? На заводе работали или где? Молчит.
Как Вы оказались в Дагестане помните? Как будто Вы провожали своих друзей и потом оказались в Дагестане. Что произошло, помните или не помните? Беззвучно шевелит губами.
Вот когда Вы были дома, к Вам приходили друзья, Вы с ними разговаривали, а почему с нами не хотите поговорить? Вы боитесь чего-то? Слегка шевелит губами.
Руку можете вытянуть вперед? Дает негативную реакцию, отдергивает руку.
Спать хочется? Хотите спать или нет? Дайте я пульс посчитаю. Откройте глаза. Я хочу с Вами побеседовать, а Вы закрываете глаза. Ведущий берет руку больного и пытается сосчитать пульс. Больной внезапно широко открывает глаза и резко выдергивает руку, после чего принимает прежнее положение и становится внешне таким же безучастным, как прежде.
Как Вы себя чувствуете? Ну, не хотите говорить, не надо. До свидания. Никак не реагирует, не меняет позы.
Вопросы к врачу-докладчику:
- Какие есть сведения о его пребывании в Дагестане? - У нас есть статья, написанная журналистом. Я не знаю, каким образом получены эти сведения. Статья очень эмоциональная. Там говорится, что их было 8 человек, 6 мальчиков и две девочки. Девочек насиловали, аборты делали в соседнем помещении. Работали они в одном месте, их били, им давали мякиши коричневые, насвай, заставляли это обязательно жевать. Чтобы не унижали и не били, нужно было работать. Потом что-то произошло. Они поняли, что разгромлено руководство, им удалось по одному сбежать.
- Что он сам рассказывал? - Он рассказывал маме, что сначала он работал у одного хозяина, потом его перекупил другой, который к нему хорошо относился. Он пас у него овец, у хозяина была дочь, с которой он был в близких отношениях, она стала его женой, и у него родился ребенок.
- Что случилось на проводах, когда он пропал? Там что-то произошло? - Как он рассказал, он поехал в Воронеж провожать друга, там они с какими-то знакомыми зашли в квартиру, их угостили чаем и после этого они очнулись в Дагестане в каком-то ауле. –
А мать искала у друзей, у знакомых? – Не понятно, т.к. сведения очень противоречивы. Пропал он один, хотя здесь пишут, что пропало 8 человек.
Врач-докладчик: нужно проводить дифференциальную диагностику между посттравматическим стрессовым расстройством и эндогенным заболеванием. Если все было так, как здесь представлено, то посттравматическое расстройство может быть, но сейчас мы видим у больного острое психотическое состояние, и с учетом того, что это состояние наблюдается с сентября, можно поставить диагноз «острое полиморфное расстройство». - Какой диагноз у его матери? – Мать инвалид III группы после одноразового перенесенного психоза. Психоз длился в течение трех месяцев. Она о нем ничего не рассказывает, говорит, что она ничего не помнит. Очнулась через три месяца. Якобы врачи говорили, что у нее была интоксикация, заражение крови. Мама настораживает своей манерностью, лживостью, преувеличениями, не совсем адекватным отношением к ситуации, в которой оказался сын. Старается это все сгладить. Я понимаю, что там есть материнские чувства, но она не совсем все правильно оценивает, старается какие-то вещи скрыть, не рассказывает, что с ним происходило.
А.В Павличенко: Это можно уложить в понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» и это будет правильно. Однако сказав так, мы не скажем ничего. Как говорит проф. Краснов, посттравматическим стрессовым расстройством считается сейчас даже переживание матери по поводу сына, который женится. Это такая большая группа, где есть и психозы, и неврозы. Что по статусу? Не сиюминутному, а более широкому, учитывая его последнее состояние в этой больнице. Здесь много всего. Его двигательные нарушения можно расценить как истерические, истерическую астазию-абазию. И его дезориентировка, и его неузнавание родных – это некие симптомы, которые в классическом описании можно рассматривать как истерический психоз, даже по типу псевдодеменции. Это те состояния, которых формально в МКБ нет, истерических психозов там нет. У него есть элементы псевдодеменции, элементы истерических конверсионных расстройств, всего понемногу. Для квалификации истерического психоза недостаточно. Второе - реактивный психоз, широкое понимание реактивного психоза, давно известное. Реактивный параноид. Есть бред, есть галлюциноз. Какой бред? Мне кажется, реактивный. Я не совсем понял, почему острое полиморфное психотическое расстройство. Острое полиморфное – это рубрика F 23, рубрика расстройств шизофренического спектра. Это тоже некая выгребная яма, как и ПТСР. Сказали, что это психоз. Какой психоз? Реактивный психоз. В этом психозе элементы псевдодеменции, элементы реактивного параноида, элементы реактивного бреда, полиморфный психоз. Психоз не эндогенный. Говорить о том, что это эндогенный психоз можно только через какое-то время, по выходе из этого психотического состояния. Что известно по анамнезу? Какой-то психопатологии, кроме вегето-сосудистой дистонии, я не нашел. Не служил он по неврологическим заболеваниям. Ничего в анамнезе подозрительного, кроме наследственной отягощенности по линии матери, я не заметил. Попадает человек в длительную стрессовую ситуацию. Мы должны отметить, что состояние это длительное, продолжалось несколько лет. Это не острый стресс, он длился 6 лет, происходило некоторое развитие, реактивное развитие личности, которое имело место в течение длительного пребывания в рабстве. Когда он освобождается, оказывается на воле, его жизнь последние месяцы…. У меня вообще сомнения по поводу психотического состояния. Все-таки человек находился 6 лет в рабстве. Может он не нуждается в психиатрической больнице, а нуждается в пребывании в социальном учреждении, в социальной длительной реабилитации, не столько психиатрической, галоперидолом, а такой реадаптации. Он должен научиться жить заново, у него некий синдром маугли. Я не могу однозначно ответить, это развитие личности или психотическое состояние. В любом случае, он нуждается в длительной ресоциализации, адаптации к новой жизни. Все, что было до 20 лет, было забыто. Здесь социальные работники, психологи должны помочь ему научиться жить заново. – Если бы Вы не знали анамнез, какой диагноз Вы бы поставили? – Я бы поставил истерический психоз.
- Достоверность его рассказов или матери весьма сомнительна. На рабство обратили внимание, а на то, что он был женат на дочке хозяина, нет. Это либо рассказы его попутчиков, в компании, либо сформировавшаяся устойчивая фантазия. Учился хорошо, пошел в техникум. В техникуме учился плохо. Не так все было благополучно. Единственная достоверная информация, это характеристика из лицея.
- Я работаю в организации по противодействию торговле людьми, использованию рабского труда. К нам очень часто обращались родители таких людей, которые проходили через Дагестан. Только там были кирпичные заводы. Типичные рассказы: сидели в компании, кто-то подошел, подсыпал что-то, проснулись, оказались на предприятии. Если идентифицировать его как пострадавшего от торговли людьми, он подходит. Интересно, было ли заведено уголовное дело? – Вы видели такое состояние? - Я работаю на горячей линии по телефону и поэтому такое состояние я не видела. Я только слышала.
М.Е Бурно: Для меня это сложный случай лишь в том отношении, что сведения о больном противоречивы и о движении болезни мало знаем. Судить могу только по статусу. А статус – люцидно-кататонический. Мне этот больной напоминает многих душевнобольных в психиатрическом отделении моей молодости, когда ещё по-настоящему не развернулась психофармакотерапия. Это был 1956 год. Много тогда было кататоников в отделении. Я работал санитаром в 7-ом отделении Больницы Кащенко. Кататоники были разные: одни стояли, как статуи, в вычурных позах, другие находились в кататоническом возбуждении. А были кататоники вялые, как наш пациент, тихо лежали в кровати, закрывшись одеялом. Подходишь к нему из миски его покормить и ждёшь, когда сам поест каши или разрешит ложку с кашей положить ему в рот. А он вдруг на тебя замахивается. Вышибет миску и опять сидит или лежит с отсутствующим взглядом. Какая-то совершается в нём потаённая жизнь внутренняя, как бы и не связан с окружающим, и до меня ему дела нет, замахнулся и опять ушёл в себя. Эта внутренняя жизнь - без помрачения сознания, с особенным, кататоническим, расстройством сознания, но не помрачением, - и в этом смысле « пустая» (люцидная). Иногда с всплеском острой душевной боли. Так больные, бывает, потом уже, без кататонии, вспоминают. То есть это не онейроидная кататония. Вот таких больных мне напоминает Александр. Кататоническое расстройство – это есть глубинное расстройство воли, высшей человеческой функции, способности осознанно совершать или не совершать какие-то движения, поступки. В кататоническом состоянии воля разлажена. И возникает то мимовольное возбуждение, то мимовольное заторможенное (ступорозное) состояние, то всякие другие элементарные движения или остановки. Выскочит из кровати, побьёт нянечку кулаками по спине и снова юркнет в кровать под одеяло. И не виноват он в этом, потому что всё это мимовольное, всё это происходит само по себе, кататонически. Помню ещё с тех времён, что в некоторых случаях кататонические расстройства провоцировались душевными травмами тяжёлыми. Вот и Александр почти недоступен для беседы, не отвечает на вопросы Александра Генриховича, вдруг нелепо замахнулся на него. Замахивание это механическое, «пустое», не несёт в себе чувства. Он не то, чтобы не хочет говорить с профессором, а просто живёт сейчас «мимо» профессора. Замахивается как бы в мешающую ему пустоту, мимо своей воли. То Александр негативистически сопротивляется всему, обращённому к нему, то пустой, отсутствующий взор, глаза закрывает, когда его спрашивают, то вдруг кивает, что, да, бывает страшно. Потом молчит и молчит при всём врачебно-доброжелательном отношении к нему Александра Генриховича. Александр Генрихович серьёзно, искренне желает ему помочь и с добротой говорит об этом. Конечно, это психоз с нелепым поведением, кататония без помрачения сознания, но, возможно, с неведомым нам страданием. Такой больной, при всей внешней безучастности, вдруг может сказать: «Как же мне тяжело!» Вот и Александр в отделении то без причины улыбается, то хмурится и шевелит губами, то вдруг говорит, что его дядю убили. Тут можно исключать психогенное тяжёлое расстройство, органику. Но об этом нет оснований думать. Для меня это эндогенно-процессуальный больной. Я не чувствую какой-то психогенной психологической понятности в его поступках, поведении. Эта психологическая понятность есть даже в тяжёлых истерических случаях, здесь её нет. Да и клиника шизофренически-кататоническая: с мутизмом, негативизмом, импульсивностью (мимовольностью) движений. Это старинная кататоническая шизофрения, которой сейчас мало. Семён Исидорович Консторум, когда ещё учился в Германии, кстати, защитил там диссертацию о соотношении кататонических и галлюцинаторных расстройств. Тут могут быть и есть у Александра рудиментарные нестойкие и нелепо-бредовые расстройства. Спасибо!
- Мне кажется, что наследственность отягощена. И независимо от этого, есть эндогенный фактор. Сейчас трудно говорить о диагнозе, но после окончания острого психотического состояния будет более понятно. По анамнезу есть личностные изменения в позднем подростковом возрасте, т.е. есть преморбид. Мне кажется, что это эндогенный процесс.
И.С.Павлов: Высказывания немецких авторов: после этого не значит из-за этого. Да, был плен и все такое, но это не укладывается в рамки посттравматических стрессовых расстройств. Все-таки звучала бы психотравма, какие-то впечатления от этого. А здесь возможно психотравма и наложила впечатление, но она упала на такую почву. Здесь звучит эндогенный радикал, и я бы лечил так, как лечит отделение. Крепелин говорил: «Когда много истерии, это не истерия». Где у него рентная установка? Какую он преследует цель? При истерическом, даже психотическом состоянии, есть какая-то подспудная рентная установка.
А.В.Павличенко: Он отказывается от еды, его отравили. Он замахнулся на Александра Генриховича. Его поведение дома представляется мне вполне объяснимым, если мы попытаемся не теоретизировать, а взять критерий психологической понятности.
И.П. Лещинская: Какой у него психоз? Если бы анамнеза не знали, мы бы сказали, что это кататоно-галлюцинаторный статус с импульсивностью, мутизмом, негативизмом.
А.Г. Гофман.:. Давайте начнем с оценки психического статуса. Это называется галлюцинаторно-параноидный синдром с кататоничесими включениями или кататонический статус с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Иначе квалифицировать чем кататоно-параноидное состояние нельзя. Есть все, что нужно для той кататонии, которая не люцидная, не пустая, а где за кататонической симптоматикой стоят галлюцинаторно-параноидные расстройства. Есть бред преследования, причем довольно нелепый: внутренние органы у него хотят отнять. Утверждения, что это касается не только его, но и окружающих . И у врача внутренние органы хотят отнять. Никакой тематической связи с психической травмой нет.
Теперь по поводу психогенных психозов. Есть психогенные психозы, которые возникают, по двум закономерностям. Когда угрожает смертельная опасность. Во время «рабства» психоза не было, иначе его бы немедленно вернули или уничтожили. Психоз начался тогда, когда ситуация разрешилась. В той форме, где никакой связи переживаний с психогенно травмирующей ситуацией нет. Он оказался дома, в психотическом состоянии. А дальше начинается бредовая трактовка поведения окружающих, где никакой связи и той психологической понятности переживаний, о которой писал Ясперс, Вы никак не можете уловить. Какая связь с тем, что мать это не его мать, это подставной человек? Какая связь в том, что его в его городе преследуют и хотят уничтожить? Нелепейшее поведение: пошел прятаться в подвал. И поведение здесь неадекватное. Вы видели истерика, который мочится под себя? Это бывает только в тех случаях, когда надо симулировать. Поэтому здесь, когда он мочится под себя, это не надо трактовать психологически. Иначе мы должны признать, что это очень опытный симулянт, который стремится таким поведением чего-то избежать. А избежать нечего, это нелепо. Когда могут мочиться? Могут мочиться, чтобы не призвали в армию и когда угрожает смертельная опасность. Ничего этого реально нет. Есть бредовая трактовка того, что происходит. Помимо этого, есть еще и галлюцинаторные расстройства. Говорит, что он слышит голоса. Что касается всей остальной кататонической симптоматики, есть полный набор: и негативизм, и мутизм, и стремление любыми путями уйти от ответа с такими негативистическими проявлениями. Это ступор или субступор с негативизмом. Конечно, теперь такие состояния не очень часто бывают. Вообще кататония, когда началась эра психофармакологии, стала редкостью. Однажды у нас на Ученом Совете один профессор сказал: «Какая кататония? За весь год в остром отделении двух больных видел, у которых это немедленно исчезло после начала терапии». Это редкость. А вот так, если ничего не знать, то это как раз то, что соответствует описанию кататонической шизофрении, одного из ее вариантов. Конечно, по Снежневскому, есть два основных варианта. Один – это исход длительно текущей шизофрении в кататоническое состояние, а другой – это острые психозы, часто в виде онейроидной кататонии или другой. Это, конечно, ближе к эндогенному психозу, который сопровождается кататоническими расстройствами. Что было у матери? Что это такое, послеродовой психоз, после которого человек становится манерным и имеет группу инвалидности? И он повторяет этот психоз. То же самое. Возник психоз, что будет дальше? Не исключаю, что будет более тяжелое состояние. И там было тяжелое. Несколько месяцев болезни, потом группа инвалидности. Все это подтверждает, что у больного эндогенное заболевание. Вообще, в постстрессовых расстройствах никогда не описывалась такая симптоматика. После травмы мозга может быть все, что угодно: может быть депрессия, может быть мания, а может быть галлюцинаторно-параноидный психоз. Но это после травмы. Постстрессовое расстройство по МКБ-10 выглядит совершенно иначе. Где соответствующие переживания, где возвращения к прошлому? И вообще это другой уровень расстройства. Постстрессовые расстройства – это реактивные состояния, то, что раньше называлось психотравмой с последующим реактивным состоянием, с пониженным настроением. С некоторыми особенностями: постоянное возвращение к прежним переживаниям и некоторые другие детали. Ничего похожего здесь нет.
Теперь по поводу лечения. Я был очень удивлен. Он поступает в остром кататоническом состоянии, полный страха, а ему назначают амитриптилин. Я думаю, что когда у человека есть страх и есть основания квалифицировать это как бредовую симптоматику, амитриптилин ничего не может дать. Я считаю, что адекватная терапия началась с того момента, когда начали вводить зипрексу по 20 мг, а дальше галоперидол в сочетании с аминазином. Конечно, такая терапия через некоторое время приведет к тому, что от психотической симптоматики он избавится. Что будет тогда? Есть два варианта: полный выход из психоза, или Вы обнаружите некоторые проявления дефекта. Думаю, что дефект будет, учитывая то, что было с матерью, и учитывая затяжной характер этого психоза. Всегда очень трудно высказаться о прогнозе, когда Вы видите больного в таком остром психотическом состоянии. Как делали раньше, до психофармакологической эры? Для того, чтобы больной не представлял трудностей с кормлением и всем остальным, внутривенно вводили амитал-натрий с кофеином. Если был отказ от еды, кормили через зонд или растормаживали больного и получали объективные сведения: больной рассказывал, что ему голоса запрещают есть или угрожают: если поешь, тебя убьют. Или рассказывал что-то иное. Теперь амитал-натрий никто не даст. Это наркотик, его и в аптеке нет. А антипсихотическую терапию, конечно, нужно проводить, проводить постоянно, и на этом пути будет успех. Когда оценивается эффективность современных антипсихотических препаратов, есть точка зрения, что эталонным препаратом остается галоперидол. Все остальное по антипсихотическому потенциалу или приближается к галоперидолу, или не превышает его эффективности. Но может быть 15 мг окажется недостаточным и придется увеличить эту дозировку. Если будут какие-то побочные явления, желателен циклодол. Не знаю только, будет ли он принимать лекарства. При таком негативизме, хорошо, что удается накормить. По существующим правилам вы должны выдерживать некоторое время, чтобы поставить диагноз шизофрения. Если не придерживаться этого принципа МКБ-10, где надо ждать определенное количество времени, то диагноз шизофрении кататонической можно ставить уже сейчас. Осторожности ради можно ограничиться диагнозом, который был поставлен: «полиморфное психотическое расстройство». Скажу по этому поводу следующее: если человек выйдет из психотического состояния и будет нуждаться в поддерживающей терапии, то с этим диагнозом ему никто бесплатно лекарств не даст. Придется диагноз менять. Надо это иметь в виду. Если будет картина психического состояния, которое позволит считать, что надо длительно лечить, лучше выписывать с тем диагнозом, который позволяет больных лечить бесплатно, т.е. с диагнозом приступообразная шизофрения или бредовая с эпизодическим течением, или кататоническими как в МКБ-10, но чтобы был диагноз шизофрения.
Этот больной интересен тем, что теперь таких больных нечасто можно увидеть, но время от времени они будут встречаться. Теперь, наверное, чаще, т.к ликвидирована 7-я больница, и можно будут увидеть больных в остром состоянии.
- 6 лет пребывания в рабстве и как бы их нет? – 6 лет есть, но 6 лет рабства не могут вести к шизофрении. Они могут спровоцировать эндогенный процесс, но если они провоцируют, то не тогда, когда кончается рабство. – Но посттравматические расстройства в виде психотических состоянияний развиваются через год, через два, через 6 месяцев после психотравмы - Те, которые развиваются при посттравматическом стрессовом расстройстве в такой форме, это ошибка диагностики. Нельзя ставить диагноз посттравматического расстройства, если возникает кататония. – Кататония есть при биполярных расстройствах, кататония это классический симптом Бонгеффера. Почему у нас, раз кататония, значит сразу шизофрения? – Сколько Вы видели кататоний, где не было шизофрении, за свою психиатрическую жизнь? Конечно, бывают кататонии при органических поражениях, даже при алкогольной энцефалопатии. Но когда в этом возрасте возникают кататоно-бредовые состояния и нет никаких вредностей, кроме психической травмы, это не психогенный психоз. Бонгеффер, кстати, среди экзогенных типов реакции кататонию не рассматривал.