Роль различных факторов в развитии рецидивов при хроническом алкоголизме

А. С. Меликсетян

Московский НИИ психиатрии Росздрава

В статье приводятся сведения о характере течения длительных и коротких ремиссий при хроническом алкоголизме, особенностях их течения, факторах, актуализирующих влечение и провоцирующих возникновение рецидива. Приводится краткая характеристика обследованных больных, особенности формирования алкоголизма и его течения, развития патологической симптоматики.

Ключевые слова: ремиссия, рецидив, хронический алкоголизм.

Рецидивам алкоголизма посвящен ряд работ отечественных и зарубежных исследователей [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]. Однако многие вопросы остались недостаточно изученными. Так, мало освещены вопросы о связи рецидивов с типом течения алкоголизма, со временем возникновения (возрастом) и последовательностью появления основных проявлений заболевания. Не подвергались строгому анализу сочетания обстоятельств, способствующих возникновению рецидива, не учитывались закономерности течения алкоголизма при использовании широко применяемых методов опосредованной психотерапии.

С целью выявления закономерностей наступления рецидивов при длительных и кратковременных ремиссиях и установления роли различных обстоятельств в возобновлении злоупотребления алкоголем обследовано 100 больных алкоголизмом с ремиссионным течением заболевания.

В работе использовались понятие «срыв» ремиссии [1, 2], под которым понималось употребление алкоголя во время ремиссии без появления утраты количественного контроля и похмельного синдрома. Под рецидивом понималось возобновление злоупотребления алкоголем в форме многодневного пьянства с обязательным вынужденным опохмелением [1, 2].

С целью установления причины возникновения рецидивов алкоголизма и особенностей их клиники в 2007–2009 гг. проводилось исследование в отделении психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимости, МНИИП Росздрава. Одна из задач исследования – выявить роль различных факторов в возникновении рецидивов хронического алкоголизма.

Всего обследовано 100 человек (все мужчины). Во всех наблюдениях диагностирована «алкогольная зависимость средней степени». Все обследуемые находились на стационарном лечении и принимали участие в исследовании на добровольной основе. Во всех случаях установлен диагноз «алкогольная зависимость средней степени». При установлении диагноза использовались критерии И.В.Стрельчука (1940), А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1973), А.Г.Гофмана (1985). Диагноз заболевания соответствовал шифрам по МКБ-10 – F10.24 (синдром активной зависимости – употребление в настоящее время); F10.30 (синдром зависимости, ААС без осложнений). Для обследования были отобраны пациенты, у которых возник рецидив заболевания (многодневное пьянство с опохмелением) после воздержания от приема спиртных напитков в течение трех месяцев и более. Были обследованы больные как с короткими ремиссиями (не более 6 месяцев), так и с длительными (один год и более).

Лица, страдающие алкоголизмом, сочетающимся с другими психическими заболеваниями /шизофрения, заболевания шизофренического спектра, аффективные расстройства эндогенной природы, эпилепсия, тяжелые органические поражения головного мозга, тяжелые расстройства личности с частыми декомпенсациями, больные хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения или декомпенсации, больные алкоголизмом 3 стадии, а также больные в возрасте моложе 25 лет и старше 60, в исследование не вошли. Из исследования исключались те пациенты, у которых злоупотребление алкоголем сочеталось с систематическим приемом других психоактивных веществ.

В соответствии с поставленными задачами были использованы следующие методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический. Анализ полученных данных проводился с использованием методов математической статистики.

Для выявления и анализа факторов, способствующих наступлению рецидивов, анализировались следующие показатели: уделялось внимание семейной отягощенности алкоголизмом и психическими заболеваниями, преморбидным характерологическим особенностям; образовательный уровень; устанавливалось, когда возникали первоначальные изменения реактивности организма в отношении алкоголя (повышение выносливости, эпизоды амнезии состояния опьянения), когда наступала утрата количественного и ситуационного контроля за потреблением спиртного, в какие сроки возникало изменение отношения к употреблению спиртных напитков и появлялась психическая зависимость от алкоголя. Регистрировались возраст начала употребления, злоупотребления спиртными напитками, возраст появления патологического влечения к опьянению (психическая зависимость от алкоголя), возраст утраты количественного контроля и появление похмельного синдрома, когда формировался абстинентный синдром, стадия болезни, выяснялись мотивы и обстоятельства, способствовавшие злоупотребления алкоголем, как в преморбидном периоде, так и на этапах становления и развития алкогольной болезни, длительность ремиссий, их характер, глубина, особенности течения; влияние активных методов терапии, обратная динамика симптомов, характерных для алкоголизма; особенности реадаптации и реабилитации больных в зависимости от сроков полного воздержания, устанавливались причины рецидивов болезни, их особенности, выявлялась роль различных факторов в возникновении рецидивов. Уточнялся социальный статус больного, его динамика в зависимости от формы течения болезни, регистрировалось отношение больного к потреблению алкоголя и алкогольным проблемам в различные периоды жизни; частота и характер сопутствующих соматических и неврологических заболеваний.

Также использовался Глоссарий (1991 год) – методическое пособие, составленное в Московском НИИ психиатрии, включающее наиболее часто используемые обозначения основных проявлений алкоголизма, с целью диагностики и оценки динамики состояния под влиянием изучаемого метода терапии.

Для подсчета и обработки полученных данных использовались программы «Microsoft Excel», «Statistica 6».

Краткое описание используемых методов математической статистики

Для статистической обработки полученных данных использовались программа Statistica 6.0 Copyright Stat-soft, Inc. 1984-2001. Экспериментальный материал по количественным признакам анализировался с помощью непараметрических методов статистики. Использование непараметрических методов обуславливалось полученными формами распределения (ненормальное распределение) и не линейной связью между количественными признаками. Для анализа связи был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Выбор статистического метода определялся задачей исследования и характером экспериментального материала. В тех случаях, когда данные имели количественные значения или путем ранжирования переводились в качественные признаки, использовался непараметрический коэффициент корреляции Спирмана R. В работе применялся уровень значимости p≤0,05. Для анализа роли факторов, влияющих на возникновение рецидива, проводился факторный анализ.

Результаты

Алкоголизм отмечался у родственников 49% больных, психические заболевания у 3%, в 48% наблюдений ни психическими заболеваниями, ни алкоголизмом родственники не страдали. У больных отсутствовало сочетание семейной отягощенности алкоголизмом и психическими заболеваниями. Установлена статистически значимая связь между длительностью ремиссии и семейной отягощенностью алкоголизмом (R=0,45; р=0,03). Это можно объяснить тем, что ряд пациентов, с отягощенной алкоголизмом наследственностью могли брать пример с близких родственников, у которых возникали длительные ремиссии. Эти больные были лучше информированы о последствиях заболевания на примерах родственников.

По преморбидным особенностям и видам акцентуации характера больные распределились так: гипертимный тип - 16, циклоидный тип - 2, лабильный тип 0, астеноневротический тип - 1, сензитивный тип - 5, психастенический тип - 5, шизоидный тип - 5, эпилептоидный тип - 10, истероидный тип - 6, неустойчивый тип - 0, конформный тип - 3, смешанный - 21, не установленный (слабовыраженный) - 26.

Поводом для начального эпизодического употребления спиртных напитков в большинстве случаев являлся «ритуальный» мотив (50%). Употребление алкоголя было также связано с желанием испытать опьянение, эйфорию (30%), повысить настроение (20%). Алкоголизация чаще протекала в компании сверстников (68%) и старших по возрасту товарищей (29 %).

Уровень образования был достаточно высок, 51% больных получили высшее образование.

Таблица 1. Возраст возникновения основных симптомов заболевания

Симптомы заболевания	Средний возраст
Возраст больных при обследовании	44,7±10, 8
Возраст начала употребление алкоголя	15,9±2, 6
Возраст начала употребления алкоголя в дозе свыше 300 мл крепкого спиртного с частотой 2-3 раза неделю	25±6,9
Возраст возникновения первичного патологического влечения к опьянению	23,7±7,3
Возраст утраты количественного контроля	26±9,6
Возраст утраты ситуационного контроля	31±15,6
Возраст утраты рвотного рефлекса	16±14,3
Возраст возникновения алкогольных палимпсестов	26,7±8,1
Возраст возникновения амнестических форм опьянения	29,2±11,0
Возраст возникновения начальных проявлений абстинентного синдрома	25,9±8, 0
Возраст возникновения развернутого абстинентного синдрома	28,9±8,4
Возраст начала опохмеления	30,5±9, 6
Длительность заболевания к моменту обследования	19,6±9,4

Установлена статистически значимая связь между временем первого употребления и возрастом возникновения алкогольных палимпсестов (R=0,46; р=0,03). Также удалось выявить статистически значимую связь между временем первого употребления и возрастом возникновения патологического влечения к алкоголю (R=0,46; р=0,03). Эти признаки являются одними из первых симптомов начальной стадии алкоголизма, в силу чего установленная связь логически объяснима: чем раньше у пациентов происходит знакомство с алкоголем, тем раньше возникают начальные проявления хронического алкоголизма.

Между возрастом появления патологического влечения и возрастом возникновения ряда симптомов отмечается статистически значимая связь. Данные предоставлены в таблице 2.

Таблица 2. Взаимосвязь появления первичного патологического влечения, возраста утраты количественного контроля, возраста начала злоупотребления со временем появления иной симптоматики

	Появление патологического влечения		Возраст утраты количественного контроля		Возраст начала злоупотребления
Возраст первого употребления алкоголя	R=0,46	р=0,03	_____	_____	R=0,94	р=0,00
Возраст начала употребления более 300 мл водки 2–3 раза в неделю	R=0,94	р=0,00	R=0,90	р=0,00	______	_______
Возраст появления патологического влечения	_____	_______	R=0,93	р=0,00
Возраст начала утраты количественного контроля	R=0,93	р=0,00			R=0,90	р=0,00
Возраст возникновения алкогольных палимпсестов	R=0,91	р=0,00	R=0,87	р=0,00	R=0,89	р=0,00
Возраст возникновения амнестических форм опьянения	R=0,76	р=0,00	R=0,79	р=0,00	R=0,83	р=0,00
Возраст возникновения начальных проявлений абстинентного синдрома	R=0,76	р=0,00	R=0,74	р=0,00	R=0,79	р=0,00
Возраст возникновения развернутого абстинентного синдрома	R=0,77	р=0,00	R=0,77	р=0,00	R=0,84	р=0,00
Возраст повышения толерантности до 700 мл и более крепкого алкоголя	R=0,80	р=0,00	R=0,74	р=0,00	R=0,80	р=0,00
Возраст начала опохмеления	R=0,78	р=0,00	R=0,80	р=0,00	R=0,87	р=0,00
Возраст возникновения запойного пьянства	R=0,76	р=0,00	R=0,82	р=0,00	R=0,85	р=0,00

Установленную связь можно объяснить следующим образом: появление патологического влечения является определяющим фактором в развитии разнообразной симптоматики хронического алкоголизма. В силу этого закономерно, что чем раньше появляется первичное патологическое влечение, тем раньше формируется вышеперечисленная симптоматика. Таким образом, раннее развитие первичного патологического влечения закономерно приводит к более раннему развитию первой стадии алкоголизма и более быстрому переходу заболевания ко второй стадии.

Была выявлена статистически значимая связь между возрастом утраты количественного контроля и возрастом начала злоупотребления алкоголем (таблицу 2). Чем раньше у пациента возникает утрата количественного контроля, тем раньше он переходит к злоупотреблению алкоголем, так как организм «путем регулярных тренировок» адаптируется к более высоким дозам. Это в свою очередь способствует утрате насыщения прежними дозировками и больные быстрее переходят к злоупотреблению спиртным в больших дозах (700 мл и более крепких спиртных напитков). В дальнейшем это ведет к более раннему началу опохмеления, более раннему возникновению начальных проявлений ААС, а затем развернутого ААС и более раннему переходу к запойному пьянству (таблица 2).

Установлена статистически значимая связь между возрастом начала употребления 300 мл водки и более 2–3 раза в неделю и возрастом возникновения характерных проявлений начальной и средней стадии алкоголизма (таблица 3).

Таблица 3. Взаимосвязь возраста начала опохмеления, появления алкогольных палимпсестов, амнестических форм опьянения со временем появления иной симптоматики

	Возраст начала опохмеления		Возраст появления алкогольных палимпсестов		Амнестичеcкие формы опьянения
Возраст возникновения алкогольных палимпсестов	R=0,88	р=0,00	______	________	R=0,87	р=0,00
Возраст возникновения амнестических форм опьянения	R=0,93	р=0,00	R=0,87	р=0,00	R=0,87	р=0,00
Возраст возникновения начальных проявлений абстинентного синдрома	R=0,88	р=0,00	R=0,82	р=0,00	R=0,79	р=0,00
Возраст возникновения развернутого абстинентного синдрома	R=0,97	р=0,00	R=0,86	р=0, 00	R=0,90	р=0,00
Возраст повышения толерантности до 700 мл и более крепкого алкоголя	R=0,88	р=0,00	R=0,85	р=0,00	R=0,86	р=0,00
Возраст возникновения запойного пьянства	R=0,98	р=0,00	R=0,87	р=0,00	R=0,94	р=0,00

Отсутствует статистически значимая связь между возрастом утраты ситуационного контроля и возрастом возникновения ранее описанных симптомов хронического алкоголизма, а также возрастом утраты рвотного рефлекса и возрастом возникновения описанной симптоматики. Это свидетельствует о том, что, несмотря на длительное течение алкоголизма и закономерное возникновение определенных стадий заболевания, утрата рвотного рефлекса наблюдалась не у всех пациентов. Этот характерный признак изначально отсутствовал у определенного количества больных и не обнаруживался в ходе течения заболевания. Несмотря на значительное увеличение дозировок потреблявшегося алкоголя, защитный рвотный рефлекс не возникал. Утрата ситуационного контроля не является обязательным признаком алкоголизма. Необязательную утрату ситуационного контроля можно объяснить следующим образом: формирование ситуационного контроля во многом определено отношением общества к употреблению спиртных напитков. Поэтому ситуационный контроль определяется в значительной степени социальными факторами, а не только биологическими, и направлен на активное подавление влечения к алкоголю. При формировании хронического алкоголизма, когда утрачивается количественный контроль и пациенты осознают, что не смогут остановиться и в опьянении поведение окажется непристойным, они стараются избегать соответствующих ситуаций, контролируя количество принятого алкоголя и стараясь не превышать «критической» дозы. Превышать критическую дозу больные позволяют себе в условиях, где это позволительно. С момента прогрессирования заболевания утрата ситуационного контроля объясняется актуализацией вторичного влечения. Больной рассчитывает, что выпьет немного и остановится, однако при превышении «критической» дозы он с трудом удерживается в социальных рамках. В результате возникает средняя степень опьянения. Обследованные больные – это пациенты с высокой социальной адаптацией, возможно благодаря этому у некоторых из них сохранен ситуационный контроль.

Чаще пациенты злоупотребляли алкоголем в форме псевдозапоев (55 %).

Также стоит отметить отсутствие связи между возрастом возникновения симптомов алкоголизма и длительностью заболевания. Это можно объяснить, во-первых, ремиссионным течением алкоголизма, а, во-вторых, тем, что пациенты находятся во второй стадии алкоголизма, длительность которой варьирует от 5 до 25 лет и более.

По длительности заболевания, исчисляемой со времени употребления опьяняющих доз алкоголя 2–3 раза в неделю, больные распределялись так: 12 больных страдали алкоголизмом в течение 3–5 лет, 10 больных – в течение 6–10 лет, 17 больных  – от 11 до 15 лет, 29 больных от 16 до 20 лет, 15 больных – от 21 до 25 лет, 17 больных – более 25 лет.

Статистический анализ связи между временем возникновения различных симптомов алкоголизма подтверждает, что существует закономерное течение этого заболевания: чем раньше появляются первые симптомы, тем раньше пациент приходит ко второй стадии заболевания.

Чаще пьянство прекращалось по инициативе родственников (82%), в 17% из-за ухудшения соматического состояния, в 17% – в связи с конфликтными ситуациями дома и на работе (возможно, было сочетание этих обстоятельств).

Обнаружена статистически значимая связь между длительностью заболевания и длительностью ремиссии (R=0,58, р=0,00). Эту связь можно объяснить тем, что алкоголизм протекает ремиссионно, и больше, чем у половины больных длительность ремиссии составляет более 2 лет (сюда же входят пациенты с длительностью воздержания по 5, 10, 20 лет);

При более длительном заболевании пациенты становятся более «опытными», осознают необходимость воздержания от потребления спиртных напитков, учатся адаптироваться к трезвому образу жизни (у них появляются новые интересы, увлечения, меняются приоритеты, находят другие способы борьбы со стрессом), осознают размеры своей «критической» дозы спиртного, стараются не превышать ее и не допускать возникновения запоя.

У 50 % больных длительность ремиссии превышала один год. Все ремиссии являлись терапевтическими и возникали после проведенного лечения, которое было завершено одним из методов опосредованной психотерапии («Торпедо», Эспераль, «Пролонг», «Кодирование»). У каждого пациента имелось свое понимание терапии и свои мотивы, в результате которых они давали согласие на проведение той или иной процедуры. У 52 больных ремиссия длилась 1 год и более, они воздерживались от употребления алкоголя на протяжении всего оговоренного срока воздержания, чему способствовало проведение «завершающего» метода. Часть больных продолжала отказываться от алкоголя и после окончания оговоренного периода воздержания. Наблюдается взаимосвязь между длительностью ремиссии и отношением к заключительной процедуре. Чем короче ремиссия, тем у большего количества больных наступил рецидив, несмотря на проведенную «радикальную» методику (R=-0,69, p=0,00).

По свидетельству ряда больных, влечение к алкоголю сохранялось, особенно тяжело было справиться с влечением в первые 2–4 месяца после окончания лечения, так как тяга была выраженной. В дальнейшем влечение постепенно угасало. У 12 % больных отмечалось отсутствие патологического влечения, то есть не было поведенческих признаков влечения и желания привести себя в состояние опьянения.

Легкая выраженность влечения к алкоголю отмечалась у 81%, выраженное влечение - у 7% больных. Влечение появлялось на короткие отрезки времени, легко подавлялось любым занятием. Оно могло выражаться в разговорах об алкогольных напитках, собутыльниках, обстоятельствах потребления спиртного, последнем алкогольном эксцессе. Всегда имелась борьба мотивов – «выпить или не пить». Это могло продолжаться от нескольких десятков минут до нескольких дней. Влечение подавлялось чаще самостоятельно или внешними обстоятельствами. Оно возникало спонтанно у 3%, без видимых причин появлялись воспоминания о прошлых выпивках, об алкогольных напитках. Возникало состояние физического или психического дискомфорта с ощущением, что «чего-то не хватает». Влечение не исчезало несколько часов, самостоятельно подавить его удавалось редко. Внешние обстоятельства также редко подавляли влечение. Установлена взаимосвязь между длительностью ремиссии и выраженностью влечения во время ремиссии (R=-0,47, p=0,02). Это можно объяснить тем, что чем менее выражено влечение, тем более продолжительной становится ремиссия.

Больные утверждали, что «легче было не начинать», то есть преодоление первичного влечения менее затруднительно, чем вторичного. Подавить вторичное влечение удавалось лишь в 16% случаях и только тогда, когда был сохранен ситуационный контроль. Таким образом, фактором, помогавшим преодолеть тягу к спиртному при возникновении вторичного влечения, был ситуационный контроль. Когда ситуация не предполагала необходимости контроля, даже эти 16% больных продолжали злоупотреблять алкоголем и приводили себя в состояние, характерное для второй степени опьянения.

Несмотря на длительность заболевания и неоднократное возникновение ремиссий, у 96% больных перед употреблением первой порции спиртного была уверенность в возможности контроля и своевременного прекращения потребления алкоголя.

Из 100 больных у 87 в период отсутствия влечения сохранялось ровное, спокойное настроение. У 13 пациентов преобладала в течение всей ремиссии повышенная раздражительность. Описание настроения, характера поведения в состоянии ремиссии со слов больных (субъективная оценка) во многом разнится с описанием и сведениями (объективной оценки), полученными со слов родственников и близкого окружения. У больных с дисфорическими расстройствами, как правило, полных ремиссий практически не наблюдалось, что, видимо, связанно с их личностными особенностями. Любые конфликтные ситуации, мелкие неприятности способны были оживить влечение к алкоголю. Влечение появлялось внезапно, носило интенсивный характер. Основным сдерживающим фактором служило опасение осложнений, о которых говорилось при проведении опосредованной психотерапии, или переключение на эмоционально значимую для больного ситуацию. Установлена связь между длительностью ремиссии и состоянием аффективной сферы во время ремиссии (R=-0,39, p=0,04). Чем спокойнее и уровновешеннее больные во время ремиссии, тем продолжительней воздержание от потребления спиртного. У пациентов с возникновением периодической раздражительности, дисфории в периоды воздержания от алкоголя длительность ремиссии гораздо короче.

У 17 пациентов превышение потребления более чем 25 мл крепкого алкоголя провоцировало актуализацию вторичного влечения и возникновение рецидива. У 64 критическая доза составляла 50 мл крепкого алкоголя. У 15 пациентов прием 100 мл водки не вызывал влечения к опьянению. У двух пациентов прием 200 мл крепкого алкоголя мог привести к резкой актуализации влечения, еще у двух это наблюдалось после употребления 300 мл водки. У большинства больных сразу же после срыва начинался рецидив. Последнее подтверждается наличием статистически достоверной связи между количеством срывом в ремиссии и длительностью заболевания (R=0,47, р=0,03). Чем длительнее заболевание, тем больше срывов в ремиссии. При длительном воздержании от спиртного, пациенты могут в течение длительного времени контролировать прием алкоголя, не превышая «критической» дозы.

У 51% пациентов длительность контролируемого пьянства равна нулю, непродолжительный период (до 2 недель) контролируемого потребления отмечался в 22% случаев, а 13 больным удавалось контролировать прием до трех недель. В 3% наблюдений этот период растягивался от 1 до 3 месяцев. В эту группу в основном входят пациенты с короткими ремиссиями, но также один пациент с десятилетним воздержанием от приема спиртного. Случайный или преднамеренный прием алкоголя в условиях короткой ремиссии приводит к быстрому появлению компульсивного влечения и физической зависимости. Употребление алкоголя после годового воздержания не у всех провоцировало возникновение физической зависимости. Этому предшествовал более или менее длительный период (от нескольких суток до нескольких месяцев) «умеренного» пьянства или неврозоподобное состояние, сопровождавшееся чувством тревоги, вины за содеянное, опасениями за будущее, нарушением сна, аппетита, возникновением нейровегетативных расстройств. Последующее появление неудержимого влечения к алкоголю приводило к рецидиву болезни. Чаще всего, при длительности воздержания более двух лет, отмечалось повышение толерантности к алкоголю. Употребление небольших доз спиртного (от 50 до 100 мл крепкого алкоголя) на первых порах обычно не вызывало появление компульсивного влечения. Однако появившаяся уверенность в возможности умеренного потребления алкоголя приводила к повторным его приемам. Больные начинали думать, что с болезнью покончено раз и навсегда; приобретя эту уверенность, переставали чаще всего ограничивать себя эпизодическим употреблением незначительных доз алкоголя. Это, в свою очередь, провоцировало появление компульсивного влечения и утраты самоконтроля – возникал рецидив. Стоило больному выпить чуть больше своей условной «нормы», то есть привести себя в состояние опьянения, тут же актуализировалось вторичное влечение, с которым, со слов больных, справляться было тяжело, и наступал рецидив.

У 52 больных суточные дозы потреблявшегося алкоголя во время последнего рецидива не изменились относительно потребления во время предшествовавшей ремиссии, в 18 % наблюдений даже уменьшились. Более выраженное пьянство во время последнего рецидива отмечалось в 30 % наблюдений. У 30 больных суточные дозы алкоголя увеличивались. У этих больных запои после ремиссии стали более продолжительными. Не было выявлено ни одного пациента, у которого отмечался лишь 1 провоцирующий фактор, способствовавший наступлению рецидива. В большинстве случаев удавалось установить две и более причины, способствовавшие наступлению рецидива. Оказалось, что одни больные «настраивались» на воздержание от приема алкоголя только на определенный срок и в соответствии с этим выбирали тот или иной «радикальный» метод лечения. Другие были убеждены, что после длительного периода трезвости они смогут употреблять спиртные напитки в умеренных количествах, контролируя дозировки.

Причины рецидива могли быть различными: повышенная внушаемость, нередко сочетавшаяся с недостаточной критикой к заболеванию; неспособность противостоять предложению принять участие в употреблении спиртного; стремление проверить эффективность проводившегося ле­чения; чувство неполноценности, связанное с необходимостью полного воздержания от алкоголя; усиление чувства неполноценности в ситуации застолья; спонтанно возникавшие или психогенно обусловленные нарушения настроения (субдепрессии, тревожно-депрессивные, тоскливо-злобные состояния), актуализировавшие влечение к алкоголю; не исчезавшее в периоде воздержания или периодически возникавшее влечение к опьянению.

На разных этапах формирования очередной ремиссии одни и те же пациенты указывали на разные причины, способствовавшие возникновению рецидива. Непосредственно при поступлении в стационар и во время абстинентного синдрома чаще всего звучали следующие причины: «не знаю, сам не знаю», «особой тяги не было», «хотел выпить немного и остановиться», «не смог отказаться». В ходе обследования, проведения лечения и психотерапевтических бесед пациенты приходили к мнению, что в большинстве случаев рецидиву способствовало влечение к опьянению, стремление ощутить эйфорию. В большинстве случаев влечение было легким по интенсивности. Однако, несмотря на слабую выраженность влечения, пациенты возобновляли алкоголизацию, потому что более половины были уверены в возможности контроля. Это в значительной мере объясняется анозогнозией. Так, появление полной критики к заболеванию в процессе рациональной психо­терапии отмечалось у 24% больных, отчетливая кри­тика к заболеванию под влиянием психотерапии в сочетании с эпизодическим вытеснением из сознания болезни, особенно в алко­гольных ситуациях – у 57 %, отсутствие крити­ки к заболеванию, использование формул «пью как все», «могу не пить», при­знание болезни (подчас формальное) лишь в остром периоде алкогольного абстинентного синдрома – у 19%. К числу самых существенных факторов, которые вели к рецидиву, следует отнести следующие: недооценка некоторыми больными роли лечения и переоценка ими своих сил и возможностей, недостаточно критическая оценка своего болезненного состояния. Пациенты не осознавали, что страдают хроническим заболеванием, проявления которого быстро обнаруживаются при нарушении режима трезвости, не осознавали тяжесть и характер последствий болезни. Большая часть была не согласна с тем, что они являются больными, страдающими хроническим алкоголизмом. По их мнению, «алкоголиками» можно называть только тех, кто снизился в социальном статусе, потерял семью, от кого отвернулись родственники, в частности лица без определенного места жительства.

У большинства больных (63 пациента) отмечалась вторая степень тяжести рецидива. Небольшой процент больных с третьей степенью тяжести рецидива можно объяснить ремиссионным течением заболевания. У некоторых больных тяжесть рецидивов в течение жизни могла меняться. Это зависело от давности алкоголизма, особенностей его течения, суточных дозировок алкоголя, длительности ремиссии, предшествовавшей рецидиву, длительности запоя и других причин (соматический статус, сопутствующие нарушения настроения). После длительных ремиссий менялось отношение к потреблению алкоголя. Это сказывалось и на отношении больного к возобновлению пьянства. Часть больных, немедленно обращалась за помощью в то учреждение, которое помогло им длительно воздерживаться от алкоголя. При этом отмечалось достаточно полное понимание необходимости повторного лечения. Другие знали, что им помогут прекратить пить, что снова можно будет рассчитывать на длительную ремиссию и не торопились обращаться за медицинской помощью. Установлена взаимосвязь между длительностью ремиссии и длительностью рецидива (R=0,41, p=0,04). Это можно объяснить тем, что чем продолжительнее ремиссия, тем больше времени пациенты могут контролировать прием алкоголя.

В ходе математической обработки полученных данных установлены факторы, влияющие на возникновение рецидива.

Таблица 4

Факторы, влияющие на возникновение рецидива

Фактор Переменные и их значение

F 1 Количество срывов во время ремиссии (0, 92)

Длительность контролируемого пьянства после начала рецидива (0, 77)

ОААС (0, 94)

F2 Настроение во время ремиссии (0, 90)

Беспричинные изменения психического состояния во время ремиссии (0, 90)

F 3 Возобновление приема алкоголя, несмотря на проведенную психотерапевтическую процедуру (0, 87)

Возвращение в мыслях к потреблению алкоголя (0, 66)

F 4 Критическая доза (- 0, 89)

Влечение ситуационное (0, 79)

Влечение ассоциативное (0, 90)

F 5 Возвращение в мыслях к периоду потребления алкоголя (0, 86)

Выраженность влечения в ремиссии (0, 60)

F 6 Влечение осознанное (0, 66)

Влечение после психогенной травмы (0, 65)

Первичное влечение при рецидиве (0, 83)

Влечение спонтанное (0, 69)

F 7 Влечение при усталости (0, 86)

Влечение при голоде (0, 72)

F 8 Возобновление приема алкоголя после истечения срока психотерапевтической методики (0, 90)

F 9 Алкогольная анозогнозия (0, 92)

 

F1. При сочетании вышеуказанных признаков возникает рецидив. Чаще эта совокупность воздействий приходится на период окончания оговоренного срока воздержания от алкоголя. При сохранении неосознанного влечения, когда больной видит сны на алкогольную тематику, он позволяет себе «немного выпить». Чем больше срывов во время ремиссии, тем больше пациент уверяется в том, что теперь он сможет контролировать прием спиртного. Эта уверенность способствует в одной из ситуаций потере контроля над количеством выпитого. В результате больному не удается избежать наступление рецидива.

F2. Спокойное, ровное настроение в ремиссии способствует ее удлинению, а возникновение беспричинных изменений настроения подразумевает наличие скрытого влечения к опьянению. Нарушение настроения, особенно в форме дисфорий, способствуют возникновению рецидива. В этом состоянии больные часто без борьбы мотивов стремятся к потреблению спиртного.

F 3. Не удерживает многих больных от возобновления алкоголизации проведение «радикальной» психотерапевтической процедуры, так как часто возникающая раздражительность провоцирует возникновение желания «выпить и успокоиться».

F 4. Развитие рецидива наблюдается в условиях застолья, в «алкогольных ситуациях», но особенно при сочетании влечения с утратой контроля и превышением критической дозы. Многие пациенты уверяют, что если бы они не оказались в компании пьющих, возобновления пьянства удалось бы избежать.

F 5. Эта совокупность признаков означает, что у группы пациентов, несмотря на полноценно проведенное лечение, сохраняется влечение к алкоголю. Они часто в мыслях возвращаются к периоду алкоголизации, говорят об этом времени с упоением, радостной улыбкой, приподнятым настроением. Утверждают, что именно в это время являлись «здоровыми» людьми. Влечение сохраняется на всем протяжении ремиссии, изменяясь лишь по интенсивности, значительно усиливаясь при наличии провоцирующих факторов. Период ремиссии - это время, когда они ограничивают себя в контактах с окружающими, чтобы не провоцировать наступление рецидива. По описанию больных, это «черный» период, который многие из них стараются «перетерпеть».

F 6. При возникновении неприятных эмоций, после психотравм актуализируется четко осознаваемое первичное влечение к опьянению, возникает стремление избавиться от тягостного ощущения грусти, тоски, тревоги. Рецидив часто наступает спонтанно, влечение также спонтанное. Субъективно тягостное внутреннее состояние побуждает пациентов к быстрым действиям, а самый быстрый, действенный и проверенный ими способ улучшения самочувствия – употребление алкоголя.

F 7. Желание «снять усталость», «отдохнуть», «расслабиться» побуждает пациентов возвращаться к потреблению алкоголя. Чаще это происходит в конце рабочего дня (недели), после длительного эмоционального и физического напряжения. Эмоциональным нарушением пациенты чаще не придают значения, ощущая лишь физическую усталость. Для «улучшения» состояния прибегают к алкоголю.

Факторы F 8, F 9 включают одиночные переменные: алкогольную анозогнозию, возобновление алкоголизации после окончания оговоренного срока воздержания от употребления спиртного. Несмотря на окончание оговоренного срока воздержания, для возникновения рецидива необходима еще и алкогольная ситуация, которая способствует актуализации первичного влечения (желание испытать эйфорию, опьянение). На эту ситуацию наслаивается отсутствие критики к заболеванию, полная уверенность в возможности контролировать дозу алкоголя.

Таким образом, удалось установить наличие множества факторов, способствующих наступлению рецидива алкоголизма.

С сожалением, чувством вины и раскаянием говорили о рецидиве 43 обследованных. Оправдывали возобновление потребления алкоголя 20 больных - «ну, так получилось», «такие обстоятельства», «не было выхода», «проверить хотел, могу ли пить». С безразличием отнеслись к рецидиву 37 больных, сообщая при этом, что «ничего страшного, снова не буду пить», «ничего не случилось, я себя чувствую хорошо».

Выводы

1. Раннее развитие первичного патологического влечения закономерно приводит к более раннему формированию первой стадии алкоголизма и более быстрому переходу заболевания во вторую стадию.

2. Существует взаимосвязь между временем возникновения различных симптомов алкоголизма, что отражает закономерности течения заболевания.

3. Несмотря на слабую выраженность влечения, пациенты возобновляют алкоголизацию, потому что более половины уверены в возможности контроля. Это объясняется частичной или полной анозогнозией.

4. Причины рецидива могут быть различными: повышенная внушаемость, нередко сочетающаяся с недостаточной критикой к заболеванию; неспособность противостоять предложению принять участие в употреблении спиртного; стремление проверить эффективность проводившегося лечения; чувство неполноценности, связанное с необходимостью полного воздержания от алкоголя; усиление чувства неполноценности в ситуации застолья; спонтанно возникающие или психогенно обусловленные нарушения настроения (субдепрессии, тревожно-депрессивные, тоскливо-злобные состояния), актуализирующие влечение к алкоголю; не исчезающее в периоде воздержания или периодически возникающее влечение к опьянению. При возникновении рецидива ни один из факторов сам по себе не влияет на длительность ремиссии, они имеют значение лишь в совокупности.

5. На разных этапах формирования очередной ремиссии, у одних и тех же больных отмечаются разные причины, способствующие возникновению рецидива.