С большим интересом я прочитала клинический разбор представленный В.В.Калининым и Н.В. Правдиной в рамках дискуссии о противоречиях традиционного и современного подходов в диагностике. Я клинический психолог. Я преподаю в Кембридж Колледже (Бостон) и работаю клиническим координатором в Community Mental Health, система частично аналогичная диспансерам, но предлагающая больше различных сервисов. Моя специализация - психологическая травма.
Проблематизация и глубина предложенного качественного анализа случая Сергея Г. произвела на меня большое впечатление, и я ни в коем случае не хочу обсуждать диагностические соображения уважаемых коллег, тем более что я не видела пациента. Я просто хотела бы предложить ряд дополнительных соображений, основанных на протоколах, которые применяются в моей работе, а также на моем опыте специалиста по травме.
Пациент Сергей Г., 21 летний одинокий мужчина, который живет со своей серьезно больной матерью, и много раз был госпитализирован (11 раз!) по поводу суицидальных попыток и настроений. Из его истории видно, что хотя у него сниженный интеллект, и серьезная неуверенность в себе и в своей внешности, он в основном как-то справлялся с требованиями жизни до 2006 года, когда он присоединился к группе потенциальных самоубийц.
С одной стороны, не каждый должен быть доволен своей внешностью, да и внешности бывают разные…. Но можно смело предположить, что уже в школе у него были депрессивные настроения, и отношения с противоположным полом не складывались. Возникает вопрос: что произошло в его жизни в это время, достаточно ли социальных стрессов, чтобы объяснить такие серьезные изменения в его личности?
В целом, презентация Сергея Г. напоминает описание диагнозa из DSM-IV-R «Пограничное расстройство личности» (Borderline Personality Disorder): хронические и эмоциональные проблемы во взаимоотношениях, серьезные колебания настроения, тенденции повредить себе, зависимость от мнения окружающих, суицидальные попытки, носящие оттенок драматичности, и некоторые другие характеристики. В этом случaе депрессия выступает как коморбидный фактор.
Чаще эта патология проявляется во время пубертата, и она более характерна для женщин. Она проявилась у Сергея Г. позже, но это может быть также результатом позднего созревания в связи с его конституцией.
Пограничное расстройство личности может быть наследственным, развиться в результате повреждения мозга, но чаще оно тесно связано с историей ранней психологической травмы. Это может быть межперсональная травма, когда родители не заботятся о ребенке или избивают его, или, что еще чаще, когда ребенок является жертвой сексуального насилия. Все эти вопросы я должна была бы прояснить, если бы я работала с Сергеем Г., прежде чем переходить к другим объяснениям. Тем более, что его суицидальные попытки похожи на инфантильное желание отомстить матери и привлечь ее внимание, когда она оставляет его, уходя на лечение.
Я согласна с коллегами, что его тенденции повредить себе, как и его суицидальные попытки оставляют ощущение, что их цель не свести счеты с жизнью, а наоборот- почувствовать себя живым, как это бывает y людей с таким нарушением личности. Тем не менее, он остается в группе высокого риска завершить попытку.
Если бы я работала с Сергеем. Г, я должна была бы проверить еще одну линию. Пограничные расстройства личности, как я уже упомянула, более распространены среди женщин. У мужчин я чаще нахожу их среди гомосексулистов. Хронические проблемы с противоположным полом могут быть одним из индикаторов, вместе с возможностью истории сексуального насилия. Было бы интересно узнать, есть ли в его облике и поведении черты фемининности.
Если определено, что Сергей Г. действительно страдает от тяжелой формы пограничного расстройства личности, у нас обычно рекомендуют медикаментозное лечение, чтобы стабилизировать депрессию, но это обязательно должно дополняться психотерапией. Особенно эффективны когнитивно-бихевиоральные методы (Cognitive-behavioral therapy) и диалектическая-бихевиоральная терапия (DBT).