Д.Г. Бартенев – Канд. юрид. наук, адвокат, преподаватель кафедры международного права юридического факультета Санкт-Петербургского государственного университета
На основе международных актов и положений российского законодательства сформулированы этические и правовые гарантии профессиональной независимости врача-психиатра при оказании психиатрической помощи. Снижение профессиональной автономии врача-психиатра, понимаемой автором не только как свободы от внешнего административного давления, но и как внутренней самостоятельности, продемонстрировано на примере конкретных юридических решений в практике психиатра. Подчеркивается связь между ограничением профессиональной независимости врача, отсутствием механизмов защиты в виде этических комитетов, и растущим недоверием к психиатрической службе в современной России.
Ключевые слова: профессиональная независимость, право и этика в психиатрии.
Основные принципы профессиональной независимости врача при оказании медицинской помощи закреплены в международных документах, принятых Всемирной медицинской ассоциацией, среди которых необходимо упомянуть Декларацию о правах человека и свободе личности практикующих врачей [ Принята 37-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Брюссель, Бельгия, 1985 г. ], Декларацию Всемирной медицинской ассоциации о независимости и профессиональной свободе врача [ Принята 38-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Калифорния, США, 1986 г. ], а также Мадридскую декларация о профессиональной автономии и самоуправлении врачей [ Принята 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Мадрид, Испания, 1987 г. ]. В соответствии с этими этическими нормами главной целью профессиональной автономии является обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи, как непременного условия оказания высококачественной медицинской помощи.
В развитие данных принципов Кодекс профессиональной этики психиатра [ Принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г. ] устанавливает, что моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость, в связи с чем, оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него – требовать юридической и общественной защиты.
Возможность упомянутой юридической защиты выражается в том, что профессиональная самостоятельность врача-психиатра при оказании психиатрической помощи – в отличие от других медицинских специальностей – возведена в ранг гарантии, предусмотренной законом. В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» при оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Важность законодательного закрепления данной гарантии очевидна, учитывая печальный исторический опыт отечественной психиатрии, однако ее значение актуально и в современных условиях.
Как видно из указанной нормы, независимость врача-психиатра не является абсолютной, поскольку помимо необходимости руководствоваться медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом, врач-психиатр обязан также применять в диагностике психических расстройств общепризнанные международные стандарты (ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
Профессиональная автономия врача является фундаментальной гарантией, защищающей не только медицинских работников, но и, возможно, даже в большей степени пациентов, поскольку позволяет обеспечить, в конечном счете, оказание медицинской помощи, отвечающей потребностям пациента и обеспечить реализацию права каждого на наивысший достижимый уровень здоровья.
Традиционно профессиональная независимость врача-психиатра понимается как свобода от внешних вмешательств, прежде всего – от административного давления. Однако не менее важной представляется свобода от необоснованных самоограничений профессиональной самостоятельности, которые, по нашему мнению, оказывают значительное влияние на профессиональное самосознание врачей-психиатров в современной российской практике. Речь идет именно о внутренних ограничениях, внутренних представлениях о профессиональной свободе, о собственной самостоятельности врача-психиатра, примерами которых могут служить следующие ситуации.
Вышеперечисленные проявления снижения профессиональной самостоятельности врача-психиатра во многом связаны с тем общественно-политическим контекстом, в котором существует психиатрическая служба в современной России, и пренебрежительным отношением власти к основным правам и свободам личности. Однако причины кроются также и во внутренних ограничениях, необоснованно воспитываемым самим психиатрическим сообществом и не имеющих никаких оснований в законе или в Кодексе профессиональной этики психиатра. Напротив, в законе заложены достаточные гарантии самостоятельности и независимости врача-психиатра, ведь часть 2 ст. 21 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предоставляет врачу-психиатру, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, право дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.
Самостоятельность врача-психиатра в своей повседневной клинической практике должна основываться на высочайшем профессионализме и понимании того, что укрепление авторитета психиатрической службы за счет доверия к ней со стороны общества должно быть основано на правильном понимании ее предназначения: психиатрическая служба стоит на защите, прежде всего, психического здоровья граждан, а не государственных интересов.
Важная роль в повышении независимости врачей-психиатров при оказании психиатрической помощи могла бы принадлежать этическим комитетам, как органам внутреннего профессионального контроля, в том числе и в ситуациях конфликта профессиональных точек зрения в отношении сложных этических ситуаций. По нашему мнению, комитеты по этике должны функционировать при каждой крупной психиатрической больнице.
По нашему мнению низкий уровень профессиональной самостоятельности врачей-психиатров и отсутствие повседневной полемики внутри психиатрического сообщества является одной из основных причин растущего недоверия к психиатрии как в обществе в целом, в том числе в профессиональном адвокатском сообществе, к которому принадлежит автор данного сообщения. Недовольство адвокатов отсутствием критики судебно-психиатрических экспертных заключений, отсутствием возможности получения объективной консультации врача-психиатра и конкуренции мнений в судебном процессе порождают, к сожалению, предвзятое отношение к этой благородной профессии.