(Методологические заметки по материалам клинразбора: «Параноидная шизофрения или…?»)
Патопсихологические исследования в психиатрических клиниках стали упрочившейся реальностью. Такое исследование тесно взаимодействует с психопатологическим методом, дополняя его материалом, полученным в ходе проведения экспериментально-психологического изучения личности пациента. Есть свои сильные и слабые стороны такого взаимодействия двух методов, но ясно то, что позитивные наработки необходимо наращивать, а недостатки преодолевать. Богатый материал в этом отношении содержат отчеты о клинических разборах, публикуемые в НПЖ. Такие публикации часто содержат показательный и уникальный материал, ценный тем, что обозначают важные и неоднозначно трактуемые темы и побуждают читателей к размышлению и дискуссии. И если о конкретных диагнозах нельзя судить заочно, то о других подымаемых в связи с темами клинических разборов вопросах, в частности, методических и общеметодологических, обмен мнениями был бы полезен. Это расширило бы роль и пользу таких клинических исследований.
С учетом сказанного, проанализируем некоторые вопросы взаимодействия психопатологического метода и патопсихологического, используя в качестве иллюстративного материала данные клинического разбора, опубликованного в 1-м номере журнала за 2009 год.
Рассматривался случай психотического состояния у женщины в возрасте 61 года с императивными слуховыми галлюцинациями, бредом в отношении к собственной дочери, в которой больная видела замаскированных под ее дочь других женщин, и соответственно бредовым поведением. Задачей клинического разбора было проведение дифференциального анализа между поздно начавшейся шизофренией и инволюционным параноидом. Естественно, было проведено экспериментально-психологическое исследование, которое со своей стороны могло бы пролить свет на интересующий клиницистов вопрос. Задача психолога в таких случаях состоит в том, чтобы собрать добытый экспериментальными методами материал, свидетельствующий в пользу исследуемых диагностических версий, изложить его описательно и в выводах обобщить то, что выступает на первый план.
Приведем итоговую часть экспериментально-психологического заключения: «Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступает конкретность, обстоятельность, трудности абстрагирования в мышлении, нарушения внимания, сужение объема памяти у доминантной личности, склонной к контролю за ситуацией в состоянии декомпенсации вследствие неспособности повлиять на ход событий». Ведущий, желая уточнить интересующие его вопросы, спрашивает: «У Вас в заключении звучат такие показатели, которые не характерны для больной шизофренией. Поэтому я и спрашиваю Вас, не нашли ли Вы у нее процессуальных расстройств мышления, опоры на слабые признаки, вычурность?» На что последовал ответ: «Нет, она была ровная, просто достаточно пассивная, астенизированная, послушно выполняла задания. У меня впечатление, что это скорее эпилептоидная личность».
Ведущий уточнил интересующие его вопросы, принял полученную информацию к сведению и успешно, а главное, убедительно провел психопатологический анализ данного случая, его дифференциальную диагностику, остановившись на диагнозе шизофренического процесса у рассматриваемой больной. Задача клинического разбора была успешно выполнена, и можно было бы поставить точку в этом вопросе, если бы не заметное несовпадение клинико-психопатологического и патопсихологического аспектов данного исследования. Для устранения такого несоответствия и противоречий в самом психологическом исследовании больную целесообразно было бы дообследовать патопсихологическими методами. То есть, провести дополнительное исследование, обратив внимание на те вопросы, которые обозначились в ходе клинического разбора, изложить их более детально и зримо и убрать неточные, а то и ошибочные формулировки. О каком «контроле за ситуацией» и «неспособности повлиять на ход событий» говорится в заключении, если известно, что пациентка стреляла из карабина под влиянием императивных галлюцинаций в несуществовавших грабителей? Что означает «сужение объема памяти», если пациентка воспроизводит 9 слов из 10 через час после заучивания с учетом ее возраста и активного лечения? И как вообще можно определить объем всей памяти человека? Это какие же нужны методы? Поэтому принято говорить о памяти механической, оперативной, долговременной, на что и следует указать в ограниченном узкоспециализированными экспериментальными средствами заключении. Дообследовав больную, можно также разгрузить заключение от малоинформативных, общих мест типа: «Обнаруживается потребность в эмоциональном комфорте, избавлении от проблем в приятном для нее окружении, беспокойство и импульсивность вследствие неспособности самостоятельно изменить актуальную ситуацию».
Дополнительное или повторное обследование в патопсихологической практике – не редкость, поскольку дифференциально-диагностические исследования длительны и многотрудны. Для чистоты опыта их иногда надо дублировать. Пациент не выносит больших нагрузок и приходится материал дозировать и проводить исследование поэтапно. Да и значимые вопросы обозначаются по мере выполнения диагностического процесса. Иногда психолог не знает точно, какие вопросы необходимо выделить и пишет то, что он видит. Это будет первичное, черновое заключение. На его основе психолог может, проведя необходимые уточнения, написать заключение в соответствии с интересующими клинику вопросами. Это могут быть вопросы диагностики, экспертизы, психокоррекции и др. В принципе должно быть достигнуто единство психопатологического и психологического подходов, отраженное в соответствующей истории болезни и эпикризе по ней. Это важно для лечения больного, решения социальных и экспертных вопросов, проведения реабилитационных мероприятий. Существенным фактором, в частности, является оценка критических возможностей больного. По динамике становления критики судят об успешности лечения. То же можно сказать и о других специфических когнитивных расстройствах, наличие или отсутствие которых должно быть объективно отражено в соответствующем патопсихологическом заключении.
Остановимся в этой связи на некоторых узловых вопросах выявления нозоспецифических расстройств, а также на форме и содержательной стороне патопсихологического заключения. По структуре такое заключение – трехзвенно: вступление, описательно-мотивировочная часть и выводы. Во вступительной части речь идет о форме контакта с пациентом и его готовности принимать участие в исследовании, о его актуальных жалобах. В основной части, которая – также мотивировочная, излагается ход и основные результаты экспериментальной работы с обследуемым. И делать это желательно описательно, предваряя добротным отображением выводы, а не наоборот. Этим достигается единство подходов, традиционно принятых в психиатрической клинике, и обеспечивается сущность клинико-описательного метода. В последнее время, надо признать, описательная часть патопсихологических заключений сузилась, и можно встретить заключения, состоящие сплошь из констатаций и сентенций, завершаемых такими же констатациями, но уже в выводах. Для примера приведем место из заключения по обсуждаемому нами случаю: «Произвольное опосредование не влияет на продуктивность мнестической деятельности (также 90%). Ассоциативные образы по смыслу адекватны по содержанию, помимо конкретных, присутствуют абстрактные, фрагментарные, атрибутивные». И какую же полезную информацию извлечет психиатр-клиницист из этих серьезных сведений? А не лучше ли написать, что при выполнении методики «Пиктограммы» пациент адекватно отображал в рисунках темы или нет, какие допускал особенности и о чем это может свидетельствовать?
В окончательных выводах исследования психолог подводит итоги проделанной работы и выводит главное на первый план. При этом возможно установление структуры обнаруженных нарушений психической деятельности обследуемого. В одних случаях выявляется первичность аффективных нарушений, в других – мыслительных, в третьих – личностных. На современном уровне требований к такой информации выводы целесообразно представлять в виде нозоспецифических симптомокомплексов (патопсихологических синдромов). Иногда заключения сопровождают типовыми формулировками, взятыми из рекомендаций по тому или иному опроснику. Хорошо, если такие стандартные характеристики подходят к исследуемому пациенту, но бывает и наоборот. Поэтому рекомендации по применению опросников следует сопоставлять с данными истории болезни, анамнеза и результатами непосредственного общения с пациентом.
Дифференциально-диагностические патопсихологические исследования часто назначаются для выявления (или исключения) специфических расстройств психики шизофренического генеза. Это достаточно сложный вид исследований, поэтому остановимся на этой теме более детально. Выдвинутые разными авторами критерии или опорные признаки шизофрении, выявляемые экспериментально, не всегда срабатывают и не всегда могут быть легко установлены. Объясняется это рядом причин: несформированностью заметных изменений личности в самом начале болезни, формой заболевания, протекающего с минимальными расстройствами психики, нестойкостью таких изменений и т.д. Кроме того, одиночные признаки могут и не проявляться, потому что шизофрения – системное заболевание и определяется она не одним признаком, а их совокупностью.
В подлинных случаях наличия шизофрении мы имеем дело с нозоспецифическим симптомокомплексом (синдромом), составные части которого взаимосвязаны. Эта взаимосвязь истинных признаков болезни и может использоваться при выявлении специфических признаков как расстройств деятельности субъекта в условиях экспериментально-психологического исследования. То есть, отдельные методики могут и не показать ожидаемых результатов, но если анализировать деятельность пациента в целом, то можно усмотреть специфические нарушения системного характера. Кроме того, надо учитывать и возможность диагностической ошибки. Это может быть вызвано неточным употреблением терминов, внешней схожестью особенностей болезни с причинными факторами иной природы и т.д. Так, непоследовательность мышления у сосудистых больных следует дифференцировать с патологической «разноплановостью» суждений, неспособность устанавливать существенные признаки предметов при низком интеллекте – с так называемым «выявлением слабых признаков» предметов и др.
В патопсихологической практике широко применяются выделенные Б.В.Зейгарник основные категории, определяющие расстройства мышления у психически больных. Опыт показывает, что между феноменами таких расстройств при шизофрении существует закономерная взаимосвязь. Так, патологическая разноплановость мышления коррелирует с его нецеленаправленностью, а также с паралогичностью и некритичностью. Объяснить это можно системным строением психических функций и системностью их нарушений. Выраженные расстройства критичности существенно изменяют течение мыслительного процесса. Можно сказать, что критичность выполняет роль обратной связи в мышлении как системном процессе, а без таковой связи система не развивается и деградирует. Так, рано заболевшие этой болезнью дети утрачивают способности к развитию и даже теряют прежние навыки. У взрослых упроченные знания сохраняются до поры, но оперирование ими страдает значительно. У больных нарушается системное соответствие их деятельности и внешних условий, отчего такая деятельность становится неадекватной. Принципы системности проявляются в ином качестве работы психики, и именно эти качественные различия могут быть учтены при разграничении нарушений психики при шизофрении от внешне схожих нарушений иного генеза.
Если говорить об инструментальной базе патопсихолога, то можно сказать, что узконаправленных тестов, которые бы выявляли конкретные психические нарушения, мало. Но все же некоторые способы и приемы методического подхода к исследованию интересующих нас процессов существуют. Если мы изучаем критичность мышления, то показаны задания с ситуацией выбора. При этом мы можем увидеть, производится ли выбор, или ответы даются импульсивно, без их проверки. Плодотворна работа с пословицами. Содержательный материал можно получить, давая задания на сравнение пословиц, подбор к ним фраз, их классификацию по смыслу и др. Диагностически показательным можно считать феномен, заключающийся в «контаминации смыслов» у больных шизофренией. Термин «контаминация» употреблял А.Р.Лурия, обозначая им совмещение или сплавление содержаний двух текстов, которые наблюдались у больных с органическими поражениями лобных отделов головного мозга. У больных шизофренией такое не наблюдается, но они могут сплавлять смыслы таких текстов. Так, прочитав текст под названием «Голодный человек» и вслед за ним текст «Жадная собака», наш пациент очень часто определяет, что человек был жадным, а собака голодной и в этом усматривает смысл и мораль названных рассказов. Нечто похожее происходит при предъявлении больному таблиц Роршаха. Нередко пациент заявляет, что все изображения одного смысла и содержания. В арсенале патопсихолога есть и методики на установление «выявления слабых признаков предметов». Метод состоит в предъявлении пациенту для сравнения пар несопоставных предметов и регистрации их ответов. При этом надо быть внимательным при подаче инструкции, поскольку обследуемый может посчитать, что проверяется его находчивость, неординарность или остроумие. Кроме того, сложно считать оригинальные ответы расстройствами мышления, если они не подтверждаются иными признаками нарушений. Данная методика направлена на исследование избирательности привлечения тех или иных знаний из опыта субъекта при решении им поставленной задачи. Избирательность – функция критичности. Если критичность нарушена, то и «выявление слабых признаков» это подтвердит. То есть, необходимо учитывать данные отдельных методик в комплексе с результатами, полученными и продублированными другими средствами. Это повысит информативность и значимость патопсихологических заключений.
Повышение результативности патопсихологических исследований и заключений по ним зависит от многих причин, в числе которых можно назвать совершенствование форм диалога между представителями психиатрии и психологии в клинике. Важно отметить, что такой диалог должен быть неформальным, заинтересованным и объединенным общими целями, что, можно надеяться, будет содействовать совершенствованию взаимодействующих дисциплин.