О.А.Савенков – Член Королевского колледжа врачей Канады; Региональная больница Кейп Бретона, город Сидней, Канада
В связи со значительной пролиферацией различных школ, методик и модальностей в психотерапии назрела существенная необходимость в критической их оценке. Научная методология является инструментом не только для оценки эффективности психотерапии, но также и для исследования теорий, лежащих в их основе. Использование научной методологии приведет не только к значительному сокращению психотерапевтических модальностей, но и к улучшению результатов психотерапевтических воздействий.
Kлючевые слова: психотерапия, психология, психиатрия, доказательная медицина, критическое мышление, научная методология.
Рынок психотерапевтических услуг в России значительно вырос за последнюю пару десятилетий, о чем свидетельствуют многочистленные научно-практические конференции, школы, декадники, тренинги и семинары, проводимые по всей стране, а так же организация кафедр психотерапии и психологического консультирования во многих высших учебных заведениях медицинского и педагогического профилей. Вот уже более десяти лет как существует Профессиональная Психотерапевтическая Лига (ППЛ), объединяющая и поддерживающая психотерапевтов России (3).
Количество модальностей психотерапии и психологического консультирования, только зарегистрированных ППЛ на сегодняхшний день, составляет около 40 (на сентябрь 2009), а всего в мире, по подсчетам некоторый авторов, насчитывается более 500 различных типов, школ и модальностей психотерапии (11). Зачастую, особенно среди начинающих психотерапевтов, такая ситуация вызывает затруднения в выборе наиболее подходящей методики или теоретической школы для более детального изучения или посещения дорогостоящего тренинга.
В данной статье я остановлюсь на некоторых методах развития психологических теорий и их научном обосновании, а так же на способах определения эффективности тех или иных психотерапевтических методик, надеясь, что эта информация окажется полезной не только для практикующих психотерапевтов, но и для теоретиков, разрабатывающих новые или работающие с уже существующими психотерапевтическими модальностями.
В основе создания подавляющего большинства психотерапевтических модальностей, начиная со времен Зигмунда Фрейда и заканчивая теоретиками последних десятилетий, лежит результат многолетнего клнинического и научного опыта. Зачастую, авторами таких методик являются профессора и академики с солидным послужным списком, что, несомненно, оказывает значительное влияние на потребителей этой информации, вызывая безусловное доверие к ней.
Такое понятие, как "наивный реализм" (naïve realism), поможет нам разобраться в том, почему личный клинический опыт не может являться достоверным доказательством эффективности того или иного метода психотерапии (22). Наивный реализм - это ошибочная вера в то, что мир является именно таким, каким мы его видим. Эта концепция распростанена не только среди широкого населения, но также и среди начинающих и опытных психотерапевтов. Наивные реалисты не подозревают того, что их собственные многочисленные когнитивные предубеждения, а так же факторы окружающей среды влияют на мировосприятие и оценку, и принимают доказательства личного восприятия как истину, не подвергая её критике. В некоторых случаях такие психотерапевты правильно воспринимают изменения в клиенте, но не способны понять - почему эти изменения происходят, не осознавая целой плеторы скрытых и контринтуитивных переменных величин (19).
Одной из наиболее частых ошибок в суждении об эффективности использованной методики является так называемая "склонность к подтверждению" (confirmation bias), при которой психотерапевт фокусируется на признаках улучшения в состоянии клиента или других "доказательствах" эффективности терапии, но в то же время игнорируя, минимизируя или искажая свидетельства отсутствия такой эффективности (20).
Нижеприведенный список перечесляет наиболее распространенные факторы, играющие роль в некорректной интерпретации неэффективных методов лечения, включая не только психотерапию, но и другие методы лечения и целительства (гомеопатия, биологически активные добавки, иглотерапия, уринотерапия, шаманизм и т.д.) (6, 19) :
1. Эпизодичность психического расстройства. Некоторым психическим расстройствам свойственна эпизодичность в своих проявлениях (например, смена кризисных ситуации с промежутками относительной стабильности у больных пограничным расстройством личности, динамика биполярного аффективного расстройства и т.п.). Если такое состояние ошибочно диагностируется как хроническое, то улучшение в психическом состоянии пациента в результате естественного течения заболевания воспринимается как ответ на успешное психотерапевтическое лечение.
2. Спонтанные ремиссии. Многие клиенты с психологическими проблемами и пациенты с психическими расстройствами испытывают улучшение своего состояния уже в результате работы саногенетических психологических механизмом, не связанных с лечением. Даже психоаналитик Кэрэн Хорни заметила, что "сама жизнь, зачастую, является довольно эффективным психотерапевтом" (16).
3. Возврат к среднему значению. Экстримальные состояния (например, сильное состояние психологического стресса) имеют тенденцию к ослаблению интенсивности при многократных повторных оценках эксперта, вызывая ложное чувство эффективности психотерапии.
4. Влияние других лечебных факторов. Многие клиенты используют одновременно с психотерапией и другие лечебные методы, например, медикаменты, массаж и другие оздоровительные процедуры, делающие оценку эффективности психотерапии проблематичной (18).
5. Выборочный отсев. Клиенты, которые прекращают визиты к психотерапевту без обьяснения причин, как правило, имеют более серьезные проблемы по сравнению с теми, кто продолжает терапию. Такая ситуация создаёт у клинициста ложное впечатление эффективности психотерапии.
6. Эффект плацебо. Многие клиенты отмечают значительную эффективность психотерапии не потому, что к ним была применена та или иная методика, а только потому, что они ожидали улучшения. Например, некоторые исследования показали, что от 40 до 60% клиентов отмечают значительное улучшение в состоянии между записью на прием и первым контактом с психотерапевтом (17).
7. Эффект новизны. Люди обычно позитивно реагируют на любые обещающие методы лечения. К сожалению, такой эффект недолгосрочен (23).
8. Стремление к одобрению. У многих клиентов наблюдается вполне естественное стремление понравиться своим психотерапевтам, в связи с чем они, зачастую неосознанно, завышают эффективность психотерапии.
9. Оправдание усилий. Клиенты могут ощущать стремление к оправданию материальных и психологических затрат в ходе психотерапии, что, в свою очередь, может привести к преждевременному, а порою и необоснованному чувству улучшения (7).
10. Ретроспективный пересмотр изначального уровня функционирования. Некоторые виды психологического консультирования, например разработанная в некоторых университетах программа по улучшению навыков обучения для студентов, не являются эффективмыми, несмотря на то, что субъективно участники такой программы отмечают значительное улучшение в полученных навыках по сравнений с теми навыками, что у них были до участия в программе. Объективное же тестирование никакого улучшения может не продемонстрировать (8).
Научная методология - мощный антидот наивному реализму и когнитивмым предубеждениям психотерапевта. На сегодняшний день научный метод является единственным достоверным методом познания естественного мира, включая продукцию человеческого мозга: мысли, поведение и эмоции. Доказательная медицина (ДМ), разработанная в 90-г годах 20 века (2) основана на принципах научной методологии и успешно используется не только для тестирования эффективности биологических методов лечения, но также и других методик, включая психотерапию (1).
Рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ), "золотому" стандарту доказательной медицины, были подвергнуты некоторые психотерапевтические методики, главным образом когнитивно-поведенческая, межличностная и краткосрочная психодинамическая психотерапии. Результаты исследований убедительно показалили эффективность этих модальностей при лечении широкого ряда психических расстройств. К сожалению, РКИ помогают ученым ответить только на один вопрос: "Является ли лечение эффективным?". Эти исследования не дают ответа на вопрос о "доказанности" теорий, на которых основаны те или иные психотерапевтические модальности. Как выяснилось в ходе РКИ, эффективность по крайней мере исследованных психотерапий зависит не только от специфической методики, но и от так называемых "общих факторов"- эмпатии, сострадания, участия и понимания со стороны психотерапевта, а так же от качества взаимопонимания между психотерапевтом и клиентом (13). Тот факт, что все доказанные методы психотерапии более или менее одинаковы по своей эффективности, несмотря на то, что теории, на которых они основаны, зачастую противоречат друг другу, подталкивает на мысль о том, что использование доказательств эффективности психотерапии в РКИ как косвенное доказательство "научности" теории не может считаться адекватным.
В науке, создание теории на основе наблюдения является только первым шагом. Что следует далее - так это формулировка гипотез и их тестирование для доказательства того, что теория, выдвинутая автором, не является результатом наивного реализма и других искажающий реальность когнитивных и средовых факторов. В связи с этим, подавляющее большинство психотерапевтических теорий не отвечают научным требованиям, так как их авторы не в состоянии доказать реальность своих теорий, осознанно или неосознанно отвергая принципы научной методологии.
К примеру, интенсивная краткосрочная психодинамическая психотерапя (ИКПП), разработанная канадским психиатром Х. Даванлу (H. Davanloo) в 60-х годах, была подвергнута РКИ, где ученые убедительно показали её эффективность при лечении невротических, пограничных и соматических состояний (4, 5, 10). По традиции, методика, которой пользовался проф. Даванлу для разработки своей теории, была основана на наблюдении сотен пациентов из клинической практики (9). Если критически взглянуть на основные теоретические предпосылки ИКПП, то очевидным является то, что эта теория не соответствует научным данным, полученным при тестировании конкретных гипотез данной теории другими, не связанными с проф. Даванлу и его группой учеными. Например, в соответствии с этой теорией, качество аттачмента (attachment) к матерям в младенческом и раннем детском возрасте влияет на развитие психологических проблем или психопатологии у взрослых. Однако, при тестированнии этой гипотезы оказалось, что у детей качество аттачмента не только разное по отношению к разным членам семьи или близким родственникам, принимающих участие в воспитание ребенка (12), но так же и не было установленно связи между патологическим аттачментом и психопатологией у взрослых (21). Другие исследования не подтвердили, к примеру, взаимосвязи между качеством аттачмента в раннем детском возрасте и успехом в межличностных отношениях и профессиональных успехах у взрослых (24). Таких примеров достаточно много и интересующийся читатель может обратитьса к рекомендуемой литераруте для более детального ознакомления (14, 15, 21).
К сожалению, некоторые теоретики, разрабатывающие новые виды психотерапий или изучающие уже имеющиеся, не только игнорируют необходимость тестирования как психотерапевтических методик, так и теорий, на основе которых эти методики разработаны, но также и недостаточно знакомы с научными данными в таких смежных областях знаний, как поведенческая генетика, психология развития, эволюционная и экспериментальная психология, где многие гипотезы уже были изучены с использованием принципов научной методологии.
Резюмируя хотелось бы отметить, что успех развития психотерапии зависит не столько от количества техник, школ, методик и модальностей, и даже не от наличия рандомизированный контролируемых исследований, подтверждающих "эффективность" того или иного метода, сколько от изучения самих теорий, лежащих в основе психотерапевтических модальностей. Систематическое тестирование гипотез убедительно докажет реальность теории, что, в свою очередь, может привести к модификации и улучшению результатов психотерапии, где эффективность лечения будет зависить не только от общих факторов, но также и от использования конкретных психотерапевтических техник. Видимо, со временем количество видов психотерапии значительно уменьшится, либо произойдет демаркация между научно-обоснованными психотерапевтическими модальностями и модальностями, не имеющими научной ценности.
1. Зорин Н.А. Доказательная медицина и психотерапия: совместимы ли они? //Интернет-публикация: http://medinfa.ru/article/93/118022/
2. Основы клинической эпидемиологии и доказательной медицины: http://ebm.org.ua/
3. Профессиональная Психотерапевтическая Лига (ППЛ): http://www.oppl.ru
4. Abbass A. et al. (2008). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for DSM-IV
Personality Disorders: A Randomized Controlled Trial. The Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 201-216.
5. Abbass A. et al. (2009). Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Somatic Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials. Psychother Psychosom, 78, 265–274.
6. Arkowitz, H., & Lilienfeld, S. O. (2006, April/May). Psychotherapy on trial. Scientific American Mind, 2, 42-49.
7. Axsom, D., & Cooper, J. (1985). Cognitive dissonance and psychotherapy: The role of effort justification in inducing weight loss. Journal of Experimental Social Psychology, 21, 149-160.
8. Conway, M., & Ross, M. (1984). Getting what you want by revising what you had. Journal of Personality and Social Psychology, 47, 738-748.
9. Davanloo, H. (2005) "Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy." In Kaplan, H. and Sadock, B. (eds), Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed, Vol 2, Chapter 30.9, 2628–2652. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
10. Driessena E. et al. The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Depression: a Meta-Analysis. Internet Publication: http://www.istdp.ca/Meta-analysis_2009.pdf
11. Eisner, D. A. (2000). The death of psychotherapy: From Freud to alien abduction. Westport, CT: Praeger.
12. Fox, N. A., Kimmerly, N. L., and Schafer, W. D. (1991). Attachment to mother/ attachment to father: A meta-analysis. Child Development 62, 210-225
13. Frank, J. D. (1973). Persuasion and Healing, 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; and Strupp, H. H. (1989). Psychotherapy: Can the Practitioner Learn from the Researcher? American Psychologist, 44, 717-724.
14. Harris, J. R., (1998). The Nurture Assumption: Why Children Turn Out the Way They Do. Free Press.
15. Harris, J. R., (2006). No Two Alike: Human Nature and Human Individuality. W. W. Norton & Company.
16. Horney, K. (1957). Our inner conflict: A constructive theory of neurosis. London: Routledge & Kegan Paul.
17. Howard, K. I., Kopta, S. M., Krause, M. S., & Orlinsky, D. E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.
18. Kendall, P. C., Butcher, J. N., & Holmbeck, G. N. (Eds.). (1999). Handbook of research methods in clinical psychology (2nd ed.) New York: Wiley.
19. Lilienfeld S., Lohr M, and Olatunji B. (2008). Encouraging students to think critically about psychotherapy: Overcoming naïve realism. In D. Dunn, J. Halonen, & R. Smith (Eds.). Teaching critical thinking in psychology: A handbook of best practices (pp. 267-271). Blackwell Publishing Ltd.
20. Nickerson, R. S. (1998). Confirmation bias: A ubiquitous phenomenon in many guises. Review of General Psychology, 2, 175-220.
21. Paris, J., (2000). Myths of Childhood. Taylor & Francis.
22. Ross. L., & Ward, A. (1996). Naïve realism: Implications for social conflict and misunderstanding. In T. Brown, E. Reed, & E. Turiel (Eds.), Values and knowledge (pp. 103-135). Hillsdale, NJ; Lawrence Erlbaum Associates.
23. Shadish, W. R., Cook, T. D., & Campbell, D. T. (2002). Experimental and quasi-experimental designs for generalized causal inference. Boston: Houghton-Mifflin.
24. Sroufe, L. A., Egeland, B., and Carlson, E. A. (1999). One social world: The Integrated development of parent-child and peer relationships. In W. A. Collins and B. Laursen, eds., Relationships as developmental contexts (241-261). Mahwah, NJ: Erlbaum.