Данные опроса указывают на глубокие расхождения в оценке соблюдения прав пациентов психиатрических больниц профессионалами и ими самими.
Ключевые слова: пациенты психиатрических больниц, права
Е.Б. Любов, Ставропольская краевая клиническая психиатрическая больница № 1, Московский НИИ психиатрии Росздрава.
Права психически больных глобализированы «Принципами защиты лиц, страдающих психическими расстройствами» ООН [9]. Так, физическое стеснение возможно только в соответствии с официальными методическими рекомендациями, а независимый наблюдательный орган при·консультациях с психиатрами должен надзирать за случаями недобровольной госпитализации. Особое внимание уделено доступности и качеству помощи, обучению специалистов. ВОЗ посвятила очередной (2001 год) Международный день здоровья защите интересов психически больных во всем мире. В большинстве развитых стран законы об охране психического здоровья соответствуют принципам ООН, но концепции «недобровольного лечения» и «гарантий качества помощи» отличаются.
Права пациентов психиатрических стационаров – предмет повышенного интереса и дискуссий в свете развития отечественного закона об оказании психиатрической помощи. Хотя правовой аспект не отмечается пациентами при оценке психиатрической помощи [1], но нарушения их прав выделяются как препятствующие социально-личностному восстановлению [2]. Внедрение правовых основ (как и принципов научной доказательности) в психиатрическую практику – нелегкая задача, которую проще выполнить при сотрудничестве психиатров и политиков, групп самопомощи пациентов и их близких [1]. В этой связи важно изучить «точки соприкосновения» и отличия позиции пациента – с одной стоны и специалистов и медперсонала – с другой. Малочисленные сравнения позиций пациентов и персонала указывают различия в понимании ответственности за результат лечения [5, 6, 7].
Цель исследования: определить уровни соответствия позиций пациентов и профессионалов в аспекте соблюдения прав первых.
Материалы и методы. Границы соблюдения прав стационарных больных определены по структурированному опроснику [7] из 30 утверждений, объединенных в 6 кластеров. Опрошены 122 пациента (51% мужчин, 49% женщин; 33±16,4 лет; больные шизофренией 82%, аффективными расстройствами 18%; инвалиды в связи с психически расстройством 65%; 75% госпитализированы 3-4 раза), лечащимися одновременно в ряде отделений Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы, и 35 ее работников (мужчины 37%, женщины 63%; 36,2±10,9 лет; психиатры 43%, медсестры 31%, психологи и социальные работники 26%; у всех стаж более 5 лет).
Результаты исследования и обсуждение. Позиции персонала и пациентов указаны в табл. 1.
Taблица 1.
Показатели пациентов и персонала по пунктам опросника
Кластер (количество пунктов) | Пациенты | Персонал | р |
Насильственное лечение (4) | 3,02±0,49 | 2,39±0,25 |
<0,001 |
Физическое стеснение (5) | 2,53±0,47 | 1,95±0,24 | |
Конфиденциальность (6) | 2,80±0,33 | 2,35±0,20 | |
Недобровольная госпитализация (6) | 3,25±0,41 | 2,34±0,33 | |
Информация о болезни или лечении (6) | 1,71±0,29 | 1,68±0,37 | 0,17 |
Отказ от лечения (3) | 2,59±0,47 | 2,66±0,53 | 0,03 |
Позиции персонала и пациентов отличны в четырех кластерах опросника. Не было существенных различий позиций в отношении прав на сведения о болезни и лечении или права на отказ от лечения, что сходно с литературными данными [7]. Сходны позиции в праве на сведения о болезни и лечении. Пациенты в противовес профессионалам полагали, что насильственная госпитализация, физическое ограничение, нарушение конфиденциальности не оправдано проявлениями болезни. Персонал чаще считает, что правами пациентов следует поступиться согласно клиническим нуждам. Оценка отражает «профессиональную ресоциализацию» [4] персонала, соответственно нормам и идеологии профессии. В нередкой ситуации отказа больного от специализированной помощи клиницисты учитывают его клиническое состояние, потенциальные риск и пользу альтернативных форм лечения, риск (для больного и/или окружающих) непредоставления терапии. Отличия могут быть следствием оценки группами выгоды лечения, даже насильственного. Недобровольная госпитализация, уровень которой служит непрямым показателем соблюдения прав психически больных, априорно нарушает независимость и свободу волеизъявления пациента, но способствует восстановлению его благополучия через облегчение психического состояния. Факт недобровольной госпитализации не исключает информирования о лечении, хотя роль пациента при выборе терапии существенно нивелирована. Позиция пациентов соответствует чисто правовой модели помощи с приоритетом волеизъявления больного, тогда как позиция профессионалов тяготеет к медицинской модели помощи, утверждающей право на лечение, но не отказ от него [3] и одобрению патерналистского вмешательства [8]: пациенты, сопротивляющиеся лечению, позднее якобы оценят пользу облегчения страдания.
Действенный способ добиться соблюдения прав человека – повысить качество реализации принципов ООН в отношении психически больных. Расхождение позиций заинтересованных и ответственных за результат лечения лиц указывает на важность их сопоставления и поиска согласия как основы терапевтического союза. Необходимы совместное обсуждение текущих правовых конфликтов и профилактика новых в больничном совете, объединяющем представителей пациентов и медперсонала. На психообразовательных занятиях важно разыгрывать роли врача, решающего вопрос госпитализации, пациента и его близких, что поможет понять сложность и неоднозначность ситуации, преодолеть разрыв позиций и установить «триалог»: пациент – его близкие – профессионалы. Дальнейшие исследования покажут насколько различия позиций пациентов и профессионалов – результат различий их системы ценностей или лишь оценки баланса пользы лечения – ущемления прав больного.
1. Любов Е.Б., Бурыгина Л.А., Бояров В.Г. и др. Оценка качества психиатрической помощи пациентами и их родственниками. / Сб. методических рекомендаций и пособий для врачей и других специалистов, оказывающих психиатрическую помощь. – М.: И-т проблем управления здравоохранением, 2009. - С. 403 – 427.
2. Преодоление: Люди с психиатрическим опытом и их близкие о себе откровенное и сокровенное. / Под ред. И.Я. Гуровича. / Сост. Н.Б. Левина, Е.Б. Любов – М.: ОООИ «Новые возможности», 2009 – 129 с.
3. Appelbaum P.S., Gutheil T.G. Clinical Handbook of Psychiatry and Law. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991.
4. Boris D.S., Pope K.S. Dual relationships between therapist and client: a national study of psychologists, psychiatrists, and social workers. // Prof. .Psychology Res. Pract. 1989. P. 283-293.
5. Chinman M.J., Allende M., Weingarten R. et al. On the road to collaborative treatment planning: consumer and provider perspectives. // Behav. Health Serv. Res. 1999. Vol. 26. P. 211-218.
6. Lang MA, Davidson L, Bailey P, et al: Clinicians' and clients' perspectives on the impact of assertive community treatment. // Psychiatr. Serv. 1999. Vol. 50. P. 1331-1340.
7. Roe D., Weishut D., Jaglom M., Rabinowitz J. Рatients' and Staff Members' Attitudes About the Rights of Hospitalized Psychiatric Patients // Psychiatr. Serv. 2002. Vol. 53. Р. 87 - 91.
8. Stone A. Mental Health and Law: A System of Transition. DHEW pub ADM-75-176. Washington, DC, US Government Printing Office, 1975.
9. United Nations: Principles for the Protection of Persons with Mental Illnesses and the Improvement of Mental Health Care. NY: United Nations, 1991.
Комментарий редактора. Отрадно, что главные врачи психиатрических больниц ставят перед собой исследовательские задачи относительно оценки соблюдения прав стационарных больных, тем более с их собственных позиций. Конечно, ограничение исследования опросниками, тем более закрытыми, обрекает на границы, которые мы заранее сами устанавливаем. Следующим непременным шагом является неформальная коммуникация с больными и их родственниками непосредственно перед выпиской, выясняющая в доверительной атмосфере те же вопросы, а заодно адекватность понимания ими этих вопросов. Это позволит увидеть значительное разнообразие понимания соблюдения прав больными, персоналом, врачами и посторонними наблюдателями, их различную семантику. Этому служит и предлагаемый авторами опыт совместных обсуждений текущих острых правовых проблем и психообразовательные занятия с ролевыми играми. Этим открывается широкий горизонт для дальнейших исследований и организационных новаций.