Статья Д. Автономова «О психоаналитическом описании этиологии, патогенеза и клинической картины зависимости от азартных игр» во многом знаменательна. Во-первых, она продолжает традицию психоаналитической интерпретации азартного расстройства [ В двух официальных изданиях МКБ-10 на русском языке для обозначения патологического пристрастия к азартным играм предложены два разных названия. Оба из них «патологическая склонность к азартным играм» и «патологическое влечение к азартным играм» имеют серьезные недостатки. Эти недостатки отсутствуют у термина «азартное расстройство», который и этимологически, и по содержанию наиболее полно отражает клиническую сущность данного заболевания. ]. Во-вторых, в ней находят выражение непрекращающиеся попытки дополнить клинико-описательную характеристику психических расстройств динамическим пониманием причин их возникновения и течения. Тем самым тема рассуждений выводится на новый уровень, затрагивающий различные аспекты психопатологии как научного метода.
Итак, возможно ли при помощи психоанализа исследовать этиологию, патогенез и клиническую картину патологической склонности к азартным играм? Представляет ли психоанализ такие возможности? Ответ на эти вопросы зависит от того, как понимать этиологию и патогенез, и в чем суть психоаналитического подхода. Если понимать под психоанализом попытки априорного теоретизирования и догматического следования установленным З.Фрейдом принципам интерпретации высказываний пациента, то вряд ли. Если же рассматривать психодинамику как самостоятельный вариант психопатологического метода, нацеленный на понимание, толкование и установление причинно-следственных взаимосвязей между субъективными переживаниями пациента, его поведением, психологическим развитием и взаимодействием интрапсихических сил, то такая постановка вопроса оказывается оправданной. Как видно, из рассматриваемой работы, Д.Автономов в основном придерживается именно такой позиции, что позволяет перейти к рассмотрению его работы по существу.
Автором выделяется два психодинамических подхода к рассмотрению азартного расстройства. Первый из них основан на том, что данное расстройство тесно связано с поиском удовольствия, которое достигается через психологическую регрессию к онтогенетически ранним формам поведения. Названный подход исходит из положений классической фрейдовской психологии драйвов и рассматривает азартное расстройство как трансформированный мастурбационный психопатологический стереотип. В рамках указанного подхода сложный паттерн действий и переживаний пациента сводится к циклу взаимосвязанных незрелых побуждений и эмоциональных реакций, выражающихся стремлением к удовольствию, нарушению запретов, переживанию вины и самонаказанию. Говоря другими словами, согласно этой точке зрения, участие в азартных играх активирует те психологические механизмы, которые сопровождают становление аутоэротической активности, однако в силу их недоступности сознательному контролю, становятся автономными, неуправляемыми и приобретают разрушительный характер.
Второй психодинамический подход, на который обращает внимание автор, связывает азартное расстройство с механизмами защиты «Я» от невыносимых аффектов, побуждений и переживаний. Этот подход лежит в русле эго-психологии и, отчасти, теории объектных отношений, рассматривающих формирование автономной зрелой личности через призму процессов сепарации и индивидуации. Патологическая вовлеченность в азартные игры в русле второго подхода интерпретируется автором как попытка «самолечения» (а точнее - бегства от реальности) путем погружения в мир иллюзорных фантазий и реакций гиперкомпенсации. При таком рассмотрении участие в азартных играх, также как в рамках классической психоаналитической модели, инициирует автоматизированные психологические процессы. Однако последние отождествляются не столько с ищущими выхода драйвами, сколько с недостаточной эффективностью и незрелостью механизмов совладания с фрустрацией.
Таким образом, что же дает психоаналитическая интерпретация болезненных проявлений азартного расстройства, которую представляет автор рассматриваемой статьи? При дословном прочтении – чисто спекулятивную трактовку аномальных форм поведения с позиций «пансексуализма», которая в лучшем случае может шокировать пациента и его близких. Вместе с тем, эта интерпретация может интенсифицировать процессы переноса, причем, не в последнюю очередь, за счет контр-переноса, что, в конечном счете, способствует повышению терапевтической эффективности психоанализа.
Если же отвлечься от упрощенного понимания, то за выделяемыми автором психодинамическими процессами можно разглядеть контуры автоматизированных психологических механизмов и интрапсихических структур, определяющих поведение человека в «обыденной жизни». Именно к ним обращается традиционная психодинамическая интерпретация психологических феноменов, связывая их с воплощением преформированных или возникших в ранние периоды индивидуального развития циклическими стереотипами смены побудительных, энергизирующих, оценивающих и результирующих процессов. В этом смысле динамическое понимание психических процессов вошло в современный научный контекст психопатологических исследований, что находит свое отражение в понятиях структуры, динамики, конфликта, адаптации и целом ряде других. В связи с этим, предложение Д.Автономова рассмотреть клинику пристрастия к азартным играм с позиций теории драйвов и концепции защит личности воспринимается несколько запоздавшим, поскольку развитие клинической психопатологии заметно ушло вперед. Это предложение может представлять научно-исторический интерес, а также дать пищу для методологического анализа современного состояния научной психопатологии, но для клинической практики оно выглядит малопродуктивным.
Более того, наиболее важные моменты психодинамического понимания азартного расстройства, к сожалению, оказались вне фокуса рассматриваемой работы. Имеется в виду прослеживаемая в психодинамике взаимосвязь азартного возбуждения с проблемой единства и константности самосознания. Хотя эта проблема впервые была поднята в работах П. Жанэ, она отчетливо выступает в воззрениях поздних теоретиков психоанализа - Д. Винникота, О. Кернберга, Х. Кохута и других.
Смещение акцента с проблемы влечений и защит на проблему самосознания закономерно, поскольку оно открывает возможность для интеграции психодинамических концепций с идеями когнитивной и социальной психологии, а также позволяет более четко определить место психоаналитических подходов в клинической практике. Применительно к изучению патологической вовлеченности в азартные игры это открывает возможность изучения не только направленности и особенностей данного пристрастия, но и описывать порождающие его механизмы в адекватных научных терминах, свободных от мифологической составляющей.
В этой связи хотелось бы обратить внимание на клинически отчетливые феномены трансформации «Я», которые с постоянством возникают у патологических игроков в процессе игры. С клинической точки зрения эти феномены фактически представляют собой транзиторные диссоциативные состояния, проявления которых аналогичны диссоциативным расстройствам идентичности, амнезиям, фугам, деперсонализации, абсорбции, а также овладевающим представлениям. В то же время их психодинамическая интерпретация может производиться по-разному: в ключе теории психической диссоциации, переходных объектов и феноменов, представлений о границах и расщеплении «Я», а также регрессии и искажении «Я»-концепции.
Психодинамический подход подразумевает, что важнейшей функцией этих состояний является отказ от прежнего проблемного «Я», которое сопровождается облегчающим «растворением» присущих ему интраперсональных конфликтов. Одновременно с этим во многих (но не во всех) случаях у азартного игрока происходит обретение нового - иллюзорного «Я». Это новое «Я» неосознанно наделяется качествами, которые позволяют преодолевать (или игнорировать) психологические конфликты, присущие реальной личности. Стремление к обретению указанного иллюзорного могущественного «Я», либо простой отказ от собственного «Я» и составляет бессознательную основу влечения к азартным играм.
Такова вкратце психодинамическая концепция азартного расстройства, которую можно обозначить с учетом высказываний по данной проблеме целой плеяды психологов и психиатров, занимавшихся разработкой этой проблемы во второй половине XX века [D.F.Jacobs, R.J.Rosenthal, L.J.Rugle, W.Stekel, H.J.Shaffer и другие].
При этом важно подчеркнуть, что переформулирование проблемы пристрастия к азартным играм в терминах дисфункционального самосознания позволяет исследователям выйти за рамки традиционного психоаналитического мировоззрения с его жесткой фиксацией на влечениях и детско-родительских связях. Тем самым открывается путь к интеграции психодинамических подходов с когнитивной и социальной психологией. Кроме того, это дает возможность по-новому осмыслить психобиологические соотношения при состояниях, характеризующихся наличием психологической зависимости.
Происходящая в этой сфере смена парадигм обусловлена тем, что традиционные, идущие от Э. Крепелина, представления об алкоголизме и других зависимостях как хронических интоксикациях или экзогенно-органических психических заболеваниях, оказались недостаточными. Не вполне адекватными для понимания природы этих состояний являются и попытки сведения их к простым реакциям бегства от реальности либо к своеобразным копингам, направленным на компенсацию психического состояния или «самолечение». Более подходящим для научной квалификации как химических, так и поведенческих зависимостей представляется сформулированное П.Б. Ганнушкиным понятие о патологических развитиях личности. Причем специфика современного понимания таких развитий заключается в том, что их динамика тесно сопряжена с дезадаптирующими когнитивными стилями и изменениями самосознания, что перекликается с идеями глубинной психологии.
В заключение, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что появление работ психоаналитической направленности в отечественной психиатрии не случайно. Это не только дань пропущенным ступеням теоретического развития. Интерес к психодинамическому переосмыслению психопатологических процессов свидетельствует о назревшей необходимости изучения не только интрапсихических феноменов в описательном или структурном аспектах, но и интрапсихических механизмов взаимодействия между разными компонентами психики.
Осуществленная в психоанализе попытка объединить понимание и объяснение психопатологических процессов, к сожалению, оказалась недостаточно сбалансированной за счет произошедшего смещения акцентов в сторону умозрительных теоретических построений. Стремление к преодолению такой умозрительности и попытка придать психиатрии форму доказательной научной дисциплины привело к пересмотру представлений о психических заболеваниях и принципах их систематики. Данное обстоятельство послужило одной из причин декларируемой «атеоретичности» МКБ-10 и взятия на вооружение ее создателями операционального критериального подхода.
Однако уход в другую крайность с возведением в идеал психопатологического исследования эмпирически воспроизводимых, но концептуально несвязанных критериев, также оказался недостаточным. Критериальный подход в психиатрии, который используется в современных классификациях психических расстройств и который опирается исключительно на описательную психопатологию, в значительной степени исчерпал свои возможности. Это следует и из хода обсуждения новых международных классификаций, и из представленного проекта DSM-V.
С учетом сказанного, можно предположить, что выход из переживаемого научной психиатрией методологического кризиса лежит на путях новой интеграции «понимающей» и «объясняющей» моделей психопатологии, сопряженной с глубоким пересмотром ее научных оснований. В связи с этим рассмотрение таких «новых» психопатологических форм, как азартное расстройство, с различных, пусть и спорных, точек зрения может оказаться весьма полезным в методологическом отношении.