Какой должна быть МКБ-11? – Обсуждению этого вопроса были посвящены два предконгрессных дня (8-9.06.2010) в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева с участием двух представителей Всемирной организации здравоохранения Джефри Рида и Владимира Поздняка. Заседания начались с их выступлений и предложения заполнить декларацию о наличии конфликта интересов (связь с фармакофирмами). Доктор В.Б.Поздняк обрисовал приоритетные направления для отдела психического здоровья и наркологии ВОЗ, в частности, только что («за две недели до настоящей встречи») принятую Декларацию о глобальной стратегии по ликвидации алкогольной зависимости. Д-р Д.Рид остановился на проблемах МКБ-10 с момента ее принятия в 1990 году, отметив, что она просуществовала без пересмотра дольше, чем все предшествующие версии. Но все сильнее и настойчивее звучит настояние пациентских организаций: «ничего о нас без нас», и, в результате, в дальнейшем реформировании DSM-IV и МКБ-10 они принимают участие на равных! Мы были свидетелями этого на съезде Американской психиатрической ассоциации в 2009 г., и это не вызывало энтузиазма . Но такое же впечатление произвело на нас ВОЗ-овское предложение редуцировать классификацию за счет невостребуемых кластеров. Это живо и больно напомнило нам варварскую практику наших библиотек с такой же инструкцией в отношении редких книг. Эта глобальная и цельная установка на упрощение, экономию времени, сил, усилий, мышления и, как мы видим, даже профессионализма, проглядывала во многих других тезисах доклада, очень далекого не только от новой научной парадигмы, но и от установок последней трети XIX века. Д.Рид говорил об электронной версии МКБ. Стоит напомнить, что ее самостоятельно сделал лет 12 назад д-р Ю.Л.Метелица. И все равно разброс диагностики в различных странах очень велик.
Проф. В.Н.Краснов привел результаты анализа литературы (201 источник) за последние 10 лет (с 1999 г.) и мнения врачей-практиков в отношении предпочтения клинико-динамического подхода либо операциональной диагностики. Старшее поколение отдает предпочтение традиционному клинико-динамическому подходу, молодое - второму. Скажем от себя: это – грозное предупреждение. Однако, подавляющее большинство высказалось за фундаментальное разграничение психотического – непсихотического. Даже родственники больных хорошо различают их качественное отличие.
Проф. Р.Б.Евсегнеев отметил, что после принятия в 2002 г. МКБ-10 в Беларуси параноидная шизофрения диагностируется на прежнем уровне (92%), тогда как новые диагнозы (шизотипические, шизоаффективные, транзиторные, панические, соматоформные расстройства) естественно выросли. На Украине, согласно данным проф. Н.А.Маруты, диагностика шизофрении снизилась на 12%.
Хотя в программу не было включено выступление д-ра Ю.Савенко, оно, заявленное от имени НПА России, перед лицом представителей ВОЗ не могло не состояться (текст публикуется в данном выпуске журнала). Предложения, прозвучавшие в этом выступлении, фактически представляли традиционную практику отечественных психиатров, которая в самом деле на много голов превосходит МКБ-10, правда, не располагая тщательной регламентацией последней. Это выступление было поддержано проф. А.О.Бухановским, который резко отрицательно отозвался о заигрывании с терапевтами, которые начали уже самостоятельно ставить психиатрические диагнозы и назначать психотропные средства. Это открывает дорогу фармацевтическим фирмам на новое необъятное поле. Крайне отрицательно оценил подмену традиционной клинической диагностики МКБ-10 проф. В.А.Точилов: «МКБ-10, - по его словам, - представляет полуфабрикат и превращает его в догму без прежних знаний. Необходима диагностика по обеим классификациям». Д.Рид, ссылаясь на государства, где есть только 1-2 психиатра на всю страну, дал понять, что речь может идти только об улучшении МКБ-10. В кулуарах на мою реплику, что мы нужны ВОЗу только для косметики, коллеги выразились еще резче: «Для соблюдения приличий!».
На следующий день присутствующие (около 32 человек) разбились на 4 группы в соответствии с обсуждаемыми кластерами МКБ-10: аддиктивные расстройства (координатор проф. В.Б.Альтшуллер), аффективные расстройства (проф. Ю.А.Александровский), шизофрения и бредовые расстройства (проф. А.Б.Смулевич), детская и подростковая психиатрия (проф. Семашкова). После довольно жарких дискуссий координаторы групп обобщили результаты, которые было решено прислать Д.Риду в письменном виде.
Я принял участие в группе, обсуждавшей аффективные расстройства, наряду с Ю.А.Александровским, В.Н.Красновым, Н.Г.Незнановым, Р.Б.Евсегнеевым, Н.А.Марутой, А.Б.Холмогоровой и др. (всего 12 человек) и в результате длительных дискуссий добился принятия общей позиции в отношении понятия психотического для депрессивных расстройств. Но в обобщении проф. Александровского это не прозвучало. Впрочем, сомнительно, что все это обобщение где-нибудь еще прозвучит.
В заключительном выступлении Д.Рид поделился планами на ближайшие два-три года, так как МКБ-11 реально может быть издана только к 2014 году. Оказывается, это будут всевозможные эксперименты по классификации карточек с именованиями различных кластеров. На мой вопрос, какой школы классической таксономии или таксонометрической он придерживается, какой математический аппарат будет использован, математики какого направления являются консультантами МКБ-10, будет ли это направление К.Гемпеля или кого-то другого, Д.Рид затруднился ответить.
Будет непростительно не мобилизовать и не консолидировать усилия всех наших коллег, ревнителей традиций отечественной психиатрии для предотвращения дальнейшего упрощения, вульгаризации, депрофессионализации МКБ, что возможно при дополнении ее синдромологическим подходом.
Ю.С.Савенко