Судебно-психиатрическая экспертиза стала расхожим способом отъема квартир и отъема детей. VIP-персоны оставляют жен, забирая у них детей. Мощное социальное давление, неисчислимыми путями и способами действующее на судебных психиатров и судей, очень значительный фактор, который стыдливо замалчивается, тогда как его необходимо постоянно гласно учитывать, отдавая в равновесных ситуациях приоритет слабой стороне.
Пример, который мы приводим, типичен и в то же время во многих отношениях беспрецедентен по своей выразительности и значимости для нашего предмета.
Беспрецедентность описываемого дела
1) в просьбе Центра им. Сербского к суду (перед лицом VIP-персоны) включить в состав экспертной комиссии представителя Московского НИИ психиатрии, «компетентного в практическом применении закона … при госпитализации в недобровольном порядке», которым оказался председатель этической комиссии НПА России проф. А.Г.Гофман;
2) в вынесенном решении этой комиссии в пользу слабой стороны;
3) в полноте СПЭ, заключение которой было написано на 40 страницах, - в три раза больше обычного объема;
4) в том, что три профессора, принимавшие участие в СПЭ поехали в Санкт-Петербург на судебное заседание защищать свою позицию;
5) в резком столкновении питерских и московских психиатров, обменявшихся позициями: на этот раз питерские психиатры выступили с позиции, характерной для московских – расширительности диагноза шизофрении.
И еще во многом другом, но прервемся, чтобы очертить саму коллизию и два противоположных взгляда на нее.
Одна версия связана с презумпцией доверия экспертов к показаниям А.А., лица, в отношении которого разбиралось дело о недобровольной госпитализации и лечении в Санкт-Петербургской ПБ № 6, другая версия опирается на презумпцию доверия к показаниям свидетелей, представителей отца детей.
Речь идет о 42-летней женщине из профессорской семьи, которая в 1991 году окончила с красным дипломом технический ВУЗ по специальности инженер-системотехник, работала в НИИ РАН, консалтинговой компании, в банковских структурах. С 1996 года состояла в гражданском браке. От брака двое детей: сын, 1997 г.рожд., и дочь, 2004 г.рожд. С 1997 до 2002 года занималась воспитанием сына и получила второе высшее образование. Возобновила работу в банке с 2002 года, с 2006 г. работает преподавателем в ВУЗе и занимается предпринимательской деятельностью. С 2003 г. отношения с мужем стали напряженными, с ноября 2005 г. проживают раздельно. С апреля 2008 г. сын начал жить с отцом. Дочь по взаимному согласию осталась проживать с матерью.
(Отрывок из первичной АСПЭ)
«Посредник от мужа в переговорах по проблемам воспитания и проживания детей Б.Ш. купил ей билет на самолет, на котором она прилетела из Москвы в Санкт-Петербург 4.12.08 г. около 17 часов, в аэропорту ее встретил его водитель и в 18 часов 20 минут привез в ресторан «Арагви», при этом она обратила внимания, что ресторан был закрыт по техническим причинам, посетителей в нем не было. Она планировала провести в ресторане «час с небольшим», поскольку в 20 часов 30 минут у нее была встреча с подругой. Б.Ш. хотел обговорить вопросы финансового обеспечения детей, угощал ее, она немного поела и выпила пол бокала шампанского. Затем около 19 часов 30 минут Б.Ш. вышел из зала и через 15-20 минут вернулся «в совершенно другом настроении», «злобный», бросил на стол папку и сказал ей: «Хватит дурака валять, отдавайте Машу»; «Довела моего друга, сейчас поедешь в психушку». Она пыталась выйти, но двое охранников Б.Ш. схватили ее за руки, зажали столом, она стала кричать, а они схватив ее за волосы, запрокинули ей голову и стали ей вливать в рот водку из графина. Указывает, что таким путем они влили около 200-300гр., потом она стала захлебываться, и они заставили под угрозой пить водку из стакана. Отмечает, что она боялась, что они убьют ее, в целом за один час она была вынуждена выпить около 700-800 гр., после чего состояние ее стало ухудшаться - «стала отрешенной от происходящего», двоилось в глазах, гудело в ушах, старалась не потерять сознание. Сообщает, что помнит как Б.Ш. сначала вытряс все вещи из ее сумки, забрал ее телефон, стал просматривать звонки и даже ответил на сообщение ее подруги, при этом постоянно звонил по телефону и спрашивал: «Где скорая? Когда будет?», около 20 часов 50 минут сказали, что «приехала скорая», она встала и «потеряла память», около 3 часов ночи, была голая, чувствовала себя пьяной - «соображала туманно», гудела, болела голова; увидела решетки на окнах, множество кроватей и очень испугалась, встала, шатаясь, пошла на свет, при этом было ощущение беспомощности, незащищенности, «чувствовала себя лишенной свободы», сразу вспомнила всю ситуацию, испугалась, что могут поместить в больницу и лишить родительских прав, просила у персонала позвонить родственникам, хотела вызвать милицию, чтобы сообщить о нападении на нее, ее ограблении, ей не давали, и она стала требовать, кричать, угрожать. Считает, что вела себя тогда «не очень адекватно», поскольку была сильно напугана и еще пьяна, кричала, что ее вещи украли, боялась, что попала «как БОМЖ», без документов, и никто не знает, где она, стала вырываться, пришел врач и насильно сделал укол, после которого она заснула».
(Отрывок из повторной АСПЭ в суде)
04.12.08 г. А.А. прилетела в Санкт-Петербург. На машине приехала в ресторан на встречу с другом мужа с целью решения вопросов, связанных с детьми. Из сопроводительного листа №9010 скорой психиатрической помощи (СПП), было отмечено, что со слов знакомого, вела себя в ресторане крайне возбужденно и нелепо, била посуду, кричала, набрасывалась на посетителей, затем забилась в угол, схватила нож, угрожала расправой. Не отрицала, что в течение дня пила. Врачом СПП с диагнозом «психопатоподобное поведение. Алкогольное опьянение» была доставлена в 21.30 в СПб ГУЗ «Городская психиатрическая больница №6 (стационар с диспансером)» (ГПБ№). Из истории болезни № 3363 дежурным врачом отмечено: «В состоянии выраженного алкогольного опьянения, контакту недоступна, на вопросы не отвечает. Временами выкрикивает малопонятные фразы, бранится.» Диагноз при поступлении» «психопатоподобное поведение. Параноидный синдром? Алкогольное опьянение». В отделение была доставлена в 22.30 с помощью персонала отделения, т.к. «не может держаться на ногах (в опьяненном состоянии с запахом алкоголя изо рта). На вопросы не отвечает. У больной рвота с запахом алкоголя, тщательно осмотреть не удается...». 05.12.08 в 3 часа была осмотрена дежурным врачом по вызову дежурного медперсонала. По записи дежурного врача: «Больная возбуждена. Выбегает из палаты, пытается ударить медперсонал, словесно не корригируется, возбуждена». Был назначен сибазон 0,5 – 2,0в/м. 05.12.08 в 10.00 подэкспертная была осмотрена комиссионно в отделении лечащим врачом и заведующей отделением. Психический статус: «Ориентирована правильно. Крайне напряжена, подозрительна, злобна. Контакт носит малопродуктивный характер. На вопросы отвечает избирательно, интерпретирует их особым образом, считая, что врачи пытаются ее оговорить, задает встречные вопросы. Склонна к диссимуляции переживаний. Высказывания носят нецеленаправленный характер, говорит намеками, фразы часто не завершает. Убеждена в том, что госпитализирована в результате сговора, «кто-то вам обо мне наговорил...вы сделаете все, что вам скажут...все ангажированы», тут же спрашивает « вы меня что, убьете?». Видя, что врач делает записи, со злобой требует «все стереть...я придумаю другую версию». При расспросе повышает голос, озлобляется, кричит «прекратите..., не могу вам ничего сказать, меня замочат...., я знаю, как я сюда попала, люди хотели этого добиться». Говорит о том, что бывший муж настроен против нее, «ненавидит», намерен «отобрать» детей, что «люди из окружения мужа» специально создают «тяжелые ситуации». Утверждает, что накануне «была вынуждена пить..., влили 1 л водки». Факты неправильного поведения, указанные в направлении, отрицает, выкрикивает «свидетелей нет, там никого не было», тут же говорит, что «ничего не помнит», говорит, что у нее было «патологическое опьянение». На момент осмотра признаков галлюцинирования не выявляется. Эмоциональные реакции однообразны, монотонна. О детях говорит холодно, отстранено. Манерна. Без критики к состоянию. Категорически отказывается от госпитализации, лечения». Состояние было квалифицированна как «острое шизофреноподобное психотическое расстройство». 05.12.08 в 11.00 была осмотрена комиссией врачей-психиатров с участием заместителя главного врача на предмет недобровольной госпитализации. Психический статус: «Контакт малопродуктивен. Крайне напряжена, тревожна, злобна, крайне подозрительна. В начале беседы при обращении к ней по имени, отчеству со злобой спрашивает: «Откуда вам известно мое имя...., вы меня знаете?» На вопросы отвечает избирательно, кратко, уклончиво, интерпретирует их особым образом, задает встречные вопросы, повторяющие вопросы врача. Часто начинает говорить намеками, не завершает фраз. Убеждена в том, что сообщаемая ей информация будет использована против нее - «не знаю, что говорить, может, мне придумать другую версию?». Переживания диссимулирует. При расспросе повышает голос, переходит на крик, кричит «прекратите..., вы что, меня здесь убить хотите?». На протяжении беседы повторяет «не понимаю, что происходит..., мне надо понять, почему я здесь нахожусь...», тут же говорит «боюсь говорить правду, потому что знаю, как я сюда попала..., люди хотели добиться этого эффекта...». Говорит о том, что у нее «тяжелые отношения» с бывшем мужем, «он меня ненавидит..., хочет отобрать детей». Убеждена в том, что «люди из окружения мужа» умышленно распускают о ней слухи, оговаривают, делают так, чтобы она оказалась «в тяжелой ситуации». Связывает с этим факт настоящей госпитализации, говорит «вам прислали меня определенным образом, сообщили информацию, которая не была подтверждена». Сообщает, что накануне, приехав в СПб, пришла к знакомому, чтобы обсудить «деловые вопросы», неправильное поведение отрицает, говорит, что ее «через силу напоили, влили литр водки..., были ангажированы люди». Говорит «я должна была принять определенные решения, которые не хотела принимать», отказывается обсуждать эту тему - «не могу вам этого сказать..., меня к черту замочат, если я про него говорю...». О последующих событиях «не помнит», говорит, что у нее было патологическое опьянение». Эмоциональные реакции однообразны, монотонна. О детях говорит холодно, отстранено. Манерна. Без критики к состоянию. Категорически отказывается от лечения». Комиссия пришла к заключению, что «психическое состояние больной определяется наличием бредовых идей преследования, особого значения, сопровождающихся злобно-напряженным аффектом, поведение больной носит грубо неадекватный характер, отмечались эпизоды выраженного психомоторного возбуждения с агрессивными действиями (... находясь в общественном месте, угрожала ножом, в отделении была агрессивна, пыталась драться) ... Данное заболевание является тяжелым и обуславливает непосредственную опасность больной для окружающих, а также в случаях неоказания психиатрической помощи повлечет за собой существенный вред здоровью. Диагноз: Острое «шизофреноподобное психотическое расстройство». С учетом характера, тяжести психических расстройств, а также ввиду отсутствия согласия больной на госпитализацию и лечение, был сделан вывод о необходимости госпитализации в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 п.п. «а», «в» Закона РФ «О психиатрической помощи».
В духе второй версии написана вся история болезни А.А. в Санкт-Петербургской ПБ № 6, где она пробыла две недели, с 4 по 19 декабря 2008 г. В связи с отказом от госпитализации и лечения, на следующий день состоялась выездная сессия райсуда, удовлетворившая соответствующее ходатайство больницы по п.п. «а» и «в» ст. 29. А 10, 16 и 17 декабря А.А. и ее представитель подавали кассационные жалобы, в результате чего 25 декабря 2008 г. Санкт-Петербургский городской суд отменил решение райсуда в отношении недобровольной госпитализации и вернул дело на новое рассмотрение.
(Из «Выписки из истории болезни в ПБ № 6»)
«По имеющимся объективным сведениям, по характеру всегда была вспыльчивой, истеричной, отмечались элементы демонстративности, больной всегда было присуще шантажное, манипулятивное поведение… никогда не уделяла достаточного внимания своей одежде, была небрежна. Около 8 лет назад состояние начало ухудшаться. Стала обращать на себя внимание эмоциональная холодность, проявляющаяся, в частности, в отношении к ребенку (сыну тогда было около 4 лет), со слов, у больной «отсутствовал материнский инстинкт». Так сыну, заболевшему гриппом в 5 лет, в ответ на его жалобы говорила «это твои проблемы»... Утратила прежние знакомства (ранее была общительной, имела широкий круг общения), «поссорилась со всеми», появилась не присущая ей ранее подозрительность. Последние 4 года практически постоянно алкоголизируется, употребляет вина (как минимум бутылку в день), крепкие напитки (виски, водка до 1,5 л в сутки)… Постоянно конфликтовала с сыном, последнее время говорила « я его ненавижу… я его убью». У сына описываются состояния «истерики», «немотивированного плача». Со слов, больная специально доводила сына до слез, после чего хватала его и бросала под душ. С 01.04.08 сын проживает с отцом, со слов, «убежал от больной», так как боялся ее. Этому непосредственно предшествовал разговор сына с больной, в котором та обещала «отрезать ему башку» за полученную накануне «тройку». Последнее время отмечались эпизоды грубо неадекватного поведения, так больная, работая за компьютером, внезапно начинала разговаривать без собеседника, начинала лаять, мяукать. В последнее время неоднократно говорила «наверное, я сошла с ума». Примерно за два-три дня до госпитализации стала говорить, что хочет залезть в чемодан, попросила дочь закрыть ее в чемодане. Подозрительна, незадолго до госпитализации заказала распечатку в телефонной компании с указанием всех телефонных разговоров, номеров. Злобна, неоднократно угрожала близким, обещала «всех замочить»…».
Спрашивается, что это за «объективные данные»? Сама гротескность многих из них обязывает писать, с чьих слов они получены, и в каких отношениях с подэкспертной находятся эти информаторы. Например, в заключении упоминается, что «в марте 2006 г. нанесла мужу удар утюгом в область груди слева, в связи с чем в дальнейшем муж был госпитализирован с расслоением аорты, был оперирован». Пожалуй, только медикам понятно, что расслоение аорты от этого не бывает. Но ведь как раз медики, в том числе члены второй экспертной комиссии, переписали это без всяких комментариев, для суда совершенно необходимых. При этом А.А. этот факт вообще отрицает.
«В дальнейшем некоторое время психотическая симптоматика сохранялась, сохранялись признаки острого бредового состояния, в структуре которого отмечались бредовой аффект с идеями преследования, особого значения, физического уничтожения, растерянность. Бредовые идеи имели диффузный генерализованный характер, имелась бредовая трактовка окружающего… Говоря о детях, эмоциональной теплоты не обнаруживала, сообщала факты, свидетельствующие о ее действительно холодном отношении к детям. Например, говорила, что сын раздражал своей ленью и истериками, а дочь своими рвотами… На протяжении всего времени обращали на себя внимание нарушения мышления в виде нецеленаправленности, непоследовательности, амбивалетности суждений, склонности к рассуждательству, эмоциональная монотонность, холодность, манерность, поведенчески и конституционально обнаруживались признаки инфантилизма...».
В выписке говорится, что «около 8 лет назад состояние стало ухудшаться», но жизненный контекст на этот момент не воссоздан, показаниям няни и др. придан объективный статус. Нет ни слова о царапинах на шее и кровоподтеках на запястьях, отмечено, что «некоторое время психотическая симптоматика сохранялась», а к моменту выписки «бредовые идеи утратили актуальность», тогда как потом проф. А.Г.Софронов (без контакта с больной) утверждал, что психотическая симптоматика носила перманентный характер. Уверенность, что бывший муж может похитить дочь в любой момент, была вполне оправданным, естественным и эмоционально насыщенным переживанием. Квалификация «эмоциональной холодности» и «нарушений мышления по эндогенному типу» совершенно некорректна в условиях острого стресса. Множество консультаций на протяжении короткого периода отражало диагностические колебания, необходимость защититься. Вопреки рекомендации профессорского консилиума во главе с главным психиатром Санкт-Петербурга 12.12.08 провести повторный осмотр через три недели, больная была спустя неделю «скоропостижно» выписана со значительным улучшением, явно в связи с предстоящим пересмотром недобровольной госпитализации в горсуде.
Подчеркивая «нарушения мышления по эндогенному типу», «шизоистероидные» и выраженные «паранойяльные» черты личности, возникновение замкнутости и «холодность» с момента разрыва с мужем в период второй беременности, произвольно называя ее состояние в ПБ № 6 шизофреноподобным психозом, а состояние при выписке – ремиссией, а не выходом из болезненного состояния, эксперты пытались бросить на А.А. тень диагноза шизофрении. И все это вопреки хорошо известным фактам, что заболевание шизофренией не коррелирует с шизоидной психопатией, что «замкнутость» и «холодность» явно связаны с естественной субдепрессивной реакцией на ситуацию в ее индивидуальном преображении. Выставленный диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство» намеренно зашифрован как F 23, т.е. без последующих знаков, тогда как известно, что F 23.0 и F 23.1 различаются, согласно МКБ-10, отсутствием или наличием симптомов шизофрении. Во время пребывания в ПБ № 6 А.А. получала следующее лечение: галоперидол 15 мг, зипрекса 10 мг, фенозапам 3 мг.
17 февраля 2009 г. суд назначил экспертизу в Центре им. Сербского. Спустя два месяца (14.04) Центр Сербского ходатайствовал о включении в состав комиссии сотрудников Московского НИИ психиатрии и спустя неделю возвратил это дело без производства экспертизы! Еще через неделю суд удовлетворил ходатайство. 19.06.2009 состоялась амбулаторная СПЭ в Центре им. Сербского.
«Выводы экспериментально-психологического исследования: на фоне повышенного контроля за своими решениями, ориентированности в психологических тестах, стремления давать стандартные ответы отмечается высокий интеллектуальный уровень, доступность абстрагирования, категоризации. Отмечается снижение уровня и качества решений при возникновении субъективно значимых затруднений и при работе со слабоструктурированным стимульным материалом, признаки дезорганизации деятельности с возникновением трудностей смысловых дифференцировок, выделения существенного, а также снижение четкости и целенаправленности усилий, тенденция к разноплановости при группировке объектов. Формулировки носят усложненный, несколько вычурный характер. Отмечается обстоятельность, многословность суждений. Доступность установления формальных логических зависимостей сочетается с некоторой субъективностью интерпретации сюжетных изображений. Темп умственной деятельности высокий. Мнестические функции без снижения. При исследовании отмечается повышенный контроль за своими высказываниями, стремление отрицать наличие каких-либо существенных проблем. Подэкспертную отличает сочетание высокой активности, настойчивости в достижении желаемого и отстаивании собственных интересов, поверхностная общительность с легкостью установления широких социальных контактов, потребность в позитивных внешних оценках, зависимость от позиции референтной группы, приверженность традиционным ценностям и нормам, демонстративность, а порой и некоторая экзальтированность поведенческих проявлений – с одной стороны, и черты аффективной ригидности, тенденция фиксироваться на значимых проблемах, субъективизм ряда оценок, склонность к собственной интерпретации и субъективному пониманию различных событий, категоричность суждений, осторожность, недоверчивость – с другой. В условиях психотравмирующей ситуации обнаруживается охваченность значимыми переживаниями, сочетание спонтанных своеобразных оценок с последующей их рационализацией и сопоставлением с общепринятыми, возникновение аффективно обусловленной дезорганизации деятельности при затруднениях в работе и обсуждении наиболее актуальных для подэкспертной проблем.
Таким образом, комиссия приходит к заключению, что А.А. в период, относящийся к недобровольной госпитализации, а именно 04.12.2008 года, каким-либо психическим расстройством, обуславливавшим по своему характеру и тяжести непосредственную опасность для себя и окружающих, существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, не страдала (ответ на вопрос № 1, часть вопроса № 2). В период поступления в психиатрический стационар 04.12.2008 года у А.А. отмечалось состояние острой алкогольной интоксикации, явившееся следствием употребления алкогольных напитков непосредственно перед поступлением в психиатрический стационар с последующим изменением ее психического состояния и поведения, о чем свидетельствуют, помимо вышесказанного, отраженные в представленной медицинской документации данные об отмечавшихся у нее при поступлении в стационар признаках алкогольного опьянения средней степени в виде заторможенности, затрудненного контакта, нарушений речи, шаткости походки в сочетании с другими нарушениями.
В период поступления в психиатрический стационар состояние острой алкогольной интоксикации не обуславливало по своему характеру и тяжести непосредственную опасность для себя или окружающих, существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, и не является основанием для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. По своему психическому состоянию в госпитализации 04.12.08 и пребывании в стационаре по 18.12.2008 года А.А. не нуждалась, отмеченные в медицинской документации в период недобровольной госпитализации изменения психического состояния А.А. в виде напряженности, недоверчивости, звучавшие в ее высказываниях опасения и страхи (которые были квалифицированы специалистами как «идеи отношения, преследования») явились следствием реальной объективно сложной и субъективно значимой ситуации, сложившейся к юридически значимому периоду (конфликт с бывшим мужем, спор о месте проживания детей, обстоятельства и факт госпитализации в психиатрический стационар), реакцией А.А. на ситуацию недобровольной госпитализации, в связи с чем не могут быть расценены как симптомы тяжелого психического расстройства, обусловливающего по своему характеру непосредственную опасность для себя или окружающих, существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, и, соответственно, не являлись основанием для недобровольной госпитализации А.А. (ответ на часть вопроса № 2)».
27.10.2009 г. состоялось заседание суда с участием приехавших из Москвы экспертов проф. А.Г.Гофмана, проф. В.В.Вандыш-Бубко, проф. Н.К.Харитоновой и Е.В.Комаровой. Мы приводим распечатку фонограммы выступления проф. А.Г.Гофмана.
А.Г.Гофман: «Анализ всей жизни этого человека говорит, что никогда не было оснований считать ее психически больной. И ее жизненный путь, получение высшего образования, и занятие преподавательской деятельностью, и воспитание детей, с которыми, кстати, ей дозволяли уезжать отдыхать во Францию неоднократно, все говорит о том, что никаких признаков формальных или каких-то иных психического заболевания нет. Я уже не говорю о том, что она никогда не наблюдалась у психиатра, никогда не лечилась в психиатрической больнице.
Что происходило дальше: она была вызвана в Санкт-Петербург для решения вопроса о воспитании детей представителем ее мужа. По дороге, когда она ехала, никаких признаков психического заболевания не было, когда она входила в ресторан, где все произошло, тоже не было никаких признаков психического заболевания. Между тем, если следовать диагнозу больницы, был психоз. Но психозу всегда предшествуют некоторые другие вещи, расстройство настроения. Нельзя лечь спать здоровым, а проснуться сумасшедшим. Этому предшествуют нарушения сна или предшествующие нарушения настроения, как минимум. Она подходит к ресторану, видит, что он закрыт на учет, человек с болезненной подозрительностью сроду бы туда не вошел, она туда спокойно входит, не было даже болезненной подозрительности. Далее, с ее слов, в нее насильно вливали спиртные напитки, насильно или не насильно - сейчас это значения не имеет, с моей точки зрения, она права. Влили 750 мг или около литра водки. После этого почему-то у нее на шее и на запястьях оказались следы насильственных действий. И вызвали скорую помощь. Вот этот вопрос тоже чрезвычайно существенный. Каким образом можно вызвать в ресторан скорую помощь? Если считать, что там А.А. буянила, била вещи, кому-то вилкой или ножом угрожала и так далее, вызывают милицию, и обычная госпитализация человека, который себя так ведет, происходит таким образом: вызывают милицию, если сотрудники милиции видят, что это поведение душевнобольной, они вызывают дежурного психиатра, или если этот человек состоит на учете, они вызывают кого-то из диспансера. Ничего этого не было сделано. Приехала в ресторан скорая психиатрическая помощь, которая сроду туда никогда не ездит, это не ее занятие - ездить по ресторанам, разбираться с буянящими, и госпитализировали. Что интересно: сразу госпитализировали с подозрением на психоз, а психоз выражался в том, что она была пьяной, причем настолько, что говорить еле могла и передвигалась с трудом. Все-таки это огромная доза, все равно вопрос почему-то о психозе возник еще до того, как ее госпитализировали. Дальше она попадает в отделение, никакой медицинской помощи человеку, который находится в состоянии интоксикации, не оказывают. Полагается делать хотя бы инфузионную терапию. Вместо этого она там спит, помощи нет. Когда она просыпается и видит, что она оказалась в ситуации, где решетки на окнах, когда она вспомнила, что у нее отобрали вещи, она начала скандалить и кричать, по поводу того, что дайте позвонить в милицию и дайте возможность вообще уйти отсюда. Поведение не бредовое, поведение человека, который протестует против сложившейся ситуации. Все реагируют по-разному: кто-то будет писать жалобу, кто-то заявит протест и будет голодать, это уже зависит от того, какой человек, какой жизненный опыт и какие у него особенности личностные, как сложилась его жизнь. Но в целом, ничего необычного нет. Дальше по истории болезни фигурирует следующее: ей начали вводить галоперидол, препарат, который вызывает сонливость. Может вызвать много другое, но у нее, слава богу, другого осложнения не было. Значит сонливый человек, постоянно спит, а они пишут – «не входит в контакт с другими». В какой контакт можно входить, когда хочется спать? Мало того, там одна инъекция была и сибазона. Далее происходит следующее: неоднократные комиссии, причем их много. Никогда не бывает так, что человек, просто попавший в больницу и обнаруживший признаки психического расстройства, подвергался многократным консилиумам. Это неспроста, это значит, что происходит что-то необычное. А дальше начинается что-то вообще непонятное. В истории болезни этого нет, это потом появляется в высказываниях врачей. Речь идет о том, что у нее возник бред инсценировки. Что такое бред инсценировки? Это не изолированный симптом. Это когда человеку кажется, что все вокруг инсценировано, специально подделано. Это не бывает изолировано, потому что это входит в понятие острого чувственного бреда, а там должны быть еще и другие симптомы, которых не было. Человеку начинает казаться, что вокруг все какое-то необычное, люди меняются, их выражение лица меняется, то это знакомый, то наоборот незнакомый, но в целом окружающая обстановка воспринимается как иллюзорная. Ничего этого не было. Есть единственное заявление А.А. о том, что «вы все вместе сговорились, и все что происходит, это вами инсценировано». Но это не бред инсценировки. Дальше прекращаются инъекции и ей начинают давать таблетки. Она сообразила, что не надо их принимать, она их просто выплевывала. Конечно, сразу стало легче. Далее, когда она выписывается, она идет к независимому врачу [ Д-р В.П.Ларичев ], и тот, непредвзятый человек, пишет, что ничего не находит. Такого, чтобы был бред инсценировки, и вдруг вообще ничего нет, не бывает. Значит, была какая-то переоценка. Я должен сказать, что значительная роль в утяжелении состояния принадлежит психологам. Или, точнее, той оценке, которую психиатры давали тем заключениям, которые писали психологи. Есть экспериментально- психологические исследования, которые приняты в психиатрии. Они никогда не могут собой заменить оценку состояния психиатром. Это дополнительные вещи. Причем очень часто бывают казусы. Вот, например, по данным экспериментального психологического обследования были приписаны инцестуозные тенденции, тенденции вступать в интимные отношения с близким родственником. Но это просто абсолютная чепуха, потому что весь тест состоит в том, что показывают рисунки. Но дело не только в этом. Очень часто психологи пишут, что есть опора на так называемые латентные признаки. Это опора не на явные признаки, а на признаки завуалированные, скрытые. Вот это, к сожалению, очень частая ошибка, потому что это можно обнаружить и у людей, которые никогда психически не болели. К примеру, если обследовать родственников людей больных шизофренией, которые не больны шизофренией, мы в определенном проценте можем получить это, но это не значит, что они больны шизофренией или иным психическим расстройством. Более того, иногда это приводит к совершенно комическим вещам в заключениях психологов. Скажем, психолог пишет, что он обнаруживает признаки шизофрении, а клиницист сомневается в этом и делает больному компьютерную томографию, а там огромное кровоизлияние. Поэтому во всех случаях, когда психолог пишет заключение, принимать во внимание его нужно, но диагноз должен основываться не на данных психолога. Что еще можно сказать по поводу оценки того, что было? Меня удивляет следующее: больная выписана с выписным диагнозом, который вообще ставить нельзя. С вашего позволения я процитирую это. Ей был поставлен диагноз, который называется «острые и транзиторные психотические расстройства». Это целая рубрика. Сюда входит и то, что как раз называется «острое полиморфное психотическое расстройство». Что написано по поводу данных психотических расстройств в МКБ-10, когда можно ставить такой диагноз? Расстройства F 23 не должны диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами. Допускается только в случае легкого опьянения или однократного курения анаши. Но она то была не в легком опьянении. Она была в том состоянии, когда передвигаться нельзя. Значит даже по формальным признакам ставить этот диагноз, который дискредитирует человека, и ставит его в совершенно особое положение, права не было. Значит, надо было искать какие-то другие возможности. Но в целом, можно сказать, в результате всех этих действий, которые были предприняты, А.А. лишилась возможности воспитывать своих детей. В результате того, что произошло там, в течение нескольких месяцев она мысленно возвращалась к этой жуткой ситуации, когда ей в ресторане вливали водку, а потом, когда она оказалась в государственном учреждении никакого сочувствия, нарушены были все права: звонить нельзя, и то, и другое нельзя. Ей, человеку, который никогда не обращался к психиатру, надо было несколько месяцев приходить в себя. И, слава богу, что так все обошлось, потому что после таких травм бывают самые различные состояния, в том числе и затяжные депрессивные, но все обошлось» (лист дела 151, 152 т. 2).
На вопрос о том, возможно ли выплюнуть таблетки, которые принимала А.А., Гофман ответил: «Да, по данным исследований около 50% пациентов не принимают эти таблетки это доказано лабораторно и опубликовано в литературе. Это очень легко сделать, если, конечно, человек сообразительный. Но отказ от приема таблеток столь частый, что в научной литературе рекомендуется контролировать содержание препарата или в моче или в крови» (лист дела 152 т.2).
На вопрос Емурановой Н.В. о том, на основании чего эксперт делает вывод, что А.А. в результате этих действий лишилась возможности воспитывать детей, Гофман ответил: «На основании того, что поставлен диагноз, на основании того, что суд вынес решение, что дети должны находиться с отцом» (л.д. 153 т.2).
Реплика адвоката А.А. Дуйко Л.В.: «Больница предоставляла анамнез в материалы дела в суд по детям» (л.д. 153 т.2).
Но все эти доводы суд проигнорировал.
На этом заседании фигурировало также заключение специалиста проф. А.Г.Софронова с резкой критикой АСПЭ Центра им. Сербского. Суд согласился с этой критикой и назначил стационарную СПЭ в Московской ПКБ им. Н.А.Алексеева, от которой А.А. отказалась, при этом согласившись на проведение амбулаторной экспертизы в этом учреждении. Однако суд назначил повторную амбулаторную СПЭ уже в суде и производство по делу был приостановлено. Весь состав экспертов был предложен одной стороной (ГПБ № 6).
Экспертиза состоялась 12 февраля 2010 г. в Смольнинском райсуде Санкт-Петербурга. Заключение написано на 19 страницах текста, где полстраницы посвящено описанию того, как подэкспертная зачитала свое заявление об отводе комиссии экспертов (на основании недоверия, так как комиссия была сформирована стороной ответчика) и две страницы – ответам на три заданных экспертам вопроса (при этом вопросы экспертами были переформулированы по своему усмотрению и несли иную смысловую нагрузку): полторы страницы на первый вопрос, четырнадцать строк – на второй вопрос и 6 строк – на третий вопрос. Эти два последние ответа не содержат никакого обоснования, это простые оценочные утверждения.
Описанием того, как подэкспертная зачитывала отвод экспертам, исчерпывается психический статус. Тем не менее, он завершается следующей констатацией: «признаков галлюцинаторных расстройств, интеллектуального снижения не обнаруживает». Любая квалификация такого рода требует общения с подэкспертной и доказательного обоснования. Перед нами искусственное незаконное и бездоказательное утверждение, с помощью которого эксперты пытались создать видимость экспертизы лица, а не экспертизы документов. Они не включили в описание собственных своих тогдашних заверений, что проведут экспертизу документов, когда даже переспросили, не против ли подэкспертная такой перемены экспертизы, на что получили ответ, что именно на этом она настаивает. Как квалифицировать такое поведение экспертов, как не откровенную тенденциозность? Аналогичный разговор первоначально состоялся и непосредственно с судьей. Но при этом судья не надела мантии, не открыла заседание суда, не уселась на свое место, а стоя в проеме двери судейской комнаты, послала подэкспертную, ее адвокатов и меня, ее представителя, к экспертам, огласить им свое заявление. Таким образом, переквалификация экспертизы живого лица на экспертизу документов, каковой она только и являлась, не была судьей официально зафиксирована, хотя подтверждена ею на словах.
Но даже и экспертизой документов ее назвать нельзя, так как за время, которое длилась экспертиза, было физически невозможно познакомиться и с половиной имеющихся материалов. Случайно ли в тексте экспертизы (стр. 2) в перечне изученных материалов указано «гражданское дело в I томе», тогда как их на деле было три. Но еще существеннее другое: в тексте СПЭ отсутствует анализ документов как таковой, нет сопоставлений текстов этих документов с изложением их в первичной СПЭ, которая тоже документ, нет ни одного примера разночтений, нет прослеживания того, как документирован каждый шаг процедуры стационирования (вызов скорой психиатрической помощи, заключение врача скорой психиатрической помощи, заключение врача приемного отделения ПБ № 6). Не обсуждается принципиальное отличие этой процедуры в случае А.А. от общепринятой. Эксперты заполнили текст своего заключения простым повторением ситуации, вдвое менее подробным чем в первой экспертизе с простой переинтепретацией всей ситуации, увиденной с позиции противоположной стороны, т.е. так же как в истории болезни ПБ № 6.
Таким образом, если первичная СПЭ имела дело непосредственно с живым лицом, то вторая – только с документами, но с претензией быть в этом отношении на равных с первой экспертизой. Все это было сделано с лежащей на поверхности целью: иметь основания противопоставить вторую экспертизу первой, при всей их несопоставимости.
Но как такой замысел, совершенно естественный для адвокатов, стал определяющим и для судьи, и для экспертов? По крайней мере, эксперты, в первую очередь многоопытный в СПЭ и задававший тон проф. Р.М.Войтенко и судебные психиатры из Новгорода, не должны были подставлять репутацию директора института им. Бехтерева, главного психиатра Росздравнадзора, нарушением элементарных этических правил судебных психиатров.
«Комиссия приходит к заключению, что в период, относящийся к недобровольной госпитализации, а именно 04.12.08. 18.12.08, - А.А. страдала психическим заболеванием, а именно острым полиморфным психотическим расстройством (ответ на 1-й вопрос). Анализ истории болезни показывает, что у подэкспертной в этот период наблюдалась полиморфная психотическая симптоматика. Различные бредовые опасения персекуторного содержания (физического уничтожения, отравления, обкрадывания, сговора и т.п.) были аффективно насыщенны, имели направленность на различных лиц, носили генерализованный характер. При изменчивости содержания патологических высказываний стойкой и некоррегируемой была убежденность в недоброжелательстве, «сговоре» против нее, угрозе ее физического уничтожения, что определяло целиком поведение испытуемой. Она испытывала страх, злобно-напряженный аффект, диффузную подозрительность. При усилении страха, тревоги отмечалось выраженное психомоторное возбуждение с агрессивными действиями в адрес окружающих (присутствующих в ресторане сотрудников скорой психиатрической помощи, персонала больницы). Патологическое состояние развилось остро. Об остроте состояния свидетельствовали и симптомы растерянности. Диффузная параноидная настроенность, напряженность, злобность наблюдались и при последующем пребывании подэкспертной в стационаре. Описанный круг патологических расстройств, последующая динамика состояния полностью соответствуют клинико-психопатологическим закономерностям острых полиморфных психотических состояний. Данные, приведенные в истории болезни, в полной мере соответствуют и показаниям свидетелей, наблюдавших испытуемую в острый период заболевания. Так, свидетелями описываются тревожные опасения, подозрительность у подэксперной по дороге в ресторан, неадекватное, патологическое поведение в ресторане, где больная испытывала убежденность в намерении окружающих ее убить, стала возбужденной, совершала агрессивные действия. Аналогичное поведение отмечалось у испытуемой сотрудниками психиатрической помощи. Выраженное двигательное возбуждение с агрессивными действиями в первые сутки в больнице подтверждали и врачи, и медицинские сестры больницы в своих свидетельских показаниях. Отрицали психические нарушения у подэкспертной свидетели, которые не наблюдали подэкспертную при госпитализации. Следует отметить и единодушие диагностической оценки психотического состояния подэкспертной специалистами-консультантами ведущих научно-практических учреждений города, которые осуществляли консультативные осмотры больной в период ее пребывания в стационаре. Достоверность записей истории болезни подтверждала и сама испытуемая в судебных заседаниях, в которых указывала, что напр., 17.02.09 очнувшись в 3 часа ночи в больнице «испытывала большой страх», «страх, что эти люди достанут меня и в больнице и что-то со мной сделают». 28.04.09 в последнем заседании сообщила, что подозревая сотрудников больницы в том, что они могут «что-то подложить в сумочку», настояла, чтобы адвокат произвел видеосъемку. В своих обращениях в суд подэкспертная настаивала на якобы совершенном над ней насилии в ресторане непосредственно перед госпитализацией, которое не подтверждалось ни показаниями свидетелей, в том числе работников ресторана, ни проверкой, проведенной следственным отделом по Центральному району следственного управления Следственного комитета при прокуратуре РФ по Санкт-Петербургу.
Психотическое состояние развилось у подэкспертной, имеющей шизоистероидную структуру личности, о чем свидетельствуют как клинические данные, в том числе результаты и настоящего освидетельствования, так и результаты экспериментально-психологического обследования, которое проводилось в больнице несколькими психологами, затем сходные данные были получены психологами ФГУ «ГНЦССП им. Сербского. Об особенностях эмоционального реагирования, личностных отношений, в том числе с детьми, свидетельствовали как данные медицинской документации, так и
показания свидетелей, приведенные в Решении Приморского районного суда, которые отмечали холодность, резкость, раздражительность, порой агрессивность в отношениях с детьми. По материалам дела, такие личностные особенности, как ригидность, недоверчивость, подозрительность, конфликтность усилились последние годы.
Различие экспертных оценок комиссий судебно-психиатрических экспертов обусловлено, прежде всего, наличием дополнительных материалов при производстве повторной экспертизы, которые не подтверждали версию А.А. о совершенном над ней насилии непосредственно перед госпитализацией, и которое ранее эксперты оценивали как основную причину «реакции» подэкспертной и последующей госпитализации. Кроме того, показания свидетелей существенным образом дополняли ранее имевшуюся информацию о состоянии подэкспертной и подтверждали данные медицинской документации. Имел значение и ряд других обстоятельств. Структура заключения при проведении первичной СПЭ не позволяла соотнести выводы экспертов и исследовательскую часть. Не проводя полного сопоставления субъективного и объективного анамнеза, самоотчета испытуемой и данных материалов дела, эксперты строили свои выводы в большей степени на основе версии, излагаемой подэкспертной. Выводы экспертов вступали в определенное противоречие с рядом данных, приведенных в исследовательской части, напр., квалификации экспертами картины опьянения как простого классического опьянения не соответствовали описанию этого состояния, данного врачами скорой психиатрической помощи, специалистами больницы, показаниям свидетелей. Степень выраженности опьянения не соотносилась с дозой принятого алкоголя. Множественные клинические феномены, описанные врачами больницы, подтвержденные показаниями свидетелей, результаты экспериментально-психологических исследований, проведенных как в ГПБ № 6, так и в ФГУ «ГНЦССП им. Сербского», не нашли должной клинической оценки и отражения в выводах.
Описанное психотическое состояние, наблюдавшееся у А.А. в период госпитализации, не могло явиться следствием употребления алкогольных напитков (ответ на 3-й вопрос). Алкогольные психозы имеют другой генез (возникают у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом), имеют отличную от наблюдавшейся у подэкспертной клинико-психопатологическую структуру. Психотическое состояние, перенесенное испытуемой, в силу описанных ранее клинических особенностей, не может быть расценено и как вариант алкогольного опьянения, дополнительным подтверждением этого является сохранение психотических расстройств при выходе из состояния алкогольной интоксикации.
Характер и степень тяжести психотического состояния А.А. обуславливали непосредственную опасность, как для себя, так и для окружающих, существенный вред здоровью вследствие ухудшения состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи и таким образом, требовали госпитализации А.А. в недобровольном порядке 04.12.2008 – 18.12.2008 (ответ на 2-й вопрос). Такие клинические особенности состояния подэкспертной, как острота состояния, стойкий бредовой аффект, напряженность, чувство страха, бредовые переживания неминуемой расправы, злобность, на высоте сопровождавшиеся состояниями психомоторного возбуждения с совершением агрессивных действий, направленных на разный круг лиц, определяли высокий риск совершения агрессивных действий, в том числе и в ближайшее время. Опасность для окружающих усиливалась при наличии патохарактерологических (личностных) особенностей. Кроме того, описанные особенности патологических расстройств предполагали возможность дальнейшего их углубления, усложнения симптоматики».
На основании своей экспертизы, т.е. без непосредственного общения с подэкспертной, эксперты посчитали возможным диаметрально противоположным образом оценить психическое состояние подэкспертной по сравнению с первой экспертизой, основные доводы которой они не обсуждают, и которая основывалась на непосредственном контакте с подэкспертной, как первом необходимом условии квалификации психопатологических феноменов. Вместо этого эксперты придают совершенно другой смысл описаниям А.А. своих переживаний во время первой экспертизы, относясь с полным доверием к показаниям свидетелей стороны больницы, т.е. заинтересованных лиц, и отдают им приоритет. Таким образом, эксперты сразу и полностью солидаризировались со второй версией.
Придание принципиально другого смысла показаниям подэкспертной осуществляется очень просто: ее опасения без всякого обоснования называются «бредовыми», а высказывания и поведение – «патологическими», содержания – «персекуторными», настроенность – «параноидной». Эта процедура дает им возможность утверждать, что состояние А.А. «полностью соответствовало» «острому полиморфному психотическому состоянию». Если «полностью соответствовало», то как этого не увидели и не квалифицировали таким образом эксперты, которые непосредственно общались с А.А.? Оказывается, это «полностью соответствовало» и «показаниям свидетелей».
Здесь важно отметить произведенную экспертами подмену последовательности собственных действий. Они подают дело таким образом, что имели место бредовые опасения, патологические высказывания, параноидная настроенность, что «в полной мере соответствовало показаниям свидетелей», тогда как они с самого начала приняли за единственно верное показания свидетелей, на основании которых заключили о параноидной настроенности. Они пишут: «аналогичное поведение отмечалось и сотрудниками скорой психиатрической помощи», что грубо противоречит документации, так как скорая психиатрическая помощь квалифицировала «психопатоподобное поведение, алкогольное опьянение». Эксперты скороговоркой проходят самое ответственное ключевое место – процедуру стационирования, которую необходимо исследовать поминутно под увеличительным стеклом.
Кроме непосредственных свидетелей (заинтересованных лиц) эксперты ссылаются на то, что «отрицали психические нарушения у подэкспертной свидетели, которые не наблюдали подэкспертную при госпитализации» и на «единодушие диагностической оценки психотического состояния подэкспертной всеми консультантами». Но консультанты исходили из презумпции доверия к исходным записям в истории болезни, т.е. показаниям все тех же свидетелей, якобы не будучи посвящены во всеобъемлющий контекст ситуации и следуя позиции, изначально занятой больницей еще на приемном покое, хотя все они лично общались с А.А. и имели возможность узнать ее версию. После этого неизбежно вступают в силу и по ходу дела резко возрастают другие мотивы: честь мундира и т.п. Но эксперты не заметили, что их апелляция к тому, что «отрицали психотические нарушения у подэкспертной свидетели, которые не наблюдали подэкспертную при госпитализации», противоречит тому, что и после госпитализации она высказывала ту же версию, которая трактуется ими как бредовая. Не смущает экспертов и то, что их не менее опытные коллеги расценивают это отнюдь не как психотическое расстройство, бред инсценировки и т.п. Получается, что им легче представить себе, что ведущий в стране специалист по психическим расстройствам при алкоголизме грубо ошибается в собственной сфере деятельности, чем допустить, что свидетели, явно заинтересованные лица, дали ложные показания. Такого рода перебор – достаточно ясное признание собственной тенденциозности.
Это подтверждает и одно из заключительных положений экспертов: «различие экспертных оценок комиссий СПЭ обусловлено, прежде всего, количеством дополнительных материалов при производстве повторной экспертизы…». Это прямое искажение действительности: и сейчас, узнав об этих дополнительных сведениях, т.е. свидетелей со стороны отца детей (сотрудников ресторана и т.д.), эксперты первой комиссии остаются при своем первоначальном мнении, так как для них приоритетнее результаты непосредственного контакта с подэкспертной, а не свидетельство посторонних лиц, которых легко можно было ввести в заблуждение…
В этой неравновесности, различной приоритетности имеющихся данных, в их ранжировании по адекватности и надежности, а не в рассмотрении на равных, - выход из таких тупиковых ситуаций.
Третий вопрос суда – «могло ли состояние А.А., установленное при ее госпитализации, явиться следствием употребления спиртных напитков?» - эксперты переиначивают, протаскивая свою диагностическую конструкцию: «описанное психотическое состояние, наблюдавшееся у А.А. в период госпитализации, не могло явиться следствием употребления алкогольных напитков». Это был, по их мнению, не алкогольный психоз и «не вариант алкогольного опьянения, дополнительным подтверждением этого является сохранение психотических расстройств при выходе из состояния алкогольной интоксикации». И еще: «Квалификация экспертами картины опьянения как простого классического опьянения не соответствовала описанию этого состояния, данного врачами скорой психиатрической помощи, специалистами больницы, показаниям свидетелей. Степень выраженности опьянения не соотносилась с дозой принятого алкоголя».
Это безапелляционное радикальное заявление экспертов находится в грубом противоречии с документально зафиксированной квалификацией состояния А.А. при непосредственном контакте с ней в юридически значимый момент и врачом скорой психиатрической помощи, и врачом приемного отделения как «алкогольного опьянения». Это уже прямое введение суда в заблуждение, так как фигурирует в качестве одного из ответов на вопрос суда. Что касается дозы выпитого, то это утверждение из числа затемняющих существо дела: имелась непосредственно воспринимаемая клиническая картина острой алкогольной интоксикации, смягченная тем, что А.А. в приемной покое вырвало. Эксперты первой АСПЭ квалифицировали это состояние намного более точно.
Намного серьезнее критика, которой подверг заключение Центра им. Сербского проф. А.Г.Софронов. Опять-таки 17 страниц текста, тщательно рубрифицированного по всем правилам искусства. Но – по большому счету – это монументальный камуфляж, скрывающий существо дела, по отношению к которому все прочее – только приложение. Это, кстати, редкая по яркости иллюстрация такого рода критики.
Решительно защищая трактовку больницы, делая это на формально очень высоком уровне, автор ускользает от необходимости быть на таком же уровне в сущностном плане. В конце концов, мы же не адвокаты, наша задача – научная, а значит, непредвзятая экспертиза.
Хорошо известно, что труднее всего доказывать, что ты сам – не верблюд. И обычно идет борьба за то, кто кому должен это доказывать… При научном подходе необходимо на равных рассмотреть обе версии, причем каждый раз в самом трудном для себя виде. Этот фундаментальный принцип «заключение специалиста» проф. А.Г.Софронова не выдерживает, хотя декларирует «принцип равноправия диагностических гипотез» и даже адресует упрек в его несоблюдении к заключению первичной АСПЭ. Он всецело солидарен со стороной больницы, а позицию А.А. он вообще не рассматривает, а упоминает пренебрежительно, и события, которые она описывает, всякий раз сопровождает определением «якобы»: «якобы насильственные действия, совершенные с нею в ресторане», «якобы события, предшествующие ее госпитализации», и т.п. Он игнорирует, что изначально были приняты на веру показания свидетелей, которых А.А. обвиняла в насилии. Важно на равных провести в мысленном эксперименте обе версии до конца. Т.е.попытаться, при сравнительном анализе оценить весь диапазон «за» и «против» всех возможных ошибок, и особенно первую и главную из них – полное недоверие к показаниям А.А. А ведь поместить несговорчивую А.А. в ПБ до рассмотрения дела о детях в суде бывшему мужу А.А. было очень выгодно. В потоке подобных дел фальсификации разного рода, в частности подкладывание наркотиков, – обычная история… Если же эксперты Центра им. Сербского проявили такой непрофессионализм, как это преподносит проф. Софронов, то зачем было прибегать к таким недостойным приемам, как скороговорка в отношении процедуры стационирования и лечения, квалификация сохранения у А.А. до сих пор ее версии как бредовой без каких-либо признаков психоза, нарушение экспертами элементарного правила недостоверности квалификации многих показателей в условиях алкогольного опьянения и аффективного возбуждении, как назначение очередных экспертов только с одной стороны, а впоследствии отсутствие переквалификации экспертизы лица на экспертизу документов, кулуарные переговоры представителя больницы Шерстинина С.Л. с судьей в день второй АСПЭ у нас на глазах и т.д. и т.п.
А.А. – человек, действительно, сложный, нестандартный, творческий, с высоким интеллектом, с эксцентричным аффективно-неустойчивым складом характера. С периода второй беременности, когда разладились отношения с мужем, она заострилась в этих своих особенностях и была накануне разыгравшихся событий в состоянии длительного стресса.
Описываемая ею коллизия сама по себе вполне вероятна. В нашей практике немало случаев, когда мужья, а тем более их подручные, не брезгуют никаким методами. Эти условия давно осложнили хрестоматийные описания психических расстройств. Проф. Софронов приводит множество ссылок на научные работы, которые могут впечатлить судью, но доказывают лишь факт существования «транзиторных бредовых вспышек» как таковых.
«4. Выводы экспертов являются необоснованными и необъективными».
«4.1.…Вопреки существующим нормам производства экспертизы, эксперты игнорируют множественные конкретные описания врачами психопатологических феноменов в течение двухнедельного пребывания больной в стационаре, не дают никакой аналитической оценки им, ограниваясь безапелляционным утверждением своей позиции, не подкрепленной никакими доказательствами».
«4.2. Эксперты, предполагая у А.А. наличие какого-то реактивного состояния, не дают ему четкую и определенную диагностическую оценку. Реакция на ситуацию является диагностической категорией, относящейся к связанным со стрессом расстройством и требует соответствующей диагностической квалификации. Современная классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 предполагает проведение дифференциального диагноза между острой реакцией на стресс, расстройством адаптации, другими реакциями на тяжелый стресс, посттравматическим стрессовым расстройством и т.д. Обязательным условием диагностики любого реактивного состояния является установление причинно-следственной связи с психотравмирующими обстоятельствами».
Заключение СПЭ должно сообразовываться с понятностью для суда лексики и меры обобщенности диагноза, которая не меняет юридически значимых характеристик. В данном случае достаточно говорить об острой психогенной реакции в понимании Ясперса, добиваясь ясности, а не сознательно темнить дебрями не имеющих юридического смысла дифференциаций.
«4.3. Эксперты фактически извращают причинно-следственные связи, декларируя, что все разнообразие поведенческих и психических нарушений, описанное в истории болезни, является реакцией А.А. на обстоятельства, предшествующие госпитализации, и факт госпитализации в ПБ. Нами уже анализировался факт восприятия и интерпретации А.А. ситуации так наз. «насилия в ресторане». Аналогичным образом подменяются экспертами причинно-следственные связи и в заключении о реакции А.А. на недобровольную госпитализацию. Любой компетентный специалист, сталкивающийся на практике с недобровольной госпитализацией бредовых больных, по личному опыту знает, что возникновение бредовых расстройств создает «реальную объективно-сложную ситуацию», что эти расстройства и возникающие вследствие них ситуации, в высшей степени субъективно значимы, а госпитализация и лечение таких больных воспринимается ими «как тяжелый стресс». Поэтому столь произвольное обращение экспертов с объективными фактами, материалами дела делает их суждения недостоверными и бездоказательными».
Этот пункт написан довольно мутно. Автор попросту хочет сказать, что любая недобровольная госпитализация воспринимается как тяжелый стресс, а у бредовых больных осложнена их бредовой системой. Но это не имеет никакого отношения к выводу, который он делает. «Объективные факты» приобретают смысл только в конкретном контексте событий. Похоже, что этот пункт написан в расчете на того, кто читает только выделенные жирным шрифтом концовки. Что касается анализа «факта восприятия и интерпретации А.А. ситуации «так наз. «насилия в ресторане», то этот «анализ» сводится к такого рода комментариям: «давала противоречивые описания (то утверждала, что в нее вливали водку, то говорила, что пила сама под угрозами, то предлагала придумать другую «экстравагантную версию»), «высказывала различные опасения параноидного характера (ее обокрали, отравили, могли что-то подложить в сумочку и т.д.)». Видно, что психопатологическая квалификация опережает необходимые при этом обоснования (как опасения превратились в бред?), не говоря уже об отсутствии противоречивости в этих примерах.
«4.4.Утверждая ведущее значение так наз. психотравмирующей ситуации (конфликт с бывшим мужем, спор о месте проживания детей), эксперты вместе с тем, эту ситуацию не исследуют, в клиническом интервью не уточняют, не звучат эти обстоятельства как психотравмирующие и при проведении психологического исследования. Следует обратить внимание и на следующий факт. К моменту выписки 18.02.08 «реальная объективно сложная и субъективно значимая ситуация» нисколько не изменилась, однако состояние А.А. значительно улучшилось. Если вспомнить третий критерий Ясперса, реактивные образования редуцируются лишь после разрешения психотравмирующей ситуации. В данном случае мы, очевидно, имеем дело с эффектом антипсихотической терапии, что указывает на иную причину болезненных расстройств. Более того, 16.03.09 г. решением Приморского районного суда место жительства несовершеннолетних детей А.А. было определено совместно с отцом, а значит, «субъективно значимая ситуация», которая, по мнению экспертов, являлась причиной негативного отношения испытуемой к мужу и врачам отделения, заострилась еще больше. Тем не менее, при исследовании психического статуса во время проведения экспертизы обследуемая «держится уверенно, корректно, чувство дистанции соблюдает… становится более спокойной, открытой… улыбается, смеется, шутит». Эмоционально заряженные параноидные высказывания в адрес врачей и мужа не звучат, наоборот «пытается найти психологически понятное объяснение его поведению, оправдать его». Напрашивается естественный вопрос, почему идеи отношения, преследования, явившиеся, по мнению экспертов, «следствием реально объективно сложной и субъективно значимой ситуации», не звучат на этот раз? Стереотипы личностных реакций не изменились, ситуация тоже. Очевидно, их манифестация в остром периоде, обусловившая необходимость недобровольной госпитализации, имела другие причины, устраненные в процессе антипсихотической терапии».
Выражение «так называемая психотравмирующая ситуация» (!) больше свидетельствует о самом специалисте, не останавливающемся перед кощунством, а его утверждение, что к моменту выписки 19.12.08 «ситуация нисколько не изменилась, однако состояние А.А. значительно улучшилось», демонстрирует поразительную односторонность автора, так как ситуация решительно изменилась. Отец забрал дочь. Стационирование в ПБ со всеми вытекающими последствиями уже состоялось, ее репутации, как побывавшей на лечении в ПБ, для Приморского суда о месте проживания детей уже нанесен урон. Общеизвестно, что ожидание негативного события действует сильнее уже совершившегося, и что реакция в первые дни тоже сильнее. Поразительна ссылка на «третий критерий Ясперса». Больше полувека у нас ниспровергали эти критерии поодиночке, и вот до сих пор невдомек, что триада Ясперса – это система критериев, нелепо говорить о них по отдельности. Инъекционная терапия в первые дни помогла выспаться, а с переходом на таблетки не действовала, так как таблетки выплевывались. Автор даже не видит самого очевидного на переднем плане: А.А. до сих пор высказывает во всей полноте свои «параноидные идеи», просто в нужные моменты диссимулировала их, что неоднократно отмечалось в истории болезни.
Если объединить, а не противопоставлять обе версии, то прорисовывается довольно ясная и нередкая в наше время картина: в результате несговорчивости А.А., организуется ее помещение в ПБ посредством насильственного опаивания и ложных свидетельских показаний. Врач скорой психиатрической помощи квалифицирует ее состояние не более чем «психопатоподобное поведение, алкогольное опьянение». А врач приемного отделения добавил к этому, опираясь на свидетельские показания: «параноидный синдром под вопросом», без чего стационирование было бы невозможным. В этом контексте описываемый А.А. «дикий страх», пережитый ночью в отделении, когда она пришла в себя, отразил острую психогенную реакцию, которая целиком соответствует триаде Ясперса (четкое совпадение начала и конца этой реакции с психотравмирующей ситуацией и соответствие ей высказываемых содержаний). Пережитое двойное насилие естественным образом вызывает гиперболичное ожидание очередных подобных действий, т.е. острую психогенную бредоподобную реакцию с паранойяльной трактовкой происходящего, с аффективным сужением сознания на высоте страха, с характерологически преломленными реакциями протеста, тем более, в сочетании в первые сутки с острой алкогольной интоксикацией. Вторичный характер таких реакций всегда на поверхности. Такие реакции всегда длятся ровно столько, сколько длится психотравмирующая ситуация и завершаются полным выздоровлением. В данном случае, психотравмирующим фактором было само содержание в ПБ, а его следствием – непсихотическая острая психогенная реакция, гомономная личности, т.е. вполне соответствующая ей. Как личностная реакция – это не болезненное состояние.
Таким образом, психиатры ПБ № 6 имели дело с симптоматикой, которую сами вызвали, доверившись ложным свидетельским показаниям, и изначально повернув в сторону односторонней версии. Наиболее вероятная диагностическая версия острой психогенной реакции личности даже не рассматривалась, дифференциальный диагноз с ней не проводился, все подозрения А.А. трактовались как параноидный бред, исходя из произвольного допущения, что все излагаемое ею невероятно, хотя это не боле чем паранойяльные, правдоподобные содержания. Попытка трактовать отмеченную симптоматику как шизофреноподобную, а состояние после выписки как «качественную ремиссию», а не выздоровление, совершенно несостоятельны. Описанное состояние А.А. вообще не носило психотического характера, не достигало такого уровня даже в рамках аффективного регистра, не говоря уже о галлюцинаторно-бредовом регистре. На следующее утро после стационирования А.А. уже давала подробные анамнестические сведения о себе. Перед нами пример юридически (из целей и ценностей) [ Ансамбль целей и ценностей адекватен, компактен, активен ] и психологически (из ситуации и характера) [ Даже в состоянии тяжелого опьянения, не держась на ногах, с ослабленным контролем, и потом на протяжении всего времени пребывания в больнице А.А. демонстрировала не только целеустремленность, но и способность к диссимуляции, точнее способность войти и исполнить роль здоровой в понимании хозяев положения. ] понятной выводимости состояния А.А. в период двухнедельного стационирования в ПБ.
Многочисленные частные придирки проф. Софронова к первому экспертному заключению [ Например, весь первый разгромный, на целую страницу раздел «Процедура производства экспертизы», посвященный опечатке в дате исследований, предшествующих первой АСПЭ: 2.IV вместо 2.VI. Между тем, это сразу понятный в контексте lapsus linguae, свое «Заключение специалиста» проф. Софронов вообще не датировал, исследовал один том дела, тогда как их три, и т.п. ] буквально топят и зашторивают главный вопрос судебного иска – правомерность недобровольной госпитализации А.А. по пп. «а» и «в» ст. 29. Хорошо видно, что оба основания отсутствовали и были притянуты искусственно в связи с полным игнорированием версии А.А. и полным доверием к показаниям так наз. свидетелей. Никакой непосредственной опасности ни для себя, ни для окружающих А.А. не представляла. Из всех имеющихся описаний видно, что она собиралась защищаться, а не нападать. Надо было оставить ее в покое, предоставить самой себе. Никакая опасность не угрожала ее психическому здоровью. Следовало отвезти ее на ночь в общую больницу для инфузионной терапии, как это обычно повсеместно делается, и отправить утром домой. Но вместо этого, при выставленном диагнозе острой алкогольной интоксикации инфузионная терапия проведена не была. Т.е. риск здоровью создало неадекватное стационирование в ПБ. Наконец, вызванное принудительной госпитализацией бредоподобное состояние врачи лечили мощными нейролептиками вместо выписки.
«Выздоровление» наступило не столько в результате этого лекарственного курса (таблетки А.А. выплевывала), сколько в силу форсированной выписки, благодаря активной позиции А.А. Чтобы объяснить сохранение у больной ее версии событий, сторонникам второй версии приходится натягивать диагноз шизофрении. Вот только забывается, что даже такой диагноз в данном случае нисколько не меняет ответ на основной вопрос суда – недобровольная госпитализация по обоим пунктам «а» и «в» ст. 29 была неадекватна.
Из заключения комиссии специалистов НПА России от 16 ноября 2009 года
Психическое состояние. Обследуемая в ясном сознании, полностью ориентирована, контактна. Одета опрятно, со вкусом, за внешностью следит, но выглядит несколько уставшей, напряженной. Цель обследования понимает правильно, поведение адекватно ситуации. Говорит торопливо, голос хорошо модулирован, интонации яркие, речь сопровождает жестикуляцией, мимика живая, но улыбается редко, фиксирована на психотравмирующей ситуации, фон настроения снижен. На вопросы отвечает по существу, значимые события излагает последовательно, подробно, старается быть понятой, вызвать сочувствие. Категорически отрицает злоупотребление алкоголем. Рассказывает, что 4 декабря 2008 г. она вылетела в Санкт-Петербург на переговоры по поводу детей (к этому времени сын проживал у отца, а она жила с дочкой), посредником в переговорах был некто Б. Они встретились в ресторане «Арагви», который в тот момент был закрыт, как было написано «по техническим причинам». В ресторане ее насильно, под угрозами напоили водкой и в состоянии тяжелого алкогольного опьянения госпитализировали в недобровольном порядке в ГПБ № 6. В больнице ее продержали две недели, и 19.12.2008 г. выписали. В настоящее время продолжается судебное разбирательство по заявлению ГПБ № 6 о принудительной госпитализации. Ей проведена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в институте им. Сербского, был сделан вывод, что недобровольная госпитализация была необоснованной, эксперты подтвердили свое мнение и в суде. Суд не согласился с мнением компетентной комиссии и вынес определение о проведении ей стационарной судебно-психиатрической экспертизы. Говорит, что в настоящее время адвокаты подали жалобу на это решение суда, и вторая экспертиза также, наверное, будет амбулаторной. Говорит, что одновременно у нее идет суд с бывшим мужем по определению проживания и воспитания детей, и другая сторона пытается использовать ее госпитализацию в психиатрическую больницу в этом процессе. Рассказывает, что сын последний год жил с отцом, а пока она была в больнице, бывший муж забрал у нее и дочь. Тяжело переживает разлуку с детьми и невозможность видеться с ними. Рассказывает, как рада она была, когда сын дважды звонил ей, при этом на глазах слезы. Беспокоится, что у сына сейчас переходный возраст, и он нуждается во внимании, а отец очень его балует О детях говорит тепло, с любовью, беспокоится о них, при этом на глазах появляются слезы, начинает плакать, но быстро берет себя в руки и продолжает беседу. Считает, что если бы она смогла обсудить, возникшие проблемы по проживанию, воспитанию и встречам с детьми с их отцом, то они смогли бы придти к общему мнению. С надеждой говорит о том, что другая сторона в процессе по детям сейчас говорит о возможности мирового соглашения. Обратилась в НПА в связи с процессом по ее недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу, но больше обеспокоена ходом судебного дела по детям. Настроение снижено, тревожится в связи со сложившейся ситуацией. Считает, что решающим фактором в решении дел в суде будет высокопоставленное положение ее мужа, чувствует свою незащищенность в этом плане, агрессивных тенденций не выявляет. В беседе постоянно возвращается к детской теме. Невозможность видеть детей, отсутствие информации о них является для нее наиболее значимой и психотравмирующей ситуацией.
Мышление последовательное, логичное, нарушений мышления не выявляет. Интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни. Продуктивной психотической симптоматики и суицидальных мыслей не обнаруживает.
А.А. проведено экспериментальное исследование личности тестом Роршаха. Это исследование выявило при обычном уровне активности (R 34;R 8-10 > 30%), значительное повышение числа ответов по облегченному типу (А% 45 вместо не более 30), снижение разнообразия содержательных категорий, в частности, 34% так называемых «инфантильных» ответов: фантазия, растения, природа, «рисунки». Выражены снижение ответов по человеческим образам (Н% 8), снижение комбинированных и кинестетических ответов (1 комб.+; 2M+), коартированный (суженный) тип формулы переживания (М:С=2:1,5), повышенное число ответов по недифференцированной светотени (Ch 4). На 4, 8 и 9 таблицы качество ответов резко падает. Много ответов дается с переводом в условный план и много указаний на симметрию. Такого рода сочетание показателей характерно для непсихотической депрессии.
Уровень категориальной четкости ответов в пределах нормы (F% 66), отчетливо выражен аналитический тип по формуле восприятия (W – D – DdS). Мышление отличается значительной нестандартностью, высоким категориальным уровнем и высокими потенциальными, особенно аналитическими возможностями. Однако, индекс реалистичности снижен (IR 3 вместо 6-7).
Характерны снижение и непродуктивность контроля эмоций, осуществляемого по непродуктивному типу, и аффективная напряженность (1/2 FC < 1 CF; F% 90), а также ответы по белому фону (S 3), ахроматическому цвету, большое число отрицательных суждений (-Arb. 4) и «инфантильных» ответов, активное манипулирование таблицами. Все это отражает черты эксцентричной оппозиционной аффективно-неустойчивой инфантильной личности.
Ответы на цветные таблицы осуществляются легче, быстрее, их больше и они лучше, что свидетельствует о том, что мотивационный потенциал в пределах нормы.
Таким образом, исследование наиболее информативным (в силу наличия как познавательных, так и аффективно-мотивационных показателей) и наиболее объективным (в силу непонятности для испытуемого, какой ответ «хороший», а какой «плохой») личностным тестом Роршаха выявило отсутствие клинически значимой дезорганизации психической деятельности. Отмечены разнообразные признаки субклинической депрессии, что актуально снижает потенциально качественно высокий уровень продуктивности психической деятельности и заостряет характерологические черты эксцентричной оппозиционной аффективно-неустойчивой личности. Однако степень выраженности этих черт не дает возможности говорить о каких-либо рисках, необходимости терапии или ограничении деятельности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В результате проведенного исследования комиссия специалистов НПА приходит к выводу, что А.А. каким-либо психическим заболеванием не страдает, депрессивно-тревожная симптоматика обусловлена реакцией на психотравмирующую ситуацию и не требует недобровольного медицинского вмешательства. Недобровольное стационирование в ПБ № 6 г. Санкт-Петербурга было необоснованным. Комиссия НПА России согласна с заключением судебно-психиатрических экспертов Центра социальной и судебной психиатрии им.Сербского. По своему психическому состоянию А.А. может понимать значение своих действий и руководить ими, может защищать свои интересы в суде, не представляет опасности для своих детей и может заниматься их воспитанием.
Члены комиссии:
врач-психиатр высшей квалификационной категории Г.М. Котиков,
врач-психиатр высшей квалификационной категории Ю.С. Савенко,
врач-психиатр Н.В. Спиридонова,
медицинский психолог Л.Н. Виноградова
Однако, это заключение не было приобщено к материалам дела, так как не понравилось А.А. и ее адвокатам, и они не ходатайствовали о его приобщении.
Заключение второй АСПЭ подписано пятью фамилиями, последовательность которых – напоказ всем – демонстрирует чисто гримерское устранение фигуры председателя СПЭ. Вместо алфавитного порядка, подчеркивающего равенство мнений экспертов, иерархия которых подчиняется только доказательности этих мнений, перед нами жесткая вертикаль административной табели о рангах, здесь противоестественная: вначале директор, потом два профессора, потом простые эксперты, в свою очередь по должности. Итак, не только неравенство перед законом и правилами честной дискуссии, и даже не экспертный стаж, а должностное положение. Одно это задает казенную атмосферу бюрократического подразделения, а не ту, свободную от всех предвзятостей сосредоточенность на существе дела, те чувства свободы и ответственности, которые преображают каждого в роли эксперта, которые, собственно, и составляют необходимое условие подлинной экспертизы. В данном случае первому лицу – директору – досталась неблагодарная роль свадебного генерала: располагая наименьшим судебно-психиатрическим экспертным стажем, он согласился нести основную ответственность за эту экспертизу.
17 мая 2010 года усилиями прокурора и адвокатов кассационная жалоба в Санкт-Петербургский городской суд на решение районного суда об удовлетворении заявления ГПБ № 6 о принудительной госпитализации А.А была удовлетворена, было принято новое решение – в удовлетворении заявления ГПБ № 6 отказать.
Описанное дело поучительно во многих отношениях. В нем очень выразительно прозвучала необходимость последовательного введения рассматриваемого психического состояния во все более объемлющий ситуативный контекст в русле всех альтернативных версий. Важно искать возможности совмещения этих версий, критически относиться ко всем косвенным свидетельствам, помнить, что понятие «факт» - многозначный умственный конструкт, и что еще 100 лет назад Вильям Штерн экспериментально показал, чего стоят свидетельские показания…
Отечественным психиатрам важно постоянно анализировать опыт 60-80-х гг., перечитывать монографию Н.Г.Шумского «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике» об этом периоде, не закрывать глаза на то, что современные попытки отрицать имевшие место злоупотребления психиатрией не случайны. Это свидетельство актуальности, неизжитости, более того, повторения того же сценария пока на цивильном поле. Чем восприятие показаний А.А. как параноидного бреда отличается от таких записей в старых историях болезни как «высказывает стойкие бредовые идеи относительно голода 1933 года»? Содержания «бреда» менялись от «контрреволюционного бреда» в начале советской власти до «антисоветского бреда» в период ее стагнации. В нашей недавней практике был случай, когда милиция сумела поместить в московскую психиатрическую больницу генерала МЧС. В истории болезни было записано: «называет себя генералом МЧС», - и назначен галоперидол.
Ю.С.Савенко