Уважаемые коллеги, представляем Вашему вниманию пациента под условной фамилией «Тунгусов» или Т. Возраст больного не известен, но предположительно, как можно судить по наличию татуировки «1956», он родился 1956 году. В больницу № 3 им. В.П. Гиляровского он поступил 15 января 2010 г., был переведен из ГКБ № 50.
Со слов пациента, 5 января он приехал в Москву, предположительно из Йошкар-Олы. Он вспоминает какие-то элементы вокзала, автобуса. Т. приехал работать, предположительно строителем. В Москве он сел на какую-то электричку. Когда доехал до места, какой-то мужчина помог ему вынести вещи из электрички и предложил выпить. Т. говорит, что это был «не алкоголь, а какая-то жидкость из красной бутылочки», и после этого он отключился. Т. считает, что очнулся он на следующий день и не понимал, кто он, откуда он, чем он занимался, то есть о себе ничего не знал. Он испытывал сильную головную боль и головокружение, других неприятных ощущений у него не было. Какие-то женщины указали Т., где находится Москва, и он пошел в Москву. Как он туда шел, сколько дней неизвестно. Т. говорит, что он старался избегать людных мест. В Москве он оказался 11 января, т.е. шесть дней он где-то бродил. В Москве он сразу стал искать, где находится милиция, чтобы там ему помогли найти себя. В милиции его напоили горячим чаем, после чего он потерял сознание, и скорой помощью был доставлен в больницу №50.
В больнице №50 он находился до 15 января (четверо суток), там ему провели необходимые неврологические обследования, включая КТ головного мозга. Никакой патологии со стороны головного мозга и со стороны каких-то других органов выявлено не было. Ю.С. Савенко перевел его в нашу больницу, и с 15 января он находится здесь, т.е. 5 дней. Мы ежедневно занимаемся с ним, пытаемся хотя бы что-то восстановить в памяти. Он охотно идет на контакт, очень активно пытается вспомнить что-то о себе, о своем месте жительства. Когда он беседует, то не смотрит в глаза, у него взгляд вниз, немного исподлобья. И вид у него мрачноватый, но он это объясняет тем, что постоянно думает. Он считает себя «Тунгусовым», потому, что в больнице лежал с пациентом, который рассказывал о Тунгусском метеорите и по созвучию «тунгус», он понял что он Тунгусов. Тот пациент спросил также: «Как тебя зовут, Денис или Данила?»- на что он сказал, что его зовут Денис. Так он стал Денисом Тунгусовым. В принципе, мы о нем ничего не знаем, кроме того, что он из Йошкар-Олы, работал вахтовым методом, и что у него были документы и деньги, приблизительно 4 тысячи рублей. Он показывает, как покупал билет на электричку, как он доставал деньги. Когда он очнулся, у него была расстегнута куртка, карман был пустой, вещей в саквояже тоже не было. Все! Больше он ничего не рассказывает.
У него на теле много татуировок, и наш зам.глав врача Александр Валентинович Белов очень серьезно занялся их изучением. По характеру татуировок у нас сложилось мнение, что он в подростковом возрасте был вором, возможно, употреблял наркотики и находился в заключении. Сам он это категорически отрицает. Больше о нем ничего не известно. Кстати, у него руки и не строителя, и не крестьянина. Нет никаких заусенцев, ссадин, руки достаточно холеные, там нет ничего, говорящего о ручном труде.
Состояние при поступлении. Ориентирован в месте. Текущее число называет правильно. Темп речи не изменен, словарный запас достаточный. Держится несколько демонстративно, в беседе несколько напуган. Мимика живая. Психопродуктивной симптоматики нет. Вспоминает события примерно с 5 января, когда ехал в поезде из Йошкар-Олы. Не может вспомнить события с момента, когда выпил «шипучей воды», предложенной попутчиком. И снова вспоминает с тех пор, как очнулся на лавочке, в каком месте, не знает. Отчетливо вспоминает, как попал сначала в милицию, потом в больницу. Беспомощен, просит о лечении, ищет помощи. Предварительный диагноз: органический амнестический синдром в связи со смешанными заболеваниями (острая интоксикация неизвестным веществом, хроническая интоксикация). Дал письменное согласие на госпитализацию.
Психическое состояние в отделении: ориентируется полностью, общается с больными и персоналом, запоминает имена. Охотно приходит для беседы с врачом. Обеспокоен происшедшим с ним. Говорит, что он «пытается все вспомнить, собирает все подробности», анализирует свои действия. Жалуется на плохой сон, говорит, что засыпает, но вскоре просыпается и начинает пытаться «все вспомнить». Считает, что родственники должны его искать, так как он с ними давно не связывался по телефону. Во время беседы нарушения памяти не выявляются, больной выполняет счетные операции, правильно отмечает время на нарисованном циферблате. Называет исторические события и даты. Аффективно устойчив, охотно обследуется. Общее состояние удовлетворительное.
Ведет себя правильно. Общается с больным мало, смотрит телевизор. Пытается вспомнить себя. По сведения персонала ночами спит, хотя сам говорит, что «проваливается и просыпается».
При осмотре у него на предплечьях обнаружены самопорезы, все предплечья изрезаны. По средней линии живота идет большой шрам от лобка и выше пупка на сантиметр, и еще шрам от аппендэктомии. Его консультировал хирург, по его мнению - это возможно была ревизия брюшной полости, в случае тяжелого аппендицита, а возможно, ушивание какой-то раны. При исследовании на КТ головного мозга выявлены признаки гидроцефалии и частичная атрофия. Локализация атрофии не уточняется. Желудочки расширены. На М-ЭХО по структуре смещения нет, гидроцефальные признаки выражены слабо, преобладают слева, сигнал М-ЭХО расщеплен, легкая внутричерепная гипертензия, субарахноидальное пространство негрубо расширено. Из больницы №50 есть очень короткое заключение КТ головного мозга (12.01.2010): умеренная атрофическая, больше внутричерепная, гидроцефалия, атеросклероз артерий основания мозга.
Заключение окулиста: частичная атрофия диска зрительного нерва, застойный диск? Диск зрительного нерва бледен с височной части, ближе к 10 часам имеется небольшое увеличение и умеренная проминация диска. Сосуды извитые, умеренно сужены, уплотнены, склерозированы.
Заключение невролога: жалобы на ухудшение и выпадение памяти, снижение зрения за последние полгода. Объективно: в сознании, спокойно отвечает на заданные вопросы, выполняет простые инструкции. Речевая продукция сохранена. Агнозии на предметы нет. Оболочечных расстройств нет. Зрачки D=S с обычной реакцией на свет, аккомодацией с конвергенцией. Лицевая иннервация в норме. Симптомов орального автоматизма нет. В позе Ромберга устойчив. Замедленно выполняет пальце-носовую пробу. Пареза в конечностях нет. Нарушений чувствительности не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, патологических нет. Легкая атаксия при походке. В статусе отчетливой патологической симптоматики нет. КТ – данных за объемный интракраниальный процесс нет. Небольшая ассиметричная викарная гидроцефалия с признаками церебральной атрофии. Клинически речь идет, скорее всего, о конверсионной транзиторной амнезии.
Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения 0 – 1. Транзиторная артериальная гипертония. Хронический бронхит. Хронический алкогольный (?) гепатит.
Вопросы к врачу-докладчику. -А он новые события усваивает? -Да, новые события усваивает, он помнит наши имена, он полностью ориентирован, смотрит телевизор, знает какие события сейчас показывают. - А хронологию новых событий? -Даты он не помнит. Он говорит: «я видел по телевизору». Про Чечню с ним говорили - знает, говорит: «Я видел, по телевизору показывали». Спрашиваем: «а где Чечня?», отвечает: «На юге», «Президент Медведев». - А Путин кто? - «Ну, я видел, что Путин был президентом». Ельцина не помнит, его фамилия ему ничего не говорит. - Он усваивает, если что-то сейчас происходит? -События, которые сейчас происходят, он запоминает. Фиксационной амнезии нет. - Он последовательный? Нет впечатления, что те же события он интерпретирует по-разному? - Нет. Одинаково, он стереотипный. Те же жесты, все рассказывает с той же жестикуляцией! - Нет впечатления, что это заученное? - Когда он вспоминает, каждый раз видно, что он напрягается. И теми же жестами он показывает, когда ехал из Йошкар-Олы, то показывает «вокзал с этой стороны желтый, там было написано, а вот с этой стороны дом».- О татуировках, что он говорит? - Он отвечает: «Не знаю откуда».
Заключение психолога от 19.01.2010 г. (психолог С.А.Анохина):
Обследуемый правильно ориентирован в настоящем моменте, ориентировка в прошлых событиях нарушена. На вопросы о фактах собственной биографии отвечает не полно. Жалуется на потерю памяти, головные боли в затылочной области, шаткость походки. Фиксирован на своем состоянии. Выражение лица угрюмое, на психолога не смотрит, периодически прикрывает лицо рукой. Экспериментальные инструкции усваивает и выполняет в полном объеме. Быстро истощается и жалуется на усталость. Отмечается также пресыщаемость. Результатами обследования не интересуется. По объективным данным объем внимания заметно сужен, затруднена фиксация на этапе включения в работу. Колебания уровня концентрации имеют выраженный характер, больной не замечает совершаемых ошибок. Показатель непосредственного запоминания ниже нормы: 4,6,7,9. Отсроченное припоминание 5 слов из 10. Введение опосредования повышает продуктивность запоминания до 90%. Ассоциативный процесс протекает на фоне незначительных затруднений. Образы адекватны, несколько стереотипны. Наряду со стандартными присутствуют субъективно-опосредованные образы, отражающие переживания испытуемого по поводу актуальной ситуации. В частности, для запоминания понятия «Я», испытуемый изображает темное пятно. Объясняет это таким образом: «Темнота, я ничего не помню», - при этом явно расстраивается. Графика испытуемого органическая, имеет особенности, свойственные алкоголизирующимся больным. Мышление характеризуется достаточным уровнем интеллектуального развития, категориальный способ решения мыслительных задач доступен, преобладает. Отмечаются определенные трудности при выполнении заданий, требующих проявления фантазии, абстрагирования от конкретного плана. В частности, эти затруднения проявляются при выполнении проективных тестов. Задания с преимущественной опорой на прошлый опыт испытуемый выполняет с трудом. Например, с затруднением поясняет переносный смысл метафор, не в состоянии истолковать простые пословицы. Продуктивность интеллектуальной деятельности значительно страдает вследствие быстро наступающего истощения. Фактически, за один раз пациент не в состоянии полностью выполнить все задания, которые предполагаются стандартной процедурой психологического обследования. Проективная диагностика выявляет: сниженный фон настроения, фиксированность на стрессовой ситуации, значительную эмоциональную напряженность, тревогу, сужение в зоне жизненного комфорта, обостренную чувствительность к внешним воздействиям, появляется определенная напряженность в сфере межличностных контактов, повышенный самоконтроль используется с целью скрыть свою ранимость и уязвимость. Потребность независимости фрустрирована, существующая ситуация вызывает неудовлетворенность. Таким образом, по результатам психологического исследования на первый план выступает состояние беспокойства, тревоги, нарушающие продуктивную концентрацию внимания; депрессивная окрашенность переживаний; фиксированность на психотравмирующей ситуации; сужение зоны жизненного комфорта, обостренная чувствительность к внешним воздействиям на фоне умеренно выраженного когнитивного снижения по органическому типу, о чем свидетельствует выраженная истощаемость, снижение непосредственной памяти, трудности абстрагирования в мышлении.
Вопросы к психологу.
- Состояние памяти и ее функции какие?- Смысловая память у него полностью сохранна, 90% эффективность запоминания, и в процессе не возникало сложностей. Что касается механической памяти: кривая запоминания у него органическая, у него, как мы говорим, «алкогольная кривая», то есть чуть снижено непосредственное воспроизведение и значительно снижена ретенция отсроченного воспроизведения. - Мнестические расстройства у него есть? Вы сказали о функциях памяти, а центральные расстройства, что он себя не помнит, если только он не притворяется? - Не существует в стандартной психологической методике исследования тестов, которые выявляли бы эти расстройства памяти. Он не помнит фактов своей биографии, он это говорит. И все, что сказала врач- докладчик, он рассказал мне и остальным врачам. Он очень последовательный в изложении своей ситуации, абсолютно не возникает ощущения симуляции или аггравации, т.е весь его рассказ на фоне действительно реальных переживаний. - Выявленные Вами расстройства функции памяти, «алкогольная кривая», они стоят в причинной связи с тем, что он не помнит себя или нет? - Нет. - Что-нибудь в отношении памяти удалось выявить такое, что имело бы отношение именно к тому, что он себя не помнит? - Я не очень представляю, что бы это могло быть. Я не знаю, что нужно выявлять в данном случае.
Беседа с больным, ведущий В.В.Калинин: -Добрый день, проходите сюда, присаживайтесь пожалуйста. Вас Денис зовут? -Да. -Фамилия? -Тунгусов. -Вас не смущает присутствие большого количества людей? -Смущает. -Я Вас попрошу не смущаться, это все врачи, все психиатры, все собрались с одной целью - разобраться в Вашем состоянии и Вам помочь. -Я благодарю. -Очень хорошо. Какое сегодня число, день недели, год и месяц? -Сегодня четверг, двадцать первое.. январь, по-моему... - А год ? -2010. -Хорошо. Вы все правильно ответили. Где Вы находитесь территориально, как это место называется? - В больнице. - Какого профиля больница? - Ну, как говорили, психиатрическая? -Вы раньше бывали в психиатрических больницах? - Не помню -Что вас сюда привело? - Ну, как, меня привезли сюда из пятидесятой больницы. -А там как Вы оказались? -Я ехал на автобусе, доехал до конечной... -Простите, откуда и куда шел автобус? -Я не помню. -Маршрута Вы не знаете? -Я помню только, когда я вылез с автобуса, на автобусе было написано «Столица», и автобус был красный. Вылез с автобуса, брал билет на электричку. Ехал в электричке, когда электричка остановилась, я вытаскивал большую сумку, мне помог мужчина, мы сумку поставили на лавочку, мужчина рядом сидел. Он протянул мне капроновую бутылку, то ли «Спрайта», но сладкая вода, я выпил, передал ему бутылку, а потом очнулся от холода... - В другом месте? - В этом же. - В автобусе? -Нет. На станции. - Спустя какое время Вы очнулись, примерно? -Не помню. -Несколько минут, часов? -Не помню, но я замерзал. -И этого мужчины не было рядом? Вы были один? -Да. - И дальше что? -Дальше... я... я пошел, я спустился в переход, прошел переход и пошел в обратную сторону. В обратную сторону пошел. Вот я ходил, это было пятого числа. Я по пальцам считал. - Как Вы узнали, что это было пятое января? -Потому что я примерно знал, что мне пятого нужно, и у меня билет был на электричку. -Там была дата написана? -Да. Я ходил.. Два дня я ночевал, просился к строителям в вагончике, просился у них ночевать, а остальные дни я все ходил по городу. -Это Москва была или где-то рядом с Москвой, вот эти вагончики строительные? -Не знаю. - Вы помните себя с того момента, что Вы вылезли из автобуса, а до того момента Вы ничего не помните? -Чернота. -Совершенно ничего нет в памяти? -Вот вчера я вспомнил, что автобус, когда я ехал в автобусе, с обеих сторон по дороге были мягкие игрушки. -Торговля что ли? -Да, в дороге - мягкие игрушки, все. - И больше ничего? -Да. -Сейчас память тоже в неважном состоянии? -Не сказать, что хорошо, но лучше. -Вы помните свой год рождения? -Год рождения у меня вот написан. -Это татуировка, а так, если бы не она, Вы бы не могли назвать? -Нет, не смог. Я свое день рождения вспомнил, когда лежал в пятидесятой больнице, рядом со мной лежал мужчина, он говорит: «я геолог!» - и он рассказывал, что он ездил там где упал Тунгусский метеорит, вот я вспомнил, я говорю это моя фамилия... -Тунгусов? -Да. -Это Вас как бы озарило сразу, до этого Вы не могли вспомнить? -Да. Я сразу врачей позвал и говорю, что это моя фамилия. - А как Вы вспомнили свое имя, Денис? -Потому что у меня в голове крутилось Денис или Данило. - И как же окончательно? -Ну, вот, Денис, по-моему. -А отчество какое? -Не знаю. -Как зовут отца? А мать? -Не знаю. -Они живы? -Не знаю. -Вы женаты? -Тоже не знаю. -Разведены? -Не знаю. -Дети есть? -Не знаю. -Настроение сейчас неважное? -Да, мне хочется вспомнить все. -И неважное настроение из-за того, что не можете все вспомнить в полном объеме? - Да, я хочу вспомнить все. -Как Вы можете охарактеризовать свое настроение? Это что: душевная боль, тоска или тревога? -Душевная боль, тоска. -А раньше были попытки приехать в Москву или тоже не помните? -Ну, я думаю, если я с сумкой ехал, значит, я уже приезжал сюда на работу. Я ездил на работу. - А кто Вы по профессии? - Строитель. -А это Вы помните, что Вы строитель? -Нет, я не помню, но помню почему! Я просто смотрю на линолеум и могу его стелить, окна - я их могу ставить. -Значит, владеете строительными навыками, это не каждому мужчине дано. Еще что умеете делать? -Помню шахты... -Угольные? -Нет, лифтовые. Помню, вроде, мы их тоже делали. -И то, что жили в Йошкар-Оле, Вы тоже всего лишь предполагаете? -Нет, потому что никакой город у меня в голове не идет, а я вот ясно вижу вокзал - желтый вокзал с башенками, и там написано Йошкар-Ола, и там поворот налево, там серый вокзал – автовокзал. - Раньше Вы это видели? Такое здание вокзала в Йошкар-Оле или это впервые Вы увидели, и Вы поняли, что это Йошкар-Ола только по надписям. - Да, я вспоминаю, что это этот город. Потому что никакой другой на ум не идет. - Писать, читать Вы не разучились? -Писать я могу, но не все буквы вспоминаю, но могу писать. -Но Вы написали: «Я родился в городе Йошкар-Ола», иное дело, что буквы не письменные, а печатные. -Я письменных еще не помню, не вспомнил.. Печатные я в газете смотрел. - А когда смотрите в больнице телевизор, вспоминаете какие-то передачи, которые видели раньше, вспоминаете какие-то песни, мелодии, кинофильмы? Или все, как совершенно новое воспринимаете, неизвестное, незнакомое? - Да. С людьми разговариваю, они что-то говорят, а я ничего не понимаю. - Скажите, а кто сейчас у нас глава государства? -Это я по телевизору смотрел. -Это Вы, когда очнулись? -Здесь смотрел. - И кто? -Это, по моему, Медведев. - Как его зовут? -Не знаю. -А кто у нас премьер-министр? - .... -Уже трудно вспомнить? -Да. -Путин, слышали о таком? -Да, мне говорили сегодня. - А, до Медведева кто был президентом? -Не знаю. -Путин, я вам подскажу. А как Путина зовут? -... -Скажите, а арифметические действия не разучились выполнять? Счет в уме. - Я часы рисовал... - Нет, не часы. Часы Вы правильно нарисовали. А таблицу умножения Вы помните, например, умножить 13 на 13? - Это, наверное, будет...169... -Молодец! Правильно. А есть такая поговорка: «Не все то золото, что блестит» - как Вы это понимаете? -Значит это не золото. - Не золото, а какой-то другой металл? - Да. - А вот говорят: «В каждой избушке, свои игрушки» - это как понять? -... Не слышали, наверное, эту пословицу? Но какие-то предположения будут в плане трактовки? -... Наверное, у богатых свои, а у бедных свои...
Вопросы к пациенту.
Ю.С.Савенко. - Денис, Вы меня помните? - Да, я Вас помню. Вы приходили ко мне в больницу.
Ведущий: А как зовут доктора? - Не помню. - А знали как зовут, интересовались тогда? -Да. -Сейчас не помните? -Не помню.
Ю.С. Савенко: - Как я был одет тогда? -Вроде также были одеты. -Что у Вас в памяти осталось от пятидесятой больницы? -...от этой больницы плохое впечатление.
Ведущий - А почему плохое? -Потому что я лежал, и возле меня постоянно лежали умирающее. – Вы в реанимации, наверное, лежали? -Да. -Поэтому плохое впечатление, что постоянно умирали? -Персонал. -Грубо себя вел? -Да.
-Денис, Вы какие-то пути поиска воспоминаний продумывали, что можно сделать для Вас? - Я каждый день думаю об этом. - Если бы Вашу фотографию разместили на центральном телевидении, во всесоюзном розыске, как бы Вы отнеслись к этой идее? -Я и хотел идти на Казанский вокзал для этого. Я согласен.- -Почему именно на Казанский? -Мне женщина сказала: «Тебе нужно обратиться на Казанский вокзал, в киоск, там есть такая программа»... -Программа «Жди меня»? -Да.
-А у Вас родные есть? -Должны быть. -А кто у Вас есть? -Я не знаю. Если я прожил 54 года, неужели у меня нет ни друзей, ни жены, они должны быть.
- Денис, засучите рукава и нам покажите. Что Вы там видите? - Чего вижу... Порезы вижу.- Ну, это не порезы, а старые рубцы, шрамы. Что это такое?- Я не помню.- Как Вы думаете, от чего такие порезы остаются? - Не помню.- Не помните. Хорошо, а других Вы такие встречали, кто берет и режет? - Не помню.- Не хочется Вам это вспоминать или хочется? - Я хочу вспомнить, все хочу вспомнить, но не помню.- А кто это порезал?- Я не помню.- А Вы сами могли это сделать? - Наверное мог.- Когда человек режет себя?- Не знаю.
- Как вы сами думаете, в чем Ваша главная проблема? - Моя проблема – себя найти, вспомнить себя, что хочется себя найти, родных найти.- И вернуться в ту жизнь?- Да.- А такие случаи бывают, Вы знали, что такие случаи происходят с людьми? - Не помню.- Но бывает такое? - Мне женщина говорила, что многие обращаются в эту передачу.- Она знает, что такие случаи бывают, и не редко? А Вы не знали? - Я не знал. Это она мне подсказала, она меня отвела.
- А что у Вас в голове? Голова свободна? Что делается в голове? - Когда не сплю, то думаю.- О чем Вы думаете? - Все вспоминаю. Стараюсь вспомнить.- А сами по себе воспоминания невольно наворачиваются? - Вообще ничего.- А ассоциации? Вот Тунгусский метеорит, и Вы сразу вспомнили, что Вы Тунгусов. - Я просто вспомнил фамилию и все.. - Но, вспомнили тогда, когда сказали, что упал Тунгусский метеорит. - Я услышал на слух эту фамилию.
- А такое бывает у Вас в эти дни, что будто это уже было со мной? Вокруг чть-то видите и как будто это уже было – повтор? - Нет.- Сновидения какие? - Никаких. Я проваливаюсь, как в яму, когда я сплю, я ничего не вижу. - Как в яму проваливаетесь? - Да.
Вам хочется вспомнить себя? - Очень хочется.- А как Вы думаете - вспомните, есть уверенность, что вспомните, или сомнения есть? - Если Вы поможете, значит будет уверенность.
- Вы в Бога верите? - Наверное верю. Потому что в красном уголке иконы есть, я постоянно туда хожу. - Вы молитесь? - Да.- Перекреститесь. (Больной крестится).
- Денис, а когда Вы в зеркало смотрите, Вы себя узнаете? - Сейчас-то я уже привык как-то к лицу своему, а когда с реанимации приехал, я себя не узнавал. - Вы увидели совершенно незнакомое лицо? - Да.
- Хочется еще раз спросить Вас о настроении. Какое у Вас настроение? - Настроение подавленное.- Оно всегда такое было, как Вы пришли в себя? - Да.- Почему? - Не знаю, растерянность - сначала была растерянность, потом неуверенность, вспомню ли себя. А сейчас, если столько народу могут помочь. - Т.е. плохое настроение из-за того, что не хорошо в Вашей жизни? - Да. Я виню себя за то, что взял эту бутылку у этого человека
- А мысли как в голове текут? - Мысли, я все думаю, все вспоминаю, прокручиваю от начала до конца, все постоянно одно и тоже. - Вы можете сказать, что все время в голове мысли крутятся о том, что память потеряли? - Я стараюсь вспомнить все. - Получается? - Не получается. - Когда пришли в себя, не было трудно отвечать на вопросы, не искали в голове мысли? - У меня и до сих пор, у меня как будто пьяная речь, не нормальная, а пьяная, не свободно идет, а я как будто выдавливаю из себя. - А нет ощущения, что слова потерялись в голове, Вы их там ищите, а там пусто? - Да вот я про это и говорю. Потому что некоторые слова говорят, а я их не знаю, не понимаю. - Это какие-то иностранные или русские слова? - Нет, русские.- Я имею ввиду немножко другое, что в голове пусто, а Вы там ищите, а там мысли пропадают или, наоборот, находятся? - Нет.- А ощущения, что какая-то сила влияет на мысли, Ваши мысли Вам не принадлежат, подчиняются не Вам, а какой-то силе извне, какая-то сила забирает, кто-то вмешивается в Ваши мысли, кто-то их узнает, считывает, такого нет? - Вроде нет.- И не было? - Не знаю. - Или Вы о чем-то думаете, и тут кто-то из окружения повторяет вслух, такого не бывает? - Нет. У меня бывает, что что-то начинает проясняться и сразу резко теряется. - Т.е., начали что-то вспоминать, думаете о чем-то, а тут провал резко? - Не вспоминать, я просто начинаю прокручивать это все, и у меня резко обрывается все.
- Вы пионером были? - Я не помню.- Я назову сейчас три фамилии, может Вы все три и знаете: Брежнев, Ленин, Сталин. Вы какую знаете? О чем-то говорят Вам эти фамилии? Знакомы они Вам? Подумайте не спеша. – По-моему, по-моему Ленин...здесь...в Москве лежит.- Кто такой Ленин, если он лежит здесь в Москве? - Может какой-то президент был.- А Брежнев и Сталин, они кто такие? - Не помню.- Что-то про Великую Отечественную войну знаете? Когда она была, когда закончилась? - Не помню. - Какая столица в Америке? - .... По телевизору показывали, но я не запомнил.- А столица Франции? - ... Париж?- Столица Англии? - Не знаю.
- Денис, какие ощущения в голове, голова здоровая или болит? - Болит, когда много думаю.- А какие ощущения там появляются, расскажите нам, что Вы чувствуете? - Вот, у меня от этого места начинает болеть (показывает). - Внутри там или снаружи? – Внутри - И что чувствуете? - Боль чувствую.- Сильная боль? - Нет, тупая боль.- Вы постоянно, когда не спите, стараетесь вспоминать? - Да.- А устаете от этих мыслей? - Да, устаю.- Стараетесь от них отвлечься, стараетесь их прогнать? - Мне врач говорит, да, надо отдыхать.- А Вы сами до этого старались не вспоминать, иногда? - Я стараюсь вспоминать каждый раз, каждый день.- А бывает такое, что голова болит, и Вы не хотите вспоминать? - Нет. Такого не бывает.
- Вы устали? - Да, устал.- Можно сказать, что выдохлись? - Да.
- Когда Вы вспомнили, что Тунгусов, Вы обрадовались? - Да, обрадовался. Потому что я сразу позвал врача, у меня было написано «неизвестный», я говорю: «Переправьте, что Тунгусов!».- Вы уверены, что Тунгусов? - Да. Потому что я расписываюсь еще так. - Вы эту подпись забыли, а потом вспомнили, или Вы могли расписаться? - Я с закрытыми глазами вспоминал, рука сама расписалась.- Рука расписалась, а вспомнить фамилию не могли? - Я раньше вспомнил.- А когда Вам сосед по палате начал рассказывать о Тунгусском метеорите, это совершенно новая была информация, неожиданная, интересная, или Вы поняли, что Вы это раньше знали, слышали? - Нет, я не слышал.- В каком году была эта катастрофа? - Не знаю, он просто мне рассказывал.- Где это было? - Не знаю.- Это было в Сибири, в районе речки Каменная Тунгуска, по этому и называется Тунгусский метеорит. Вы могли родиться в тех местах, жить там? - Нет.- В Сибири Вы не были? - Нет.
- Денис, мы сегодня выясняли в какой стране мы живем, Вы помните? - Россия.- А Советский Союз Вам о чем-то говорит? - Нет, не знаю.
- Вам вчера доктор гипноз проводил, у Вас осталось воспоминание, Вам лучше было?
- Денис, Вы выписывали что-то правой рукой. Это что? - Это фамилия. - Зачем Вы это делаете? - Я вспоминаю для себя.- Вы говорите, что голова у Вас болит, а тело Вы чувствуете как и раньше? - Я хожу будто по палубе. - Качает? Равновесие трудно удержать? - Да, качка.
Врач-докладчик. Я в своей практике впервые встретилась с таким состоянием у больного, как аутоперсонамнезия. Аутоперсонамнезия – это общее название состояний, которые, в зависимости от клинических особенностей, можно отнести к различным видам психической патологии. Трактовка причин аутоперсонамнезии различная: от бредовой деперсонализации эндогенного происхождения до влияния отравляющих веществ, выключающих определенную зону головного мозга, и даже какого-то психотронного оружия. Мне, в данном случае, больше всего импонирует определение аутоперсонамнезии как конверсионного, истерического расстройства, в ответ на психотравму у определенных личностей. Мне кажется, что это больше всего подходит для нашего пациента. Мы можем с уверенностью сказать, что у него криминальная юность. Это можно сказать по его татуировкам, которые сделаны давно. И по трактовке этих татуировок получается, что он воровал, сидел, употреблял наркотики. А.В. Белов смотрел, что означают его татуировки.
А.В.Белов: Я посмотрел в интернете, что означают эти татуировки. Вот паук и расположение паука. Если паук в паутине нарисован на руке или на пальцах, то это означает связь с наркотиками, т.е. человек употребляющий наркотики. Но паук, который нарисован в паутине и на шее, означает, что человек не приемлет законы и идет против всех устоев, существующих в том числе и в тюрьме, так называемое «отрицалово». Я не нашел паука, который нарисован на боку, как у пациента. Но если сопоставить это с многочисленными порезами, то это идет как перекличка такая. Татуировка Мадонны с младенцем означает, что он или дитя тюрьмы, или рожден в тюрьме. На правом плече у него татуировка молодой женщины со шлемом, здесь шлем говорит о воровской жизни, а молодая женщина – означает, что семнадцатилетие встретил в тюрьме, в местах заключения. У него на руке размытый перстень ромбом. Эти все ромбы принадлежат к воровским, в зависимости от того какой ромб, что там внутри, различные полоски, все это говорит о том, какой вор: с грабежом, без грабежа, вагонный, с насилием или без насилия, или он в светлую работает, или по ночам ходит. У него это сложно определить, потому что размыто, но если сопоставить все татуировки, то это: наркотики, воровство, «отрицалово», психопатические черты. Вырисовывается такая общая картина. У него на руке написано «ЗЛО». Это аббревиатура, которая расшифровывается, как «за все легавому отомщу». Год рождения и «ЗЛО» он сам видимо колол. Если в других татуировках чувствуется элемент профессионализма, то год рождения и «ЗЛО» неровные, нечеткие. Но все это укладывается в общую картину, что это особая девиантная личность, которая провела юность в местах лишения свободы.
Врач-докладчик. Видимо, он действительно провел юность в местах лишения свободы. И может это была Республика Марий-Эл, поскольку там много всяких лагерей. Может он там и осел, и жил до последнего времени, и возможно там и живет. Мы с ним Чувашию вспомнили, Волгу он знает. И, так мне кажется, он перенес стресс. Действительно, ведь его напоили, или может он сам пил, его обокрали, и, оказавшись без документов, без денег, он и дал вот такую конверсионную реакцию по типу амнезии. При данной ситуации это вполне возможно. А говорить о каком-то эндогенном состоянии, мне кажется, здесь не получается. Здесь только катамнез сможет показать. Депрессивные расстройства у него чисто ситуационные. Еще можно думать, что он скрывается, симулирует, но он сам идет на контакт, он идет на гипноз, он идет в милицию. В милиции его фотографировали, и мы спросили его насчет татуировок: «Может вы отбывали наказание?» - на что он ответил: «...но с меня же снимали отпечатки, брали показания, искали в базе, и меня не нашли...». Так что надежда на гипноз.
А.Л.Дмитриев (психотерапевт): Мы думали, что это - симуляция или страдание? Конечно, это страдающий человек. Здесь и сейчас он повторил практически все то же самое, что он говорил ранее. Но, он вспомнил Ленина - это новая информация, Париж – новая информация, т.е постепенно извлекается из памяти и появляется то, чего не было. Безусловно, в этой личности есть демонстративно-истероидный радикал. Конверсионные расстройства в рамках эндогении или органики? Наверное, ближе к органике, за это говорит и быстрая истощаемость, вегетативные стигмы, при мыслительном усилии сильная головная боль. Он казался человеком простодушным, каких на Руси очень много. В 90-х был у нас подобный больной. Это был бригадир, который взял крупную сумму денег и потерял. Но у того больного аффективные расстройства перекрывали мнестические. Здесь же очень узкая избирательная автобиографическая амнезия. После всех своих мытарств - личность достаточно сгармонизированная жизнью, может быть и семьей. И он очень аккуратен, например, в банный день ему выдали трусы с маленькой дырочкой, он вернулся, и потребовал поменять ему трусы, причем достаточно определенно. А когда мы стали уделять внимание татуировкам, он пришел, и немного с таким «праведным гневом» сказал: «Я сам в милицию пришел, я сам боюсь заключенных, вы что мне не доверяете?!».
Как лечить? Лечение и общение с ним я начал с рассказа Гайдара: «Старик и ребенок идут, и видят камень, на котором написано, если его поднять, то жизнь изменится». Мы долго обсуждали этот рассказ. Интересно как он его вербализовал, он сказал: «Это же моя жизнь». Я лечение попытался начать издалека, не от симптома пойти, а от личности. И мы начали с долгих осторожных бесед, но, самое главное, он сам начал приходить. Я долго думал о гипнозе, потому что не знал, как его проводить, с чего начать. Потому что при всей своей ситуативно-событийной невольной амнезии, ему неприятна тюремная тема, и он вытесняет тему о наколках, ему не нравится такое внимание к ним. Залезать в память? Он, собственно, человек сгармонизированный в жизни, за счет другого жизненного опыта, человеческого, скорее всего. Я расскажу, как проводил гипноз. Я выбрал классический вариант, предлагаемый академией. Когда больной думает, он напряжен. Мыслительная работа вызывает ненужное аффективное напряжение. И я выбрал классический вариант с расслаблением, это нейтральный способ. И больной даже запомнил шум дождя, и он остался на этом фоне расслабления. Общая подготовка, мышечное расслабление, долгая релаксация. Я его взял на группу, в групповом варианте проще с человеком работать. По опыту нашего стационара я знаю, что для пациентов, идущих на гипноз - это либо ожидание телевизионных фокусов, либо страх, поэтому я назвал это «лечебным сном». Я отследил вторую стадию гипотоксии (?), сделал запрещающее подчинение, попробовал поднять голову, на второй стадии я его выпустил, и он у меня ушел в лечебный сон. Я включил в установку следующее: память работает хорошо, легко, спокойно, вспоминаются события жизни. Т.е. я акценты ставил такие: воспоминание должно произойти искренне, легко, непринужденно, внезапно, может быть при просыпании, может быть и при засыпании. Воспоминание должно быть окрашено эмоционально положительно. Конечно, я включил в установку, что воспоминание доставляет радость, приятно и легко уходить в такие моменты. И он сам заявил, что ему приятно вспоминать, говорит, что это его жизнь была. В действительности это момент двойственный, потому что прошлого не знаешь, особенно, когда первый сеанс и незнакомый человек. Залезешь, а прошлое может быть действительно неприятно. Меня поразило, как он себя вел. Обычно, когда пациенты заходят на наши кушетки впервые, то начинаются качалки-раскачалки – ворочаются, переворачиваются, перекрещивают руки, ноги. А он лег на эту качалку, как будто уже месяц к нам приходил. Он лег удобно, расслабился, как лег, так и не менял позы. Это обычно бывает с людьми, которые у меня не первый раз. Это очень интересный момент. Такое впечатление, что он проходил через это. И интересно, что после сеанса я ему заказал лечебный сон, он вышел и заснул, я немного упустил, даже специально в первый раз, а потом через 30 минут он сам пришел повторно и говорит, что он кусочек вспомнил, и выдал эту коротенькую информацию: «Я еду по дороге, по сторонам продают мишек мягких, фарфор» - вот этот кусочек всплыл.
Считаю все-таки, что в данном случае мы рассматриваем конверсионное расстройство в рамках органической катастрофы.
И.С.Павлов: Это не эндогенный больной. Он какой-то погруженный в себя, как говорится, «весь в себе», но это погруженность не эндогенного характера, он не процессуальный. Конечно, больной сложный, с ним нужно еще долго работать, в понедельник будет мой сеанс гипноза.
А.Г.Меркин: У меня очень много таких больных было. Правда, они попадали к нам остро, как правило, в первые сутки после того, как приходили в себя. По поводу этого больного скажу, что здесь на первый план выходит депрессия, и психологически понятно ее возникновение. И по поводу расстройства памяти - все забыл, а моторные навыки сохранились. Как, пример, он расписался - это то, о чем пишут старые авторы, что «все уходит, а моторные навыки сохраняются». Если рассматривать память, то моторные навыки сохранны.
Что мы видим у него в статусе? По поводу конверсионных расстройств: на данный момент демонстративности в его статусе не видим - это первое. Второе, мне бы хотелось возразить по поводу термина «аутоперсонамнезия», т.е. расстройство автобиографической памяти. Здесь расстройство связано не только с автобиографической памятью, но с тотальными мнестическими нарушениями, здесь сохранились только моторные навыки. Мне кажется, здесь более корректно использовать термин транзиторная глобальная амнезия, потому что такие больные что-то периодически вспоминают и приходят в себя. Тут нужно говорить о том, какой генез именно этих расстройств, именно этой потери памяти, и на какой почве, или в рамках какой патологии мы наблюдаем эти расстройства. У большинства больных, которых я видел, присутствовала определенно патологическая подоплека - это первое. Второе, их находят обычно на вокзалах, платформах, в метро, в электричках, поездах, автобусах. Они, как правило, не лежат, они сидят, куда-то едут. Сейчас многие говорят, что их чем-то отравили. В Москве распространены криминальные отравления лепонексом и азалептином. Лекарство добавляют в алкоголь, например, в пиво пару таблеток, и больные, выпив полбутылки, теряют сознание. И потом они попадают в отделение токсикологии. Почему клиника отравления в данном случае сомнительна? Потому что, как правило, больные приходят в сознание не тогда, когда они лежат на полу, как это бывает при отравлении, а когда они куда-то едут. Можно предположить, что они совершали какие-то целенаправленные действия, то есть их действия носили характер осознанных действий. Второе, если это отравление азалептином, то трудно себе представить, что на платформе, на вокзале, в нынешней не самой лучше социальной ситуации эти больные пролежали бы сутки, и милиция их не подобрала. Привозят из подворотни, они там час поваляются, получат обморожение, но привозят. Клиника отравления азалептином подразумевает 12 часов нахождения без сознания. Трудно себе представить, что в течение этого времени его никто не подберет. Поэтому отравление в данном случае сомнительно. Предположительно, упорядоченное поведение, потому что он не попал никому в поле зрения. Поэтому, я думаю, это какие-то пароксизмы, амбулаторный автоматизм. По всей видимости, какие-то сумерки, т.е. это противоречит предыдущей концепции о конверсионных нарушениях. Я говорю о том, что мы наблюдали. Вы говорите - «конверсия», а я предполагаю - «сумерки». Я против конверсии, потому что мы видим психопатоподобное поведение в анамнезе, как, по всей вероятности, и было. Однако, можно ли его расценивать как демонстративное, может его следует расценивать и как эксплозивное, и это тоже укладывается в предположении о пароксизмальном характере возникающих нарушений. - А вот у него припадок был в милиции?- Это спорно, потому что для того, чтобы привести его в больницу, скорая помощь напишет все что угодно, и состояние эпиприпадка самое удобное. Здесь можно говорить о том, на какой почве или при какой патологии встречаем эти расстройства. Профессор Остроглазов, разбор которого я читал, говорит об эндогенном характере этих расстройств после полутора лет катамнеза. Если в самом начале, когда вы осматривали этого больного, такое предположение было немножечко сомнительное, то потом характер этих расстройств достаточно хорошо укладывался в клинику эндогенного заболевания.
Что я увидел позавчера: поступил больной - узбек, привезли его из милиции, клиника такая же. Когда пришел в себя, он оказался возле метро. Пол суток прятался в подъезде откуда его выгоняли, он уходил и потом опять возвращался в подъезд, был вполне упорядочен. Жители этого подъезда вызвали милицию. Милиция его проверила. Никаких проблем с документами, регистрацией, с уголовным прошлым не возникло. При нем были документы и мобильный телефон. По записанным в телефоне номерам нашли родственников, и те приехали в больницу. Естественно, клиника у него была стереотипная для таких случаев: растерянность, пониженное настроение, они подбирают слова и т.д. Я стал свидетелем, как появились узбеки. Пришедших родственников он не узнал. Мы его спрашивали: «Ты кто - русский, татарин, узбек?» - на что он отвечал, что не знает. Я ему говорю: «Может быть ты русский?» - он отвечал, что русский и говорил по-русски. Потом пришли узбеки, и он заговорил по-узбекски, но их не узнал. Характерно, что он жаловался на то, что в голове мысли пропадают, т.е. ускользают, и он отвечал одинаково, как на русском, так и на узбекском, такой специальный перекрестный допрос. Из анамнеза выяснилось (они позвонили на родину), что год назад при высокой температуре у него уже отмечалось подобного рода состояние, т.е. родственники сказали «бредил», видимо, у него были какие-то обманные восприятия. С того времени прошел год, они его опять потеряли на сутки. Он ушел на работу, работает в пиццерии помощником, и пропал. И родные нашли его через сутки в больнице. Никаких причин для беспокойства не было, конфликтов не было, всегда по характеру был веселый, общительный - полная противоположность тому, что мы видим сейчас, а статус у него был похожий на этот. Т.е., и здесь возникает гипотетическое предположение о нарушении эндогенного характера, я имею в виду узбека. Но всегда ли мы можем говорить об эндогенности таких больных? По всей вероятности нет, потому что, мне кажется, тут нужно говорить о пароксизмальных расстройствах, возникающих, по всей видимости, на фоне разной почвы и соответственно патологии.
И.С.Павлов: Если бы всего этого не было, я бы подумал, что это сомнамбулическое состояние. Я много раз видел сомнамбулическое состояние, и они такие погруженные в себя. И он здесь стоял, как робот. Ему сказали поднять рубашку, он поднял и т.д. Но нет рапорта, т.е при сомнамбулизме он подчиняется только тому, и слышит только того, кто проводит гипноз. Здесь какое-то размытое состояние, это не аутизм, это не вещь в себе эндогенного характера, но это вещь в себе неясного происхождения. Это, действительно, немного напоминает сомнамбулическую стадию гипноза, но не укладывается в рамки.
М.Е.Бурно: Случай сложный. Вспоминаю, особенно в молодости, приходилось видеть случаи истерической амнезии. В Калуге еще помню, в психиатрической больнице. И, конечно, там живая демонстративность. Какие там были интересные красочные события. То на одном языке может говорить – на французском, а по-русски ничего не понимает. Потом на следующий день - на английском, и понимает только английский. Всякие живые истерические вытеснения случались. И все это было психологически понятно, если разобраться в анамнезе, конечно, с родственниками. Все это было понятно психологически - от чего прячется пациент в эту амнезию. Перед нами была живая личность. А здесь клиническое впечатление другое. С одной стороны, похоже на истерическую амнезию. И все-таки не могу сказать «истерическая». Точнее было бы сказать – «истероподобная», т.е. похожая на истерическую амнезию. Почему? Потому что вижу и чувствую клинически, что поистине страдает он - какая-то мрачная отрешенность, напряженность. И вместе с тем вялость, беспомощность, внутреннее даже безразличие. Как он показывает свои татуировки, как он беспомощно пришел в милицию с просьбой помочь ему найти себя, и, вообще, как он себя тут ведет, никакой демонстративности, никакой игры. Ирина Петровна интересно все рассказывала, и Андрей Леонидович такое важное сообщил про гипнотический сеанс, и Игорь Степанович сомневается. Все какое-то, при том, что хочется говорить об истерической амнезии, все какое-то странноватое, не укладывающееся в истерию. Обычно в таких случаях подозреваю шизофреническую почву. И сомнамбулизм гипнотический какой-то размытый, нечеткий. И от чего все это происходит, вот эта нетипичность истерической амнезии? Думаю, что от сложной, измененной почвы. Тут и органическая подоплека приплетается, он же, действительно, как будто бы выдохся к концу беседы, хотя и больше от вялости, чем от слабости. И эндогенно-процессуальная психопатоподобная подоплека тут звучит. И, пожалуй, это и может объяснить такую странную картину. Согласен, что это, скорее всего, такой уход от чего-то неприятного, от чего-то страшного, от чего-то такого, что ему может угрожать, но уход не чисто невротическими способами, а способами «подпорченными» и органикой, и психопатоподобной шизофренией, которые нередко случаются в таких случаях тюремных, с порезами, с татуировками. И, конечно, все это затрудняет основательно диагностику и лечение. В итоге, такие больные часто сами выходят, без всякого лечения, я видел несколько таких случаев.
Ведущий: Настоящие истерические амнезии, о которых Вы говорили, это женщины в основном? - Инфантильные мужчины тоже были, но в основном женщины, и всюду, конечно, живая личность, играющая. А тут другая личность, а другая личность дает другую измененную истерию, тут столько намешано всего, тут, конечно, и отравление имело значение, и, может быть, наркотики и, может быть, алкоголь, все тут соединилось для того, чтобы дать эту смешанную картину. Но в отношении эндогенного процесса клинически мне представляется важной вот эта напряженная беспомощность, вот эта отрешенная мрачность. Я говорю только о своих предположениях. Еще один важный для меня аргумент, это аргумент внутри моей клинической души. Это то, что мне его так жалко, как не бывает жалко просто истериков и органиков, я чувствую страдающего. Вот этот «запах» расщепленной беспомощности, при всем том, что в татуировках, порезах и в тюрьмах, быть может, часто сидел. Вот такие сомнения, вот такие вопросы возникают. Это только предположения. Спасибо.
В.Г.Остроглазов: Перед лицом такого количества психиатров, я прежде всего должен отметить, что это первая такая представительная научная конференция по этой важной загадочной проблеме. Что касается предмета нашей конференции, то мне представляется, что это типичный случай загадки последних десятилетий. Раньше не было этого в таком массовом масштабе. Это типичный случай, именно над этим бьется наша психиатрия, и безуспешно. И конференция показала, что разброс мнений точно такой же, как был 10 лет назад в Институте психиатрии у Валерия Николаевича Краснова, когда все собралось: экзогенная этиология, т.е. психогенная, диссоциативная, конверсионная; экзогенно-органическая, либо, как кажется самая нелепая, эндогенная. Но в данном случае и это прозвучало. Вот больной, когда услыхал о «Тунгусском метеорите», хотя он говорит, что не знал о нем, то сразу ассоциативно вспомнил, что он Тунгусов. И это было не предположение, а он вспомнил, и он сейчас уверен, что он Тунгусов. И я думаю, что он не ошибается, но мы это потом еще узнаем. Значит, эта фамилия была у него в памяти, значит, это расстройство памяти, оно обратимое, функциональное в широком смысле этого слова, а не органическое. Загадка заключается в том, что мы не знаем диагноза. Марк Евгеньевич, как бы осторожно, на основании опыта он отобразил больше. Молодые люди – они склоняются к чему-то, и им хочется обосновать, а он не знает. А статус – диссоциативная растерянность. Но мы не знаем диагноза, не знаем психического статуса, не знаем синдрома и даже симптома. Что тут в основе? Расстройство памяти. Функциональное оно или не функциональное? И здесь я должен пояснить свой термин – аутоперсонамнезия. Ведь он не только собственную биографию забыл, а он не знает свою личность – кто он, откуда. «Личность», в отличии от «я», - это понятие социальное – это кто он, откуда, какой национальности.... Вся история жизни - это и составляет личность. Поэтому я назвал – аутоперсонамнезия. И здесь сейчас, поскольку это аутоперсонамнезия или биографическая амнезия, она актуальна. Мы не имеем практически никаких сведений. Субъективного анамнеза практически не имеем, объективного тоже, за исключением тех объективных данных, которые указывают, что это психически нездоровый человек очень давно, это психопатическая личность или что-то другое. И, как рассказал доктор, читая иероглифы татуировок, удалось выяснить, что он наверняка прошел тюрьму. Только мне кажется, что он давно не преступник. Все дело в том, что такие больные, которые не помнят себя, личность у них просвечивается. Это абсолютно не истерическая личность. И главный вопрос в отношении его симптома - к какой области это относится? Старый ясперсовский вопрос – реакция это, развитие или процесс? Так вот, Александр Геннадьевич сказал, что на первом месте тут депрессия с заторможенностью, обсессивно-фобические расстройства, которые мы трактуем только психологически. У него же постоянно автоматизм идет – вспоминание, до головной боли доходит. Расстройство общего чувства - сенестопатии. И это процессуальные расстройства, которые, с моей точки зрения, указывают на процесс, он находится в процессе. И, думаю, что депрессия у него витальная, а не психологическая. Несмотря на наш соблазн психологически трактовать, он подавлен потому, что не может вспомнить себя. А отчего он не помнит себя? Сам симптом загадочен. Поэтому одним загадочным симптомом, мы объясняем другой – это неправомочно. Мое предположение такое, что это не расстройство памяти, вообще не расстройство памяти – это вторично, а это деперсонализация, но деперсонализация тотальная. Он не говорит, что он Наполеон, или Путин, или еще кто-то, а он говорит: «Я не знаю кто я!», - чисто как бы негативная тотальная деперсонализация. Как показал Курт Шнайдер и др., что составляет наш персоногенез, откуда мы знаем кто мы такие? Это мы помним весь наш, или в основном помним, жизненный путь, историю нашей личности, а у него ее нет. При тотальной деперсонализации это обязательно, поэтому я говорю, что это вообще не психоорганическое расстройство по своей сути, несмотря на то, что на КТ умеренные следы атрофии, гидроцефалия. Несмотря на данные психолога о том, что у него все-таки снижение функций памяти, которое напоминают идентичность «алкогольной кривой» и т.д. И, нужно при трактовке иметь в виду, он сейчас, не важно какого генеза, он в процессе находится, он еще не «в своей тарелке». Поэтому эти данные, которые получены, они отражают не состояние его личности, которая была до этого эксцесса, а то, в каком состоянии он находится сейчас, то насколько он заторможен. Поэтому этот случай неясный, и все точки зрение имеют право на существование, и думаю, что мы его увидим тогда, когда будем иметь больше данных для вывода.
Ведущий: Скажите, пожалуйста, а конверсионные расстройства, могут возникать у личностей не истерического склада? Вы сказали, что здесь ничего истерического в структуре нет, а могут они возникать у личностей не истериков?- Я думаю, что могут, все зависит от того, что у истерика они возникают при относительно переносимой для неистерика травмы. Есть шоковые психические реакции, которые у каждого могут вызвать психическое расстройство, например, землетрясения, катастрофы ... Но конверсионные расстройства, они функциональные и очень текучие. Ведь пробовали дать рауш наркоз, не только стукнуть по столу кулаком, а рауш наркоз. А я бы попробовал и электрошок дать, придет он в себя в оглушении и спросить: «Как тебя зовут-то?» Но это состояние глубже, чем конверсионная диссоциативная амнезия. Такое мое мнение. Предлагаю его обязательно посмотреть еще раз.
Ведущий: Случай очень сложный, случай раритетный. Мы видим такие случаи крайне редко, хотя по телевидению все больше и больше таких случаев можно увидеть, но именно по телевидению, а не в стенах психиатрических больниц. Все же нужно оценивать и диагностировать то, что мы видим по статусу, понять какой статус. В принципе, я согласен, тут на первом плане, можно сказать, аутоперсонамнезия, согласно терминологии профессора Остроглазова, либо здесь можно говорить об аутобиографической амнезии, как это называют в институте Сербского. Но дело не исчерпывается только этой амнезией, у него страдает, так называемая декларативная память, т.е. память на определенные события, он не может ответить на вопрос: «что это? когда это было?». Хотя у него сохранена моторная память, исполнительская память, которая говорит о приобретенных когда-то навыках, которые сохраняются. И в принципе, предположение диагноза так называемой транзиторной глобальной амнезии, о которой сказал Александр Геннадьевич, оно совершенно правомерно. Но тут есть несколько «но», которые противоречат этому диагнозу.. Во-первых, транзиторная глобальная амнезия поражает людей гораздо более старшего возраста, которым ближе к семидесяти. Ему чуть больше пятидесяти – раз. Во-вторых, она поражает людей на более короткий временной промежуток, она длится от нескольких часов до суток. Большинство авторов говорит, что даже меньше суток – это два. В-третьих, транзиторная глобальная амнезия обязательно подразумевает какую-то достаточно тяжелую органическую подоплеку, о которой мы пока с уверенностью говорить не можем. Здесь есть один недостаток, потому что ему пока не сделали ЭЭГ, и мы не можем до конца исключить эпилепсию - височную эпилепсию. Но то, что вы сделали КТ и там ничего определенного, никакой грубой органики, есть гидроцефалия, есть некоторая корковая атрофия и не более того. Далее, рассматривают варианты транзиторной глобальной амнезии, как результат сумеречного расстройства сознания. Это устаревший несколько психопатологический термин, в современной литературе сумеречные расстройства сознания называются сложными парциальными припадками в эпилептологии. Основное, что их характеризует – это парциальность, это начало из какого-то определенного участка, фокуса в мозге, плюс помрачение сознания. Они характеризуются определенными особенностями, устоявшимися, классическими. Обычно сумерки характеризуются тоскливо-напряженно-злобным аффектом, противоправными, часто преступными действиями, которые поражают своей жестокостью - избиение, убийство, и полная амнезия на эти события. Здесь есть полная амнезия, но нет данных, что он совершал такие действия. Хотя полностью исключить сложный парциальный статус, сложных парциальных припадков мы не имеем возможности, у нас нет уверенности, что здесь нет височной эпилепсии. С другой стороны, кое-что против височной эпилепсии. Если такие вещи бывают, они бывают у больных с определенно длительным эпилептическим стажем, и есть определенные изменения личности по височному типу, которые ни с чем не спутаешь, но у него этого нет. Личность не изменена по эпитипу. Самое главное, что характеризует эпилептоидность, - это вязкость в первую очередь, во вторых - это обстоятельность, бывает брутальность, здесь ничего этого нет. И бывают дисмнестические нарушения, у него не просто дисмнестические, а достаточно грубые амнестические нарушения. Если соотнести представленность, удельный вес расстройств памяти, то, с одной стороны, у него страдает декларативная память, он не помнит никого, только вспомнил фамилию Ленин, он не может вспомнить столицы основных стран мира, это вопросы, на которые отвечают школьники. Но самое главное, он не помнит основные вехи своей автобиографии, своей предыдущей жизни. На мой взгляд, удельный вес автобиографической амнезии или аутоперсонамнезии, как угодно можно называть, он явно превалирует над всем этим. У него стерлись из памяти все события, которые были связаны с ним, с Тунгусовым, и это еще не факт, что он Тунгусов, но он не помнит, кто его родственники, родители, жена, есть ли дети, был ли женат, все это вытеснено из памяти. В принципе, важно подчеркнуть, если верить последним данным, которые излагают в нейропсихиатрической литературе, не отечественной, а зарубежной, расстройство автобиографической памяти, расстройство памяти, касающиеся данной личности, если они превалируют, преобладают над другими расстройствами памяти, как у этого больного, это всегда говорит против органического расстройства памяти. Да, органика здесь есть как фон, как почва по Жислину, это нужно принимать в расчет, он вегетативно-стигматизирован и т.д., это все указывает, на явно выраженный органический фон на церебральноорганическую недостаточность. Но такое соотношение мнестических нарушений говорит против того, что в данный момент нарушение, которое привело его сюда, вызвано органическим фактором. А как такие вещи рассматриваются в нейропсихиатрической литературе, они рассматриваются в рамках психогенной, или конверсионной амнезии, или диссоциативной амнезии, или истерической амнезии, о которой говорил Марк Евгеньевич Бурно. Ситуация осложняется тем, что у нас нет объективных и субъективных анамнестических данных. Больной, действительно, депрессивный. Депрессия имеет характеристики не просто банальной психогенной реактивной депрессии. Но мы знаем, что бывают реактивные депрессии, которые начинаются по реактивным механизмам и закономерностям, но имеют черты тяжелой эндогенной депрессии, что у него и есть. Данный случай, если суммировать, характеризуется сочетанием аутоперсонамнезии, автобиографической амнезии в сочетании с тяжелой депрессией эндоформного круга, что, наверное, возникло в результате тяжелого психогенного фактора, и этого отрицать нельзя. Но пока убедительных данных за эндогенно-процессуальное заболевание нет. Психолог обследовал его очень внимательно и ничего шизофренического не смог найти. Поэтому мы не приходим к окончательному мнению. Я сомневаюсь, что отравление, интоксикация лепонексом или клофелином, или каким-то другим препаратом может вызвать такие изменения. Здесь, скорее всего, психодинамические механизмы, но у особой личности. На мой взгляд важно обратить внимание, что большинство таких случаев описано у мужчин, была лишь одна женщина, и описан этот случай по-моему Олейниковым. Соотношение в пользу мужчин пять или десять к одному, это не просто так, это говорит о многом. Вы сказали, Марк Евгеньевич, что раньше, когда видели истерическую амнезию, это были в основном дамы. Ну, а если дамы, то там игра, демонстративность, театральность и стремление понравится и т.д. Проблема диморфизма для психиатрии имеет колоссальное значение. По соотношению полов, как распределяются те или иные признаки между мужчинами и женщинами, мы можем судить о том, старый это признак в эволюционном плане, в филогенетическом и онтогенетическом, или новый. Если признак преобладает у женщин, вот классическая истерия – это старый, архаичный признак, он возник в эволюции очень давно, он имеет адаптивное значение, он имеет направление на продолжение человеческого рода. Когда признак преобладает у мужчин, то это признак в эволюционном отношении молодой, он возник сравнительно недавно. То, что здесь преобладают мужчины, говорит о том, что это сравнительно новая патология. Какая? – Я сказать не могу. Но сам факт неравности между полами говорит о многом, это у нас недоучитывается. Пока я могу только развести руками, что мы не пришли к единому мнению. Это противоречит московской психиатрической школе, в которой было принято всегда приходить к общему знаменателю, диагностируя эндогенно-процессуальное заболевание. В этом случае данных, которые могли бы подтвердить диагноз шизофрении, нет.
18 февраля. Ведущий проф. М.Е.Бурно
И.П.Лещинская (зав. отделением, лечащий врач): Вновь представляем вашему вниманию больного Т. Его родственников мы нашли случайно, благодаря тому, что у нас в отделении работает медсестра, которая родом из тех же мест.
С их слов известно следующее. Наш пациент родился в Казани, в многодетной семье. Папа у него был из дворянского рода, а мама из простых людей, из криминальной среды, провела в заключении достаточно большой срок, имела много детей, но лишь некоторые жили вместе. Наш пациент познакомился со своей будущей женой, навещая мать в колонии. Когда жена освободилась, они поженились, и живут вместе уже достаточно долго. У них было двое детей. Наш пациент во время гипнотических сеансов вспоминал об умершей дочери, называл ее имя, говорил, что видит маленький гробик, а живую дочь он не помнит, хотя она его здесь навещала и очень тепло к нему относится. Он сам отбывал наказание, возможно даже дважды. Последние годы он с женой живет в Марийской Республике, в маленьком поселке. Со слов соседей, жена пьющая, не работает, а он подрабатывает на стройках, ездит вахтовым методом в разные города, и несколько раз работал в Москве. Со слов жены, он хороший работник, по характеру очень веселый, общительный, душа компании, любит шутить, знает массу анекдотов, любит собирать грибы и ягоды. Раньше у него были запои, и он иногда на некоторое время самостоятельно прекращал пить, последнее время пьет очень мало. При гипнозе он вспомнил, что примерно в 1986 году, ныряя, он получил травму шейного отдела позвоночника, находился в больнице, ему делали пункцию, и он какое-то время носил фиксирующий воротник. Впоследствии никогда к врачам не обращался, кроме удаления камней мочеточника. В принципе, он совершенно здоровый человек. Жена также рассказала, что он очень любит передачу «Жди меня» и когда ее смотрит, то буквально «живет в телевизоре». 3 января он уехал в Москву, и с тех пор дома о нем ничего не знали. Он доехал на автобусе до Йошкар-Олы и пересел на электричку, чтобы добраться до места работы. У него было приблизительно 4000 тыс. рублей, личные вещи и строительные инструменты. Когда он доехал до своего места, какой-то молодой человек попросил помочь вынести его вещи и предложил ему выпить. Это был какой-то светлый напиток, с пузырьками, по типу «фанты», он говорит: «...я бы алкоголь никогда не выпил, я вообще не пьющий и борец за трезвость». После того, как он выпил эту жидкость, он потерял сознание, а когда очнулся, не знал кто он, т.е. человек себя полностью потерял. Он решил двигаться в сторону Казанского вокзала в поисках пункта передачи «Жди меня». По дороге он попал в милицию, и там с ним случился припадок. Он попал в больницу №50, откуда был переведен к нам. С его слов, он ничего не помнит, никого не узнает, себя узнает только потому, что постоянно видит в зеркале. Первое время он постоянно себя ощупывал. За прошедшие три недели ему сделали МРТ, несколько раз энцефалограмму, дважды его осматривал психолог, и Юрий Сергеевич Савенко смотрел.
- А он Вам сказал сам, что сидел?- Нет, это сказали его родственники. Брат с ним общаться не хочет, говорит, что это артист, который может разыграть, что угодно. Здесь в отделении у него начались судорожные припадки с потерей сознания. Сначала мы полагали, что они спровоцированы гипнотическими сеансами, но потом они возникали сами по себе, обычно утром. Был припадок после посещения жены, но не развернутый, начинался после посещения брата. Тонической фазы нет. Припадок начинается с тремора левой руки, потом головы, потом он весь начинается трястись. Несколько раз были припадки, когда он сидел в кресле, два припадка - в горизонтальном положении, один – в 6 утра. Он говорит, что ложится, т.к. предчувствует припадок, у него начинается головная боль, которая поднимается от шеи к затылку и охватывает всю голову. Припадки длятся долго, до 4 минут, он теряет сознание, на вопросы не отвечает, глаза закрыты, зрачки широкие, реакции нет никакой. Выражен только клонический компонент, никогда нет мочеиспускания, язык не прикусывает, нет пены изо рта, однажды к концу припадка началось стенотическое дыхание. Инъекции реланиума не давали никакого эффекта.
До посещения брата он был достаточно спокойным, тихим, управляемым. Потом стал злобным, отказывался от еды, говорил, что он выпишется к брату, потому что жену и дочь не помнит, денег у него нет, и они не обязаны его содержать, а «Брат родной, он должен меня содержать». Брат же говорит, что не хочет его знать. Потом он стал требовать, чтобы мы срочно вызвали его жену и выписали его. Мы спрашиваем: «Что Вы там будете делать у жены?» - он отвечает: «Ничего, что-нибудь», т.е. была такая протестная реакция. У него был нарушен сон, ни реладорм, ни клонозепам не помогали. После инъекции аминазина он спал хорошо, но от инъекций отказался, потому что это больно. Сейчас принимает таблетки. Он также получает противосудорожные препараты и антидепрессанты, но без всякого эффекта. У нас есть психологическое обследование в динамике, его смотрел психолог перед первой конференцией и сейчас. Идет ухудшение когнитивных показателей.
- Эпи-синдром в анамнезе был?- Нет.
- Как он себя ведет в отделении? - Он малообщителен, но общается с пациентами в палате. Обо всех отзывается крайне доброжелательно, все ему нравится. Смотрит телевизор. Сегодня попросил, чтобы мы его отпускали гулять. С удовольствием беседует с нами, может говорить по два-три часа. Он с первого дня ориентирован, нас всех узнает, т.е. фиксационной амнезии нет. Он не помнит только себя и обстоятельства своей жизни, остальное все понимает. Замечает наше отношение, когда мы ему полностью доверяем, а когда относимся в его рассказам несколько иронично, например, сомневаемся в том, что он не алкоголизируется. В таких случаях он сразу дает реакцию обиды: «Вы мне не доверяете, вы так считаете, тогда вообще все!». – А о чем он говорит с больными? - О бытовых каких-то вещах. Он рассказывает о своей жизни, каким он был хорошим работником, описывает свою ситуацию, говорит что не пьет, осуждает алкоголизм.
- В заключениях психолога есть разница? - Да, динамика отрицательная. Последнее заключение, на вчерашний день, такое: «на первый план выступает сниженный фон настроения, раздражительность у психопатизированной личности с изменениями по алкогольному типу, а также нарастание когнитивного снижения по органическому типу.» А 19.01 отмечалось следующее: «состояние беспокойства, тревоги, нарушающее продуктивную концентрацию внимания, депрессивная окрашенность переживаний, фиксированность на психотравмирующей ситуации, сужение зоны жизненного комфорта, обостренная чувствительность к внешним воздействиям на фоне умеренно выраженного когнитивного снижения по органическому типу, о чем свидетельствует выраженная истощаемость, снижение непосредственной памяти, трудности абстрагирования мышления». Его смотрели разные психологи, отмечается отрицательная динамика когнитивных функций. - В чем эта динамика сказывается?- Вот написано: «объем произвольного внимания в норме, его длительная продуктивная концентрация недоступна, выражены трудности переключения, функция истощаема. Показатель непосредственного запоминания в норме: 6-6-7-8-9 из 10, ретенция снижена - 5, продуктивность опосредованного запоминания значительно ниже чем в предыдущем обследовании: 3 из 11. Ассоциативный процесс протекает без выраженных затруднений, однако отмечается феномен отказа на некоторые аффективно заряженные понятия, например, «обман» и «справедливость». Образы по смыслу адекватны стимульным понятиям, по содержанию многие опосредованы переживаниями больного. Пациент аффективно заряжен, например, для запоминания понятия «страх» он рисует черный квадрат, и поясняет: «Когда ночью проваливаюсь в сон, мне не снятся сны, или как перед приступом, или посещение жены с дочерью, или я встаю и ничего не помню, страх что память не вернется». Графика органическая, содержит черты, характерные для алколизирующихся больных. В сфере мышления, по сравнению с предшествующим обследованием, отмечается нарастание когнитивного снижения по органическому типу, преобладают решения конкретного типа, выражены трудности абстрагирования, снижена продуктивность мыслительной деятельности, выражено колебание умственной работоспособности. Эмоционально-личностная сфера такая же, как в предыдущем исследовании».
- Образование есть у него? - Нет!
- Какие лекарства он получает? - Он получал 600 млг карбамазепина и еще бензонал.
- Почему брат не хочет или не может его забрать? Как он мотивирует? - Брат говорит: «Он аферист, он вообще ужасный человек, который у нас вымогал деньги, и возможно он с женой обворовывал, он лживый, непорядочный». Брат живет в Казани и говорит, что он такой родни вообще знать не хочет.
- Какие были исследования?
МРТ исследование: внутренняя и наружная гидроцефалии во всех отделах желудочковой системы с множественными и мелкими очагами, 5 миллиметров, в белом полушарии головного мозга сосудистого генеза лейкоареоз перивентрикулярных пластин. На компьютерной томографии умеренная сообщающаяся гидроцефалия с признаками церебральной атрофии. - Т.е. это длительный процесс?- Да, это длительный процесс. Амнезия у него возникла 4 января. До этого он работал на стройках, на высоте.
ЭЭГ: выявляется умеренное выраженное изменение биоэлектрической активности, признаки эпилептической активности в виде снижения порога судорожной готовности головного мозга с наличием острых волн, часто в комплексе с медленной волной, и пик-волны в левой и правой гемисфере. Вторичная билатеральная гиперсинхронизация.
Рентгенография отдела шейного позвоночника: дегенеративно-дистрофическое изменение межпозвоночных дисков на уровне С5-С6 и С6-С7 с грубыми остеофигами и снижением высоты тела позвонка С7.
Ю.С.Савенко: Второго февраля я исследовал Андрея Тунгусова тестом Роршаха и серией перцептивных методик. Я хотел бы напомнить, что в руках психиатра тест Роршаха является экспериментально-психопатологическим методом. Андрей, как обычно, был в угрюмом настроении, но ко мне отнесся с явным доверием и надеждой на помощь, добросовестно выполнял все задания, помнил меня еще с поступления в реанимационное отделение 50 больницы. Тест Роршаха, это тот тест, где испытуемому непонятно, какой ответ плох, а какой хорош, и это в тестологическом смысле делает его высоко объективным. По тесту Роршаха, обнаружилось резкое актуальное снижение интеллектуальной продуктивности, вдвое меньше ответов, чем обычно, а из них вдвое больше ответов по облегченному типу. Всего один кинестетический ответ и два комбинированных, из которых один актуальный. Характерно грубое снижение контроля эмоций, тенденция к эксплозивности, взрывчатости, аффективной неустойчивости, сочетание высокой оппозиционности и тревожности. На эмоционально значимых (цветных) таблицах работает быстрее, дает больше продукции, но худшего качества. Характерна кататимная комплексная организация аффективности, множество разнообразных шоков на полихромные и сексуально-значимые таблицы (4, 6, 9), вплоть до полной неспособности дать ответ на 1 таблицу. Темп ответов замедленный, 40-50 сек. на ответ, при чрезвычайно активном оперировании таблицами, временами прослеживает рукой контур образа, индекс реалистичности нормопластический, т. е. нормальный, показатель категориальной четкости познавательных процессоы даже повышен. Совокупность этих показателей характерна для органических расстройств головного мозга эпилептоидного круга.
Кроме того, больному были предъявлены серии различных рисунков, используемых при нейропсихологическом исследовании, где требуется перцептивное дополнение и где фигуры надо выделять из фона. Он хорошо нарисовал план своей палаты, легко нарисовал пересекающиеся квадраты и треугольники, изображенные на образце редкими точками, узнал слона, обозначенного точками, на четвертом рисунке в серии из 6, т.е. поздно. Неправильно определил позы людей, обозначенные кистями рук. Рисунок Поппельрейтера, т.е. наложенные друг на друга контурные рисунки бытовых предметов, вызвал затруднение, отвечал медленно, с паузами, с усилием, из 4 фигур 2 определил неточно. С тестом иллюзорных контуров справляется частично, забыл названия овала, прямоугольника. С большой серией разнообразных обращаемых фигур справлялся плохо, обнаружились трудности переключаемости, ригидность. Из 12 недорисованных бытовых предметов не узнал только 3; из восьми рисунков Липпера (общеизвестные объекты, изображенные только фрагментами) узнает только 1. Из 6 рисунков Готтшальдта (замаскированные изображения) справляется только с 2. Такие результаты отражают нарушение перцептивного синтеза на неглубоком уровне, что отмечается при органических нарушениях головного мозга самой разной этиологии в височных и затылочных областях.
Наконец, были предъявлены, 14 из 20 неопределенных сюжетных рисунков ТАТ с инструкцией назвать максимум возможных вариантов. Среди его ответов 3 с убийством, 2 с алкоголизмом и 2 самопроективных, где испытуемый идентифицируется с изображаемым персонажем и то, что он говорит о персонаже, он говорит про себя. Один из рисунков: поясная фигура на переднем плане, а сзади как бы воспоминание операции. Он же про эту таблицу говорит, что «это не операция, потому что нет масок» (обнаруживая повышенное внимание к деталям), а про центральную фигуру говорит только при побуждении, что «этот отвернулся, чтобы не видеть, как убивают». Второй случай самопроекции, - на пустой таблице, где предлагается что-то вообразить и об этом рассказать. Он увидел человека в вязаной черной шапке, куртке, в джинсах, черных перчатках, - это «гад, который меня отравил, 33-35 лет, худощавый, 3-4 дня был не брит, моего роста». Здесь обнаруживается криминальное прошлое больного и сохранность зрительных представлений. Т. достаточно быстро схватывает целостные ситуации, дает малый тематический разброс, ригиден, отстаивает однажды увиденное и внимателен к отдельным деталям, наблюдателен. Мы видим, что аффективно-значимая зрительная гамма сохранилась, что свидетельствует о негрубой степени агностического расстройства.
Беседа с больным, ведущий М.Е.Бурно:
Вопросы к больному.
В.Г.Остроглазов (неоднократно беседовал с больным в отделении): Здравствуйте, вот Вам очки (больной жаловался, что плохо видит). Расскажите, пожалуйста, громко о голосе, который Вы слыхали, это очень важно, для того чтобы помочь Вам. Тот, который приказывал Вам. - Это ночью бывает, у меня не голос, а как бы толкает в бок, и в голове создается такое впечатление, что у меня сейчас начнутся припадки. И я потом минут десять лежу жду их, вроде нет, а иногда просто «вставай!» и я встаю.- А чей это голос? Это просто голос или что-то толкает? - Нет, это грубый какой-то голос.- Мужской голос? – Да, мужской грубый голос.- Незнакомый? - Нет, я его не знаю.- А что приказывает? - Так вот, толкает «вставай!».- И что, встаете? - Да, я просыпаюсь, я уже не сплю.- Страшно бывает? - Да, страшно бывает тогда, когда я предчувствую припадок.- Ваши припадки связаны с голосом или нет? - Было несколько раз.- Но не всегда? - Да.- Каждый день голос слышен? - Нет, но ночью я встаю постоянно.- Вы от голоса встаете? - Иногда от голоса, иногда от того, что, что-то толкает.- Голос один и тот же? - Вроде, да.- Говорит одно и то же? - Грубый мужской голос. Ну вот так толкает и говорит «вставай!», и я встаю.- Извините, Вы спите и в это время Вы слышите голос? - Нет, я как впадаю, я спать не сплю, потому что в любое время ко мне дотронуться, то я открываю глаза.- А Вы через уши слышите голос? - Я через голову слышу, мне в уши не отдает. Это как сознание.- Внутри головы звучит? - Да.- Вы только что сами сказали, что это не голос, а словно кто-то в бок толкает, а сейчас начали говорить, что это голос, после этих вопросов.- Нет, меня что-то толкнет в бок, и говорит «вставай», я лежу, минут десять я лежу, я жду приступа, а потом я встаю, когда приступа нет, а иногда просто толкает и я встаю.- Вы ухом слышите голос? - Я головой слышу.- Или внутри головы? - Внутри головы.- А с головной болью связан этот голос или нет? - Я даже не знаю, не могу сказать. Но начинается сильная боль.- Сначала? - Да, а в основном боли идут у меня вот от этого позвонка идут боли.- А как они идут? - Они поднимаются волной, задевая череп, и здесь расходятся.- Прямо накрывает, что ли? - Да, и вот это место у меня сильно начинает болеть - А дальше что? - Дальше плохо.- А вот этого голоса раньше не было, Вы нам не рассказывали о головной боли, это то что появилось в больнице, и голос появился, и вот эти ощущения в бок, месяц назад Вы нам не рассказывали. - В больнице меня лечат всем, чем могут.- Получается, что плохо лечат? Было лучше, а Вас начали лечить, и состояние ухудшилось, появилось много того, чего не было раньше.- Сейчас, по-моему, говорят что лучше, памяти больше появилось.- Но у Вас же припадков не было раньше, только сейчас появились? Дома же у Вас этого не было? Первый у Вас в отделении появился? - Нет, у меня первый припадок в милиции.- До этого у Вас их не было, и голоса не было? - Нет, не было. - А может, Вы не помните? - У меня жена приезжала и рассказывала, что у меня не было припадков, и я помню, когда я работал, я помню на мне был монтажный пояс, который вот здесь застегивался на карабин, здесь висел у меня на крючке молоток, я работал на высоте значит.- А у Вас в отделении есть больные, которые так же как Вы слышат голос, Вы общаетесь с ними, или Вы не знаете таких больных? - Даже не знаю таких.- Они не рассказывали Вам о подобных состояниях? – Нет, такого не было.- А припадки, Вы что-то помните, когда с Вами это случается? - Я начинаю предчувствовать этот припадок.- Как Вы его предчувствуете? - Начинается сильная головная боль, и у меня начинает судорогой сводить левую руку, я уже знаю, что сейчас будет припадок, я стараюсь куда-нибудь прилечь или присесть.- Всегда одинаково начинается, или сегодня левая рука, а через несколько дней правая? - Нет, у меня начинается от левой руки.- От правой не начиналось? - Т.е. от левой, от правой не начиналось.- По-другому не начиналось, бывало такое, что по ногам затрясет сначала? - Нет, потом ноги начинаются. - Ноги что, болят? - Они потом, после этого, когда у меня все отходит, ноги болят, сильно болит нижняя мышца, такое чувство что несколько километров прошел.- Ощущение такое, но Вы все помните? - Нет.- Т.е. Вы не помните? Вы помните, как руки трясутся, как ноги? - Я вот как рука затрясется, я ухожу, и все, потом теряю сознание, я не помню.- А от кого Вы узнали, что это припадки? Когда Вы поняли, что у Вас есть припадки и Вы их предчувствуете? - Я когда первый, я не чувствовал, что он у меня будет, потом когда в милицию, приходил милиционер ко мне в реанимацию, он мне рассказывал, что у меня был припадок, а первый припадок в поликлинике я заметил, рука начала, я упал где-то на столе.- Т.е. Вам кто-то сказал, что с Вами был припадок? - А теперь я заметил и стараюсь уходить.- Т.е. Вы можете предчувствовать? - Да.- Где-то лечь?- Да, где-то лечь, чтобы не видно было, мне это стыдно.- А вот за несколько часов или Вы только за минуту можете почувствовать? - Нет, это...- Вот симптом это головная боль, я так понимаю. - Сильная головная боль.- Сильная головная боль, потом трясется рука, потом идут уже ноги, и всегда одинаково? - Я не знаю.- Но Вы помните, что все разы, что случались, всегда были одинаковы? - Да, рука и ноги, потом после припадков, сильно болят ноги, и голова сильно болит.- Спать не хочется? - Нет.- А как часто они у Вас бывают? - Не могу сказать.- Может всего и был один припадок? - Не знаю.- Нет, но если Вы говорите, что всегда начинается одинаково? - У меня вроде записано, я записываю, мне дали тетрадь, я записываю, после этого, как все пройдет, я записываю. У меня, по-моему, последний был в субботу.- В субботу был? - Да, но мне дали тетрадь, что если я вспомню что-то, чтобы я записал.- А в момент припадка, Вы слышите, как к Вам врачи подходят, делают уколы, Вы все это слышите, перетаскивают в другую комнату, из кресла в кровать? - Нет, ничего не помню.- Но то, что сводит левую руку, помните? - Да, но ее не сводит, ее начинает бить.- А то, что вокруг, Вы не помните припадок? - Сам припадок я не помню.- И прошлое Вы не помните и припадок Вы не помните, отличается чем-то? - Не знаю.- Это разные вещи?- Наверное, разные.- То, что прошлое не помните и припадок не помните, это разные потери? - Ну, припадок он у меня мгновенный, а это я потерял кусок жизни.- Но сейчас у Вас восстанавливается немного? - Наверное.- Ну, а на сколько процентов восстановилось, можете сказать? - Не знаю - Ну, вот сколько восстановилось, сколько не восстановилось? - Ну, я помню стройки.- Ну, примерно на сколько Вы вылечились? - Сколько понял, столько вспомнил, но у меня же память хорошая, у меня память плохая на имена, на отчества, а так зрительная память хорошая, потому что, когда я встаю, я помню больных, помню их лица, а то, что было раньше, я не помню, у меня даже нет расплывчатых лиц, я вообще их не вижу.- Но, вот такие мелкие детали Вы помните, что у Вас в кармане были перчатки, что немного отогнутый карман…- Я еще хотел узнать, ну почему же так, я ведь когда пил, я упал и потерял сознание, я ведь помню, что у меня что-то было в кармане, это ведь я помню, помню что у меня здесь лежал паспорт, это-то я помню, я больше ничего не помню.
Ведущий: Есть еще вопросы? Если нет вопросов, то давайте отпустим больного.
С.В.Столыпин (невропатолог): При обследовании больного была жалоба на головные боли затылочной локализации, чаще во второй половине ночи и к утру. Цефалия носила несомненно гидроцефальный характер. В прошлом больной перенес травму шейного отдела позвоночника с компрессионным переломом седьмого позвонка с последующими дистрофическими изменениями и формированием стеноза позвоночного канала, что было верифицировано на спондилограммах.
В отделении у больного отмечались эпилептические припадки, как правило, в утреннее время, но иногда возникали и ночью. Эпиприпадки носили парциальный двигательный характер и начинались с клонических судорог в левой кисти, руке, в области лица и вовлекали левую половину туловища, при этом сознание оставалось спутанным. Однако имелись и генерализованные припадки с утратой сознания. Наиболее демонстративным проявлением парциальных двигательных припадков является джексоновский или соматоформный припадок (по типу «джексоновского марша»), что имело место у больного.
В неврологическом статусе: отчетливая ротация головы влево, болезненность при пальпации остистых отростков C5 - C7. Небольшой дефанс цервикальных мышц. Зрачки равновеликие с реакцией на свет. Глазодвигательных нарушений нет. Асимметрия носогубных складок. В позе Ромберга неустойчив. Интенция при пробах на координацию. В пробе Барре отчетливая паретичность левой руки. Сухожильные и периостальные рефлексы S > d, без патологических пирамидных знаков. Глазное дно – частичная атрофия дисков зрительных нервов. Нейровизуализация головного мозга, проведенная пациенту, выявила смешанную гидроцефалию при КТ. МРТ исследование выявило атрофию церебральных структур с расширением базальных цистерн, преобладающее расширение цистерн сильвиевой борозды, больше справа. Грубая церебральная атрофия несомненно коснулась и гиппокамповых извилин, которые, как известно, при ишемии, при нейрональном склерозе позволяют обсуждать проблемы амнестических синдромов, включая транзиторно глобальную амнезию, которую по всей вероятности перенес наш больной. При ЭЭГ исследовании с функциональными пробами выявлена эпилептическая активность с множественными пиками, спайков и острых волн. Нередко острые волны сочетались с медленной активностью. Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует экзогенно-органическую патологию.
Ведущий: А с каким статусом он попал в 50-ю больницу, что они описывают, он же без сознания попал?
И.П. Лещинская: Ничего не написано. Они его положили для исключения объемного процесса гематомы, так как он поступил с полной потерей памяти.
А.Л.Дмитриев (психотерапевт): Я немного добавлю. Случай необычный, как лечить было непонятно, и, начиная лечение, мы руководствовались статьями, которые были в печати. Гипнотерапия была показана как терапия выбора. Первые сеансы были классические, с установкой, что память работает легко, спокойно, свободно, воспоминания эмоционально окрашиваются приятными впечатлениями. На фоне классических сеансов он дал воспоминания по типу дежавю: он подошел к стене и сказал: «Вот стена дома покрашена также.» Но в дальнейшем при наблюдении я видел, что у него ярко выражена кинестетическая сфера. На ранних стадиях гипноза я давал ему инструменты, он их разбирал, легко определял все шурупы. Следующим этапом была проективная гипнотерапия, я давал ему связку ключей, и полтора часа мы гуляли. Был такой замечательный момент, когда он выдал адрес и описание квартиры, когда жена приехала. Мы выверяли все, как дверь открывается, как зажигалка, тапочки, телевизор. Это было чудо. Потом после гипнотерапии он стал выдавать такую информацию: деликатный благородный человек, дворянские корни, тетя - кавалер ордена Ленина, брат деда расстрелян, дед уехал за границу в 1931 году. Дальше был возрастной регресс с целью выяснить криминальное прошлое. Это не удавалось, потому что все вытеснялось картиной смерти дочки маленькой, года и восьми месяцев. Такое впечатление, что это была какая-то протестная реакция. Он начал давать судорожные припадки, причем первые судорожные припадки он давал сидя, я думал, что это истерический гипноид, отстроченный. Первые припадки были в виде мышечных клонических судорог ног, и он это осмыслял, мы тогда обращались к нему как к Денису, и когда звали его, он открывал глаза. Впоследствии судороги приобрели генерализованный характер. Я отказался от гипнотерапии. Интересно, что когда больные сквернословили, или появлялся больной, от которого пахло алкоголем, он демонстративно выходил. - Вы проводили гипнотический сеанс, Вы полностью, трансовая.. - Нет, нет, трансовая была, гипотоксия, при чем как первая.. - - Он полностью погружался? - В гипнозе он засыпал, уходил в сон, поэтому приходилось его будить, например при проективной гипнотерапии, когда мы вот адрес (?), поддерживал состояния транса, гипотоксии (?) состояния транса, трансового состояния. - Был он погружен в гипнотический сон?- Нет, это было трансовое состояние, вторая степень. Вторая стадия, это неглубокий гипнотический сон. Наоборот, его приходилось из сна выводить, но я подчеркиваю, что где-то на шестом сеансе я начал получать разочарование, потому что был момент какой-то агравации, момент протестности, момент четкой установки у пациента. Потом приезд жены, приезд брата, после этого, кстати, он начал раскрываться как личность: он стал сквернословить, стал требовательным, стал раздражительным, последние два дня он отказывался от еды, причем, когда мы обсуждали тему алкоголизма, он категорически все отвергал, и говорил: «Вы делаете из меня алкоголика.». Брата он узнал, и брат был категоричен в том, что этот человек на протяжении всего времени общения просит деньги у семьи, пьет, лжет и т.д.
Два брата были убиты в семье, срок он получил, когда они пытались разбираться. Интересно, что в момент воспоминания Андрей Владиславович испытывал неудовольствие, вообще процесс воспоминания шел мучительно и вызывал у него какое-то отторжение, т.е. радости у него не было при воспоминании, хотя он шел на гипнотическую работу с удовольствием. Еще раз подчеркиваю, что жена обратила внимание на его интерес к телевизионной программе с участием людей с аутоперсонамнезией.
Ведущий: Какой диагноз? - Я тогда высказал мнение, что он видится как экзогенный больной, психопатоподобный синдром, но вот эти белые пятна остаются для эндогенного процесса, но видится он все-таки как экзогенный больной. Не будем забывать, что родственники отмечают, что пациент пил, брат его сказал: «Пил все, что горит!» - т.е. достаточно низкокачественные алкогольные напитки. В этом сходятся как брат, так и жена, и сотрудник. Причем, когда сотрудник привез его документы, он сказал, что «появившись четвертого числа с деньгами, у него было 4 тыс.». Это большие деньги для Йошкар-Олы, его жена была без денег, он взял все деньги, которые были. Поэтому у него было, что вытеснять, По-видимому, деньги он пропил, потому что с 4 по 8 он появился на этой стройке, непонятно, был ли момент отравления. Мы можем складывать эти события, как-то менять их, но остаются белые пятна. Несомненно, что была интоксикация, и в общем это амнестическое расстройство. Оно было, конечно, острое и, несомненно, спровоцировано экзогенно. Был ли это психоз, неизвестно. Интересно, есть ли сейчас депрессия? Ведь у него это состояние тоскливости, пессимизма сначала вызывалось тем, что он не мог вспомнить родных и близких. Дальше тема меняется и депрессия меняется: «Меня теперь не возьмут на работу, я никому не нужен!» - это он так говорит. После того, как приехал жена, и сказала ему: «Ты нам нужен любой, мы тебя любим!», он сказал: «Вот эти приезжали, я их не помню, они приедут в пять часов ко мне, чай привезут, и сигареты!». Когда ему сказали, что он нужен, сюжет депрессии следующий: он не хочет ехать домой. Почему он не хочет, он нам не пояснил. При всей своей однотонности он начал выступать как психопатическая личность. Я на первом разборе сказал, что он вспылил с сестрой хозяйкой по поводу дырочки в трусах, сейчас эти реакции, такие протестные, требовательные, немного резче, явней. Вчера мы вызвали его, потому что он отказался есть, т.к. его считают алкоголиком, вруном. Несомненно есть момент какой-то аггравации. Когда мы ездили делать МРТ, он все время приходил туда, где обсуждались его диагностические карты, он подходил ко мне и спрашивал на счет себя, он интересовался собой. Конечно, это поведенческие моменты, но еще раз говорю, что он видится как экзогенный больной. Экзогения несомненная и психопатический синдром, но остаются еще белые пятна. «Голос» вы знаете, и сенестопатия не имеет динамики, у него дисциркуляторная энцефалопатия, остеохондроз выраженный, у него нет динамики внутренних ощущений, они достаточно стабильны, нет экстрачувствительных признаков, нет тревоги, нет эмоционального, они как есть, причем смены по погоде, сейчас морозы были, они усиливались. Я сейчас какие-то детали говорю, они конечно какие-то поведенческие, но могут дополнять картину. Действительно, случай первый, необычный, в нашей больнице такого больного мы рассматриваем впервые.
И.П. Лещинская: У меня тоже впечатление, что это амнестический синдром, но интересно у кого. С моей точки зрения, он органик, причем это смешанная органика, и интоксикация, и травмы у психопатической личности, полиморфной, с эпилептоидными чертами, эксплозивными, и с большой долей истерического радикала. Его поведение в отделении мне представляется истерически окрашенным, Глубину этой амнезии я оценить не могу, мы никогда не узнаем, что он действительно помнит, а что не помнит, потому что он довольно четко улавливает ситуацию и реагирует на нее. Например, когда он ждал приезда жены и дочери, он все время нас спрашивал: «Когда приедет жена? А как вы ее найдете?». А когда мы сообщили, что нашли ее, у меня было такое впечатление, что он особо не рад, он не торопил приезд жены. Когда жена и дочь, наконец, приехали и ему сказали об этом, он страдал, говорил, что они же будут волноваться, а потом вошел с мрачным видом и сразу сказал: «Я их не узнаю!». - Я говорю «Андрей Владиславович, посмотрите на них!» - Он ответил: «Нет, я их не узнаю». Сидит дочь, обливает его слезами, гладит его руки, и мы говорим: «Вы рисуете, Вы помните инструмент!» - он отвечает: «Я их не узнаю!». И после их отъезда он сказал: «Я к ним не поеду!». - Мы спрашиваем: «Почему Вы не поедете? Они Вас любят, скучают!», - на что он ответил: «Я ничего не помню» - «Но они Вас помнят!» - «Нет, я к ним не поеду». Жена говорит ему: «Я буду за тобой ухаживать, буду кормить» - «Нет, я поеду к брату» - «Почему к брату?» - «Я поеду к брату». Когда появился брат и его не принял, он стал звонить другому брату, однако, потом Андрей не стал с ним разговаривать, положил трубку и после этого подошел ко мне и говорит: «Так, завтра пусть приезжает жена!». Все это он говорил, глядя в пол: «Вызывайте завтра мою жену, пусть меня забирает» - «Так Вы же не помните, может это не Ваша жена?» - «Это моя жена, пусть приезжает, а там мы будем разбираться, что делать», - и сейчас он хочет ехать к жене.
Ведущий: А когда приходил рабочий с его места работы, какая ситуация была?- Мы трепетно рассказали этому рабочему, что Т. такой хороший, благородный, что он не пьет, и если в автобусе едет с пьяницами, то он с ними воюет, рассказывает, что водитель сажает его рядом с собой, спасая от алкоголиков в салоне. А он нам ответил: «Да Вы что, он пьет ужасно, он приехал и пил все время». Он оказался в Алтуфьево, где есть развлекательный центр, а работает он в Химках. Видимо, он приехал, пропил много денег, может его и подпоили, может он и отравился, но когда он очнулся, я не уверена, что его поведение было на 100% таким, как он рассказывает. И в его припадках и эпи- синдроме упорном, тоже есть доля спровоцированности. Сейчас, когда он выходил, я ему говорю: «Идите аккуратно. У Вас не будет припадка? Вы же устали, у Вас голова болит!» - «Не волнуйтесь, не будет», - сказал он и пошел. Так что правды мы никогда не узнаем, но лечим мы амнестический синдром у больного с энцефалопатией смешанного генеза. - А зачем вы лечите энцефалопатический синдром, если его нет?- Но что-то есть, конечно, он многое не помнил, тут мне непонятна мотивировка. - А денег он там не занимал? - Кто знает! Мы уже дошли до того, что у него есть здесь любимая женщина. Он нам сам сказал, что он вез подарки для своей знакомой, может он это от жены скрывал, может, боялся, что все это выявится. Амнезия, конечно, была, в 50 больнице это зафиксировали. Мне, например, во всей этой истории не понятен смысл его поведения. Если он все это имитируется и аггравирует, то чего он добивается? В реальности у нас нет никаких признаков того, что какая-то ситуация ему угрожает. Работа у них здесь закончилась, это факт, он знает, что все уехали. Единственный мотив, который я могу предположить, это реабилитировать себя за то пьянство, которое было, и за те деньги, которые он потерял, а еще инструменты, которые он вез из дома. Жена говорит, он потерял одежду, которую вез. - Амнестического синдрома нет?- Я думаю, что частично амнезия, действительно, была, когда он где-то ходил и искал милицию.- Он в опьянении был?- Он в 50-ю больницу попал без запаха алкоголя, это был припадок. Я в глубине этой амнезии сомневаюсь. Сомневаюсь, что это аутоперсонамнезия, которая описывается подробно, я думаю, у него этого нет. Это могут быть амнестические формы опьянения, и он все аггравирует и утрирует, я думаю, для реабилитации себя. Он по истерическому механизму представляет себя потомком белогвардейцев, и я не могу это расценивать как бредоподобные фантазии. Эндогенного я у него ничего не вижу, абсолютно.
- Он страдает?- Безусловно. Симптоматически, он имеет право страдать, имея такую энцефалограмму.
А.В.Павличенко: Неоднозначный больной. В прошлый раз я даже не знал, чего больше: органического, эндогенного или экзогенного. Обсуждались эти три компонента, и как-то месяц назад мы все-таки склонялись ближе к конверсионному характеру состояния. Сейчас, как мне кажется, в большей степени подтвердилась эта точка зрения. Сейчас состояние массивной истерической симптоматики и аггравации. Если мы возьмем критерии конверсионного расстройства, то там есть такие функции: полиморфная симптоматика, зависимость симптоматики от внешних факторов и возникновение новой симптоматики с помощью других методов обследования. - Все здесь есть. Мне кажется, если бы он находился в неврологическом отделении, то наверняка имитировал симптоматику инсультного больного. Находясь в психиатрическом отделении, он имитирует симптоматику галлюциноза, еще каких-то расстройств. Он сам сказал: «Появился голос». Появились припадки, появились еще какие-то расстройства, в общем, идет явное расширения симптоматики, явная зависимость симптоматики. У меня сначала было мнение, что его припадки носят истерический характер. Невролог делает другое заключение, но инициирование этих припадков явно имеет психогенный характер. Есть элементы аггравации, но больше данных за истерический характер расстройств. У меня сомнения, была ли амнезия изначально, моя точка зрения – это сплошь фантазирование, я бы сказал, и не патологическое, и не бредоподобное, сплошь симулятивное поведение, имеющее определенную мотивацию. Мотивация, которая озвучена, мне кажется достаточной: длительный запой, потеря большой суммы денег. Если говорить о диагнозе то, это симулятивное поведение на фоне органического заболевания мозга сложного генеза, травматического характера, наверное, у примитивной личности. Что с ним делать? Я бы его уже выписывал, иначе я не удивлюсь, если через месяц получим «кататонический» ступор.
А.А.Глухарева: Я думаю, что это больной с коморбидными заболеваниями. По анамнезу это личность истерическая, отсюда самопорезы, заключение, криминальное поведение. Изначально это психопатическая личность. Это объективные вещи, которые мы можем наблюдать. Больной страдает алкоголизмом второй стадии с переходом в третью, это по объективному анамнезу. – Второй диагноз. Третий диагноз – органическая патопластика, которая объективно подтверждена на ЭЭГ, на томограмме. Степень новизны этих изменений сомнительна, это не текущая органика, не острая, которая могла спровоцировать его статус при поступлении. Имеются в виду нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, это психопатическая личность, это больной, страдающий алкогольной зависимостью со всеми вытекающими последствиями, с энцефалопатией, и это больной с симптоматической эпилепсией. Очевидно на фоне обрыва запоя, на фоне абстиненции развился большой судорожный припадок и из 50 больницы, если бы не Ю.С., его бы благополучно выписали домой. Чем больше мы разбираемся, тем больше мы увязаем. Что касается его амнестических расстройств, то мне кажется это все в рамках истерического расстройства, установочного поведения. Я считаю, что его надо выписывать с родственниками, и он достаточно быстро скомпенсируется дома в домашних условиях.
В.Г.Остроглазов: Уважаемые коллеги! На первом клиническом разборе этого сложного случая и нозологический, и синдромальный диагнозы остались неясными, а большинство предположений вращалось вокруг экзогенной – экзогенно-органической или психогенной, диссоциативной этиологии аутоперсонамнезии. Эти мнения подытожил проф. М.Е. Бурно, пытавшийся определить психический статус как «диссоциативную растерянность», в которой, при желании, можно увидеть намёк на шизофрению. Оставалась диагностическая надежда на второй, сегодняшний разбор, которая не оправдалась.
И сегодня приходится заключить, что клинический диагноз по-прежнему, и даже еще больше остаётся неясным для психиатров. Разброс мнений выплеснулся за пределы психиатрии: от экзогенно-органических амнестических синдромов – до притворства и симуляции беспамятства (как в этом убедилась леч. врач и зав.отд. И.П. Лещинская). Мнения сторонников этих крайних точек зрения сходятся в отрицании психиатрической патологии у пациента, которому нечего делать в психиатрической больнице. Но сторонники экзогенно-органической, неврологической точки зрения предлагают перевод в неврологию в неотложном порядке, тогда как увидевшие симуляцию – просто выписку.
Если мы считаем этот случай притворством, симуляцией, тогда он не имеет никакого отношения к проблеме аутоперсонамнезии. Но, если мы сходимся в том фундаментальном факте, что это не притворство, не симуляция, то можно продолжить наш клинический разбор.
По моему мнению, перед нами - типичный случай аутоперсонамнезии, хотя и сильно замаскированный. К истинному диагнозу приходится пробираться сквозь дебри диагностических масок психопатий, психоорганических амнестических синдромов (конечно же, при верифицированном органическом (атрофическом) поражении головного мозга), сквозь маньяновскую дипсоманию, сквозь батарею психологических методик и тестов (включая тест Роршаха – Ю.С. Савенко), сквозь удары судьбы и семейно-социальные-уголовные осложнения жизненной кривой пациента. Кто-то с кафедры психотерапии РМАПО мог бы еще вспомнить, что неврозы – это жизненное отчаяние, и заключить об актуальном неврозе. Но к счастью, этого не произошло.
Высказанные предположительные диагнозы (за исключением диагноза притворства) указывают на старые расстройства, которые сопровождали пациента на протяжении почти всей жизни (личностные расстройства), либо очень многих лет (алкоголизация, макроструктурные изменения мозга, верифицированные при КТ и МРТ), однако без того, чтобы проявляться аутоперсонамнезией. Последняя возникла вдруг как катастрофа памяти после нетяжелого отравления с преходящим экзогенным сопором.
Психопатологический анализ аутоперсонамнезии показал, что в основе ее лежит тотальная деперсонализация с антиномической идеей забвения собственной личности вплоть до аутопрозопагнозии, т.е. дереализации и непризнания собственного лица. Нарушения общей чувствительности, постоянный витальный фон синдрома перемежается вспышками интракраниальных и интраторакальных сенестопатий с алекситимией и диспсихофобией по А.К. Ануфриеву. Всё это – прямые эндогенные процессуальные признаки. Это - эндогенный процесс, развивающийся на основе психического автоматизма в понимании Клерамбо.
Таков и процесс его «возвращения к себе». Это - не воспоминания себя, а построение заново собственной личности на основе автоматически появляющихся фрагментов воспоминаний – реперсонализация. Сюда относятся и псевдорациональные умозаключения о себе в результате наблюдения окружающего и самонаблюдения за собой как объектом исследования. Вот оно расщепление: деперсонализация с расщеплением на субъект и объект, с патопсихологической рефлексией; субъектом служит как бы «голое Я», а объектом – потерянная, «забытая» собственная личность, которую необходимо «вспомнить» или заново выстроить и заново привыкать к ней. Эта «потерянная личность» стала для него словно чужой или никогда не виданной, как и собственное лицо в зеркальном отражении (чем-то вроде жаме вю). Именно такие тонкие случаи возвращают нас от стандартных школьных разборов к филигранной психологии шизофрении Груле.
Сверхценно-бредовая идея поражения ядом мозга и памяти чередуется с подспудной латентной идеей «порчи, сглаза», которая всегда сопутствует хронической деперсонализации и ждет своего часа. Повторяющиеся эпизоды вербальных «психических галлюцинаций» Баярже, вербальных псевдогаллюцинаций императивного типа, пронизывающих его «от утробы до головы» как весть из иного мира и сопровождающихся демонологической бредовой трактовкой, вербального псевдогаллюциноза диалогического типа, с которым он вступал в спор, - включают симптомы шизофрении 1 ранга Курта Шнайдера.
Наследственность. Мать психически больна: страдала тяжелой алкогольной зависимостью, отличалась безответственным, асоциальным семейным поведением (нарожала кучу детей, часть которых пришлось отдать цыганам) и антисоциальными эксцессами, из-за которых значительную часть жизни провела в тюрьме. По л/м бабка страдала хроническими интракраниальными сенестопатиями с витальной деперсонализацией и диспсихофобией по проф. Ануфриеву, т.е. психопатологическим симптомокомплексом, наблюдающимся только при шизофрении. Психическое здоровье отца и ст. брата (у которого «что-то было с головой»), умерших внезапно в молодом возрасте, остается неясным. Таким образом, установлена наследственная отягощенность эндогенными психозами по линии матери.
Диагноз. Старый шизофренический процесс. Латентная шизофрения, малопрогредиентная с неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями на органически неполноценной почве (в смысле С.Г. Жислина), осложненная алкогольной зависимостью. Обострение в форме аутоперсонамнезии, спровоцированное острым сочетанным (интоксикационным и психогенным) стрессом.
Прогноз? - К сожалению,- значительная вероятность малоблагоприятной перспективы и в клинико-психопатологическом, и в социально-реадаптационном отношениях. В этом случае процесс будет развиваться во все более отчетливом бредовом русле.
Но это - лишь мое личное мнение, ранее отраженное в записи моей консультации в истории болезни, которое нисколько не влияет на резюме клинической конференции: диагноз психиатрам не ясен. Вместе с тем, полагаю, что истинный диагноз в данном случае может быть уяснён не путем голосования, а методом катамнестического исследования. Катамнестический оптимизм может опираться, так же, на вчерашнюю теле-верификацию диагноза Тутанхамона, который, оказывается, болел малярией, страдал слабостью опорно-двигательной системы, врожденной ему в результате кровосмесительного брака, (поэтому-то он и стрелял из лука, сидя), а за несколько часов до смерти получил ранение ноги. Катамнез нас рассудит.
Как бы то ни было, но, за последние 15 лет – это первая клиническая и весьма представительная научная конференция по данной проблеме. Полагаю, она послужит значимой вехой в клинических разборах аутоперсонамнезии, которая не относится к так называемым школьным случаям и поэтому может рассматриваться как ЕГЭ или тест на состояние московской научной психиатрии. Мне приятно выразить благодарность всем организаторам конференции, в особенности главному врачу этой старейшей психиатрической больницы Ларисе Степановне и президенту НПА д-ру Савенко. Будем ждать исторической публикации.
Ю.И.Либерман (специалист по клинической эпидемиологии эндогенных психозов): Как эпидемиологу, мне нечего особенно сказать по этому случаю. Основа психической болезни фиксируется на уровне синдрома. Синдром вечен, он был и во времена Крепелина, и сейчас. Синдромы одни и те же. Мы их фиксировали и с Ануфриевым, и с Остроглазовым, и с Жариковым и т.д., синтезируя все клинические описания шизофренического процесса в Институте психиатрии Академии Меднаук, когда директором был Снежневский. Мы уложили это все в систему. У нас получилось около 100 симптомокомплексов. Около 100 синдромов, которые патогенетически отличаются один от другого. Очень важно было найти эту грань: в этом случае синдром имеет такой-то патогенез, а в этом – совсем другой. И сейчас, когда мы говорим об аутоперсонамнезии или биографической амнезии, сразу возникает вопрос: это все-таки расстройство памяти или это деперсонализация? Это человек себя не узнает, и щупает и определяет, или он себя не помнит? Вот вы решите этот вопрос. После этого у вас будут соображения о диагнозе. А когда будут соображения о диагнозе, тогда вы скажете, чем его лечить, витаминами или нейролептиками. Когда все это собирается, то получается, что, во-первых, у него психопатическая личность. Почему? Какая психопатическая личность? Органическая? Почему он весь в порезах? Почему у него такая сложная биография? Почему его мама патологически измененный человек? Виктор Гаврилович лучше знает анамнез, он говорит, что там это тоже «присыпано шизофренией». Все упирается в эту эндогенную составляющую. Органика сейчас есть у всех. У любого можно найти склероз, что-то в подкорковых структурах, и этой органикой вы не объясните такие вещи как синдром Кандинского. Он же его симулировать не может, он его не знает. Он просто говорит, что «я голос слышу», а еще с семьей такие сложные отношения. Все это как следствие, а не как причина его установочного поведения. У него психогения? Невроз? Тогда надо лечить его гипнозом. Но почему наши гипнотики отказались от этого лечения? Они не говорят, что они преуспели, что он изменился. Каких изменений вы ждете за месяц? Вот месяц мы его наблюдаем. Он эмоционально такой холодный, монотонный, однообразный. Это однообразие может быть и при органике. Но есть симптомы первого-второго порядка. Можно говорить о Жислине, можно говорить о почве, но все это конструкции, мнения, а они должны опираться на то, что мы видим у больного. А у больного мы видим целый ряд симптомов, которые мы у других больных наблюдаем при шизофрении.
Ю.С.Савенко. Уважаемые коллеги! У нас получается очень поучительная конференция, и очень хорошо, что здесь представлены и школа академика Снежневского, и другие точки зрения. Я часто выступаю в судах с анализом судебно-психиатрических экспертных заключений. Мне страшно представить, как я бы столкнулся с кем-то из вас троих на этом поле. Потому что, чтобы при таком массивном неравновесии исходных данных в пользу органики говорить о шизофрении, надо исповедовать концепцию единого психоза. Я с большим уважением отношусь к Андрею Владимировичу Снежневскому, и тем более к Анатолию Кузьмичу Ануфриеву, нашему соратнику, но Снежневский и Ануфриев - это большая разница, и я мог в этом неоднократно убедиться. Вы совершенно правы, что надо плясать от фактологии. Мы постоянно силами нашей ассоциации проторяем путь феноменологической, т.е. непредвзятой фактологии. Но д-р Т. так задавал здесь вопросы больному, что я вначале подумал, что он хочет проверить внушающий характер: пойдет или не пойдет за ним больной. В императивном стиле. Да вы так у доброй половины людей найдете псевдогаллюцинации. Почему вы не интегрировали в свое выступление данные электроэнцефалографии, данные МРТ, ЯМР? Теста Роршаха? Психологического исследования? Или можно брать только то, что Вам подходит? Здесь произошло то же, что с институтом А.В.Снежневского, который занимался одной шизофренией. Московский НИИ психиатрии, в котором в ту пору работало созвездие замечательных специалистов, издал тогда том «Шизофрения» под редакцией Леона Лазаревича Рохлина, где было представлено все разнообразие мнений. А когда занимаешься чем-то одним, то поневоле во всем это и видишь. Это неизбежно, без всякой сознательной преднамеренности. Я хотел обратить ваше внимание на простую вещь. Вот больной, у которого есть все. Наследственность со склонностью к пароксизмальности, хронический алкоголизм, черепно-мозговые травмы, эпилептиформные припадки, органика по всем параклиническим методам исследования, истерический радикал и т.д. Так вот вернемся к фактологии. Здесь важно быть психоневрологом, быть немножко грамотным в неврологии. Эпилепсию сейчас в МКБ-10 забрали себе невропатологи, это промежуточная сфера. В 2007 г. вышел 500 страничный том «Клиническая нейропсихология» проф. Иосифа Моисеевича Тонконогого, теперь уже из Бостона, совместно с проф. Антонио Пуанте из Северной Каролины. Треть тома посвящена агностическим расстройствам. Самым разнообразным. Огромный раздел по просопагнозии, т.е. агнозии на лица. Бесчисленное число тщательных исследований показали, что просопагнозия имеет два варианта: апперцептивный и семантический. При апперцептивном имеются первичные нарушения сложных глобальных целостных признаков, а вот при семантической форме нарушается соотнесение лица с его значением как родственника. Таким образом, речь идет только об агнозии на лица близких и самого себя. В том числе в зеркале. Это филигранно изучено, отточено, и это на уровне феноменов, фактологии. Показано, что имеется совершенно четкая локализация: височная и нижнетеменная. В зависимости от заинтересованности затылочных или фронтальных областей - с дополнительной симптоматикой. Клинически с давних пор хорошо известно, что раздражение интерпариетальной и височной областей дает деперсонализацию, весь ее букет, самые причудливые формы, всевозможные метаморфопсии, искажения. А психосенсорные расстройства, которые так замечательно описал Михаил Осипович Гуревич? Вы о них забыли или не берете в счет? Хорошо известно, что височные нарушения дают шизофреноподобную симптоматику. Почему Вы все это списываете со счета? Когда все складывается удивительным образом естественно и клинически, и по инструментальным методам исследования. Может быть, такую энцефаллограмму можно симулировать? Или это бывает у шизофреников? Пик-волна? Это же нонсенс, не учитывать таких вещей. Это же киты. При судебно-психиатрической экспертизе потребовались бы четкие стандарты диагностики. В том-то и сложность нашего предмета, что понятие специфического давно кануло в Лету. Синдром Кандинского-Клерамбо также бывает органического происхождения. Но это не основание для релятивизации. Если мы будем релятивизировать, то для нас будет все равно, 20% вероятность или 80%, а если вы введете квантификацию на уровне экспертных оценок с 4-х мерной шкалой, а не пяти, чтобы не было болота середины, то в данном случае здесь редкая однозначность, а вы тем не менее говорите о шизофрении. Я напомню, что Виктор Миронович Гиндилис, ведущий специалист по психиатрической генетике, работавший в Институте Снежневского, представил исследование, которое было опубликовано в нашем первом сборнике 1990 года «Пути обновления психиатрии», где показал, что школа Снежневского ставила шизофрению в три раза чаще, чем где бы то ни было в мире. Это не просто академический спор, это имело социальные последствия. Конечно, любая болезнь имеет вялотекущие, латентные, ларвированные формы, но такие формы качественно отличны, так же как МДП и циклотимия. Я думаю, что в некоторых экспертных комиссиях был бы очень полезен непрофессионал, человек с улицы, человек со здравым смыслом, от которого ученых мужей может уносить очень далеко. Симптоматика у представленного больного полностью соответствует семантической просопагнозии, которая связана с поражением вентральной поверхности затылочно-височных долей правого полушария головного мозга, иногда с присоединением поражения задненижней префронтальной области. А при поражении фронтально-височной области очень часто отмечается иллюзия двойника. И многие другие, казалось бы, необычные причудливые фантастические шизофренические симптомы. Старые авторы выделяли агнозию Шарко-Вильбранта, это значит неспособность представить себе что-либо в воображении, в представлении в зрительной модальности. Последующие исследования, которые обобщил еще Николай Александрович Бернштейн, показали, что здесь два явления. Может не быть агнозии, а такая неспособность сохраняется, и в современной научной неврологической литературе называется «слабостью зрительных образов». Я столкнулся с этим при исследовании психотической тревоги, которая тоже дает эти феномены. Когда мы видим такую картину, которая легко и целостно выводится из имеющихся данных…. Кстати, у большинства людей зрительная модальность доминирует над всеми остальными. Иначе у слепых, глухих и т.д. Когда возникает слабость зрительных образов, она может быть динамична, тогда автоматически приобретает большое значение слуховая модальность. Такие больные, и это подробно описано, начинают узнавать только по голосу и даже по звуку шагов знакомого человека. Я не хотел бы Вас обидеть, д-р Т., но как можно вести опрос в таком императивном тоне, буквально навязывая собственное мнение? Гениальные экспериментаторы, такие как Адамар Гельб, - феноменологическая выучка высшей школы, и Курт Гольдштейн, крупнейший невролог и психиатр, основоположник патопсихологии и нейропсихологии, даже они, написав целую книгу на одном больном, который прослеживался больше 30 лет, подверглись атакам за то, что его ответы могли быть результатом внушения. Если Вы хотите выяснить, есть или были ли у больного псевдогаллюцинации, надо быть крайне осторожным. Потому что на время, когда зрительная модальность подавлена, автоматически верх берет слуховая модальность. Все через нее как под увеличительным стеклом. Поэтому вопросы, выясняющие псевдогаллюцинаторный характер слуховых восприятий, в таких случаях требуют точной фиксации. Никто из врачей отделения не отметил ничего похожего. Поэтому я согласен с диагнозом отделения.
В.Г.Остроглазов: Вот семантическая просопагнозия органического генеза, нейроорганического. Но почему он избирательно не помнит только то, что относится к его личности или его семье? А Ирину Петровну он все время узнает. Он Вас узнал. - Так в этом же смысл этого симптома. Семантическая просопагнозия распространяется на близких родственников и самого себя, и даже на личные вещи, но не на посторонних. Меня он узнавал с самого начала и все время. Здесь нет никаких противоречий. И еще я не сказал о лечении. Я хотел напомнить совет д-ра Калына Ярослава Богдановича, который разбирал больного с Альцгеймером. Он сделал очень важное замечание, связанное с тем, что повсеместно, особенно в общесоматических больницах, пожилым людям дают большие нейролептики. Он подробно обосновал, что нужно пользоваться атипичными нейролептиками, чтобы уровень ацетилхолина оставался полноценным, и рекомендовал тиопридал, как наиболее подходящее средство в тех случаях, когда есть к этому показания, а из привходящих сонопакс.
И.С.Павлов: Уважаемые коллеги! У нас на кафедре Рожнов читал специально две или три лекции по истерии. И он всегда говорил, что истерия это обезьяна всех болезней. Это мнение старых авторов. Такие больные что видят, то и моделируют. Они прекрасно моделируют. Он на первом разборе не говорил о галлюцинациях или о каких-то психиатрических штучках. Полежав три недели в психиатрическом отделении среди больных, он стал говорить об этом. Был бы в неврологическом отделении, у него был бы паралич… Истеричка изменила мужу. Она жалуется: муж деспот, довел до астазии-абазии. Утром она лежит на обходе, она не ходит, к обеду она как моль ходит по стенке. Вечером, когда больница закрыта и муж уже не сможет прийти, она выплясывает на данс-терапии. У нашего больного есть истерические проявления. Такие больные не помнят, тем более алкоголики, то, что им претит, то что им неприятно. Он запутался в жизни. Он насмотрелся «Жди меня» и пошел по такому пути самоутверждения. Он и деньги пропил, у него здесь и дама сердца есть, оказывается. Чем лечить? Истерия без органики не бывает. У него органика - предпосылка к истерическим реакциям. Он актер, все говорят, родственники говорят. Он играет. Большие психиатры говорят, что неврозов нет. Они не разделяют неврозы и реактивные состояния. Это потому, что они не видят неврозов, к ним невротики не приходят. Я здесь в больнице редко вижу невротиков и для курсантов не могу найти. Они сюда не приходят, они в салонах магии и гипноза, они у психологов, у целителей. Когда я работал у Гальперина Якова Григорьевича, мой напарник сказал: «Давайте мы будем лечить невротиков как психотерапевты. Гальперин ответил: «Нет, с невротиками целители справляются.» Я понимаю, что Вы не видите в своей клинике невротиков, не видите истерию. Хотя Крепелин сказал: «Когда много истерии, это не истерия». Но тут много нету. Это рентное поведение. Человек запутался. Мы плохо знаем истерию. Важно изучать психосоматические соотношения. Он находится среди психически больных. Он еще не то выдаст через две недели. Я у него не увидел ни амбивалентности, ни амбитендентности. Это истерическое установочное поведение на фоне органики. Лечение ноотропами. Надо лечить почву и на этом фоне его восстанавливать. Нужно вскрыть его проблему. У больного кроме болезни есть еще жизнь. Нужно лечить не болезнь, а человека. У него сложное положение. Он пропил деньги, потерял инструмент в пьяном виде. Как он вернется домой?
К.Е.Горелов (психиатр, психотерапевт): Нельзя отметать живой, я бы даже сказал, животрепещущий контекст ситуации:
- Наш больной перед обращением в милицию, перед госпитализацией потерял сумку с личными рабочими инструментами... (а лишить инструментов строителя, всё равно, что лишить преподавателя, профессионального исполнителя, лектора голоса!)
- Потерял во время очередного запоя... и отравления...
- Запоя, во время которого потратил последние деньги...
- Из объективного анамнеза, со слов родственников, со слов сослуживцев известно, что склонен ко лжи, легковесен, что «артист ещё тот», безответственен, не выполняет взятых обязательств, неоднократно замечен в случаях взятия денег в долг... без отдачи...
Одна из важных здесь деталей. Больной, как мы уже знаем из объективного анамнеза, всегда остро и живо интересовался просмотром передачи «Жди меня». А, следовательно, у него имелись и имеются вполне чёткие представления о том, как должен выглядеть отравленный и «потерявший память человек».
Надо сказать, что во время проведения конференции зал - врачи были настроены скептически по отношению к предполагаемому диагнозу – шизофреническому расстройству... Слышались даже полушутливо - полусерьёзные предложения: «да ему (надо) просто один раз выпить предложить (предложат), быстро он покажет себя – настоящего», или «вот если бы сделать диагностическую амитал-кофеиновую растормаживающую инъекцию...»
А вот назначение препаратов нейролептического ряда с получением положительного эффекта будет в обоих случаях. А значит, не должно приниматься во внимание (как диагностический критерий).
Положительный эффект будет и в случае наличия шизофренического расстройства, и в случае истерического - т.к. свойственная здесь внутренняя «психологическая взвинченность», которая питает, заряжает эмоциональной силой, наполняет эмоциональным смыслом - содержанием демонстративные симптомы, страдания больного истерией, значительно тускнеет, «сдувается» на нейролептической терапии, а вместе с тем послабляется всё расстройство.
Вопрос дифференцировки имеющихся судорожных явлений у больного не представляется особенно загадочным. Имеются специфические данные ЭЭГ в виде пароксизмальной активности, пиков, острых волн, чётко определяемых как эпилептический тип активности. Грамотный подбор противосудорожной терапии, совместно с неврологом, сулит благоприятный результат лечения этого расстройства... При условии, если наш пациент будет вести более здоровый образ жизни в дальнейшем...
А вот с вопросом – шизофренический процесс или F44.0 Диссоциативная амнезия у больного с F60.2 Диссоциальным расстройством личности... пока надежда на прояснение ситуации в дальнейшем, как говорят в подобных случаях – катамнез всех рассудит, самый точный диагноз определится в недалёком будущем.
М.Е.Бурно: Уважаемые коллеги! Мне осталось тоже сказать свое мнение. Думаю, хорошо, что такие разные мнения. Мне многое созвучно из того, что здесь происходило. Давайте вспомним. В прошлом. Веселый пьянствующий монтажник с кучей анекдотов, в заключении был два раза, и мамаша его в заключении познакомилась с другой алкоголичкой, будущей его женой. Вот такая жизнь. И, конечно же, он не создает впечатление человека, духовно сложного тонкого. Впечатление, психиатрическое впечатление, примитивного врожденного преморбида. И думается, что здесь наличествуют три основных болезненных расстройства, о которых уже говорил. Эти три расстройства переплетаются между собой и друг друга видоизменяют. И все происходит на этой примитивно врожденной личностной почве. Как бы поставил ему диагноз, клинически полный. Конечно, согласен, это органическое поражение мозга сложного генеза, и все-таки, не могу думать и чувствовать иначе, эндогенно-процессуально преломленное. Постараюсь это обосновать. Эндогенно-процессуально преломленное органическое поражение мозга - это нередкое расстройство. Больной шизофренией может быть с органически поврежденным мозгом. И на этой почве возникло психотическое истероидное расстройство, о котором много говорилось, и возикло сообразно сложной почве. Тут перемешиваются и органические мотивы (в том числе сосудистые, алкогольные), и эндогенно-процессуальные, и истероидные. И это психотическое, амнестическое есть, прежде всего, расстройство истероподобное, по-видимому, спровоцированное отравлением. Теперь важные подробности. То, что это органическое поражение мозга, в этом никто не сомневается. Видится здесь и органическая душевная огрубленность, и алкогольный мотив личностный стерто-огрубленный, и симптоматические припадки. Прекрасное неврологическое заключение, за которое мы должны быть благодарны Станиславу Васильевичу. И сами припадки, о которых больной довольно хорошо рассказывает. Конечно, это органическое поражение сложного генеза. Но вот всматриваемся психопатологически в органическую психопатологию. И видим, по-моему, такую несуразицу, которую можно объяснить только эндогенно-процессуальной преломленностью органики. Этот бывший веселый пьянствующий монтажник сидит перед нами такой беспомощный, однотонный, без типичной органической напряженности, не истощающийся астенически. Для меня это и есть эндогенно-процессуальная преломленность органики. Так же как шизофренический алкоголик не похож на типичного алкоголика, не похож на типичного органика. Он говорит о том, что хочет разобраться в себе для того, чтобы выписаться, чтобы все вспомнить. В то же время, обнаруживается для меня здесь несомненная однотонная тоскливость, гипомимия. Он готов исследоваться, он исследуется с охотой и при этом не истощается. И в самой амнезии, если думать о ней психогенно и даже если думать о ней чисто органически, здесь много всякой несуразицы, здесь многое невозможно в случае психогенного толкования этой амнезии, многое невозможно психологически понятно объяснить. Он что-то помнит, а чего-то не помнит. Он помнит, например, эту маленькую иконку с тремя иконами и даже крестик помнит на обложке этой иконки. Он помнит почему-то Валентину Васильевну. И не помнит, вопиюще не помнит, многое другое. Он действительно ригиден, как звучало в неврологическом заключении, и внимателен к отдельным деталям. Он на психологическом исследовании говорит: «А этот отвернулся, чтобы не видеть, как убивают». «Я их не узнал, и я к ним не поеду». Это он говорит о своих близких. Это все психологически непонятно. И ко всему этому еще внутренний грубый мужской голос, который толкает его, говорит «вставай», и как будто бы это предвещает припадок. Я такое видел в органике, такую непонятность, органическую и психогенную непонятность, когда вплетается сюда шизофрения и вносит свой схизис, вносит свой разлад непонятности. И вот на этой почве эта белая жидкость, он говорил об этом несколько раз, он три раза нюхал, чтобы убедиться, что это не спиртное. А в то же время, он пьянствовал все это время, как говорят очевидцы, он пил все, что горит. И возникло состояние, о котором, конечно, не зря говорят, что оно похоже на истерическое. Эта истерическая амнезия. Истерическая-то истерическая, но на особой почве, на органически эндогенно-процессуальной для меня почве, и поэтому это все непонятно как типичное истерическое. Конечно, истерическое расстройство, в том числе амнестическое, может возникнуть у кого угодно, на какой угодно почве, потому что у каждого из нас есть подкорка, седалище истерических механизмов. Но сама истерическая картина будет нести в себе эту почву. Почва положит на истерическую картину свою физиономию. Что и видится мне в данном случае. В отношении деперсонализации. Не могу ее здесь увидеть. Классическая истинная деперсонализация - это тягостное чувство эмоциональной личностной измененности, это неестественность чувствования. И это мы видим главным образом у натур душевно, духовно организованных. Не знаю, возможна ли деперсонализация на такой примитивной огрубленной почве. Я ее тут не вижу. А истерическое может быть на любой почве. Истерическое может быть у дебила, у глубокого олигофрена, истерическое может быть у собаки. Истерический паралич, допустим, после того, как собака потеряла хозяина. Интересно рассказывал Андрей Леонидович о том, как гипнотически помогает больному кое-что вспомнить. В данном случае, конечно, работает не внушение, а само гипнотическое состояние, которое с точки зрения клинической является состоянием раскрепощенности защитно-приспособительных сил организма с буквальных выходом в кровь собственных лекарств. Это достаточно изучено, и в этом состоянии, действительно, наступает улучшение, даже у тяжелых соматических больных. Он начинает вспоминать свое состояние. Я думаю, что память его улучшается. Он сам об этом говорит, он с этим согласен. Ведет он себя не как истерик. Никакой игры. Органически эндогенно-процессуальная однотонность, беспомощность и характерная специфически шизофреническая милота, так что его психиатрически пожалеть хочется. Это не по-органически, не по-невротически. Я бы, как советует Игорь Степанович, давал ему ноотропы, при каких-то волнениях, возбуждениях, как советует Юрий Сергеевич, сонапакс. И думаю, что прогноз не такой плохой, что память будет продолжать улучшаться, и через какое-то время он выпишется с восстановившейся памятью, если это такое неврозоподобное истероподобное состояние, возникшее на сложной почве. И по-моему анализ Юрия Сергеевича, тест Роршаха, по-моему тоже говорит об этой известной разлаженности. Всем спасибо!
От редактора. Многие, даже далекие от психиатрии люли, обратили внимание на информационный всплеск в течение последних лет случаев обнаружения людей, забывших все про самих себя – кто они? откуда? где они живут? кто их родные и близкие? Разгорелся спор: что это? Нечто принципиально новое или нередкое и в прошлом, но оказавшееся в поле зрения прессы и ею раскрученное? Или это следствие экологической обстановки, или качества спиртного, или действия каких-то новых психоактивных средств, их утечки или испытания, ведь вещества, стирающие память – мечта не только спецслужб. Спор, и довольно резкий, возник и среди психиатров: либо это «органика», и целая группа такого рода больных была собрана в Центре им. Сербского, где на этом материале была даже защищена кандидатская диссертация под руководством З.И.Кекелидзе, либо это шизофрения, что на основании тонкого клинико-психопатологического анализа обосновывал д-р В.Г.Остроглазов, которому удалось на общем с Кекелидзе больном убедительно доказать свою правоту на страницах нашего журнала и на большой клинической конференции, специально посвященной этой проблеме.
Нам с самого начала представлялось очевидным, что такого рода расстройства гетерогенны и в каждом конкретном случае имеют различную природу. Конечно, нельзя было утаить от самого себя определенную пристрастность: тонкий психопатологический анализ д-ра Остроглазова импонирует нам значительно больше как таковой, как соответствующий нашим собственным устремлениям. Но что же произошло на представленном клиническом разборе?
Больной, попавший в реанимационное отделение общей больницы без паспорта и в полном беспамятстве относительно себя, которого спустя неделю после КТ я перевел с его согласия в Преображенскую больницу специально для тщательного исследования и клинического разбора, в результате цепи счастливых случайностей быстро восстановил сведения о своей личности. Эти сведения, благодаря визитам дочери, жены, брата, сослуживца, оказались настолько нелицеприятными (запойный алкоголик, мать и жена которого и дважды он сам отбывали заключение, псевдолог, способный на самое искусное притворство, и т.д), что он дал на них демонстративную реакцию протеста: замкнулся, перестал принимать пищу, осунулся. Поэтому неслучайно среди десятка выставленных диагнозов, наряду с органикой и шизофренией, фигурировала симуляция. Предположение об этом высказывали и реаниматологи 50-й больницы. Разброс мнений на открытом клиническом разборе принял настолько заостренную форму, что дал нам основание озаглавить его публикацию - «Подарок антипсихиатрам».
Конечно, можно было бы легко смягчить остроту полемики утверждением, что все правы, что все три версии совместимы, а не альтернативны. Но такая позиция бесплодна в профессиональном плане. Намного продуктивнее проблематизировать тему, тем более что здесь ситуация далека от fifty-fifty. Дело не только в наличии свидетельств о серьезной алкогольной и травматической отягощенности и эпи-припадке в милиции, джексоновских эпи-припадках в отделении и отчетливых эпи-знаках на ЭЭГ, об однозначно органической картине при экспериментальных нейро- и пато-психологических исследованиях, и при экспериментально-психопатологическом исследовании личностным тестом Роршаха, но в отсутствии при этом во всех этих экспериментальных данных какого-либо намека на процессуальный характер имеющихся нарушений. Это противостоит принципиально другому, иначе увиденному д-ром Остроглазовым психическому статусу, как процессуальному, на основании его неоднократных многочасовых бесед с больным.
Но еще до всех психопатологических тонкостей следовало бы учесть давно установленный факт, что локализация мозговых расстройств в теменно-височной области коры головного мозга справа часто связана с шизофреноподобной симптоматикой, включая синдром Кандинского. Это лишает всякой остроты вопрос о наличии или отсутствии этого синдрома у Т. С теменно-височной локализацией связана и семантическая просоп-агнозия, целиком соответствующая симптоматике, отмеченной у Т., и представляющая, конечно, не мнестическое расстройство, а – на психопатологическом языке – деперсонализацию, все виды которой опять-таки отмечаются при той же локализации. Поэтому о шизофрении можно было бы достоверно говорить только при отсутствии каких-либо нарушений в этой области мозга.
Что касается мнестических расстройств, то они не альтернатива деперсонализации и в силу тяжелого алкоголизма и эпи-припадков, у Т., конечно, присутствовали, преображенные его целенаправленной и вполне понятной рентной установкой. Все же в его случае адекватнее говорить не об аутоперсонамнезии, а об аутоперсонагнозии, как синониме семантической агнозии на лица (просоп-агнозии), даже более адекватном, так как речь идет не только о лицах, а о сфере «приватного». Стоит напомнить, что термин «агнозия» был введен Зигмундом Фрейдом (1891), в тот период крупным невропатологом, вместо термина «асимболия», в силу нарушения связи не предмета с его знаком (символом), а знака и смысла. Таким образом, зрительное восприятие сохранено, но смысл предмета непонятен. Отсюда старый термин «душевная слепота». Что касается семантической просопагнозии, то это расстройство не восприятия, и не столько памяти, сколько самосознания.
Описанный казус столь резкого диагностического расхождения связан, прежде всего, со случайным попаданием в психиатрическую клинику больного, совершенно другого профиля, с которым психиатры обычно не сталкиваются и не имеют соответствующего опыта. Риск спроецировать на такого больного утонченные дифференциации другого эмпирического поля, тем более в контексте острой дискуссии, очень велик.
Диагноз отделения, как прежде всего органического расстройства, окончательно закрепила медсестра, которая по оплошности не дала Т. прописанный ему карбамазепин. Ночью (уже после клинического разбора) у него случился развернутый большой эпилептический припадок с упусканием мочи.