Выступление на заседании по обсуждению МКБ с представителями ВОЗ, 8-9 июня 2010 г.
Прежде всего, при всех критических замечаниях к МКБ-10, следовало бы подчеркнуть ее значительный позитивный вклад в те цели, которые она перед собой ставила, и что следует сохранить.
Очередной этап дальнейшего развития МКБ должен, по нашему мнению, отталкиваться от следующих отрицательных итогов ее применения:
Поддерживая оба эти принципа, мы убеждены, что их реализация требует двухэтапной квалификации. На первом этапе необходима описательная развернутая синдромологическая квалификация с указанием наличия психотического уровня расстройства, на втором этапе, на основе клинического анализа, - нозологическая квалификация.
МКБ-10 вместо этих этапов оперирует смесью симптомокомплексного, даже симптоматического и нозологического этапов квалификации. Итогом такого смешения никогда не смогут стать естественные классы, а сам процесс клинического мышления подвергается вульгаризации, плоды которой видны уже сейчас. Это возвращение диагностического процесса от синдромов к симптомокомплексам. Любые качественные особенности клинической картины:
подменяются в МКБ-10 механистической идеей дополнительных симптомов. Такой подход резко снижает саму возможность нахождения патогмоничных особенностей и обедняет их.
Двухэтапная последовательность соответствует естественному целостному восприятию конкретного больного: мы сразу ясно и надежно видим индивидуальную синдромальную картину (макрофеномены), и только на основании клинического анализа анамнестических данных и других многообразных клинических характеристик останавливаемся на том или другом нозологическом диагнозе, который далеко не всегда может быть поставлен сразу, так как требует еще и всевозможных параклинических исследований и оценки реакции на терапию, новую среду, и обнаруживает себя дальнейшим течением.
Развернутый психиатрический диагноз включает: 1) дифференцированную синдромальную характеристику; 2) указание наличия психотического уровня психического расстройства («психотическое»-«непсихотическое»); и там, где это возможно, 3) тип течения заболевания с указанием наличия в прошлом психотических состояний; 4) наличие тенденции к прогредиенности; 5) наличие дефекта, его характер и выраженность; 6) тип характеропатии (расстройства личности) и наличие его декомпенсации; 7) нозологический диагноз.
Тем самым мы поддерживаем предложение Хуана Меззича положить в основу МКБ-11 личностно-центрированный интегративный диагноз, не ограничивающийся квалификацией болезненных расстройств и патологических девиаций, но включающий оценку компенсаторных ресурсов личности в ее микросоциальном контексте (8-й пункт полного диагноза). Общетеоретическую основу этого подхода заложили монографии Джона Садлера, Осборна Виггинса и Майкла Шварца в 1994 и 2005 гг. Это позволяет опереться на вклады и традиции классической европейской психиатрии, в частности на Артура Кронфельда.
Итак, на первом этапе (табл. 1) необходима развернутая синдромальная квалификация, для чего предлагается описание основных известных синдромов болезненных расстройств, последовательно расположенных по регистрам (пограничных, аффективных, галлюцинаторно-бредовых, кататоно-гебефренических расстройств, расстройств сознания и конечных расстройств), причем всякий раз попарно: в отношении каждого синдрома дается его типовое описание психотического и непсихотического уровня. Например, синдром непсихотической депрессии и синдром психотической депрессии (меланхолический, тоскливый), синдром непсихотической тревоги и синдром психотической тревоги и т.д. Здесь на уровне чистого описания обнаруживается их качественное различие.
Таблица 1. Психопаталогические синдромамы
Синдромальные регистры | Глубина психических расстройств | |
Психотические | Непсихотические | |
I. Пограничные расстройства: 1. Астенический синдром 2. Сенесто-ипохондрический с-м 3. Обцессивно-компульсивный с-м 4. Фобический синдром 5. Деперсонализационно-дереализационный с-м 6. Синдром диссоциативных (истеричнеских) расстройств | Маски психотических расстройств | |
II. Аффективные расстройства 1. Меланхолический синдром (тоскливой депрессии) 2. Тревожный (анксиозный) синдром | ||
III. Галюцинаторно-бредовые расстройства | ||
IV. Кататоно-гебефренические расстройства | ||
V. Расстройства сознания | ||
VI. Конечные состояния | ||
Между тем, многократные, с разных сторон обоснования таксономической самостоятельности психотических тревожных состояний в МКБ-10 игнорируются.
Что касается психических расстройств регистра пограничных состояний, то многие из них могут выступать в качестве масок психотических расстройств разного рода и, таким образом, нуждаются в особо тщательных описаниях их отличительных клинико-психопатологических особенностей. Например, астенический синдром и витально-астенический синдром; соматоформный (ипохондрический) синдром и витальные сенесто-ипохондрические синдромы.
Этот предлагаемый здесь первый этап классификации сохраняет многогранную роль синдромологии, которая в ряде кластеров МКБ-10 регрессировала до семиологии. Между тем дифференциально-диагностические признаки далеко не ограничиваются какими-то отдельными симптомами, а представляют структурно-динамические особенности синдромальных картин, - например, не столько «витальные ощущения и чувства», сколько особенности «витального поля переживаний».
В дальнейшем, наряду с синдромальной квалификацией болезненных расстройств, осуществляется квалификация патологических расстройств, точнее патологических отклонений, а именно патохарактерологических типов (т.е. психопатий или «расстройств личности»), а там, где это клинически значимо, интеллектуальной отсталости и интеллектуального снижения, а также половой идентификации и сексуального поведения (F 64, 65, 66). В условиях острых состояний такая квалификация недостоверна. Подобно разграничению болезненных расстройств на непсихотические и психотические, патологические отклонения разделяются на компенсированные и декомпенсированные, а компенсаторные механизмы – на дефензивные (сохраняющие различными способами исходный уровень адаптации) и протективные (радикально перестраивающиеся на более примитивный уровень).
За основу первого этапа может быть взят «Глоссарий психопатологических синдромов и состояний» А.К.Ануфриева с соавт. (1990), дополненный некоторыми более подробными дифференциациями.
На втором этапе осуществляется нозологическая квалификация. Здесь основой может остаться МКБ-10, целенаправленно доведенная до нозологической определенности.
На первых порах необходимо упростить в МКБ-10 квантификацию депрессивных расстройств, обоснованию чего мы посвятили все свое выступление на Конгрессе ВПА в Праге в 2007 г. (табл. 2). Для этого необходимо вернуться к строго описанному в классической психопатологии качественному различию психотических и непсихотических депрессий. Квантификация же корректна только в качественно однородном слое. На представленной таблице хорошо видна не только большая естественность и простота предлагаемого изменения, но то, что значительно большее число больных попадает в зону повышенного риска.
Таблица 2. Повышение планки психотического уровня в МКБ-10
3-ех степенная классификация МКБ-10 F 32 F 33 | 2-ух уровневая типология | ||||
1 | Легкий | без витальных синдромов | Непсихотическая депрессия и тревога | 1-легкая | |
2 | с витальным синдромом | 2-умеренная | |||
3 | Умеренный | без витальных синдромов | 3-тяжелая | ||
4 | с витальным синдромом | Психотическая депрессия и тревога | 1-легкая | ||
5 | Тяжелый | без психотических симптомов | 2-умеренная | ||
6 | с психотическими симптомами | 3-тяжелая | |||
Последовательная реализация синдромальной квалификации на первом этапе позволит рассмотреть на втором этапе нозологические особенности каждого синдрома и расширить список критериев в различных кластерах за счет учета
Наше предложение открывает перспективу для многих последующих пересмотров МКБ. Регламентация полноты развернутого диагноза предотвратит регресс клинического мышления до сверки со списком симптомов, сделает классификацию открытой и стимулирующей развитие нашего предмета, позволит уйти от своей троянской декларации быть чисто статистической и направит наши усилия и усилия практических врачей в единое русло, где бы статистические цели не осуществлялись за счет научных.
P.S. 10 лет назад в 2000 г. на XIII съезде психиатров России во всех трех выступлениях, посвященных МКБ-10 – А.С.Тиганова, И.И.Сергеева и Ю.С.Савенко, а также итоговом В.Н.Краснова, приводились те же доводы, которые мы снова услышали от представителя ВОЗ по этой тематике Джефри Рида: это только статистический инструмент, необходимый для унификации данных и их статистической обработки, не претендующий на клинические и тем более научные цели. Тогда все выступающие ратовали за двойную классификацию.
Но к этому времени уже вышел учебник Ю.В.Попова и В.Д.Вида «Современная клиническая психиатрия» с подзаголовком «Руководство, основанное на Международной классификации психических болезней 10 пересмотра (МКБ-10), для подготовки врача к получению сертификации по психиатрии». Более того, фактически все переводные учебники последнего времени, даже Райнера Телле, следуют МКБ-10. Такой среднеарифметический подход, когда вместо разработок наиболее выдающихся продвинутых профессионалов предпочитается совершенно неуместный, неадекватный здесь «демократический» принцип консенсуса представляет разбавление концентрированного раствора водой, что значительно отдаляет кристаллизацию научных истин. Это аналогично переквалификации высокоспециализированных детских психиатров в семейных врачей ради получения ссуды Всемирного банка, предназначенной для слаборазвитых стран и ввергающей в кабалу. Мы видим здесь подобие тоталитаризма с другого конца, когда всё выстраивается в вертикаль по принципу стоимости, удобства, но только не поисков истины, а слишком далеко и высоко ушедших стремятся вернуть в шеренгу.
То, что мы предлагаем, является давно отработанным традиционным постоянно подтверждающим свою эффективность подходом российской психиатрии, ясным и четким, связанным с незначительным усложнением, которое тут же себя более чем оправдывает, давая множество дополнительных диагностических опор и открывая дорогу новым. Это усложнение связано с оперированием не симптомами, и не симптомо-комплексами, а синдромами, т.е. множествами, имеющими определенную внутреннюю структуру и далекими от суммативного подхода. Но ведь так действует или должен действовать любой профессионал в своей повседневной практике.