Статья доцента права из университета Сан-Франциско Richard A. Leo «Ложные признательные показания: причины, следствия и значение» (False Confessions: Causes, Consequences, and Implications), с моей точки зрения, – лучшая в третьем номере Журнала. Сплав красоты и пользы. Красоты в смысле авторского языка – качественного, гибкого, делающего чтение удовольствием. Пользы, имея в виду, что значительная часть рассматриваемых автором вопросов остается (несмотря на их значимость для адекватной судебно-психиатрической оценки показаний испытуемых) за рамками типичных руководств по судебной психиатрии.
Как отмечает автор, ложное признание в совершении преступления состоит из двух элементов: (1) допущения «я сделал это» и (2) последующего детального рассказа о преступлении, которое делающий такое признание, в действительности, не совершал. Поскольку непрофессионалы обычно не знают всего, что происходит во время полицейских допросов, они, по словам автора, продолжают «верить в миф», что невиновный человек может дать ложные признательные показания лишь тогда, когда он подвергается физическим пыткам или психически болен. Автор разделяет все ложные признания на три категории: (а) добровольные, (b) в результате уступки полицейскому давлению, (с) в результате убеждения.
К добровольным ложным признаниям он относит те, что обусловлены либо внутренними психологическими потребностями человека, либо воздействием на него кого-то, не имеющего отношения к полиции. По данным автора, добровольные ложные заявления о совершении преступления в большинстве случаев являются результатом психологических или психических расстройств. В то же время не следует упускать из виду, что подобного рода признания могут даваться и психически здоровыми субъектами с целью отвести подозрение от реального преступника, предоставить алиби в случае совершения более серьезного преступления или как способ отмщения определенному человеку.
Признание как уступка - результат полицейского давления, принуждения, стресса. Как замечает автор, если в прежние времена главной причиной подобных признаний было физическое принуждение, в современной Америке на смену ему пришло психологическое принуждение в виде комбинации угроз и обещаний. «В отличие от большинства техник полицейского допроса,- пишет автор, - обещания и угрозы не являются нормой и не узаконены; более того, и в психологии, и в юриспруденции они рассматриваются как принуждение. Нетрудно понять, почему угрозы и обещания в комбинации со стандартными методами допроса, такими как непрерывные обвинения, резкая критика отрицания подозреваемым своей вины, ложь о несуществующих доказательствах, давление и понуждение, могут заставить субъекта осознанно признаться в совершении преступления, которое он не совершал. В сущности, подозреваемый приходит к убеждению, что выгоды признания (например, освобождение из заключения, смягчение наказания) превышают цену отрицания (арест, более суровое наказание). Это может быть в особенности справедливо в отношении тех подозреваемых, которые наивно верят, что факт их невиновности, в конце концов, оправдает их». Уместно напомнить, что пятая поправка к Конституции Соединенных Штатов запрещает принуждать любого человека свидетельствовать против самого себя в уголовном деле. Кстати, в правовом дайджесте рассматриваемого номера Журнала дается краткий анализ дела Iowa v. Decker (744 N.W. 2d 346 (Iowa 2008)), где суд отказался допустить в качестве доказательства по делу материалы полицейского допроса Decker (обвинялся в попытке убийства), указав, что полицейский детектив, повторяя вновь и вновь в течение 20 минут вопрос, намерен ли Decker говорить (несмотря на отказ последнего отвечать на вопросы), проявил неуважение к праву Decker хранить молчание и отказаться свидетельствовать против самого себя.
Что касается ложных признаний в результате убеждения, то они, как отмечает автор, появляются в тех случаях, когда в ходе полицейских допросов невиновный субъект начинает сомневаться в состоянии своей памяти и на какое-то время начинает верить, что, да, скорее всего, преступление совершил действительно он, хотя и не может об этом вспомнить. Автор выделяет три последовательных этапа в формировании таких признаний. Ситуация развивается примерно следующим образом.
Впервые услышав обвинение, невиновный человек может полагать, что следователь искренне заблуждается, и он начинает возражать и приводить доводы в поддержку своей невиновности. Вскоре, однако, он убеждается, что следователь вовсе не собирается верить его объяснениям. В результате у допрашиваемого может возникнуть чувство неуверенности из-за невозможности устранить явное противоречие между внутренним убеждением, что он не совершал преступления, и верой в то, что следователь правдиво сообщает ему безошибочные доказательства его вины. Пытаясь как-то объяснить для себя такое противоречие, он может предположить, что по какой-то неизвестной ему причине он не может вспомнить о совершенном им преступлении. И следователь не просто соглашается, что подобное и возможно и вероятно, но и «находит» такую причину. И это, как указывает автор, второй шаг, ведущий к ложному признанию в результате убеждения. Обычно следователь излагает ту или иную версию «подавления» воспоминаний (диссоциация травмирующего события, расстройство в виде множественной личности, ПТСР, алкогольный палимпсест и т.п.). Если такое объяснение кажется подозреваемому правдоподобным, он может принять его и решить, что, да, преступление, вероятно, совершил он. Таким образом, человек готов к третьему шагу - созданию рассказа о «совершении» преступления, при этом следователь снабжает его некоторыми необходимыми деталями. Первоначально создаваемый подозреваемым рассказ, как правило, полон ошибок, язык его неубедителен, двусмыслен. Потому следователь отвергает подобный вариант рассказа, понуждая использовать уверенный, утвердительный язык изложения. Как отмечает автор, некоторые уступают требованиям следователя, другие продолжают высказываться предположительно, настаивая, что они не помнят деталей.
Признание в совершении преступления, как пишет автор, - «наиболее обличающее и убедительное доказательство вины, которое штат может привести против обвиняемого. Потому ложные признания - наиболее обличающие и убедительные ложные доказательства вины, которые штат может привести против невиновного обвиняемого». Автор ссылается на ряд исследований, показавших, что данное полиции признание в совершении преступления оказывает в последующем мощное влияние на оценку доказательств присяжными: они начинают интерпретировать информацию в наиболее неблагоприятном для обвиняемого свете, при этом значительно повышается вероятность вынесения ими обвинительного приговора даже в тех случаях, когда присяжные понимают, что признания получены в результате полицейского принуждения и когда судья инструктировал их не принимать такое признание во внимание при решении вопроса о виновности.
Основным средством, способным уменьшить количество как «вытягиваемых» полицией ложных признаний, так и основывающихся на таких ложных признаниях несправедливых и незаконных обвинительных приговоров является, по мнению автора, введение обязательной полной электронной записи всех полицейских допросов. К настоящему времени 10 штатов и федеральный округ Колумбия требуют, чтобы полиция производила полную видеозапись допросов (в одних штатах – лишь в некоторых, в других – во всех без исключения уголовных делах).
Статья Robert I. Simon, MD «Формы оценки суицидального риска: Преобладание формы над содержанием?» (Suicide Risk Assessment Forms: Form over Substance?) - призыв к здоровому скептицизму в отношении имеющихся психологических инструментов для оценки суицидального риска и к осторожности при интерпретации получаемых с их помощью результатов. Dr. Simon - директор программы “Психиатрия и право» в медицинской школе Джорджтаунского университета, автор многих работ по оценке суицидального риска. Оценку суицидального риска автор относит к базовым психиатрическим навыкам. В основе ее лежит умение выявить, придать соответствующий вес и объединить в целостную картину две группы признаков: (а) факторы острого и хронического суицидального риска и (б) факторы, защищающие от такого риска (протективные факторы).
Существующие формы оценки суицидального риска, как пишет автор, очень разнородны, т.к. создаются специалистами в области психического здоровья с различным уровнем опыта и знаний. Некоторые из них сконструированы таким образом, что позволяют выражать результат оценки риска суицида в цифрах, что создает иллюзию точности. Иллюзию, поскольку не тестированы на воспроизводимость и надежность получаемых результатов. По мнению автора, к недостаткам многих используемых форм относится невозможность с их помощью выявить наличие или отсутствие у пациента протективных факторов.
Он также указывает на очень небольшое количество evidence-based факторов суицидального риска, включенных в типичный опросник, отмечая, что такой важный фактор, как психиатрический диагноз, часто отсутствует (равно как и психотическое расстройство, меланхолия, расстройство пищевого поведения, безнадежность, тревога/ажитация, инсомния, паника, импульсивность, ангедония, злоупотребление веществами, вызывающими зависимость, недавняя потеря близкого человека, сопутствующие заболевания, наличие в доме огнестрельного оружия). Наряду с этим, замечает автор, часто включаются параметры, которые ошибочно считаются создателями опросников надежными индикаторами суицидального риска: эмоциональная боль, осознание своего состояния (инсайт), отвращение к самому себе, возможно, являются факторами риска у конкретного отдельного пациента, но не являются общими для многих пациентов факторами риска, установленными на основании строгих научных исследований.
По мнению автора, формы оценки риска суицида, заполняемые самими пациентами, особенно ненадежны в случае стационарных психиатрических пациентах с высоким уровнем суицидального риска. Даже если пациент правдив во всех своих ответах, такие опросники, как правило, одновременно и «излишне чувствительны», и лишены специфичности. Например, факторы суицидального риска имеются у многих пациентов с депрессией, которые не пытаются совершить суицид. Потому, как указывает автор, за заполнением формы всегда должна следовать клиническая оценка суицидального риска. При этом всякое расхождение в клинической оценке и самооценке должно выясняться в последующей беседе с больным.
Генерализованные факторы риска, полученные в результате контролируемых когортных исследований, а также анализа конкретных случаев, могут не охватывать уникальные, присущие лишь данному пациенту факторы. Автор, в частности, приводит пример пациентки с шизофренией и выраженным заиканием, которая начинала говорить плавно и без задержек лишь тогда, когда у нее возникала суицидальная активность: исчезновение заикания в данном случае являлось своеобразным сигналом для госпитализации. По мере улучшения состояния и уменьшения суицидальных тенденций, заикание постепенно возвращалось на прежний уровень, сигнализируя о возможности безопасной выписки. Заикание, как отмечает автор, не является установленным фактором риска суицида, за исключением данной пациентки. Большинство форм также не принимают во внимание культуральные особенности пациентов.
Автор обращает внимание, что стандарт психиатрической помощи не требует, чтобы клиницист использовал психологические тесты или опросники для оценки суицидального риска пациента. Разнообразие общих и индивидуальных факторов риска, полагает автор, не может быть охвачено никакой формой, сколь элегантно она не была бы сконструирована. Пытаясь заменить собой клинически метод, формы могут повысить риск упустить суицидальные намерения пациента. Форма, как пишет автор, «событие», тогда как клиническая оценка – «процесс». Даже лучшие шкалы не могут осуществить те интегративные функции, которые присущи квалифицированному клиническому обследованию. Они - дополнение к клинической оценке.
Название следующей статьи, на которой хочу остановиться, - «Характеристика симптомов, связанных с перенесенной травмой у женщин- заключенных, как с наличием, так и с отсутствием диагноза посттравматического стрессового расстройства» (Symptom Patterns Related to Traumatic Exposure Among Female Inmates With and Without a Diagnosis of Posttraumatic Stress Disorder). Авторы: Janet I. Warren, DSW (профессор психиатрии в университете штата Вирджиния), Ann Booker Loper, PhD (профессор психологии в том же университете), Irina Komarovskaya, PhD (исследователь из Bellevue Hospital, Нью-Йорк). Во вступительной части авторы обращают внимание на противоречие между намеренно «антиэтиологическим» подходом, которым руководствовались создатели DSM-III (1980), и включением в нее посттравматического стрессового расстройства, этиология которого «впрессована» в его название и симптомы которого тесно связаны с перенесенной травмой.
Ряд исследователей, как пишут авторы, относятся к ПТСР как объективно существующему биологическому феномену. Другие рассматривают ПТСР, если не как чисто «политическую», то как «биосоциальную» конструкцию, специально созданную для облегчения клинической и финансовой помощи многим ветеранам Вьетнамской войны. Они оспаривают наличие прямой линейной связи между травмой и психическим расстройством, указывая на наличие генетической составляющей примерно в 30% случаев ПТСР, а также на нередко встречающуюся у пациентов с ПТСР коморбидную психическую патологию (главным образом, расстройства личности, чаще - пограничное или антисоциальное, и ту или иную степень интеллектуальной недостаточности).
Интересно, что из 802 женщин первоначально согласившихся участвовать в исследовании авторам не удалось набрать контрольную группу хотя бы из 50 чел., у которых не обнаруживались признаки, по крайней мере, одного вида расстройства личности (использовался диагностический инструмент Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II)). В выборке из 201 женщины, отбывающей наказание, 195 (97%) сообщили, что подвергались как минимум одной из травм, являющихся пререквизитом критерия А диагноза ПТСР (DSM-IV-TR). Как отмечают авторы, те из обследовавшихся ими женщин, которые подвергались большему числу травм, чаще обнаруживали симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПТСР (у лиц с ПТСР среднее количество травм в анамнеза составляло 6,55, без ПТСР – 4, 75). Однако, продолжают авторы « …в равной степени убедительными были наши находки в отношении того, что наличие преморбидных личностных расстройств облегчало формирование специфической констелляции симптомов [обозначаемой как ПТСР]». При этом, у женщин-заключенных с пограничным расстройством личности симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПТСР, отмечались наиболее часто.
Авторы отмечают, что были удивлены, обнаружив, что большинство женщин в их исследовании назвали более тяжелыми не те травмы, которым они подвергались сами (ограбления, огнестрельные ранения, сексуальное или домашнее насилие), но те, свидетелями которых они оказались (тяжелые ранения или гибель людей). Полученные авторами результаты указывают на отсутствие надежной связи между ПТСР, адаптацией к тюремным условиям и поведением в местах лишения свободы. В сравнении с другими женщинами - заключенными, те, кто обнаруживал ПТСР, не хуже приспосабливались к условиям учреждения и были даже менее склонны нарушать его распорядок. Многие из них воспринимали тюрьму как «относительно безопасное место», в котором «можно придти в себя» после того, что они перенесли, будучи на свободе.
Еще одно обстоятельство, на которое стоит обратить внимание. «В нашей выборке, - пишут авторы,- отмечался чрезвычайно высокий уровень подверженности травмам и все исследуемые отбывали наказание в тюрьме строгого режима. Однако эти факторы не свидетельствовали о том, что физическое насилие, перенесенное этими женщинами в детском или взрослом возрасте, предрасполагало их к насилию в отношении других». В заключении авторы предостерегают от необоснованной генерализации полученных ими результатов, указывая, в частности, на ограниченный и специфический характер выборки.
Статья сопровождается двумя комментариями, во втором из которых автор (Maureen Hackett, MD, доцент кафедры психиатрии, университет штата Миннесота) пытается объяснить, почему переживания человека, оказавшегося свидетелем тяжелой травмы могут оказаться более тяжелыми, чем самого потерпевшего : «Физические ощущения свидетеля травмы и потерпевшего от травмы различны. Биологические защитные механизмы, которые сопутствует травме, такие как изменение уровня сознания и связанное с болью высвобождение эндорфинов, не доступны для свидетеля травмы». Свидетели травм, которые прежде многократно сами подвергался травматизации, в этом смысле особенно чувствительны.
«Военнопленные против пыток: судебная экспертиза военного персонала» (POWs Versus Tortures: Forensic Evaluations of Military Personnel) – статья (авторы A. Levin, MD, L. Gold, MD, A. Onorato, JD), дающая представление о степени «эластичности» некоторых американских коллег в вопросе, касающемся выбора способа общения с испытуемым в процессе проведения судебно-психиатрической экспертизы. В апреле 2002г., через 11 лет после освобождения из иракского плена,17 бывших американских военнопленных (и 37 их родственников) подали иск в федеральный окружной суд Вашингтона, округ Колумбия, против Республики Ирак, Саддама Хусейна и иракских разведывательных служб (Acree v.Republic of Iraq, 271 F.Supp.2d 179 (D.D.C. 2003). Истцы утверждали, что, будучи захваченными иракцами в 1991г. во время военной операции «Буря в пустыне», они подвергались систематическим пыткам, принуждались к участию в пропагандистских антиамериканских фильмах и, в нарушение Женевской Конвенции, иракские власти ничего не сообщали об их судьбе их родным. Истцы требовали компенсации причиненного им психологического вреда. Адвокат истцов обратился к психиатрам (первый и второй авторы статьи) с предложением провести судебно-психиатрическое обследование всех 54 истцов для оценки влияния пыток на их психическое состояние, при этом, ссылаясь на ограниченность в финансах и во времени, настаивал на проведении большинства обследований по телефону. Сообщив адвокату, что общепринятый стандарт судебно-психиатрического обследования – непосредственная беседа с испытуемым и что результаты «телефонной экспертизы» будет менее достоверны, Dr.Levin и Dr. Gold, тем не менее, согласились провести «телефонную» судебно-психиатрическую экспертизу. Таким способом были обследованы 11 из 17 бывших военнопленных (телефонная беседа продолжалась в среднем 1,5 часа) и 24 из 27 их родственников (беседа около 1 часа с каждым). Что еще более удивительно, шесть испытуемых, которым не смогли дозвониться, были обследованы психиатрами посредством переписки с ними по электронной почте.
Отвлечемся на минуту. Представим себе гипотетическую ситуацию: ответчики отреагировали на иск и наняли квалифицированного адвоката и нескольких опытных американских судебных психиатров для проведения традиционного судебно-психиатрического обследования всех 54 истцов. Что в таком случае осталось бы от «телефонных» и «электронных» психиатрических заключений при квалифицированном перекрестном допросе психиатров истцов, уважаемые авторы статьи знают лучше меня. Остается лишь предположить, что и адвокат истцов, и психиатры были твердо уверены, что никакой реакции на иск со стороны ответчиков не последует и судебно-психиатрическое заключение психиатров истцов оспаривать будет некому. Не стану приводить полученные авторами результаты. Отмечу лишь, что вынесенное в пользу истцов решение суда первой инстанции, обязывающее ответчиков выплатить около $ 1 млрд., было успешно оспорено Департаментом юстиции США в апелляционном суде (замороженные в американских банках иракские активы, на которые, по – видимому, надеялись истцы, к тому времени превратились в американские, поскольку были конфискованы США с началом вторжения в Ирак в 2003г).
В заключении несколько слов о редакционной статье третьего номера Журнала, которая называется «Мошенничество в сфере здравоохранения: врачи как беловоротничковые преступники?» (Health Care Fraud: Physicians as White Collar Criminals?) Ее авторы - преподаватели психиатрии в медицинской школе Гарвардского университета Mariyn Price , MD и Donna M. Norris, MD (последняя – кандидат в президенты 2011г. Американской психиатрической ассоциации).
«Беловоротничковые преступления» (БП) - устоявшийся термин в американской юридической литературе. БП, как указывают авторы, характеризуются «обманом, утаиванием, или нарушением доверия и не обусловлены применением или угрозами применения физического принуждения или насилия. Такие действия совершаются отдельными лицами или организациями для получения личной или деловой выгоды». Одна из разновидностей БП - мошеннические действия, осуществляемые лицами, предоставляющими медицинские услуги, потребителями этих услуг, компаниями и организациями, работающими в сфере здравоохранения. Мошенничество в сфере здравоохранения – федеральное преступление, которое наказывается в США штрафом и тюремным заключением сроком до 5 лет (если причинен тяжкий вред здоровью пациента – до 20 лет, гибель пациента – до пожизненного лишения свободы).
Наиболее распространенные типы мошенничества, совершаемого врачами – выставление счета за услуги, которые в действительности не были оказаны, назначение анализов, дополнительных исследований или лечения, в которых нет необходимости, сознательное преувеличение степени выраженности болезненного расстройства для обоснования назначения ненужных исследований и установления «более дорогого» диагноза, получение взятки за направление к соответствующим специалистам, а также фальсификация лекарственных средств. В частности, авторы приводят пример калифорнийского врача, признавшего в феврале 2009 г. свою вину в том, что он многократно под видом интерферона, иммуноглобулина и стимулятора эритропоэза (Epogen) вводил пациентам физиологический раствор с витаминами, при этом вносил в счет оплаты за предоставляемое им лечение вышеуказанные лекарственные препараты. Летом 2009г. ФБР объявило о предъявлении обвинения 53 лицам в Детройте и Майями (менеджеры компаний, реализующих федеральную программу медицинской помощи гражданам старше 65 лет, врачи, средний медицинский персонал, пациенты) в незаконном получении более $50 млн. путем предъявления к оплате фальшивых счетов за инфузионную терапию, лечение занятостью, физиотерапевтические процедуры.
Результат подобного рода Б.П. - повышение стоимости медицинских услуг, увеличение затрат в сфере здравоохранения. Следствие – агрессивная реализация мер, направленных на компенсацию финансовых потерь. Результат - уменьшению доступности финансируемых правительством программ медицинской помощи для людей с ограниченным достатком, удорожание медицинской страховки. Авторы, ссылаясь на данные ФБР, оценивают потери от мошеннических действий в системе оказания медицинской помощи в пределах 3 - 10% ($ 68 - 226 млрд.) от общей суммы затрат на здравоохранение в США в 2007г.
Впечатляет количество организаций, вовлеченных в борьбу с «медицинским» мошенничеством (перечисляю далеко не все): это и Министерство юстиции (ФБР), и Министерство здравоохранения и соц. помощи (офис главного инспектора), и Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами, и Администрация по контролю за соблюдением законов о наркотических препаратах, и Налоговая служба (отдел криминальных расследований), и Национальная ассоциация по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения, и Национальное бюро по расследованию преступлений в сфере страхования, и Ассоциация «Голубой крест и голубой щит», и даже Американская ассоциация пенсионеров. Отмечая увеличение числа случаев «врачебного мошенничества» с причинением прямого вреда здоровью пациенту, авторы предлагают внимательнее присмотреться к принципу отбора абитуриентов в университетские медицинские школы, полагая, в частности, что приверженность будущего врача помощи пациенту может оказаться важнее экзаменационных оценок.
В.В. Мотов (Тамбов)