Уважаемые коллеги вашему вниманию представляется больной Р., 1979 года рождения, поступивший в нашу больницу 17.11.2009 г .
АНАМНЕЗ (со слов больного, его матери и по данным мед. документации):
Наследственность психопатологически не отягощена. Со слов матери больной внешне и характерологически очень похож на отца. Отец – бывший военный, подполковник ФСБ, в настоящее время на пенсии. По характеру прямой, властный и чрезмерно требовательный к сыну без учета его возможностей и заболевания, создающий психотравмирующую ситуацию в семье. Мать – библиотекарь, впечатлительная, ранимая, слабая женщина, не могла разубедить мужа в неэффективности его чрезмерно жесткого метода воспитания, в отчаянии заявляла о разводе. Младший брат – студент. На 3 года младше пациента, который ревновал мать к брату. Отношения между братьями конфликтные.
Больной родился от I-ой беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. На 6-9-ом месяцах беременности была угроза выкидыша, мать лежала на сохранении беременности. В родах внутричерепная травма с центральным парезом лицевого нерва. Роды со стимуляцией, с выдавливанием плода, находившегося в тазовом предлежании. Закричал не сразу. Родился доношенным (вес 3,450, рост 54 см). На 6-ой день был переведен в 68 больницу с тонико-клоническими судорогами, которые возникали по несколько раз в день. Судорожные припадки появились с 1-го месяца. Вначале их было много с перерывами от 5 минут до часа. В результате лечения припадки сократились до 1-го в день, иногда их не было до 1-го – 2-х дней. Отмечался плохой сон. Подозревали ДЦП. В больнице находился 2 месяца, откуда был переведен на амбулаторное лечение в поликлинику 4-го Управления, где лечился 2 месяца. До 6 месяцев получал комплексное лечение (фенобарбитал, радедорм). К 7 месяцам судороги стали реже (до 1 раза в месяц), возникали ночью. В год был поставлен диагноз ДЦП, лечился и жил в специализированном санатории, там диагноз не подтвердился (в 2 года подозрение на ДЦП было снято). Продолжал принимать противосудорожные препараты до 3-х лет, затем наблюдался у неврологов, но лекарств не принимал, при этом судорожные припадки продолжались до 4-х лет. В психомоторном и психическом развитии от сверстников не отставал, но отличался от других детей: был грустным, неуклюжим, обидчивым, странным. Дети над ним посмеивались, поэтому ломал их игрушки. Любил оставаться дома один, также предпочитал на улице играть в одиночестве. Попытки посещать детский сад были безуспешны. Проводил время с дедушкой и бабушкой (родителями матери), которые воспитывали его до 10 лет.
В детстве перенес ветряную оспу, скарлатину, эпидемический паротит. Переболел гриппом, ангиной, отитом. В 9 лет – сотрясение мозга: ударился затылком о лед, упав с футбольных ворот, терял сознание, лечился в ДБ №2. Сам пациент потерю сознания отрицает, говорит, что темнело в глазах, кружилась голова. В 7 лет во время обследования на аминокислотный состав крови была обнаружена глицинурия. В школу пошел с 7 лет. Был подготовлен. Желания учиться не было. Адаптировался быстро. Не мог постоять за себя, поэтому избегал конфликтов. По характеру был сензитивным, мягким, домашним ребенком. Близких друзей не было. Много фантазировал на тему путешествий, рисовал свои фантазии. Учился на 4 и 5. Занимался лыжным спортом. Стал сильнее ревновать мать к младшему брату, незаметно пытался причинить ему боль. Успеваемость снизилась в 4 классе (в 10 лет) после перехода в новую школу вследствие смены места жительства. Учился средне, точные науки усваивал плохо, гуманитарные предметы давались легко. Любил русский язык, литературу, историю, географию. С 12 лет занимался спортом – плаванием, бегом. Много времени проводил с дедушкой (по линии отца). После рассказов деда о путешествиях по Средней Азии, стал высказывать желание посмотреть другие города, однако родители тогда не могли предоставить ему такую возможность. Пациенту нравилось читать книги по истории, военной тематике (дедушка был военным, умер, когда больному было 13 лет). В школе контакта с ребятами не было, часто обижали, били, сам никогда первым никого не обижал. В 14 лет еще раз поменял школу в связи с переездом на другую квартиру. В 14 лет однажды после получения плохой оценки спрятался под лестницей в доме, просидел там целый день, боясь показаться родителям.
В девятом классе пациент запустил учебу, стал прогуливать занятия. К окончанию 9 класса (в 14 лет) в четверти имел большинство двоек. С 14 лет начал уходить из дома, уезжал далеко, говорил, что любит путешествовать. Однажды после школы доехал до вокзала, сел на электричку и уехал на дачу. Просидел там целую ночь на чердаке, вернулся на следующий день. Ничего не мог объяснить родителям. Был угрюмым, подавленным. Через неделю увлекся изучением карт других городов. Расспрашивал знакомых о местах, в которых они побывали. Уходил из дома неожиданно, совершал побег по дороге в магазин. Желание уйти возникало импульсивно. Брал с собой минимум вещей. В дороге иногда вступал в сомнительные знакомства. Ночевал в подвалах с бездомными, получал от них еду и обещания отвезти его в другие города. Несколько раз ночевал в приютах, в отделении милиции. Сначала уходил 1 раз в 3 месяца, потом стал уходить чаще. 9-й класс закончил со справкой. В новую школу идти отказывался. Сохранял интерес к истории, географии. Связывал свое состояние с переездом на новую квартиру, где как будто ходят духи, которые могут вселиться в его душу. Высказывал желание начать жить сначала. В 15 лет на глазах у матери подходил к открытому окну и перевешивался через карниз, не объясняя своего поведения. В этом же возрасте однажды закрылся в туалете, затянул на шее провод, был обнаружен мамой, не объяснил своего поведения.
В октябре 1995 г. (в 16 лет) отказался выполнять какую-либо работу по дому, жаловался на физическое и нервное истощение. Был госпитализирован в ПБ №15, где находился в течение месяца, с 25.09. по 24.10.95 г. с диагнозом: Последствия органического поражения ЦНС сложной этиологии с эписиндромом в анамнезе, психопатоподобным синдромом. Другой диагноз: Непсихотические психические расстройства вследствие неуточненного поражения ЦНС с шифром 310.89, т. е. пограничная умственная недостаточность. Получал сонапакс 10 мг – 3 р./д., аминазин 50 мг на ночь.
Психический статус при поступлении: Сознание не нарушено, правильно ориентирован, спокоен, упорядочен. Контакту доступен. В беседе последователен. Суждения наивные, инфантильные. Труслив. Боится ответственности за свои поступки и реализует свою трусость уходами из дома. Интеллект невысок, снижены волевые функции, абстрактное мышление ослаблено. Психически неустойчив. Бредовая, галлюцинаторная симптоматика не определяется. При психологическом исследовании на фоне хорошей продуктивности мнестических процессов выявляется невысокий уровень интеллектуального развития, конкретность мышления, легкие колебания внимания в специальных пробах у личности психопатического склада. Был консультирован к. м. н., доцентом кафедры психиатрии ММСИ им. Семашко Курашовым А. С.: «Психическое состояние больного определяется нарушениями поведения в виде уходов из дома, бродяжничества, отказа от интеллектуальных нагрузок – конкретно занятий в школе, ПТУ при понижении волевой деятельности, эмоциональной неустойчивости. Труслив. Боится ответственности за проказы, прогулы в школе и т.п. Инфантилен. Интеллект невысок. Впечатлителен, раним, склонен к фантазированию, псевдологии. Состояние усугубляется невыполнимыми для него требованиями сурового отца по различным бытовым вопросам с воспитательной целью. В анамнезе родовая травма, в 9 лет сотрясение головного мозга, а с 1-го месяца до 4-х лет судорожные эпиприпадки».
Неврологический статус. Парез лицевого нерва вследствие родовой травмы, по консультации невролога: Глазные щели разные, умеренно снижена аккомодация и конвергенция, сглажена левая носогубная и лобная складки. Сухожильные рефлексы умеренно оживлены, патологических нет. Заключение невролога: Последствия раннего органического поражения головного мозга с эпилептиформным синдромом в анамнезе.
По данным различных исследований головного мозга в динамике:
ЭЭГ от 8.08.94 г.: Значительные диффузные изменения биопотенциалов коры головного мозга эпилептиформного характера, устойчивое преобладание в левой височной области. Выраженная тенденция к генерализации эпи-активности.
ЭЭГ от 14.05.95 г.: Отмечаются выраженные общемозговые изменения биопотенциалов в виде дезорганизации корковой ритмики с признаками заинтересованности базальных образований мозга.
ЭЭГ от 29.09.95 г.: Умеренные диффузные изменения биопотенциалов коры головного мозга ирритативного характера. На 2-ой минуте гипервентиляции выявляются признаки пониженной судорожной готовности.
М-ЭХО: Смещения срединных структур не выявлено. Легкое расширение боковых желудочков, 3-го – нет.
Реоэнцефалография от 14.06.95 г.: Тонус церебральных артерий в пределах нормы. Пульсовое кровенаполнение в пределах нормы. Венозный отток адекватный. Проба с поворотом головы не выявляет вертебральных нарушений притока.
КТ от 14.06.95 г.: КТ проявления внутренней симметричной гидроцефалии 2-3 ст. Очаговых изменений и признаков объемного процесса не выявлено.
Рентгенография черепа от 31.05.95 г.: Череп обычной формы, покровные кости не изменены. Швы обызвествляются. Сосудистый рисунок без особенностей. Область турецкого седла не изменена. Основная пазуха пневматизирована обычно. Заключение: патология не выявлена.
В 16 лет на R-грамме черепа обнаружено обызвествление швов, при КТ выявлена внутричерепная симметричная гидроцефалия II-III степени. На ЭЭГ – нерезко выраженные эпилептиформные знаки с устойчивым преобладанием в левой височной области и выраженной тенденцией к генерализации эпи-активности.
Больной тяготился пребыванием в остром отделении. После выписки сразу же ушел из дома. При возвращении жаловался на неопределенные видения перед пробуждением, в которых наш пациент видел себя путешественником. Был проконсультирован в НЦПЗ РАМН и госпитализирован туда. Госпитализация была опять связана со странствиями больного.
Психическое состояние при поступлении и в динамике (НЦПЗ):
На беседу согласился охотно. Неловок, суетлив. Движения размашистые, угловатые, походка быстрая. Лицо гипомимично. Речь ускорена. Открыто делится своими переживаниями. На вопросы отвечает по существу, потом увлекается, переходит на монолог. Причину госпитализации связывает с необходимостью избавиться от навязчивого желания стать новорожденным мальчиком. Впервые это желание возникло 4 года назад после переезда на новую квартиру. Настроение ухудшается в связи с этими мыслями. Отношения с родителями напряженные. Испытывает сильную потребность в контактах с женщинами. Часто представляет себя рожденным от этих женщин. Интеллект в пределах возрастной нормы. Сон беспокойный в связи со зрительными видениями перед засыпанием.
По данным анализов, исследований, консультаций специалистов:
В биохим. анализе крови – стойкое повышение активности АСТ.
М-ЭХО: Смещения М-ЭХА нет. MD=MS=T=70 мм. Вентрикулярный индекс – 7. Признаки гидроцефалии.
ЭЭГ: На первый план выступают выраженные нарушения регуляторного характера с признаками раздражения коры и диэнцефальных структур мозга. В значительной мере они связаны с пубертатом. Функциональные нагрузки обнаруживают повышение возбудимости глубоких структур мозга.
Окулист: Близорукость слабой степени.
В отделении пациент адаптировался быстро. На 4-й день возникли жалобы на ощущение сатаны в животе, который толкает его на нехорошие поступки. Представлял себя чеченским террористом. Были мысли, что у него чужие родители. В последующие дни настроение оставалось пониженным. Во сне видел сцены собственных похорон. Впоследствии выяснилось, что многие из описанных симптомов наш пациент наблюдал у больных, с которыми лежал в ПБ № 15. Предъявлял жалобы, т. к. надеялся, что молодые медсестры будут больше с ним общаться. В отделении был неактивен, с трудом устанавливал отношения с другими детьми. На фоне лечения жалобы на плохое самочувствие прошли, появилось желание учиться, однако не реализовал его. Получал: стелазин, циклодол, азалептин, финлепсин-ретард, седуксен, ноотропил, диакарб, аспаркам, кавинтон, карсил.
Диагноз (по консультации руководителя клиники д. м. н. Козловой И. А.): Психопатия полиморфная, мозаичная с расторможением влечений в пубертатном возрасте. При выписке рекомендовано: стелазин 5 мг – 3 р./д., финлепсин 400 мг вечером, циклодол 2 мг – 3 р./д.
После выписки больной продолжал скитаться по разным городам.
От армии был освобожден, пройдя комиссию (ВВК) в ПБ №4 им. Ганнушкина (11.03.-24.05.1997 г.). Был поставлен диагноз: Остаточные явления органического поражения ЦНС (родовая патология) с психопатизацией личности и психомоторными пароксизмами.
По данным проведенных обследований: Окулист: Миопия средней степени обоих глаз.
ЭЭГ: Стойкие изменения биоэлектрической активности мозга указывают на заинтересованность мезодиэнцефальных структур. Знаки внутричерепной гипертензии.
1.08.97 г. был госпитализирован в ПБ № 15 вторично, уступив уговорам матери после своего последнего побега. В течение 2-х лет после выписки из ПБ №15 пациент побывал в Белоруссии, Казани, Киеве, Туле, Брянске, Минеральных водах и в последний раз был задержан в Бресте. Кроме совершения побегов, вел себя неадекватно, пытался порезать себе горло, затягивался веревкой. Однажды открыл окно, встал на бордюр и сказал, что он вышел подышать.
Психический статус при поступлении: Ориентирован правильно. Внешне держится спокойно. Адекватно отвечает на вопросы. Заявляет, что у него сдвиг в нервной системе, т. к. необоснованно уходит из дома, тянет на новые впечатления, в этот момент испытывает новые ощущения, подъем, с которым не может справиться. Жалоб не высказывает, свое поведение оценивает без достаточной критики. Считает, что у него с детства какая-то болезнь, травма нервной системы. Наличие психотических расстройств отрицает, но настроение часто меняется, обидчивый, злобный. Суждения инфантильны, интересы ограничены.
Диагноз: Органическое поражение ЦНС сложной этиологии. Психопатоподобный синдром. Никаких обследований не проводилось. Получал стелазин 2 мг – 3 р./д., циклодол 2 мг – 3 р./д., амитриптилин 10 мг – 3 р./д., неулептил 10 мг – 3 р./д.
После выписки 22.09.97 г. пациент временами продолжал бродяжничать.
В дальнейшем находился в ПБ №4 с 12.11.97 г. по 9. 12.97 г. Диагноз: Шизофрения параноидная, непрерывное течение на органически неполноценной почве.
Психический статус при поступлении (идентичен статусу при предыдущей госпитализации): Ориентирован правильно. На лице блуждающая улыбка. Движения угловаты. Мимика недостаточно адекватная. Речь быстрая. Голос маломодулированный. На вопросы отвечает скупо, уклончиво. Замыкается при беседе. В процессе длительной психотерапевтической беседы становится более доступным. С детализацией рассказывает о своих уходах из дома. Заявляет, что родители его не понимают, не уважают. Поэтому, якобы, он стремится уехать туда, где его не знают, и там все будет по-другому. Считает, что все вокруг неинтересно, безрадостно. Фиксирован на малозначимых жизненных ситуациях. Труслив, пуглив. В отделении держится отгорожено. Бесцельно бродит по коридору. Невнимателен, рассеян. Интересы ограничиваются бытовой тематикой. О будущем говорит без какой-либо эмоциональной окраски. Планы носят формальный характер. В суждениях сохраняется незрелость, инфантильность. Периодически отмечается активное стремление куда-либо уехать, но старается сдерживаться. На свиданиях с родителями неровен. Бывает груб и несдержан. В процессе проводимой терапии состояние несколько улучшилось. Планов не высказывает. Планировалось отправить больного на лечение в загородную психиатрическую больницу, однако родители пациента отказались.
После выписки больной ПНД не посещал. В последние 11-12 лет никаких лекарств не принимает. Пациент никогда не пил, не курил, наркотиков не употреблял. Не странствует, как раньше, далеко не уезжает, но из дома уходит. Живет на чердаках, подвалах, вокзалах. В течение последних 6 лет не совершает дальних путешествий, уезжает в вагончик на участке, принадлежащем семье. В последнее время уходит в вагончик примерно 2 раза в год, как правило, после столкновения с домашними, как бы выражая свой протест. Дома иногда читает, смотрит телевизор. Отношения с отцом и братом конфликтные, те пытаются воспитывать больного, делают ему замечания. Больной отвечает грубостью, угрозами что-либо им сделать, но открытой агрессии к родным не проявляет. Сам больной любит учить брата, читать нотации, требовать правильного поведения, брат также отвечает грубостью. Обстановка дома тяжелая. Тем не менее, последние годы больной проводил время в основном дома, иногда не выходил на улицу по 4-5 месяцев, проводя основное время в своей комнате, лежа перед телевизором. Со слов матери, у больного никогда не было девушки, все ограничивалось только рассказами о желаемых взаимоотношениях. За всю жизнь пациент работал около 9 месяцев, каждый раз курьером. На работу часто не брали или быстро увольняли. Со слов пациента ему было трудно найти общий язык с некоторыми людьми. В последний раз больной работал курьером год назад в течение 3-х месяцев, но затем был уволен из-за изменения состояния. Согласился лечь в нашу больницу только для прохождения трудовой экспертизы. До настоящего стационирования больной около двух месяцев не выходил из дома.
17.11.2009 г. поступил в ПБ №3.
Психический статус при поступлении: Ориентирован полностью. Охотно вступает в беседу. Мимика оживленная, речь многословная, переходит с темы на тему, часто повторяет одни и те же фразы, рассказывая о своей любви к путешествиям, которую называют бродяжничеством. Не скрывает, что живет в подъездах, на вокзалах. Рассказывает о своей жизни с удовольствием, улыбается, рассуждает о трудностях путешествий. В то же время понимает, что бродяжничество неприятно для родных, поэтому его поставили на учет в ПНД и направляли на лечение в больницы. Жалоб на самочувствие не высказывает, интересуется порядками в отделении, уверяет, что будет соблюдать все правила, т. к. заинтересован в проведении трудовой экспертизы. Склонен к рассуждательству, суждения инфантильные. Эмоционально однообразен, дурашлив. Продуктивная симптоматика не выявляется. Подтвердил согласие на обследование и лечение.
Соматический статус: Удовлетворительного питания. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Свежих телесных повреждений нет. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/95 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.
Неврологический статус: Зрачки D=S, реакция на свет равномерна. Лицо асимметричное, девиация языка вправо. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно. Очаговая и менингеальная симптоматика не выявляется.
ЭЭГ от 27.11.09 г.: При функциональных пробах пароксизмальной активности нет, но на фоне умеренных диффузных изменений БЭА мозга, с признаками сниженной активности коры, отмечается доминирование острых, быстрых потенциалов с ирритацией в срединные структуры мозга. Данных за эпилептические очаги в настоящее время нет.
ЭХО-ЭГ от 27.11.09 г.: Смещения М-ЭХО нет. Расширения основания III желудочка не выявлено. Легкая внутричерепная гипертензия.
Невролог: Резидуально-органическое поражение головного мозга перинатального генеза.
Рекомендовано: трентал 100 мг – 3 р. в течение 3-х нед.; энцефабол 1 ч. л. (200 мл) – 3 р./д.; пантогам 250 мг – 3 р./д. в течение месяца; депакин 150 мг – 0 – 150 мг; поливитамины 1 др. – 3 р./д. в течение месяца.
Терапевт: На момент осмотра патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено.
Окулист: Vis OU: 1,0. Глазное дно: без очаговой патологии.
В отделении пациент вел себя правильно, общался в основном с персоналом, врачами, с другими больными почти не общался. Помогал медперсоналу. Ничего не читал, по телевизору смотрел новостные программы. Старался избегать конфликтов. Постоянно морализаторствовал, указывал, где что не так, иногда заглазно осуждал поведение какого-то пациента. Изредка проскальзывала небольшая подозрительность, высказывал волнение за свою судьбу. Задавал массу вопросов, был трудно переключаем, ригиден. Часто спрашивал о предстоящей трудовой экспертизе и МСЭ. Интересовался подробностями, касающимися получения инвалидности. Перед МСЭ сильно волновался, спрашивал: может ли получить 2-ую группу инвалидности.
Получал лечение депакином 250 мг – 0 – 250 мг.
Психический статус в настоящее время: Ориентирован правильно. Беседует охотно. Речь торопливая, недостаточно модулированная. Поведение, мимика, жестикуляция носят стереотипный характер. Иногда бывает дурашлив. Фон настроения с гипертимным оттенком. Жалоб не предъявляет. Активен, общителен, часто помогает медперсоналу. Рассуждает на различные бытовые темы, в которых неплохо ориентируется. Отрицает некоторые признаки заболевания, некоторые факты, описанные в прежних выписках. Говорит, что это придумано. Признает жестокие ссоры с братом и с отцом. Не отрицает уходов из дома. Искусно отвечает на вопросы, стараясь представить себя в лучшем свете, при этом часто фантазирует, причем правдоподобно. Рассказал, например, что постоянно подрабатывает то носильщиком, то раздатчиком листовок; утверждает, что основное время весь в делах и, таким образом, сам себя обеспечивает. На самом же деле живет на иждивении родителей. Говорит, что больше всего хотел бы жить один, но понимает, что это вряд ли осуществимо. Суждения поверхностные. Круг интересов ограничен. Психотической симптоматики не отмечается. Критика к своему заболеванию фактически отсутствует. Высказывает опасения, не будет ли для него каких-либо отрицательных последствий от участия в клиническом разборе.
Консультация проф. С.Ю.Циркина от 1.12.09 г.: Болен в течение многих лет. На фоне парциальной интеллектуальной несостоятельности и эмоциональной неустойчивости, отмечались стойко рецидивирующие проявления вагобандажа, которые в последние годы приобрели характер протестных реакций. Отмечаются заметные признаки некритичности.
Диагноз: Психопатоподобная шизофрения. F 21.4.
Психологическое исследование: Больной ориентирован в полном объеме, доступен контакту. Настроение ровное. Жалоб не высказывает. Некритичен к своему состоянию и результатам своей деятельности. Мотивация к исследованию формальная, поверхностная. Работоспособность снижена, больной нерезко утомляем. Объем произвольного внимания в норме, его длительная продуктивная концентрация затруднена. Показатель непосредственного запоминания в норме (7, 7, 7, 8, 9; ретенция – 8). Опосредование не влияет на продуктивность мнестической деятельности (8 из 10). Образы адекватны по смыслу, по содержанию конкретны, банальны. Графика органическая. Сфера мышления характеризуется чертами конкретности, субъективизмом, ригидностью, снижением критичности мыслительной деятельности. Эмоционально-личностная сфера характеризуется напряженностью, незрелостью, легковесностью, эмоциональной обедненностью, мотивационным снижением. Проективная диагностика выявляет наличие паранойяльной установки, выраженную заинтересованность сферы влечений, пассивный негативизм.
Таким образом, на первый план выступают некритичность, эмоциональная обедненность и мотивационное снижение у паранойяльной личности, а также черты конкретности, субъективизм и ригидность в сфере мышления, трудности концентрации внимания.
И.П.Лещинская (зав. отделением, лечащий врач). С 1998 года больной не стационировался. Продолжал вести свободный образ жизни. Практически не работал, хотя будет рассказывать сейчас совершенно другое. Все, что здесь было рассказано о его фантазиях, он сейчас отрицает, говорит, что этого не было. Родители его, в частности мама, тоже таких аномальных высказываний не замечали. Были какие-то поступки, которые он не мог объяснить, например, когда мать застала его на окне или вытащила его из туалета с веревкой, но мотивационная основа относится к тому времени. Сейчас он это все отрицает, ведет себя закрыто и даже будет реагировать на такие расспросы агрессивно, потому что старается представлять себя исключительно в положительном свете. Все годы после последней выписки из больницы им. Ганнушкина, где ему был поставлен диагноз параноидная шизофрения, он у психиатров не наблюдался. Иногда приходил в ПНД, когда его вызывали, но никаких препаратов не принимал. Нам он рассказывал, что работал постоянно и зарабатывал колоссальные деньги. На самом деле он практически не работал и месяцами из дома не выходил. В нашу больницу он был направлен на трудовую экспертизу. Он сам пришел, потому что ему уже 30 лет. Он хочет получать какие-то деньги, а не быть на иждивении родителей. Лекарства он принимать отказывается, и как таковую болезнь отрицает. Он будет сейчас с удовольствием рассказывать о своих путешествиях, о том, что посещает театры, может назвать имена известных исполнителей! Он нам рассказывал, что был на концерте Хворостовского, Сары Брайтон. Называет цену билетов.
Ведущий: Это было на самом деле?- Нет! Но это можно выяснить только у мамы. Если начать давить на него, он тут же встанет и уйдет. Ко всему нужно относиться с иронией, но этот его интерес ко всему очень убедителен, и он нас этим к себе расположил. Мы с ним беседовали на очень интересные темы. Он, например, любит посещать музей Пушкина, он рассказывает об экспонатах в греческом зале, но видимо, это все осталось в прошлом. Сейчас есть только нахождение дома, конфликт с родственниками, не доходящий до физической агрессии, но с открытой вербальной агрессией; там у них клубок конфликтов, потому что папа такой же, как он, младший брат тоже похож на него, а мама между ними мечется. Жилищные условия у них плохие. И это еще одна причина, по которой он лег в больницу: он надеется, что сможет получить жилплощадь. Его единственное желание, это жить так, как он хочет. Дома он ни с кем не считается. Стирает он очень мало, будет говорить, что сам стирает, но стирает всякими неверными способами. Моется он тоже так, как хочет, частями. Ноги он моет в раковине. Но все это будет отрицать, и выяснять с ним ничего нельзя. Это я знаю со слов мамы. – Его с 98-го года не госпитализировали?- Он вообще в поле зрения психиатров не попадал. – А с 1998-го года он уезжал в путешествие?- Уезжал. Но с годами страсть к путешествиям уменьшается. Сейчас он циркулирует по Москве. У них есть какой-то заброшенный дачный участок, он туда иногда уезжает, там ночует. Но он может, когда нет родителей, приехать домой и опять уехать. Он может жить на вокзале, может жить на чердаках. У него всегда наготове рюкзак. – Когда он совершал путешествия, он их в одиночестве совершал или с компанией?- Нет, он абсолютный одиночка! Причем, при всех своих бродяжничествах, он не пьет абсолютно. Он никогда не пробовал курить, а тем более употреблять наркотики. Он очень морально относится ко всему, что происходит вокруг, в частности по отношению к брату. Брат совершает какие-то поступки, а он его осуждает. Когда спрашиваешь: «Максим, как ты на вокзале жил, там же грязно?», он отвечает: «Я же в чистом!» – «Ну хорошо, там же женщины, они к тебе не пристают?» – «Вы что? От них же можно заразиться!» – А судорожные припадки?- Судорожные припадки прекратились в 4 года, причем органика стабилизировалась. И сейчас на электроэнцефалограмме у него нет эпизнаков. Патологий на рентгенографии у него сейчас нет, и на ЭХО-ЭГ у него есть незначительная гидроцефалия.
Беседа с больным
Ведущий. Здравствуйте, проходите, присаживайтесь. Здесь все врачи, их много, вас это не смущает? Нет. – Хорошо. Вы пришли, чтобы мы сумели разобраться в Вашем случае, и в конечном счете Вам помочь. На что жалуетесь?- Жалуюсь?...особо жалоб нет...единственное, бывало выходил из дома, какие-то явления были, импульсивные, периодически в подростковом возрасте в 14-15 лет это возникало особенно часто, и месяца не мог дома просидеть, постоянно хотелось куда-то идти, куда-то ехать. Но сейчас поубавилось желание. Раздражительность бывает, в семье у всех разные нравы, разные вкусы, у всех характеры, никто не хочет уступать. Бывает сложно, когда похожи характеры, особенно у меня с отцом характеры очень похожи, особенно когда наскакивает ?коса на камень?, бывает очень тяжело, у всех характеры, у всех нравы, гордость какая-то. Бывает тяжело очень.- Никто не хочет уступить. Извините, что перебиваю, а Вы во многих местах успели побывать, путешествовать? Где Вы побывали? – Ну, если так говорить, от Калининграда до Сибири.- Да! Дистанция большая. При этом Вы своих родственников, родителей не ставили в известность, что Вы куда-то отправляетесь, в столь дальнее путешествие? – Нет, я как бы не говорил, ну бывало, что мы ссорились, в силу несогласованности тех или иных мнений, кто-то говорил: «не нравится...уходи!»- ну и я это воспринимал как-то буквально. – Вроде УХОДИ! – Да. И что вместе нам нельзя жить.- И отправлялись в путь? – Нет, ну конечно я понимал, что мать переживает, потом приходил в милицию, говорил, что мне нужно позвонить, объяснял, что я ушел из дома, звонил родителям, объяснял ситуацию, что я....- Но не сразу? – Но не сразу, какая-то обида была, но потом я понимал, чтобы они не волновались, мало ли там что-то случилось, напали не дай бог, я звонил, говорил матери, где я, но домой возвращаться не хотел, ставил в известность и периодически с ней связывался...- А скажите, путешествовали Вы без денег? Понимаете, путешествие, это ведь дорогое удовольствие, особенно на такие расстояния! – Ну, да.. – Надо не только билеты приобретать, а еще где-то жить, чем-то питаться! – Ну, что касается денег, то в юношеском возрасте, в лет 14-15, вопрос о деньгах не шел, воровать я не умею, это не мое. Ну, конечно, были какие-то сбережения, ну там родители, дедушки с бабушками подарки делали. – И Вы на эти деньги путешествовали. – Нет, сколько там этих, ну если подарят несколько тысяч, 2-3 тыс, на эти деньги от Калининграда до Владивостока не доедешь. Этого хватало там, на хлеб, на воду. Ну там, чтобы было на минимальный запас продуктов, как говорится: ?на хлеб насущный?, а в основном на грузовиках, на электричках... – Бесплатно, да? Зайцем? – Ну да, зайцем, на электричке, где-то на поезде. – В 14-15 лет, никто Вас всерьез не воспринимал, не задержать Вас, я так понимаю? – Ну да, в поезде к проводнику, тетенька, дяденька помогите, меня обворовали. Кто-то посылал, кто-то сжалится, даст там.... – Ну, впроголодь путешествовал... – Ну, да, хлеб, вода, где-то колбаски дешевенькой иногда. – Голодали, короче? – Не совсем, ну бывало, если прижмет, там в селе, поможешь какой-то бабульке. – Сердобольные? – Ведро поднести, накормят, напоют, отрежут сала кусок, сами живут там бедно, но хотя бы, что-то в помощь какую то, дрова поколоть, не столько деньгами благодарили. – А скажите, длительность этих путешествий, Ваше отсутствие дома, сколько составляло? – Ну, бывало по-разному, в среднем бывало, что я уезжал после январских праздников, а возвращался, где-то к Дню Победы... – В среднем 4-5 месяцев – Но это было в те годы, в 14-15 лет. Бывало попадал, не как попадал, мне рассказали люди, зимой холодно, что можно придти в милицию, и проситься, там есть социальное учреждение, ну как ночлежка, я же не бомж, я не пьющий, в отличии от вокзальных бомжей, которые согреваются, водкой и потом так далее, вся радость жизни. Я не из этой оперы. И там на остановке сидеть вместе с бомжами распивать... – Это так сказать, противоречит вашей моральной установке, вашим принципам... – Я не считал себя алкоголиком-бомжем...- Вы вообще человек непьющий, как я понял... – Да, да, да,....и поэтому я бывал в Ростове...- На Дону который? – Да, я в январе там был, потом на Кавказ хотел поехать, до Сочи не доехал. Понимаете, граница, все такое, очень сильно тормозят. – Скажите, а что влияло на выбор места путешествия? Это какая-то случайность, или продуманная мысль? – Нет, почему же случайность...- Ну, вы мечтали о Ростове, и туда отправлялись.. – Нет, ну я ехал. Тут чисто логическая мысль. Зимой ехать в Норильск, где минус шестьдесят, а в Москве минус двадцать, нелогично.- Вполне резонно... Да, можно и в Москве поморозиться, зачем ехать в Норильск?- Зимой надо на юг, я так думаю, куда-нибудь, типа Ростова-на-Дону. – Адлер, Краснодар, правильно, где потеплее – А летом можно. – И в Сибирь! – На север? – Не на север! А в Сибирь! А то можно и здесь морозиться!- Я понимаю так, что в 14-15 лет паспорта у вас не было? – Нет, чего был уже, сейчас всем в 14 дают! – Вы отправлялись в путешествие, всегда взяв паспорт с собой? – Естественно, чтобы с милицией не было проблем, потому что они могут задержать там.- В каком возрасте Вы прекратили путешествовать? – Ну где-то лет в 18, на такие дальние расстояния.- Это Вы всего 3-4 года путешествовали, с 14 до 18? – Да. – Сейчас Вам 30, и Вы уже 12 лет никуда не отправлялись? – Нет, за пределы Москвы нет. – Ну, по Москве это понятно. А в Москве, где Вы бываете? – Не, ну как, у деда в Тушино есть...- Дача? – Не, ну не дача; как, давали под картошку, под капусту; давали 4-5 соток, на отшибе там в овраге, и там небольшой вагончик, и я ухожу туда пожить, когда с родителями бывает тяжело, я ухожу на дачу. Бывает листовки разношу.- Расклеиваете по вагонам метро, как курьер? Хорошо платят за эту работу? – Ну, там по-разному, час 250 рублей.- Негусто! – Ну да негусто!- А вот ночевать в путешествиях в 14-15 лет, где приходилось, на чердаках, в подвалах? – Что-то там чердаки нынче закрыты, да и подвалы тоже!- Так, а где приходилось? – В 14-15 лет, допустим, когда едешь в дороге, можно и на вокзалах! В случае если милиция подойдет, говоришь, что едешь туда-то, туда-то...- Среди пассажиров, которые ожидают поезд? – Да, да, да! Утренняя электричка там...- Но вот скажите, приятного ведь мало в этом, нормальных условий нет, да? На жестких лавках и скамейках..- Скрючившись буквой "С".- И так до четырех, пяти месяцев подряд такой жизни! Это прямо испытания какие-то? – Нет, ну не всегда до четырех, пяти месяцев на вокзалах. Когда в каком-то городе мне нравилось, я шел в милицию, в этот приют, говорил, что хочу в центр социальной защиты, там давали временную работу: улицы подметать. Они заключали договора с предприятиями, организациями. Центр при МВД был, и вот они приглашали на работу, денег, конечно, не давали, работал за баланду, за еду. Но зато ночлег был, помыться, постираться, и не на лавке.- Давали кровать какую-то? – Да, да, да.- Все равно тяжело, это же не дом отдыха. – Но это естественно.- Однако, какая есть сила у Вас, чтобы подвергать себя таким трудностям умышленно? – Нет, но это была такая, сейчас уже нет, я уже объездил всю Россию. И этого желания уже нет.- В Сибири и Красноярске Вы были? Где еще Вы побывали? Во Владивостоке бывали? – Нет, там тяжело, по рельсам трудно пешком идти, там боюсь не дойду!- А много пешком идти, какой километраж, сколько в течение дня Вы могли пройти? –Пешком? Пока ноги не отвалятся.- Это я понимаю, а сколько примерно: десять, двадцать километров? – Зависит от времени года. Зимой метель, много не пройдешь.- А летом, когда благоприятная погода? – Если ноги не сбиты, и обувь хорошая, то в час где-то шесть километров.- Шесть километров, это сколько часов пути? – Я не знаю, сколько часов, но я мог пройти и пятьдесят, и шестьдесят километров в день.- Ну это вообще рекорд! – Нет, ну это не самоцель была. Я мог бы и больше.- Ну это не самоцель была, а в чем была цель? – Но в основном я ездил на попутке, но если попутки не было, то чтобы не топтаться на одном месте, то идешь дальше, до следующего момента. – Ради чего Вы подвергали себя таким чудовищным нагрузкам? Согласитесь, пятьдесят, шестьдесят километров пешком, даже при хорошей погоде – это очень тяжело. Это нечеловеческие способности, или это нужно быть суперспортсменом каким-то! Это очень тяжело.- Ну, я не знаю, у меня отец военный, мы с ним бегали очень часто. Поэтому я такой натренированный. Марш-бросок.- А сейчас по Москве по выставкам, по музеям, по спектаклям? – Успокоился.- Да? А что любите, какие театры любите посещать, какие музеи? – Пушкинский музей бывает интересный, Третьяковская галерея привозит интересные вещи, на Крымском валу есть галерея, и там молодые художники выставляют свои работы, очень интересные есть. Музей Востока, разные есть, Вооруженных Сил.- Вы в Москве побывали во всех музеях фактически и везде по много раз? – Да.- Скажите: театры, кино, концерты тоже посещаете? – Театры меньше, я люблю, допустим, музыку. Дом музыки на Павелецкой, концертный зал Чайковского.- Вы человек с развитым, музыкальным вкусом. А сами не играли на музыкальных инструментах? – Нет.- Понятно. Скажите, книги любите читать? Какого жанра литературу? – Книги. Или это классика, могу перечитывать ту же "Войну и мир". – По много раз? – Ну нет, по много раз, четыре тома – это многовато.- Русскую классику в основном читаете? – Да, можно и русскую классику. Допустим, тематика про войну Великую Отечественную, очень интересно, дед воевал.- Дед еще жив? – Нет, умер, но привил интерес к этому.- Интерес к этому? – В общем-то да!- А скажите, как думаете дальше жить? Тридцать лет, понимаете,- это уже не так много, но уже и немало! Это уже, по меньшей мере, треть прожитой жизни! – Может и половина!- Может и половина! Дальше что? Обычно молодые люди задумываются в юношеские годы о будущей жизни! Что в Вашем случае? Как Вы мыслите свою дальнейшую жизнь? В каком качестве? Где? Что? Кем работать? и так далее. Кем быть? Как зарабатывать на хлеб насущный?- Нет, ну по крайней мере, то, что такие авантюры....Вспоминаю свои путешествия в 14-15 лет, сейчас по прошествии времени ужасно становится..- Страшно становится? – Да, да, да.- А тогда не было страшно? – Юношеский максимализм, море по колено! Все смогу, все сумею! Сейчас, конечно, я на такие безумства не решусь, как тогда, шестьдесят километров, или сколько-то в день! Пешком. На электричках, до Красноярска! – На электричках добрались до Красноярска? – Да!- Сколько в электричках, сколько пересадок Вы должны были сделать? – Ну полстраны!- Да, фантастика. Ну так, а сейчас что? Понимаете, путешествия остались в прошлом, на дальние расстояния. А что в ближайшее время, в ближайшем будущем что? – Я сейчас получил инвалидность, надеюсь оформить документы – Вторую группу? – Да, вторую группу. Сейчас оформлю документы, чтобы пенсию нормально получать.- На бессрочную или на год? – Нет, на год! А потом, может быть, она рабочая.- Она рабочая! – Я все-таки не теряю надежду устроиться курьером или кем-то еще. Получая пенсию, сколько там, тысяч 9-10, и плюс еще идти работать! – А семьей обзавестись? – Вы знаете, пока живу с родителями, с братом, поэтому тяжеловато! Нам тяжеловато ужиться, а еще семью – не надо мне этого счастья! – А у Вас как взаимоотношения с родителями и братом? Не очень простые? – Как я говорил, все с характерами, все с гонором, все эмоциональные. Каждый норовит, там права...- Права качать? – Да, да.- Ну вот другой вопрос, у вас раньше были приступы эпилептические? – Это было давно! В 5 лет.- Они закончились в 4-5 лет? – Да.- А Вы их помните? Как возникали эти приступы? Что происходило с Вами, когда были эти приступы? – Нет, я помню были... в 5-6 лет, первый класс, я когда начинал, что я помню, смеяться, например, я не мог очень много смеяться. Когда показывали клоунов в цирке или что-то смешное, я начинал смеяться, я начинал немножко...не то что сразу такое состояние было, а немножко, то ли в глазах темнело, то ли легкое...ну я не знаю как это назвать...- При опьянении? – Нет, ну опьянением это не назвать..- Ну, да, Вы не пробовали никогда спиртного, поэтому опьянением это назвать не можете! – Ну, какая-то конвульсия, что ли я трясусь...- Ясно, когда Вам было лет 14 или 15, Вы лежали в одной из больниц, Вы высказывали жалобы на то, что у Вас внутри живота находится САТАНА! Это правда? Или это детские фантазии? Или это на самом деле казалось? – Ну, Вы знаете, мы вот уже с врачами нашей больницы разговаривали..- Вашей – это здешней? – Да, здешней больницы. Я уже говорил, что половина того, что написали в других больницах, не соответствует.- Ложь? – Называйте это так.- Не было такого? – Абсолютно. Просто нужно было какой-то диагноз поставить, и они подписывали под этот диагноз, что там еще мне кажется, что у меня чужие родители! – А этого не было никогда? Вы никогда не сомневались в своих родителях? Всегда были уверены, что они Ваши настоящие родители? – На все сто процентов!- Понятно. Хорошо. – Тем более, что я похож на отца, на сто процентов. Сомневаться в том, что он мне не отец, это глупо.- Ну, это да!
Пожалуйста, доктора, Ваши вопросы.
– Можно Вас спросить? Вот Вы пришли сюда оформить группу инвалидности? – Уже оформил! – Как Вы считаете, Вы больной человек? – В какой-то степени да!- Чем вы больны? Что Вас беспокоит? Какие у Вас жалобы? И насколько Вы больны? Путешествовать Вы можете, а работать нет? – Путешествовать я закончил, а что касается работы...Я не отказываюсь работать, в принципе могу работать. Но дело в том, что в силу каких-то причин мне тяжело бывает. Я раздражительный человек, и мне тяжело бывает ужиться с теми людьми, с которыми мне неприятно находиться. И поэтому мне довольно часто приходится менять место работы. Может я своеобразный человек, я не знаю, как это можно назвать. И поэтому какое-то время я работаю, и чувствую. Не всегда получается так, что тебе люди приятные, и ты им нравишься. Может, конечно, это придурь, согласен, может быть. Но я такой человек – прямолинейный, привык в лоб говорить. Если человек мне нравится, то он мне нравится, а если не нравится... и, конечно, из-за этого какие-то проблемы, оттого, что часто приходиться менять место работы, я не могу уживаться с людьми такими, редисками, так скажем. – Редисками? – Ну, так, выражение такое!
- Скажите пожалуйста, а путешествовать, раньше особенно, на такие расстояния, Вам интересно было? Вы как-то наблюдали жизнь? Вели дневник? – Нет, но дневник я не вел, но конечно новые впечатления... Учитывая что мои родители не путешествовали, они всю жизнь просидели в Москве. Дед у меня любил путешествовать, он сам заядлый путешественник. – А Вы почему путешествовали? Значит любили? – Безусловно! В детстве я слышал его рассказы, в том числе какое-то влияние оказали рассказы деда. Когда он в молодости ездил на машине, по всей стране колесил, на юг, туда-сюда. И как-то я даже в какой-то мере под влиянием его рассказов, заинтересовавшись в какой-то мере, почувствовать на собственной шкуре. Я решил...- Последовать его примеру? Воспроизвести, увидеть воочию то, что он Вам говорил. – В чем-то да.- Путешествуя, Вы не могли не знакомиться с другими людьми, своими сверстниками, когда Вам было 14-15 лет, Вы с ними знакомились? У Вас были какие-то новые знакомства, контакты и т.д., Вашего возраста, более старшего? Или, Вы путешествовали, так скажем, в гордом одиночестве? – Да, скорее в гордом одиночестве.- И потребности, надобности в знакомстве с другими молодыми людьми и девушками, не было? – С молодыми людьми нет. Понимаете, Вы меня поймите правильно. Когда вы едете из Москвы, приезжаете в Красноярск, и говорите, что вы из Москвы, то не все красноярские любят москвичей.- Правильно. Согласен. – И афишировать, что ты приехал из Москвы, и, так сказать, в таком подвешенном состоянии, заснете, криминал тоже не дремлет. Особо рассказывать.- В общем, так везло Вам? Не попадали в поле зрения криминала? Криминал не пытался Вас как-то прижать? – Ну, слава Богу, Бог миловал. И плюс к тому, что я не располагал такими средствами, чтобы… Золота, бриллиантов у меня не было.- У Вас там на хлеб с трудом хватало.
- А Вы готовились как-то к путешествиям, читали о тех местах, в которые собирались? – Нет, но в общем-то я всегда интересовался географией, в школе я был отличником по географии. В принципе, территорию Советского Союза я довольно неплохо знал, и те знания, которые я получил...был хороший учитель, и те знания, которые я получил в свое время по географии, я там какие-то доклады делал, ну полностью учился в школе, то это мне в общем помогло.- Ну, а вот Красноярск, почему он так называется? Вы там расспрашивали, наверное? – Я честно, не расспрашивал. Я приехал туда, мне хотелось ехать дальше, но там просто далековато было.- А что вам понравилось в Красноярске? Или вокруг Красноярска? – Сибирь, Енисей – это конечно мощно! – А что понравилось? – В Красноярске? Там конечно эта знаменитая ГЭС, вообще город такой индустриальный, мощный, миллионер! Это довольно серьезно.- А вот перечитываете Вы, например, «Войну и мир», что Вам там интересно, близко? – Ну, не то, что близко. Просто я вообще литературу люблю, в частности классику, не только «Войну и мир». Я могу читать и Пушкина, и Ахматову, разные вещи. Но читать, например, любовные романы, я такие вещи не читаю.-Ну, а «Война и мир», что там близко, какой герой Вам по душе? –Сложно сказать какой герой, там их много.- Ну для Вас какой самый близкий образ? Образ кого? – Болконский.- А почему же Болконский, а не Безухов? – Безухов? Хотя Безухов он даже чем-то похож. Он метался, он искал себя.- Правильно. Вы на него чем-то похожи? – Чем-то да, душевное метание. Он искал себя, искал свое я, искал смысл в какой-то мере. Метался от крестьянства к масонам, в этом что-то было.- А Вы как к масонам относитесь? – Нет, я не масон.- А Вы вообще верующий человек или материалист? – Я крещенный, но не из той серии: заставь дурака Богу молиться, он себе лоб разобьет. – Понятно. У Вас такой рациональный подход? – Разумный!
Врач-докладчик. В настоящее время психический статус больного следует оценить как имеющий различные психопатические или психопатоподобные черты, а также проявляющийся негативной симптоматикой.
Это, прежде всего, гипобулика, т. е. волевое снижение (инфантильного, органического или процессуального генеза – это предмет дальнейшей дифференциации, но все эти три возможности не альтернативны друг другу и вполне могут сочетаться). Это проявляется в неспособности к длительному целенаправленному усилию – не смог учиться, не может работать, затрудняется в чтении, что связано с выраженной неустойчивостью активного внимания, не удерживался ни в одном коллективе, в результате бездеятелен. При наличии большого числа планов больной не в состоянии их реализовать. Он не работает, не выходит из дома, общается в основном с матерью, отмечается сужение круга интересов. Наблюдается снижение психической активности, отсутствие побуждений к деятельности.
Это проявляется также в эмоциональной неустойчивости, плохо контролирует свои аффекты, бывает импульсивен и в то же время ригиден и упрям. Наконец, отмечается определенная нивелировка эмоций, эмоциональное однообразие, что проявляется в ослаблении привязанности к родным, в т. ч. к матери, которой он постоянно «мотает нервы», «доводит до истерики». Характерно предпочтение уединенной деятельности, отсутствие близких друзей. В результате, это выражается в асоциальном образе жизни, бродяжничестве.
Это демонстративность, фантазирование, обильная многообразная псевдологическая продукция, придание себе значимости, гиперболизации в рассказах о себе, многословие и морализаторство.
Итак, гипобулика, псевдология, бродяжничество и определенная интеллектуальная недостаточность, снижение критичности и прогностической функции.
Единственные положительные тенденции – это нормализация электроэнцефалографических и неврологических показателей и ослабление порывов к бродяжничеству.
Психическое заболевание с нашей точки зрения началось в 14 лет, когда пациент забросил учебу и начал бродяжничать по импульсивному типу. Этому предшествовала пре- и постнатальная патология, а также прием фенобарбитала и других лекарств в первые три года жизни, а также вирусные инфекции, сотрясение головного мозга в 9 лет. Сначала преобладали органические нарушения, центральный парез лицевого нерва, эпиприпадки до 4-х лет, нарушения моторики, истощаемость, нарушения концентрации внимания, интеллектуальная недостаточность.
Рос застенчивым, сензитивным, послушным ребенком. Избегал других детей. Был пуглив. С 14 лет изменился по характеру: стал грубым, резким, потерял интерес к занятиям. Стал более черствым по отношению к домашним. Часто возникали ссоры, конфликты, особенно с отцом и братом. Начал уходить из дома, бродяжничать, реагируя, таким образом, на ситуацию в семье. С годами реже совершал побеги из дома. Однако нарастало эмоционально-волевое снижение. Вел аутистический образ жизни. Дома был пассивен, поздно вставал, мог месяцами не выходить на улицу. Друзей не имел. Кроме домашних, ни с кем не общался. Предпочитал уединение. Проводил время в своей комнате перед телевизором и т.д. Обычно не удавалось устроиться на работу или не удерживался из-за возникающих конфликтов и т.п.
В данном случае следует проводить дифференциальный диагноз между психопатоподобной шизофренией или шизотипическим расстройством по МКБ-10 и органическим расстройством личности вследствие поражения головного мозга перинатального генеза.
Для органического расстройства личности есть и сама органика, и расстройство планирования и учета последствий своего поведения, и неспособность к продолжительной целенаправленной деятельности, и эмоциональная неустойчивость с дисфорическими колебаниями на гипертимном фоне. Мы знаем, что отношения с родными были напряженными, дома не чувствовал себя спокойно из-за конфликтов с отцом и братом, на которые нередко реагировал очередным побегом. Часто сам поддразнивал брата, делал ему замечания, учил, как жить. Временами чуть не доходило до драки. Больной не мог себя сдерживать в проявлении своих эмоций.
Но у пациента есть и другие проявления, выходящие за рамки этого диагноза, который, собственно, и не ставится в возрасте, когда характер как раз формируется.
С другой стороны, у пациента, несмотря на обильную органику с рождения, не отмечалось снижения памяти, проявлений психоорганического синдрома. Побывав в обществе асоциальных элементов во время своих странствий, он никогда не употреблял ни алкоголя, ни наркотиков, не курил. Побеги из дома с годами имели тенденцию к урежению, в последнее время они носят характер протестных реакций в ответ на конфликты с родными или вследствие накопившихся отрицательных эмоций. И все это без какого-либо лечения.
В пользу шизотипического расстройства свидетельствует помимо психопатоподобных черт, негативной симптоматики, выраженного психического инфантилизма, и сама динамика заболевания, когда после сглаживания органических симптомов появилась дромомания на фоне изменения характера, постепенного эмоционального оскудения, снижения мотивации и аутизации, а также чудаковатое поведение; проскальзывающие по временам опасливость, подозрительность. Обстоятельное, гипердетализированное мышление, проявляющееся речью с обилием ненужных подробностей и морализаторством.
Клинически наиболее существенным является, с нашей точки зрения, волевое снижение, инфантильная, органическая и процессуальная природа которого, как мы уже отметили, могут сочетаться. Однако отсутствие социальной успешности, отчужденность от родных и определенная аутизация на фоне компенсации и редукции органического фона позволяют предпочесть диагноз психопатоподобной шизофрении (по отечественной классификации).
Однако независимо от окончательного диагноза нам представляется целесообразным использование пролонга, например, клопиксол-депо 200 мг в/м 1 раз в 3-4 недели, а также амбулаторный курс депакина в качестве нормотимика по 250 мг х 2 р./д.
И.П.Лещинская. Хочу добавить, что мама описывает перепады настроения. Он бывает очень раздраженным, злым. Бывает, что за несколько минут сам себя накручивает. Успокоить его очень трудно. А бывает вялый, подавленный, апатичный, вообще не контактирует, лежит. Когда мы с мамой беседовали совместно, он активно говорил: «Я ненавижу вас, я ненавижу отца, я не могу с ним быть! Что ты хочешь от меня, я не могу его терпеть. Выделите мне квартиру!» и т.д. И еще, он очень осторожный. Мы ему сказали, что хотим его показать на расширенном консилиуме, потому что его случай очень интересен. Сегодня для него просто праздник жизни: внимание, аудитория, его все слушают. Он сначала согласился, но потом подошел и говорит: «А мне это не повредит? Это не будет нигде напечатано? А то Вы знаете, Москва такой город! – все друг друга знают. Мало какие компрометирующие вещи! Вы мне даете гарантии?». Я говорю: «Врачебная тайна!» – «Да, да, Вы помните о врачебной тайне!?». Сейчас он тоже, перед тем как войти, сказал: «Главное лишнего не сказать!» Поэтому, когда я накануне еще раз стала что-то уточнять, он мне ничего не сказал, замкнулся. Мама вчера рассказывала, что он ей позвонил и начал говорить: «Ты это все рассказала! Как ты могла про меня такое рассказать?».
А.А.Глухарева: Мне кажется, что это не гипертимный аффект аффективной патологии, а некоторое эйфорическое приподнятое настроение. Если его не перебивать вопросами, он рассказал бы все в мельчайших деталях, он все детализирует. Он говорит быстро, но это темп мышления не маниакального больного. Мне представляется, что это расстройство настроения не эндогенной, а органической природы. Он словоохотлив, шутит, юморит, употребляет разного рода красочные сравнения. Правда, совершенно не устает, что противоречит органике. Это расстройство настроения по типу эйфорического статуса, но это не типичная эйфория. – И Ваш диагноз? – Это эпилепсия. До 4 лет у него были судорожные припадки, отмечались генерализованные изменения на ЭЭГ. Сейчас на ЭЭГ судорожной готовности нет. А почему не может быть спонтанного улучшения? Он, не лечился противосудорожными препаратами. У него ушла судорожная готовность и появились психические расстройства. Разве дромомания не является у эпилептиков желанной? Эта морализация, прямолинейность, конфликтность на работе, он нигде не удерживается – это не по шизофреническому типу. Он конфликтует, он умен, хитер как эпилептик. Знает, что ему нужно. Я не вижу здесь процессуального дефекта. Если это шизофрения, которая началась вместе с дромоманией на органической, неполноценной почве, то где дефект? На лице у него эпилептическая хитрость. Он знает, что ему нужно. Он очень хорошо оценивает прошлое, очень изворотлив. Он и установочный...
Ведущий. Я в принципе согласен, Вы прекрасно доложили, Сергей Юрьевич. Продемонстрировали высокий уровень клинического подхода. И я в целом, и в частности согласен с Вашей оценкой, и с Вашей трактовкой. Я согласен и с теми докторами, и с Марком Евгеньевичем, которые в данном случае говорят об окончательном диагнозе, о психопатоподобной вялотекущей шизофрении. Потому что, если оценивать нынешний статус, то он характеризуется психопатоподобной симптоматикой с выраженным эмоционально-волевым дефектом. Перед нами сидит резонёр, который холодно рассуждает на всевозможные темы. Здесь нельзя говорить, на мой взгляд, об эйфорическом синдроме. Потому что эйфория это аффект благодушия, – я этого не увидел. Здесь сидит холодный, лишенный начисто эмоционального начала человек, который рассуждает холодно о многих вещах – резонёрствует. Все его путешествия, которые начались, это были по сути проявления его аутизма, который начался уже тогда. Это даже, наверное, не только знак протеста, отправиться в дальнее путешествие, это просто уйди с глаз долой из мира, уйти в свой мир, изолировавшись от родственников. Изолировавшись от повседневной жизни, от реальности. И эта «красная нить», эта тенденция к изоляции, к жизни в обособленном, окруженном стеной внутреннем мире, она продолжается и сейчас. Человек не выходит из дома на протяжении 2 месяцев. Человек живет за счёт родителей, паразитически живет. При этом не перестает с ними конфликтовать, имеет к ним негативное отношение. При этом, естественно, нет никакой критики: к себе, к своему поведению, к своему заболеванию. Заболевание началось в пубертатном возрасте вместе с дромоманией. Обычно, когда в таком возрасте начинается дромоманическое поведение, было принято ставить диагноз – гебоидофрения, гебоидная форма. Но здесь тот случай, когда мы не можем говорить о гебоидной форме в полном объеме. По одной простой причине, что кроме дромомании и аутизма здесь ничего не было. Здесь не было наркотиков, здесь не было алкоголизма, здесь не было знакомств с маргиналами, как бывает при гебоидной форме, при моральном помешательстве. В этой связи всегда возникает вопрос, действительно, если есть указания, они здесь есть с родов, с раннего неонатального периода, где-то до 4-5 лет он получил, еще при внутриутробном развитии, колоссальную органическую вредность. И ярким подтверждением органической вредности были частые эпилептические приступы, генерализованные тонико-клонические. Но дело в том, что они прекратились в 4-5 лет, и тут всегда есть возможность для гебоидной пластичности, для компенсации. И в принципе, неизвестно, лечился он адекватно антиэпилептическими препаратами в том возрасте до 4-5 лет, но припадки сами прошли. И в принципе, об органике сейчас можно говорить как о резидуальной органике и не более того. Текущего органического процесса, скорее всего, здесь нет. И данные ЭЭГ и МРТ это подтверждают. Но даже резидуальная органика оставляет неизгладимый след, и эти признаки остаются. И может быть, за счет вот этой выраженной органической вредности, которая была, – мы имеем не совершенно типичную форму шизофрении. Конечно, это не паранойяльная форма шизофрении, конечно, раньше ему поставили бы диагноз вялотекущей, психопатоподобной. Этот диагноз был бы адекватней того, что сейчас мы должны ставить, шизотипическое растройство личности. Потому что шизотипическое расстройство, с моей точки зрения, это более мягкая патология, а здесь уже явно выраженный эмоционально волевой дефект. Будущее его, конечно, мало завидное. Оно совершенно неперспективное, будущее, видимо, в бессрочной группе инвалидности.