Место психотерапевтических мероприятий в комплексном лечении расстройств шизофренического спектра

А.В.Павличенко

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета Росздрава

Ключевые слова: расстройства шизофренического спектра, мишени психотерапии, когнитивные расстройства, мотивация, психотерапевтические принципы.

Расстройства шизофренического спектра: смена парадигмы

В крепелиновской теории позитивные и негативные расстройства при шизофрении рассматривались как единство, интегрированное в структуру синдрома, и лишь в совокупности отражающие закономерности течения процесса. В качестве альтернативы этой теории в последние десятилетия выдвигается дименсиональная модель шизофрении, которая позволяет рассматривать позитивные и негативные расстройства как относительно независимые, обнаруживающие собственные стереотипы развития симптомокомплексы эндогенного заболевания. Кроме того, в качестве отдельных составляющих шизофренического процесса выделяются нейрокогнитивные и аффективные расстройства, что не совсем согласуется с классической психиатрией, где данные синдромы вообще не описывались или занимали подчиненное положение (Мосолов С.Н., 2001, Os J.,2009).

Нейрокогнитивные расстройства представляют собой стабильные, устойчивые образования. Эмпирически при шизофрении подтверждены ошибки в установлении связи между отдельными элементами поступающей информации, в разграничении конкретного и абстрактного, части и целого, явных и скрытых значений (Hemsley D., 1996, Критская В.П., 1991). Ошибочная переработка информации сопровождается выбором неадекват­ных вариантов реагирования на нее (Cohen J., 1992). Когнитивные отклонения отражаются и на вербальной продукции больных. Отмечается снижение удельного веса слов, придающих речи коммуникативную функцию, что в общении проявляется в виде неспособности точно выражать свою мысль (Jaeger, 2003). В мышлении больных выявлены типичные особенности (Gold J., 1993): неправомерные обоб­щения, избирательное аб­страгирование, ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам. В качестве наиболее существенного элемента нарушения переработки информации выделяется нарушение правильного вклю­чения поступающей информации в структуру прошлого опыта, затрудняющее возможность ее эффективного исполь­зования в различных ситуациях. Больным шизофренией свойственны выраженные трудности в распознавании правильного значения эмоциональных состо­яний и реакций окружающих, что существенно ухудшает их социальную дезадаптацию (Green M., 2004). Хотя степень выраженности когнитивных расстройств и находится под воздействием средовых факторов, они, тем не менее, сохраняют автономию от сопряженных с ними негативных расстройств (Saykin J., 1991). Большие надежды на улучшение когнитивных функций возлагается на использование атипичных антипсихотиков (Akdede B., 2006, Кабанов С.О., 2007). Место же психотерапевтических мероприятий в этом контексте представляется весьма скромным. В то же время представленные когнитивные отклонения способствуют формированию разного рода когнитивных ошибок (Вид В.Д., 2008). К ним можно отнести следующие: искаженное восприятия себя и окружающих, что сопровождается отсечением отрицательной информации о себе и гипертрофированной подачей потенциально положительной; искажения идеальных представлений, что приводит к заниженной самооценке; инфантильные проекции, и, как следствие, непонимание собственной роли в формировании состояния дезадаптации; манипулятивный уход от стрессовых воздействий; косвенный контроль окружающих через предъявляемую беспомощность. Именно перечисленные когнитивные ошибки и должны стать мишенью психотерапевтических, в первую очередь когнитивно-поведенческих, методов в комплексном лечении расстройств шизофренического спектра.

Из всего круга негативных расстройств, которые считаются базисными шизофреническими симптомами, в последние годы широко обсуждается проблема нарушений мотивации. Клинически расстройства мотивации проявляются разнообразно – это разноплановость, бессистемность мотивации, сужение круга мотивов и их побудительного уровня, отсутствие гибкости в перестройке мотивов. Именно побудительная активность в первую очередь определяет уровень трудоспособности больных. При астеническом типе ремиссий мотивационный, побудительный компонент страдает тотально. Уровень мотивации имеет высокую прогностическую значимость, он является важным признаком прогноза ремиссии. На мотивацию части больных к лечению и продуктивной деятельности парализующим образом действует существующая система социального обеспечения. Подтверждением тому является учащение псевдорецидивов перед освидетельствованием ВТЭК в ситуациях, когда трудоустройство влечет за собой прекращение выплаты пенсий. Немалое число больных расстройствами шизофренического спектра является настоящими «экспертами» по пребыванию в психиатрических учреждениях, дающих убежище и минимальные радости жизни, не требуя взамен никакой ответственности или активной деятельности. В тех случаях, когда вторичная выгода от болезни превышает выраженность психопатологических расстройств, успех от психотерапевтических мероприятий маловероятен. Освобождение от работы, пенсия могут быть достаточно причинами для того, чтобы цепляться за болезнь. В ответ на стимуляцию врача больные часто выражают полное согласие с необходимостью трудоустраиваться, не предпринимая никаких практических шагов в этом направлении. Пособие по инвалидности часто имеет и свою оборотную сторону, парализуя собственные усилия больного в реадаптации. Задача ресоциализации выполнима лишь при активном сотрудничестве больного в лечении. Такая позиция больного в большинстве случаев не наблюдается, что ставит все модели психотерапии в зависимость от их возможностей воздействия на мотивацию больных шизофренией. При нарушениях мотивации мишенью психотерапии может стать снижение побудительного уровня мотивов.

В последние годы подчеркивается необходимость разделения первичных и вторичных негативных расстройств (Мосолов С.Н., 2001). Первичные негативные симптомы происходят непосредственно из патофизиологических шизофренических нарушений, они практически необратимы, крайне резистентны к любому лечению, в том психотерапевтическому. Вторичная негативная симптоматика не является составной частью шизофренического процесса, а представляет собой вторичные последствия заболевания или его лечения. Вторичные негативные симптомы могут быть вызваны продуктивной психотической симптоматикой, побочными эффектами нейролептиков, постшизофренической депрессией, реактивно-личностными наслоениями, вызванными вынужденной социальной отгороженностью пациентов вследствие длительного нахождения в психиатрической больнице или реакцией ближайшего окружения. Вторичные негативные расстройства могут быть мишенью психокоррекционных мероприятий.

Психотерапевтические принципы в работе с эндогенно-процессуальными больными

В настоящее время на русском языке появилось несколько работ, представляющих обзоры психотерапевтических методов, используемых в комплексной терапии шизофрении. В обзоре А.Б. Холмогоровой (1993) подробно описываются современные психодинамические, когнитивно-поведенческие и интегративные психотерапевтические стратегии, используемые именно при расстройствах шизофренического спектра. В монографии В.Д.Вида «Психотерапия шизофрении» (2008) показаны мишени для психотерапевтических, преимущественно психоаналитических, интервенций при расстройствах шизофренического спектра, выделены дезадаптирующие больных психологические защиты.

Нам представляется, что психотерапевтические методы, используемые в комплексном лечении эндогенно-процессуальных больных, должны быть адаптированы для этой когорты пациентов с учетом клинико-динамических особенностей расстройств шизофренического спектра и современных достижений нейронаук в этой области. Игнорирование этого принципа в лучшем случае приведет к неэкономному расходованию усилий психотерапевта и, как следствие, к малоэффективности психотерапии в целом, в худшем же – может способствовать обострению различных шизофренических симптомов. Психотерапии шизофрении – это, в первую очередь, психотерапия клиническая в понимании М.Е.Бурно (2006). Использование комплексного фармакотерапевтического и социореабилитационного воздействия оказывает мощное взаимопотенцирующее влияние, помогает личности критически осмыслить, дистанцироваться, и активно противодействовать базисным шизофреническим расстройствам. Все это позволяет не согласиться с А.Б.Смулевичем (2009), по мнению которого добавление психотерапевтических методик к дифференцированной психофармакотерапии вялотекущей шизофрении практически не улучшает долговременный прогноз у этой категории больных.

Одна из основных задач, стоящих перед психотерапией ши­зофрении – восстановление утраченных межличностных контактов, укрепление личностных компенсаторных возможностей, возвращение больного в «общий мир» так называемой психической нормы. Психотерапии – это, в первую очередь, лечение врачом (Любан-Плоцца, 2000). Это утверждение в полной мере относится к психотерапии расстройств шизофренического спектра. Нам представляется особенно важным при длительной терапии больных с расстройствами шизофренического спектра придерживаться ряда психотерапевтических принципов, во многом дополняющих друг друга.

1. Главенство врача

С учетом вышеперечисленных особенностей расстройств шизофренического спектра, а также специфики эндогенно-процессуальных пациентов, подверженных разнообразным мифам относительно природы своего заболевания (самостигматизация) и часто крайне неохотно идущих на любой контакт со специалистами, работающими в сфере психического здоровья, нам представляется, что на первых этапах лечения комплексное (психофармакологическое и социопсихотерапевтическое) воздействие должно осуществляться одним человеком - лечащим врачом. Это, конечно, требует от врача не только высоких профессиональных знаний, но и особых личностных характеристик: доброжелательность, искренность, гибкость, теплота. Поддержка пациента врачом может длиться годами, однако, ее не следует навя­зывать. Если больной способен относительно успешно справляется с жизненными трудностями и его психическое состояние является стабильным, ему можно смело предоставлять ини­циативу во встречах с врачом. На этапе поддерживающей терапии возможно привлечение к работе психологов-психотерапевтов, использование адаптированных для расстройств шизофренического спектра психотерапевтических техник.

2. Уважение

Врач, прежде всего, должен постараться познать и понять мир пережи­ваний своих больных, чувствовать уважение к ним. Пациенты всегда оценят эти усилия и, тем самым, мир здоровых людей не будет для них таким чужим и враждебным.

3. Непосредственность в отношениях

Как известно, эмоциональные реакции больных шизофренией часто поражают своей непредсказуемостью, высокой амплитудой проявлений, полярностью, отсутствием полутонов. Это приводит к тому, что они не переносят никакой лжи, даже, если это, как представляется врачу, «ложь во благо». В работе с ними следует избегать всякой маски, фальши, напускной деловитости, т.к. они чрезвычайно к ним чувствительны. Окружающий мир часто вызывает в пациентах чувство неуверенности и страха, а в случае, если и врач предстает перед ними в «социальной маске», это еще больше дистанцирует их от других людей. Нежелательно их обманывать, использовать хитрость. В беседах лучше предоставить инициативу им самим, пусть они руководят ходом разговора. Исключительно важным психотерапевтическим фактором является свобода. Нельзя больного силой тащить назад, в клетку нормальной жизни. Скорее следует постараться показать ему, что в обычной жизни также есть вещи, которые могут привлечь и заинтересовать его, что эта жизнь не такая уж серая и безнадежная, как она ему представляется. В отличие от работы с невротиками, с эндогенно-процессуальными больными, находящимися в ремиссии, не следует планировать предстоящие беседы. Лучше всего, если пациент может прийти к врачу в любое время, как только почувствует необходимость встречи. Он должен чувствовать, что в любую минуту он может получить доступ к своему врачу.

4. Атмосфера душевного тепла

Социальное окружение, даже самые близкие люди, часто оказывается для больного чужим, холодным, нередко враждебным миром. Атмосфера непонимания другими его страданий усугубляет страх перед людьми, способствует избеганию контактов. Именно в общениях с врачом пациент может почувствовать понимание его проблем, доверие к его опасениям и сомнениям. Если он чувствует себя любимым и принимаемым врачом, то последний часто становится представителем целого мира. Это является первым шагом к тому, что мир для больного становится менее пугающим. Кроме врача, другие больные также могут стать для них их «семьей». Среди больных шизофренией часто можно наблюдать взаимопонимание и желание сближения друг с другом. Польский психиатр Антон Кемпински (1998) называл эти небольшие группы «societas schizophrenica», отмечал, что между больными часто осуществляется нечто вроде групповой психотерапии. К сожалению, атмосфера современной психиатрической больницы крайне редко способна осуществить запрос больного в психологическом комфорте, часто она лишь способствует усилению отгороженности, замкнутости.

5. Психообразовательная работа

Эндогенно-процессуальным пациентам нередко приходится объяснять не только особенности их психического состояния, но и их эмоциональные реакции и впечатления, возникающие при столкновениях с окружающим миром. При попытках объяснения психопатологических явлений целесообразно исходить из анализа «нормальной» психической деятельности, а патологию трактовать как преувеличение того, что укладывается в рамках «нормальности». Следует также привлекать сведения из соматической медицины, подчеркивать, что психические расстройства – это такие же расстройства, как болезни внутренних органов, с той лишь разницей, что органом поражения является головной мозг. Часто больные достаточно настойчиво просят назвать их заболевание, указать возможную причину, при этом крайне боятся услышать слово «шизофрения». Врач при этом оказывается в затруднительном положении. С одной стороны, следует избегать употребления этого термина, использовать более нейтральные термины («психическое расстройство», «невроз», «психоз»), с другой стороны, он должен не соглашаться с больным, когда он трактует душевное расстройство как «нервный срыв», «переутомление». Если пациенту удалось узнать свой диагноз, что нередко является для него субъективно значимым психотравмирующим фактором, то следует указать на неправомерность распространенного мнения о принципиальной неизлечимости этого заболевания, указать на возможность достижения выраженного улучшения, а ряде случаев и практического выздоровления, при правильной тактике лечения. Следует также особо отметить высокий риск возвращения этого состояния в случае прекращения приема лекарств. Чрезвычайно важным является обучение больного своевременному распознаванию надвигающегося рецидива с одной стороны, и в то же время – игнорированию отдельных, затрудняющих адаптацию психопатологических проявлений – с другой. Следует гибко использовать отдельные варианты подобных психообразовательных приемов. Иногда это может быть простой совет с указанием того, что надо сделать, иногда это обучения проблемно-решающим алгорит­мам поведения, позволяющим избегать типовых конфликтов с другими людьми, иногда это предложение больному нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно. На этапе поддерживающей терапии крайне желательно привлечение пациентов и членов их семей к работе в общественных организациях («Общественные инициативы в психиатрии», «Семья и психическое здоровье»), где в ходе групповых семинарских занятий пациенты не только обучаются основам психиатрической грамотности, но также на примерах других больных избавляются от ощущения безвыходности их положения (Ротштейн В.Г., 2009).