Выступление на пленарном заседании «Сотрудничество специалистов как основа эффективной помощи людям с психическими расстройствами»
Уважаемые коллеги!
В первую очередь я хотел бы отметить, что такая важнейшая проблема, как взаимодействие специалистов разных областей медицины в оказании помощи при психических расстройствах, так масштабно и столь заинтересованно, как на нашем сегодняшнем объединенном форуме, рассматривается впервые.
Эта тема давно привлекала и мое внимание, в связи с чем в данном сообщении мне бы хотелось поделиться своими соображениями на сей счет. Возможно, они будут спорными, но, тем не менее, я полагаю, что они отражают реалии, сложившиеся в нашем взаимодействии со специалистами других областей медицины, реалии, требующие обсуждения.
Как-то так происходит в психиатрии, что ее интеграция с соматической медициной, по крайней мере, как она складывается на сегодняшний день, оценивается сугубо положительно. В пользу этого утверждения убедительно говорят и опубликованные материалы нашего форума, и ряд уже прозвучавших на нем докладов. Однако я вижу в нашем взаимодействии с интернистами не только позитивные, но и негативные стороны.
Здесь необходимо заметить, что прежде я не встречал критических оценок, относящихся к такого рода взаимодействию. Их отсутствие могло свидетельствовать о неверности, ошибочности моих суждений. Однако неожиданно для себя я получил подтверждение обоснованности моей позиции. Причем, что мне кажется важным, это подтверждение было найдено после того, как я направил тезисы предлагаемого вашему вниманию доклада, в оргкомитет настоящей конференции. Во втором номере Независимого психиатрического журнала за этот год была опубликована информация о прошедшем в мае месяце сего года 162-м съезде Американской психиатрической ассоциации. В частности, она включала фрагменты выступления нового президента АПА доктора Алана Шатзберга, в котором содержались, в том числе, критические замечания, относящиеся к результатам взаимодействия в области психического здоровья американских психиатров с представителями других специальностей. И эти замечания перекликаются с частью моих критических оценок.
Я хочу, чтобы меня правильно поняли. Я не против интеграции психиатрии и соматической медицины. Напротив. Я считаю, что она необходима. Но здесь, тем не менее, требуются взвешенные оценки, необходим анализ как плюсов, так и минусов такого взаимодействия.
Попытаюсь пояснить и обосновать свою позицию. Вначале перечислю поля взаимодействия психиатрии и соматической медицины. Они хорошо известны.
Это психосоматические заболевания и соматопсихические расстройства. Психические расстройства при экзогенных воздействиях. Соматоформные расстройства. Соматическая патология у психически больных. Из этих полей и складывается характеризующийся переплетением и сочетанием расстройств психической и соматической сфер своеобразный и объемный раздел психиатрии, получивший название «психосоматическая медицина» или «психосоматика». От характера взаимодействия на этих полях психиатров с врачами практически всех областей медицины во многом зависит дальнейшее развитие как психиатрии, так и медицины в целом.
Сначала о плюсах интеграции психиатрии и соматической медицины, или какой позитивный вклад она вносит в психиатрию, а в итоге и всю медицину. К числу плюсов, что признается, несомненно, всеми, относится тот факт, что психиатрия перестала быть какой-то особой, изолированной областью знаний в сфере сугубо психических форм патологии эндогенного плана, какой она была прежде, но и вошла в общий ряд медицинских специальностей. Первые реальные шаги в этом движении были связаны с концепцией Бонгеффера об экзогенного типа реакции. Эта концепция дала мощный толчок к изучению многими известными специалистами экзогенной психической патологии, что способствовало значительному развитию психиатрии и расширению сферы ее деятельности. Именно тогда психиатры выдвинули лозунг: «Психиатрия вышла за стены психиатрических больниц», так как акцент их деятельности сместился в различные соматические клиники. Еще один плюс – это полипрофессиональная помощь больным с коморбидной психической и соматической патологией. Организационные структуры такой помощи – психиатрические кабинеты в крупных поликлиниках общемедицинской сети и ЦРБ, а также психосоматические отделения в многопрофильных больницах. В числе значительных позитивных моментов интеграции – приближение психиатрической помощи к населению. Это обусловливается как ее оказанием в сети общемедицинской службы в только что названных организационных структурах, так и проведением части необходимых психиатрических мероприятий интернистами, получившими специальную подготовку. В списке плюсов – раннее выявление психических заболеваний интернистами. Именно к ним и обращаются в первую очередь многие пациенты. Но здесь, естественно, нужны соответствующие знания этих специалистов, их необходимая подготовка. Интеграция психиатрии и соматической медицины способствует росту толерантности населения к психиатрии и психически больным. Правда, до идеала здесь еще далеко.
Теперь о минусах.
Наше вполне оправданное, преследующее позитивные цели, стремление к сближению психиатрии и соматической медицины, как это ни падоксально звучит, уже обернулось довольно большим числом минусов. И почву для этих минусов, не могу не отметить, мы готовили сами.
Так, активная деятельности психиатров по интеграции психиатрии с другими медицинскими областями через обучение интернистов основам психиатрии на разного рода семинарах и краткосрочных курсах, привела к примитивизации представлений многих из них о нашей области знаний. Родилась иллюзия о легкости освоения предмета психиатрии. Поверхностная информированность о психической патологии обернулась убеждением о том, что ее вполне достаточно для вынесения диагностических заключений. Больше того, сплошь и рядом интернисты не только диагностируют психические расстройства, но и пытаются лечить больных, в том числе и психофармакологическими препаратами.
Естественно, все это не может не сказываться на качестве помощи больным. Получается так, что квалифицированная специализированная помощь подменяется каким-то ее суррогатом. Вот пример. Неврологи нередко назначают своим стационарным пациентам антидепрессанты. Все мы прекрасно знаем, что эффект их действия проявляется минимум через десять дней. Если учесть, что эти лекарства назначаются, скорее всего, спустя какое-то время после госпитализации, а сроки пребывания больных в стационаре коротки, то получается, что результат их действия наступит, в лучшем случае, в последние дни перед выпиской. А что будет дальше? Кто будет ими, этими больными, заниматься?
Сейчас много говорится о росте распространенности депрессий, о том, что они выходят по своим негативным последствиям для населения на одно из первых мест. По этой причине все более активными становятся призывы психиатров подключать к лечению депрессивных больных интернистов. Одно из обоснований таких призывов – нарастающее число больных и невозможность психиатрических служб охватить всех их помощью. А как бы это выглядело, если бы нам предложили подменять других врачей? Хирургов, к примеру.
И еще о депрессиях. При кажущейся простоте их распознавания, особенно если пользоваться МКБ-10 как на букварем, их диагностика сложна, порой, и для опытного психиатра. Я говорю об их нозологической принадлежности. Ее установление и должно определять терапевтическую тактику. Иными словами, депрессии депрессиям рознь. Отсюда должны быть и разные терапевтические подходы. Одно дело депрессия психогенная и совсем другое – инволюционная.
Не могу не отметить, что все разговоры о росте депрессий ведутся безотносительно их природы. Между тем, по нашим данным, а это результаты эпидемиологических исследований распространенности депрессивных состояний в разные периоды жизни нашего общества, их увеличение происходит за счет депрессий психогенной природы, в первую очередь, невротической депрессии. Распространенность же эндогенных и близких к ним депрессий – МДП, шизоаффективных, инволюционных, остается практически на одном уровне.
Наша активность по сближению психиатрии с соматической медициной обернулась еще одним интересным явлением. Специалисты разных областей медицины и с нашей подачи, и теперь уже по своей инициативе, все более настойчиво вытесняют нас с полей нашей профессиональной деятельности. Это эпилепсия, депрессии, органическая патология, СДВГ. Доктор Мотов, анализируя положение дел в американской психиатрии на страницах одного из выпусков Независимого психиатрического журнала, отметил происходящую в ней любопытную тенденцию, обозначаемую как «демедицинизация психиатрии». Суть ее сводится к тому, что к помощи психически больным по соображениям финансового плана вместо психиатров все активнее привлекаются представители немедицинских специальностей - психологи и социальные работники, прошедшие определенную подготовку по психиатрии. По аналогии процесс вытеснения психиатров из психиатрии интернистами я называю «депсихиатризацией психиатрии».
Давайте посмотрим МКБ-10. Судя по ее рубрикам, эпилепсия почти вся «приватизирована» неврологами.
К тому, что я говорил о депрессиях, добавлю, что уже приходится сталкиваться с такими случаями, когда интернисты начинают нас учить, как надо лечить таких больных. Не очень давно я получил приглашение принять участие в качестве слушателя в семинаре по депрессивной тематике. Как было сказано, его будет проводить приехавший к нам из столицы «известный кардиолог» Н. Вначале я подумал, что речь идет лишь о сходстве терминов – «депрессия» в экономике, в кардиологии. Но нет, речь шла именно о депрессии в понимании психопатологическом. Тогда я подумал, что может быть мне можно начать читать лекции по кардиологии.
Аналогично положение дел и с органической патологией. В ряде стран, как заметил когда-то профессор В.Н.Краснов, психиатры ей не занимаются. В нашей стране число психиатров, работающих в этой области, в последние годы стало заметно снижаться. Неврологи же не столь уж редко пытаются оспаривать наши диагностические заключения, касающиеся этих заболеваний.
По СДВГ. Если обратиться к классикам детской психиатрии – Сухаревой, Симсон, руководству по детской психиатрии Ковалева, то окажется, что СДВГ - не что иное, как церебрастения. Но теперь больше этой патологией занимаются неврологи.
Есть еще один, никак не обсуждаемый, по крайней мере, я не знаю чтобы он кем-то рассматривался, негативный аспект интеграции, сопровождающейся вытеснением психиатров интернистами. Я имею в виду правовую сторону. Все мы хорошо знаем, что согласно закону о психиатрической помощи, право на ее оказание имеет только врач-психиатр. Привлекая, а нередко и поощряя врачей иных специальностей к ее оказанию, мы подталкивает их к нарушению закона. Кстати, сами интернисты не всегда осознают это. Уже здесь на форуме я высказал свои соображения об этом одному из коллег-неврологов. Он парировал мой упрек тем, что неврологи берутся лечить «только легкие психические расстройства».
Завершая свои соображения, я еще раз хочу подчеркнуть, что я не против интеграции психиатрии и соматической медицины. Только за. Но интеграция должна идти на пользу дела, на пользу больных. Поэтому, думаю, мы должны, используя ее позитивные стороны, минимизировать ее негативные последствия.