Выступление на круглом столе «Командный подход в психиатрии»
Обсуждаемая тема непосредственно связана с научной теорией и методологией психиатрии, которую заложили Карл Ясперс и Курт Шнайдер, и с ее философским основанием. Здесь мы видим наибольшую продуктивность критической онтологии Николая Гартмана, на которую опирались Курт Шнайдер (1935), Ганс Йорг Вайтбрехт (1963), Э.Грюнталь (1956), Рихард Юнг (1967) и др. Очевидна практическая ценность теоретических разработок в этом направлении Хуана Меззича, Джона Садлера, Альфреда Крауса, Майкла Шварца, Осборна Виггинса и др.
До сих пор популярным остается по сути антипсихиатрический тезис, что предметом психиатрии является не больной человек, а психические расстройства: симптомы, синдромы и болезни, которые объективируются, т.е. наделяются самостоятельной сущностью. Такой подход грубо игнорирует старинную традицию обучения медицине: студенты на четвертом курсе изучают так называемые факультетскую терапию и хирургию, т.е. отдельные болезни, а на пятом курсе изучают госпитальную терапию и хирургию, т.е. конкретных больных с этими болезнями. В психиатрии это различие на порядок резче, т.к. ее предмет не ограничивается биологическим слоем, а охватывает биологическое, психическое и духовное, т.е. конкретную человеческую личность психически больного в конкретном социальном контексте. Ни одна медицинская дисциплина не отличается так от ветеринарии, как психиатрия: экспериментальные неврозы и экспериментальные психозы у животных – нечто качественно совершенно другое.
Попытки объединить и интегрировать данные самых разных наук относительно личности психически больного имели своим истоком педологию (Стенли Холл, 1889; Джеймс Болдуин, Эдуард Клапаред, Арнольд Гезелл), а в конечном счете – медицинскую антропологию (Эрвин Штраус, 1969; Виктор фон Гебзаттель; Ганс Кунс и др). Как было показано, новое целое, возникшее за счет интеграции данных разных наук, воспринимается и действует не вместо, а наряду и совместно с ними. Отсюда следует, что интегрирующая роль психиатра не может заменить участие специалистов аналитического охвата.
А сам психиатр должен использовать оба пути: как феноменологический, так и индуктивный методы. Первый сразу схватывает индивидуальное целое, второй – обобщает, т.е. выделяет, суммирует и усредняет. Физиогномическому сходству первого противостоит суммативное сходство второго.
Личностно ориентированный подход в условиях стационарной помощи, которая все еще преобладает в России, начинается с создания у человека с психическими расстройствами положительной установки на стационирование и лечение. У нас эта процедура часто носит варварский характер, даже при поступлении в соматическую больницу, даже когда это происходит в сопровождении родственников. Все детали последовательности совершаемых при этом действий – переодевание, ванна, сдача вещей, поведение и манера общения персонала и т.д. нередко вызывают стресс. На создание позитивной установки не следует жалеть усилий, однако вопреки всем очевидностям, здесь ничего не меняется. В случае амбулаторной помощи – это установка на лечение и консультирование.
Далее следует этап максимально развернутой многомерной диагностики основного заболевания и привходящих расстройств, квалификация особенностей личности, ее задатков и способностей, системы личностных компенсаторных механизмов, социального и материального положения и жизненной ситуации. На этом этапе речь тоже идет о полипрофессиональном подходе, здесь тоже важно превращать диагностические процедуры заодно в психотерапевтические, это часто не используемый могучий трамплин воздействия. Важную роль играет возможность получить юридическую консультацию, организовать встречи с родственниками.
Но о команде мы говорим на этапе непосредственно начавшейся терапии, когда сопрягаются усилия психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника, а потом и трудинструктора, специалиста по спортивной медицине и др. с привлечением среднего персонала.
На практике постоянно будет существовать опасность подмены, в силу экономии усилий, команды специалистов разрозненными консультациями профессионалов разного профиля. Поэтому важно подчеркнуть, что само понятие «команды» предполагает слаженно регулярно работающий коллектив специалистов, регулярно обсуждающий конкретные персоналии, координатором чего выступает психиатр. Это позволяет индивидуализировать прилагаемые усилия каждого специалиста в динамике, а не на основании единичных консультаций. Понятие «команды», а не «бригады» и не «консилиума» подчеркивает творческий индивидуализирующий стиль работы, а не стандартно-технологично-производственный. На памятном примере одной известной московской психиатрической клиники мы видели, как даже самый полный набор разнообразных методов лечения действует ненадолго, когда превращается в конвейерную шаблонную терапию. Казалось, включены все виды терапии, но нет подлинной индивидуализации и результат нестоек.
Важную роль играет стимуляция взаимопомощи больных и, таким образом, спонтанное формирование неформальных микросоциальных групп. Хорошо видно огромное разнообразие осуществляемых на практике вариантов. Важным, но часто неформулируемым фактором является сама атмосфера отделения и практикуемый набор методов, образующих то новое в ней, что привносит командный подход.
Ю.С.Савенко