Эта лекция прочитана автором 17.10.2008 г. в рамках образовательного курса, который проводился Главным медицинским управлением и Учебно-научным медицинским Центром Управления делами Президента РФ для психиатров, невропатологов и врачей общей практики Москвы, Московской области и Центрального федерального округа. Приводится без рисунков и таблиц.
«До недавнего времени мы делили медицину на две отрасли. Одна, общая медицина, занималась изучением тела (сомы), другая – души (психе). В результате общая медицина превратилась в благородную форму ветеринарии, а психиатрия осталась в области метафизики». Это замечание философа Альфреда Кожибского особенно актуально в отношении нашей темы. Депрессиями, которые относятся к компетенции психиатров, занимаются все: психологи, психотерапевты, психоаналитики. В МКБ-10-ВОЗ, утерявшей понятие болезни, патологического процесса не разберешь, чем отличается депрессия от естественной психологической реакции горя. Поэтому освещение нашей темы пройдет под знаком возвращения депрессии в сферу общей патологии. Моё сообщение опирается на клинико-эпидемиологические данные НЦПЗ РАМН последних десятилетий, и, также, на собственный опыт.
«Кому неизвестна «меланхолия»- состояние подавленности и тоски, возникающее по ничтожному поводу или без него, чтобы продержавшись несколько часов, иногда день или два, а то так неделю и больше, бесследно исчезнуть?... Душевный мир многих из нас периодически подвергается вторжению этого незваного гостя, немедленно перекрашивающего в серые и черные тона все наши восприятия И порой душой овладевает столь мучительная тоска, что смерть кажется лучше жизни». Это образное описание депрессии проф. П. М. Зиновьевым гораздо ярче энциклопедических определений. Термин депрессия в медицине применяется обычно для обозначения широко распространенного психического расстройства с печальным настроением и понижением жизненных чувство, подавленностью, безнадежным восприятием будущего, заторможенностью воли и самоуничижением. Но какова распространённость депрессий?
Распространенность депрессий в населении мира – 5%; среди пациентов общемедицинской сети -15-25%; риск развития депрессий в течение жизни каждого человека – 15-20%. 15% больных депрессиями совершают суицидальную попытку.
Эти цифры говорят о большой распространенности и чрезвычайно большом социальном значении проблемы депрессий, особенно их стертых, циклотимных форм. Не случайно, в настоящем образовательном курсе более 40% сообщений посвящены именно депрессиям.
Теперь, обратим внимание на факт весьма большой распространенности атипичных, т.н. маскированных депрессий (МД), которыми страдают 15 – 25% пациентов общемедицинской сети. К клинической картине этих депрессий я вернусь позже. А сейчас в этой связи важно подчеркнуть, что начиная с монографии «Циклотимия» 1914 года Ю.В. Каннабиха и до клинико-эпидемиологических исследований ВНЦПЗ АМН СССР (диссертация Паничевой и др.) установлен факт редкости классической депрессии и классического МДП и, напротив, подавляющего преобладания в населении именно атипичных форм, субклинических, амбулаторных, форм циклотимии и соматизированных, маскированных депрессий, которые почти не попадают в поле зрения психиатров психиатрических больниц и психиатрических диспансеров, но сосредоточиваются в первичном и госпитальном звеньях общемедицинской сети. И динамика этих форм не отличается периодичностью и циркулярностью, свойственным классическому циркулярному психозу или МДП, но сочетает черты интермиттирующего и ремиттирующего типов течения. С общепсихопатологической точки зрения это т.н. стертые или недоразвившиеся формы, формес фрустес, по Ю.В.Каннабиху и А.В. Снежневскому.
Итак, совершенно очевидно, что депрессия – психиатрическая проблема №1. Но как её диагностировать? Какова её психопатологическая структура?
Структура депрессии обычно определяется её триадой, которая включает аффективный, идеаторный и моторный компоненты. В зависимости от выраженности её отдельных компонентов подразделяются депрессии, представляются их типологии и классификации. Однако, ни один из этих компонентов сам по себе не говорит о патологической, болезненной природе депрессии и, следовательно, не имеет диагностического значения. Во-первых, «тоска», «грусть», «апатия» и «тревога» – всё это обыденные проявления психологической жизни здорового человека. Во-вторых, при депрессии, меланхолии чаще всего нет «тоски», напротив, как заметил Шульте, депрессивный больной не в состоянии печалиться. Что же свидетельствует о болезненной, патологической природе депрессии? - Именно витальность аффекта и выраженность вегетосоматических расстройств определяет патологический характер депрессии, которую надо лечить, лечить как заболевание мозга.
Схематически патологические нарушения психики могут быть представлены в виде последовательных кругов: от начальных психических расстройств к всё более глубоким уровням психопатологических нарушений по А.В. Снежневскому, – от витальной астении, сенестопатий к аффективным (в т.ч. депрессии) и аффективно-бредовым синдромам. Обратите внимание! Сенестопатии, называющиеся в современной психиатрической литературе, в т.ч. в МКБ-10-ВОЗ, соматическими симптомами депрессий, в действительности относятся не к соматическим, а к психическим нарушениям. Они представляют собой эндогенное расстройство т.н. общей или внутренней чувствительности. Это и есть витальность- ключевой момент в диагностике классических эндогенных депрессий и их скрытых, маскированных, соматизированных форм . Здесь следует отметить вклад выдающегося русского интерниста Д.Д Плетнёва в историю учения о маскированных депрессиях: его работу «К вопросу о «соматической» циклотимии», опубликованную в 1927 году. Проф. Плетнёв заключил, что соматические и психические симптомы,наблюдаемые в различных качественных и количественных сочетаниях у разных больных, внутренно связаны между собой. Те и другие являются одновременно выражением патологического процесса. Выделение соматической циклотимии подчеркивает необходимость совместного и одновременного изучения соматической и психической симптоматики, внутренне между собой связанных. Как нет соматических болезней без психических отклонений, так нет и психиатрических заболеваний, изолированных от соматических симптомов: «Всякий больной есть страдающее психосоматическое «Я».
Теперь, с этой точки зрения посмотрим на психопатологическую структуру депрессий. Она включает: 1) витальные соматосенсорные расстройства (сенестопатии и патологические нарушения мышечной чувствительности), 2) аффективно-идеаторный компонент, 3) вегето-соматические нарушения.
Такова универсальная 3-хчленная структура любой депрессии, и классической, и ларвированной, но при них различен акцент, звучание этих компонентов. И в зависимости от выраженности витальности смещается структура депрессии в сторону телесности – соматопсихики, по Вернике, - а сама депрессия становится парадоксальной по отношению к своему классическому определению: эндогенная депрессия в отличие от реактивной или мотивированной депрессии определяется как витальная и немотивированная, а здесь при ларвированной форме, оставаясь витальной, она становится мотивированной для пациента, то есть понятной как естественная реакция на ощущаемую в теле болезнь. Вслед за пациентом и врач общей практики предполагает соматическое заболевание, поэтому подавленность и тревога больного не распознаются врачом как симптомы депрессии.
Диагностически более прост 3-й компонент – «вегетосоматические нарушения» - это объективно наблюдаемые функциональные расстройства органов и систем, которые могут быть зарегистрированы объективными методами.
Гораздо сложнее 1-й компонент – «витальность», но именно он имеет ключевое значение для диагностики эндогенных, скрытых депрессий. Поэтому на нём необходимо сосредоточиться. Витальность как понятие взятое Куртом Шнайдером у Макса Шелера, это патологическое расстройство ценестезии – сенестопатия. Но кроме того, в этот компонент входит также патологическое нарушение мышечного чувства «темного чувства» Сеченова.
Итак, переходим к сенестопатиям (далее, С), которые, кстати, являлись предметом исследования моей первой диссертации. Вот моё определение С 1975 года. Сенестопатии (от греч. сенестезия – общая чувствительность, и патос – болезнь, страдание) – патологическое расстройство общей чувствительности. Это разнообразные, крайне тягостные, неопределённые ощущения, например, стягивания, давления, распирания, жжения, щекотания и т.п. в разных частях тела, тревожащие своим упорством и не имеющие в своей основе телесных причин.
Термин С связан с именами французских психиатров Дюпре и Камю, предложившими его в 1907 году. Однако, в исторической действительности это понятие за 82 года до французов определил русский врач Андрей Солнцев, который защитил как раз на эту тему диссертацию в Московском Императорском Университете в 1825 году. Ему также принадлежит приоритет обоснования центральной природы сенестопатий (в отличие от противоречивой позиции Дюпре и Камю, которые говорили о двойственной - центральной и периферической - природе С).
Центральную мозговую природу С отстаивал выдающийся советский психоневролог проф.М.И. Аствацатуров, который внёс весомый вклад в учение Хеда и Ферстера о протопатической чувствительности. По М.И, Аствацатурову, основным видом чувствительности человека эпикритическая, тонкая дискриминативная чувствительность, но она базируется на более древней, протопатической чувствительности. Биологическая эволюция рецепторной функции состояла в выработке тормозящего влияния на протопатическую чувствительность со стороны развивающейся эпикритической чувствительности. Клинические проявления протопатии при органических поражениях – следствие регресса функции. Протопатическая чувствительность представляет собой «лишь аффективное переживание неприятного чувства», связанного с резкими термическими и болевыми воздействиями, и поэтому ее можно обозначить как аффективную, патическую или ноцицептивную чувствительность [ Термин «ноцицептивная» чувствительность, заимствованный М.И. Аствацатуровым у Шеррингтона, означает психический коррелят разрушительных воздействий на организм, примитивную память следов ощущений, которые в прошлом были критическими в смысле губительности их для индивидуума или для вида. ]. М.И. Аствацатуров подчеркивал при этом, что протопатическая чувствительность не идентична аффекту и в своих субъективных проявлениях представляет смутное недифференцированное глубинное переживание, в котором спаянность и нераздельность элементов эмоции и чувствительности соответствует биологической родственности их корней. Исходя из этого и касаясь природы общего чувства (ценестезии), М.И. Аствацатуров подчеркивает несводимость его к органической чувствительности и дает определение сенестопатии, которое по праву может считаться классическим. «Койнестопатия или расстройство общего чувства состоит в необычных неприятных ощущениях и представляет собой не чувство боли, а переживание, существенный элемент которого составляет чувство беспокойства или страха, являющееся следствием мучительной необъяснимости испытываемых необычных ощущений».
Выделим главные признаки сенестопатий, отличающие их от соматически обусловленных алгий.
Разберем подробнее наиболее важные из этих пунктов. Пункт 2 – в сенестопатиях слиты нераздельно черты ощущений и эмоций тревоги и страха. Следовательно, последние не могут быть поняты и объяснены только как результат «мучительной необъяснимости испытываемых необычных ощущений». При нарастании аффективной компонентав расстройствах общего чувства сенестопатии могут принимать характер психалгии, настоящей душевной боли, которая самим пациентом воспринимается как душевное, а не соматическое страдание. Т.н. «витальная тревога» и «витальная печаль», свойственные тревожным депрессиям, представляют собой сенестопатию, равно и такие эквиваленты депрессии как «тоска в животе» или «тревога в ногах». Именно поэтому взрыв койнестопатии приводит к т.н. паническим атакам с танатофобией или диспсихофобией по А.К. Ануфриеву, как это показано в п.3.
Теперь – п.4-й, где говорится о жалобах, о целой гамме разнообразных ощущений, передающихся с роскошью образов и сравнений, как это подчеркнули Дюпре и Камю. Все эти осязательные, термические, механические, динамические, пространственно-геометрические ощущения вплоть до ложных предметных восприятий (т.н. эндосоматические галлюцинации) – все это не что иное как ощущения, заимствованные из экстрачувствительности, т.е. из опыта внешних органов чувств и перенесенной в область нашей внутренней телесной чувствительности, полностью лишенной процессов дискриминативного восприятия. Вот почему появление этих дискриминативных ощущений и восприятий свидетельствует о сенестопатиях, а не соматических алгиях. Поэтому локализация сенестопатий не соответствует топографическим зонам иннервации предполагаемой области соматического поражения (п.7), а лечение аналгетиками и ганглиоблокаторами путей болевой чувствительности оказывается неэффективным (п.8).По меткому выражению С.Корсунского, «сенестопатии представляют собой зарницы, отражения в соматоскопическом зеркале где-то идущей грозы». И эта гроза – в мозге.
Столь же трудно передается пациентами патологическое расстройство мышечного чувства. Мышечное чувство и в норме носит смутный неотчётливый характер – «тёмное чувство» Сеченова. Находясь ниже уровня активного внимания и сознания при здоровом состоянии, в патологии оно проявляется в виде тягостных неотступных ощущений мышечно-механического характера. Вследствие своей неопределенности и смутности оно с большим трудом описывается пациентами посредством образов и сравнений как что-то мещающее, неудобное, мучительно-нетерпимое или болезненное.
Это расстройство неотделимо от психомоторных нарушений и связано с мучительным мышечным беспокойством и непоседливостью как при акатизии, или, напротив – с чувством непомерной тяжести и разбитости в мышцах и болезненной неподвижностью (акинезия алгера Мебиуса) и застываемостью как при меланхолическом ступоре.
Итак, витальность – ключевое звено: а) при диагностике депрессии и отграничении от психологической реакции горя, б) при дифференциальной диагностике маскированных депрессий с органопатологией, с соматически обусловленными болями.
При МД наблюдаются расстройства мышечного чувства в широком диапазоне – от психологически понятной заторможенности, свойственной угнетенному настроению – до акинезии алгера Мёбиуса, парализующих болей в спине и оцепенело-скованной меланхолии – меланхолия аттонита, которую следует дифференцировать с кататонией.
В отечественной психиатрии наиболее существенный вклад в исследование клиники и психопатологии МД принадлежит руководителю отдела внебольничной психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР проф. Анатолию Кузьмичу Ануфриеву (1922 – 1992), у которого автору выпало счастье учиться при совместной работе в течение 17 лет.
В медицинской практике целесообразно подразделение МД по анатомо-физиологическим системам в зависимости от выраженности вегетосоматических расстройств, напр., МД., имитирующие патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и т.д. систем. Нет такой системы, патологию которой не могли бы имитировать маскированные депрессии; их очень много. Поэтому остановимся на самых частых из них
При МД, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы, пациенты чаще всего жалуются на неопределенные тревожащие ощущения в груди, в области сердца и по ходу сосудов. Они называют эти ощущения «болями», которые порой имитируют болевой синдром при стенокардии со сдавлением в области сердца и иррадиацией в левую руку, лопатку или шею. Но в в действительности это сенестопатии, выступающие в едином комплексе с внутренним беспокойством и тревогой. При обострениях внезапно появляются устрашающие ощущения катастрофы в сердце, его остановки, страх внезапной смерти, а иногда и парадоксальные представления уже наступившей смерти. Объективно наблюдающиеся расстройства сердечно-сосудистой деятельности – аритмия, тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипер- или гипотензия, а также преходящие сдвиги биоэлекрической активности на ЭКГ имитируют стенокардию, острый ИМ, и требуют дифференциально-диагностического отграничения. В общемедицинской практике при исключении органопатологии сосудов и сердца диагностируют вегето-сосудистую или нейроциркуляторную дистонию (по проф.Савицкому) с подразделением на гипо-, гипертонический и смешанный типы. А теперь с легкой руки бывшего психиатра Попелянского всё валят в корзину «остеохондроза позвоночника» вплоть до витальных депрессивных и бредовых расстройств. Достаточно заглянуть в его 3-х томное «Руководство по вертебро-неврологии» 1983 года.
Принципы дифф. диагностики основываются на психопатологической структуре депрессии, структуре и динамике сенестопатий, которые являются центральным расстройством и лишь проецируются в сердце. В этом виде МД сенестопатии играют ведущую роль, тогда как в МД, имитирующих патологию опорно-двигательной системы ведущее место занимают расстройства мышечного чувства. Здесь самые частые диагнозы-маски это остеохондроз позвоночника и его неврологические осложнения. Во внутренней картине болезни у этих пациентов помимо витально-астенических и сенестопатических проявлений, имеются выраженные расстройства и обманы мышечной чувствительности (кинестезии), мышечно-суставного чувства и нарушения образа или схемы тела. Это тягостные неотступные ощущения мышечно-механического характера типа «натягивание», «напряжение», «сокращение», «подёргивание», , непроизвольное усилие, ощущение движения, мучительное беспокойство в руках или ногах, которое парадоксально облегчается при ходьбе – «синдром беспокойных ног», как эквивалент депрессии. Порой при любом движении пронизывает прализующая острая боль – акинезия алгера Мёбиуса. Такие ощущения сопровождаются объективными нарушениями произвольного движения и принятием вынужденных поз. Эти двигательные расстройства, выступающие в едином комплексе с массивными расстройствами мышечного чувства, гиперпатиями и сенестопатиями, указывают на общность центрального мозгового генеза всех этих симптомов.
И наконец, как бы промежуточное место между двумя этими видами
МД занимают депрессии, имитирующие дыхательную недостаточность. Это потому, что наряду с расстройством общей чувствительности ведущее место занимают нарушения мышечного чувства дыхательной мускулатуры. Дыхательные расстройства при этом представляют собой разнообразные нарушения - от сравнительно легкого ощущения нехватки воздуха , возникающего вместе с дезавтоматизацией непроизвольного дыхания, до тяжелых приступов удушья, имитирующих астматический статус. В результате дыхание из бессознательного и непроизвольного становится постоянно произвольно контролируемым, навязчивым и тягостным, а внешне выглядит драматическим, порой карикатурным. Эти состояния обычно сопровождаются идеей о кислородном голодании, которое будто бы может достичь критически опасного уровня, если ослабить произвольный контроль за форсированным дыханием. Поэтому характерно развитие навязчивого страха удушья - астмофобии; нередко пациенты боятся уснуть, чтобы не умереть от остановки дыхания. Это названо мной псевдосиндромом Ундины – из ложного ощущения утраты непрозвольного, автоматического дыхания [ Эпонимический термин происходит из германской мифологии: супруг Ундины за неверность был проклят ею и лишен произвольного дыхания и вынужден все время бодрствовать, ибо уснуть для него значило умереть. Синдромом Ундины обозначают утрату автоматического дыхания вследствие разобщения дыхательного центра продолговатого мозга и спинальных мотонейронов дыхательной мускулатуры при сохранении связей последних с корой головного мозга. Больные с синдромом Ундины во время сна должны находиться на аппаратном дыхании. ].
В западной психосоматической медицине эти состояния известны как психогенный гипервентиляционный синдром (ГВС). В действительности они относятся к маскированным депрессиям с затяжным, непсихотическим течением. Они так же имеют стержневую психосоматическую структуру из трех компонентов, в которой ведущую роль играют функциональные расстройства дыхания. «Ощущение удушья» - церебральный симптом – первичное расстройство сенестезии и кинестезии дыхательных мышц. Это ощущение реальное, но идея удушья как дефицита кислорода ложная, мнимая, ибо никакой гипоксии и гиперкапнии при этом нет. Напротив, возможна гипокапния, возникающая вторично вследствие гипервентиляции. В прогностическом отношении, в отличие от заключения сотрудников проф. А.М. Вейна (см. кандидатскую и докторскую диссертации Молдовану), важно подчеркнуть, что функциональные расстройства дыхания при ГВС, имитирующие бронхиальную астму, не ведут к бронхиальной астме и органическому поражению бронхо-легочной системы дыхания.
Таковы общая клинико-психопатологическая структура маскированных депрессий и некоторые особенности, присущие наиболее частым из них в общемедицинской практике.