Практика применения Закона о психиатрической помощи высвечивает все новые непроясненные вопросы, решать которые, похоже, никто не намерен. С учетом довольно низкого уровня правовой культуры лиц, ответственных за принятие решений, отсутствия должного контроля со стороны суда, органов прокуратуры многие проблемы приобретают хронические формы с латентным течением. Заложниками часто искусственно созданных преград и ограничений становятся пациенты.
Некоторые из возникающих проблем связаны с различной трактовкой психиатрическими учреждениями правового положения пациентов, госпитализированных в порядке ст. 29 Закона о психиатрической помощи. Во многих стационарах таких лиц ограничивают в передвижении по отделению, лишают прогулок по территории больницы в сопровождении родственников, а то и вовсе не позволяют им гулять, руководствуясь при этом не особенностями психического состояния больного, а его статусом недобровольно госпитализированного, хотя такой статус законом не очерчен. На решение суда о недобровольной госпитализации врачи ссылаются как если бы оно касалось назначения принудительных мер медицинского характера. Различные лишения равным образом испытывают на себе пациенты, помещенные на основании как п. «а» ст. 29 Закона, так и п. «в» этой статьи. Даже если пациент через некоторое время в процессе лечения не станет возражать против своей госпитализации и даст согласие на лечение, такой пациент все равно будет продолжать «числиться» в стационаре как находящийся в нем по решению суда.
Одним из запретов, по мнению врачей-психиатров, является перевод недобровольно госпитализированного пациента в другой психиатрический стационар, например, частную психиатрическую клинику.
Отсутствие в Законе о психиатрической помощи нормы, регулирующей основания и порядок перевода пациента, страдающего психическим расстройством, из одного стационара в другой по просьбе пациента (его представителя) и при наличии согласия администрации другой клиники, трактуется психиатрами как недопущение подобного перевода в принципе. Врачи считают себя связанными решением суда, которое, якобы, «обязало» их лечить данного пациента именно в их учреждении. И даже если врачи рассматривают решение суда лишь как «дозволение» на недобровольное пребывание пациента в их стационаре, все равно, по их мнению, отказаться от него они не имеют права. При этом врачи, опасаясь расстаться с пациентом, моделируют ситуации неминуемого привлечения их к ответственности за неисполнение судебного решения.
Отмахиваясь от пациента и его представителя судебным решением, администрация стационара подчас забывает, что судебное решение о недобровольной госпитализации рассчитано на определенный срок, и в один прекрасный день, потеряв силу, оно уже не сможет прикрывать врачей. Пациент даже по истечении первых 6 месяцев, как показывает практика, может продолжать недобровольно удерживаться в больнице в силу инерции без всякого судебного решения. Его надлежащим образом оформленному представителю могут незаконно отказывать в приеме заявлений на им. главврача больницы, воспрепятствовать получению копий медицинских документов пациента для консультаций по ним у других специалистов и др. Свою лепту в этот процесс вносят и сами судебные решения о недобровольной госпитализации, несвободные от ошибок, противоречий и неопределенностей, вовремя не замеченных ни администрацией психиатрического учреждения, ни тем более пациентом и его представителем.
Действительно, в соответствии с ч. 6 ст. 34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее – Основ) пребывание пациента в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без его согласия, или по решению суда. Согласно ч. 4 ст. 11 и ст. 12 Закона о психиатрической помощи пациент, госпитализированный в недобровольном порядке, не вправе отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его. Выписка из психиатрического стационара (ст. 40 Закона) производится лишь в случаях выздоровления или улучшения психического состояния пациента, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения.
Однако перевод в другой психиатрический стационар предполагает сохранение оснований для стационарного лечения лица, в т.ч. в недобровольном порядке, и выпиской не является.
Можно предположить, что перевод в другой стационар является в большей мере организационным вопросом, нежели правовым, и законодатель не счел нужным регламентировать его в Законе. Косвенным подтверждением этому служит редакция ч. 1 ст. 44 Закона о психиатрической помощи, предусматривающая перевод лица из ПНИ в аналогичное учреждение общего типа. Основания и порядок перевода из одного ПНИ в другой ПНИ, как мы видим, в Законе не регламентированы.
Пациент, как известно, имеет право на выбор не только лечащего врача с учетом его согласия, но и лечебного учреждения (п. 2 ч. 1 ст. 30 Основ). Согласно же ст. 4 и 14 Основ, ст. 18 Закона о психиатрической помощи охрана здоровья граждан, в т.ч. оказание психиатрической помощи, осуществляется наряду с государственными, также и негосударственными психиатрическими организациями и частнопрактикующими врачами-психиатрами, имеющими лицензию.
Закон не запрещает представителю пациента, например при отсутствии положительной динамики в психическом состоянии пациента, длительное время находящегося в стационаре, по итогам полученных консультаций у других специалистов либо при наличии грубых нарушений прав пациента и его представителя медперсоналом или администрацией больницы подать заявление на им. главврача больницы с просьбой перевести пациента в другую клинику, приложив к заявлению копии уставных документов и лицензию этой клиники, письмо руководителя этой клиники в адрес главврача стационара о том, что клиника располагает возможностью принять данного пациента в указанные клиникой сроки и имеет условия для содержания в своем стационаре пациентов, госпитализированных по основаниям ст. 29 Закона о психиатрической помощи.
Ни Закон, ни судебное решение о недобровольной госпитализации не запрещают администрации психиатрического стационара, в котором находится пациент, убедившись в достоверности представленных документов, переместить пациента в другой стационар, который в свою очередь при сохранении оснований для недобровольной госпитализации обращается в суд по месту своего нахождения о помещении переведенного к ним пациента с применением соответствующего пункта ст. 29 Закона.
Добиться перевода пациента в другой стационар в соответствии с его желанием на практике чрезвычайно трудно, но при стечении ряда обстоятельств возможно.
Примером может служить дело пациента Р., защиту интересов которого, в т.ч. в суде, осуществляла автор настоящей статьи.
10 декабря 2008 г. несовершеннолетний Р. (15 лет) по инициативе родителей обратился за психиатрической помощью в детскую психиатрическую больницу (далее – ДПБ) и подписал добровольное согласие на госпитализацию. Однако через 48 часов больницей было подано заявление в суд о госпитализации Р. в недобровольном порядке. В заявлении указывалось, что Р. «страдает психическим заболеванием и его поведение в настоящее время представляет непосредственную опасность для него самого, а также, что в случае, если Р. не будет оказана психиатрическая помощь, то возможно существенное причинение вреда его здоровью в связи с чем он нуждается в обязательном лечении в психиатрическом стационаре». На заседании присутствовал пациент и его родители, возражавшие против недобровольного характера госпитализации. Помощник прокурора полагал не возможным удовлетворить требования заявителя.
Суд принял решение «принудительно госпитализировать Р. в ДПБ с 17 декабря 2008 г.», т.е. со дня, когда было вынесено данное решение. Судья в нарушение ст. 198 и ч. 1 ст. 305 ГПК не указал в резолютивной части об удовлетворении заявления больницы, а также не сослался на конкретный пункт ст. 29 Закона, в соответствии с которым госпитализирован пациент. В мотивировочной части судья дал неверное воспроизведение норм Закона о психиатрической помощи, которыми он руководствовался. Согласно п. «в» ст. 29 Закона, как указано в решении, «основанием для принудительной госпитализации гражданина является наличие у него заболевания, в результате развития которого поведение больного может представлять опасность для него самого или окружающих, а также возможность проведения курса лечения только в стационарных условиях психиатрической клиники».
Судья, таким образом, вместо п. «в» весьма приблизительно воспроизвел п. «а» ст. 29 Закона, допустив при этом ошибку принципиального характера: п. «а» предполагает не возможную (с той или иной степенью вероятности), а непосредственную опасность лица.
Заключая мотивировочную часть решения, судья указал, что расценивает заключение комиссии как доказательство того, что Р. «страдает психическим расстройством, развитие которого в настоящее время может причинить вред самому Р., если ему не будет оказана психиатрическая помощь...»
Отсебятина при воспроизведении норм права и небрежность, которые допустил судья при формулировании своего решения, не позволяют понять, что же именно судья признал доказанным: 1) то ли наличие п. «в», т.к. речь идет уже не об опасности, а о причинении вреда, и соответственно п. «а» суд посчитал больницей не доказанным; 2) то ли суд имел в виду, что больницей доказана лишь возможность причинения вреда, притом вреда, судя по формулировке, несущественного, а значит суд счел не доказанным больницей и п. «в»? Однако последнее предположение противоречит резолютивной части, в которой судья «решил госпитализировать» Р. в ДПБ.
По прошествии 7 месяцев нахождения Р. в больнице его родители, систематически получая от врачей данные об отсутствии положительных результатов в лечении их сына, приняли решение о необходимости его перевода в другой стационар для получения Р., возможно, более эффективной психиатрической помощи и обеспечения лучших условий его содержания. Статус недобровольно госпитализированного пациента не позволял родителям полноценно общаться с сыном, совершать совместные прогулки по территории больницы, брать сына домой на выходные и праздничные дни. На обращение родителей Р. к администрации ДПБ о переводе сына в стационар частной психиатрической клиники был получен отказ со ссылкой на то, что Р. находится в ДПБ по решению суда и что подобные случаи администрации ДПБ не известны.
На консультации у юриста, к которому обратились родители Р., им было рекомендовано:
1) вначале оформить представительство для защиты прав и интересов своего сына в порядке ст. 7 Закона о психиатрической помощи и ст. 24 Основ, т.к. их несовершеннолетний сын достиг 16-летнего возраста, и они не вправе осуществлять представительство его интересов в ДПБ лишь на основании своего статуса законных представителей несовершеннолетнего сына;
2) получив доверенность от сына, в соответствии с ч. 4 ст. 31 Основ обратиться с письменным заявлением на им. главврача ДПБ с просьбой об ознакомлении с историей болезни сына и о получении копий медицинских документов. Это необходимо с целью: а) обращения за консультацией к другим специалистам (в т.ч. психиатрам клиники, куда родители намерены перевести сына) о качестве проводимого лечения, а также о сохранении оснований для пребывания Р. в ДПБ в недобровольном порядке и др; б) установления наличия в истории болезни заключений комиссий врачей-психиатров ДПБ по итогам ежемесячных освидетельствований их сына; в) установления наличия решения суда о продлении срока недобровольной госпитализации Р., которое должно было быть вынесено по истечении 6 месяцев пребывания Р. в стационаре, т.е. 1 месяц тому назад. При наличии решения суда следовало выявить причины, по которым их сын и его представители не были извещены о судебном заседании;
3) с учетом полученной информации, руководствуясь абз. вторым ч. 2 ст. 37 и абз. четвертым ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи, подать заявление на им. главврача ДПБ с просьбой о переводе (или выписке) Р. из ДПБ в стационар частной психиатрической клиники с приложением необходимых документов.
Матери Р., имевшей надлежащим образом оформленные документы, зам. главврача и главврачом ДПБ было в резкой и категоричной форме отказано в ознакомлении с историей болезни сына и даже в принятии от нее заявлений.
После требования матери предъявить ей решение суда о продлении недобровольной госпитализации сына выяснилось, что такого решения не принималось, и её сын месяц (!) незаконно удерживается в больнице.
Вместо затребованных документов матери Р. выдали выписку из истории болезни сына без даты, в которой, в частности указывалось об улучшении психического состояния её сына без какого-либо обоснования необходимости применения п. «а» или «в» ст. 29 Закона.
Администрация ДПБ срочно направила заявление в суд о продлении недобровольной госпитализации Р., причем с указанием сразу всех трех (!) пунктов ст. 29 Закона («а», «в» и даже «б»), приложив к заявлению вместо требуемого Законом мотивированного заключения комиссии непонятный текст на пол-страницы 10-дневной давности без названия, без мотивировки применения ст. 29 Закона и без одной подписи.
Несмотря на явные нарушения требований Закона, судья принял заявление ДПБ к рассмотрению, тем самым продлив пребывание Р. в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления больницы.
Через 4 дня – 17 июля 2009 г. в помещении больницы состоялось судебное заседание. Соблюдение обстановки, надлежащей для отправления правосудия, с определенной атрибутикой суд не интересовало. Судья и помощник прокурора были в свободной одежде, не имели при себе ни текста Закона о психиатрической помощи, ни даже ГПК РФ. Ведение протокола осуществлялось секретарем на мягком локотнике дивана. Расположенное напротив классное помещение пустовало.
Судья сразу же забраковал доверенность, выданную представителю больницы на участие в деле по продлению недобровольной госпитализации Р. по той причине, что суд, по его мнению, должен рассматривать заявления только о недобровольной госпитализации, но никак не о её продлении. Судья был очень удивлен, когда узнал от юриста, представлявшего интересы пациента, что продление госпитализации также в определенных случаях требует судебного контроля. Юристу даже пришлось убеждать судью и предоставить ему для изучения тексты ст. 36 Закона о психиатрической помощи и ст. 302 ГПК РФ. Указанный факт свидетельствует не только о незнании судьей процессуальных норм, но и о том, что судья, давая за 4 дня до этого санкцию на дальнейшее ограничение свободы пациента, даже не понимал сути дела и своей роли в нем.
На заседании представитель больницы не обладал никакой информацией о психическом состоянии пациента, не смог обосновать его непосредственную опасность для себя и окружающих, беспомощность и т.д., не ответил ни на один вопрос участников процесса.
Юристу, представлявшему интересы пациента и возражавшему против его недобровольной госпитализации, удалось доказать в суде, что документ, приложенный к заявлению больницы, допустимым доказательством в соответствии со ст. 60 ГПК РФ не является. В нем отсутствует структура, предполагающая наличие вводной части, анамнестических сведений, результатов освидетельствования лица непосредственно перед подачей заявления в суд о продлении недобровольной госпитализации с описанием физического, неврологического, психического состояния лица и данных специальных исследований и, наконец, заключения с выводами, их обоснованием. В нем не было изложено как пациент оценивает свои болезненные переживания, отмечавшиеся при поступлении в ДПБ и имеющиеся в настоящее время, не описано поведение пациента в отделении, участие в трудовых процессах, выполнение медицинских процедур, его отношение к другим пациентам, персоналу, родителям, не указано в динамике как ведет себя и чем занят пациент, когда находится вне наблюдения персонала и т.д.
На вопрос судьи: «Почему заявление не обеспечено доказательствами?» представитель больницы ответил: «Решайте сами надо или нет его госпитализировать недобровольно. Как Вы решите, так мы и поступим». Судья ответил на это, что дело так не пойдет: судья не должен решать этот вопрос за больницу.
Судья отложил слушание дела, обязав ДПБ представить мотивированное заключение комиссии и обеспечить явку на заседание суда компетентного представителя больницы.
20 июля 2009 г. состоялось 2-ое судебное заседание. Надлежащего заключения комиссии ДПБ на него так и не представила. Несмотря на это, судья все же продолжил судебное заседание.
Судья удовлетворил ходатайство юриста, представлявшего интересы пациента, об обозрении судом истории болезни Р. на предмет выявления наличия в ней сведений о проведении Р. ежемесячных комиссионных освидетельствований. Как оказалось, заключения комиссий в истории болезни отсутствовали, а те, что дополнительно были представлены суду, не совпадали по датам с теми, которые были до начала судебного заседания выданы матери Р. по её требованию. Заключения не соответствовали требованиям, предъявляемым к медицинским заключениям, и не содержали вывода о сохранении оснований для госпитализации Р. в недобровольном порядке. Кроме того эти заключения находились в противоречии с выпиской из истории болезни, переданной матери Р., в которой указывалось об улучшении психического состояния её сына.
Пациент, некоторое время присутствовавший в судебном заседании, не отрицал своего болезненного состояния и не возражал против стационарного лечения. Вместе с тем он просил суд не продлевать недобровольную госпитализацию в ДПБ и содействовать его переводу в частную психиатрическую клинику, т.к. устал находиться в ДПБ. Родители были готовы оплачивать ему такое лечение.
Юрист, представлявший интересы Р.:
1) выразил сомнение в достоверности представленной меддокументации. Имелся ряд заключений без обоснования необходимости применения недобровольных мер, включая заключение, поданное в суд. В то же время имелась выписка из истории болезни об улучшении состояния пациента. Но одновременно с этим имелось заявление больницы в суд о применении сразу трех пунктов ст. 29 Закона, из чего напрашивался вывод о том, что психическое состояние Р. в течение 7 месяцев пребывания в ДПБ резко ухудшилось, т.к. первое решение суда признало возможным его госпитализацию по п. «в» ст. 29, а в ходе лечения пациент в дополнение к имевшимся проблемам стал еще и опасен для себя и окружающих (п. «а») и даже беспомощен, неспособным самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности (п. «б»). Если принять эту нелепость за истину, то это свидетельствовало о полной неэффективности лечения в ДПБ, а, следовательно, необходимости срочного перевода пациента в другую больницу.
2) обратил внимание суда, а также помощника прокурора с целью принятия мер прокурорского реагирования на многочисленные грубые нарушения законности и прав пациента администрацией ДПБ, что ставит под сомнение целесообразность дальнейшего пребывания Р. в ДПБ:
а) пациент незаконно в течение месяца содержался в стационаре в недобровольном порядке, т.е. фактически был лишен свободы без судебного решения;
б) анализ представленных медицинских документов свидетельствовал о вероятности того, что комиссионные освидетельствования пациента, которые должны проводиться не реже одного раза в месяц, Р. не проводились;
в) представителю пациента было отказано в принятии заявлений на им. главврача больницы;
г) представителю пациента было отказано в ознакомлении с имевшимися в его истории болезни медицинскими документами;
д) пациенту было отказано в возможности получения стационарной психиатрической помощи в другой клинике с согласия последней.
Таким образом были нарушены ст. 30 и 31 Основ и ст. 36, 37 и 39 Закона о психиатрической помощи;
3) ходатайствовал о приобщении к делу заключения специалиста-психиатра частной психиатрической клиники с оценкой эффективности лечения пациента Р. в ДПБ. Ходатайство было удовлетворено.
Позиция помощника прокурора по делу была выражена в одной единственной весьма примечательной фразе: «У меня нет оснований не доверять заключению психиатров». Это популярное, ничего не стоящее выражение с двойным отрицанием хорошо усвоено судьями и прокурорами, оно встречается почти во всех приговорах, определениях судов, где требуется оценка экспертных и иных заключений. За этой осторожной формулировкой скрывается некомпетентность и безразличие.
Какому же в данном деле заключению психиатров у пом. прокурора не было оснований не доверять, если учесть, что такого заключения, которого требует Закон, больницей так и не было представлено, а то, что было в наличии, противоречило другим документам, составленным той же больницей?
Судья неоднократно задавал вопрос представителю больницы, почему больница так держится за этого пациента и не хочет перевести его в частную клинику. Представитель больницы ответил, что он не знает можно ли это сделать по закону и попросил судью вынести решение о переводе больного. Судья обратился к юристу, представлявшему интересы пациента, за разъяснением правовых норм. Юрист ответил, что раз Закон о психиатрической помощи этот вопрос не регулирует, значит это не правовой, а организационный вопрос. Судья с этим согласился и рекомендовал перевести пациента в частную клинику, припомнив случай, когда из этой ДПБ уже переводился пациент во «взрослую» больницу.
Несмотря на отсутствие в деле должной доказательственной базы и многочисленные нарушения требований закона, суд вынес решение о продлении недобровольной госпитализации Р. в ДПБ. В резолютивной части решения суда вновь отсутствовали ссылки на конкретные пункты ст. 29 Закона, что не позволяло определить правовой статус пациента и осложняло процесс его перевода в другую клинику. В мотивировочной части решения указывались все три пункта ст. 29, хотя представитель больницы на судебном заседании был вынужден отказаться от п. «б», признав несостоятельность такой квалификации.
Событием большой важности является тот факт, что суд по данному делу вынес частное определение в адрес главного врача ДПБ в связи с выявлением случаев нарушения законности при оказании психиатрической помощи. Администрация больницы обязана в течение месяца сообщить суду о принятых ею мерах.
Значительной победой в защите прав пациентов является также принятие по данному делу мер прокурорского реагирования. Межрайонный прокурор внес представление об устранении нарушений прав и свобод граждан. В течение месяца со дня внесения представления должны быть приняты конкретные меры по устранению допущенных нарушений закона, их причин и условий, им способствующих. О результатах принятых мер должно быть сообщено прокурору в письменной форме.
Пациент Р. переведен из ДПБ в частную психиатрическую клинику. Он сразу подписал согласие на госпитализацию. Оснований для подачи заявления в суд о его недобровольной госпитализации клиника не находит. Р. много времени проводит на свежем воздухе, прочитывает одну книгу за другой и больше не застегивает в палате свою куртку наглухо. Выходные и праздничные дни он проводит дома.
Дело пациента Р. является хорошим уроком как для врачей-психиатров, так и для правоприменителя. Его подробности выявляют некомпетентность, правовой нигилизм и безответственность должностных лиц.
В отсутствии службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, которая и должна разрешать подобные проблемы, реальную поддержку в отстаивании интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, на примере НПА России могли бы оказывать юристы профессиональных общественных объединений.