Ключевые слова: феномен, симптом, синдром, МКБ-10, диагностика, учебник, руководство
В дискуссии с проф. С.Ю.Циркиным, как ведущим российским разработчиком МКБ-10, показано, что неудовлетворенность этой классификацией заставляет его, защитника ведущей роли дополнительных симптомов, двигаться в сторону внутренней структуры симптомов, т.е. в сторону феноменов. Кластеры МКБ-10 представляют собой, фактически, редуцированные симптомокомплексы, составленные индуктивным путем.
Показано, что симптомы и симптомокомплексы представляют индуктивное описание, дополнительное к принципиально другому – феноменологическому описанию: феноменам и макрофеноменам (феноменологическим синдромам). В работе разъясняется их отличие. Осмысленное использование их дополнительности, их интерференции, вместо смешения, с чем постоянно приходится сталкиваться на практике, предоставляет на порядок больше возможностей для диагностики разного рода.
Профессор Сергей Юрьевич Циркин выступил с весьма нестандартной, даже парадоксальной для психиатра позиции ниспровержения эвристической ценности понятия синдрома, в контексте критики высоко ценимого несколькими поколениями отечественных психиатров труда Артура Кронфельда «К вопросу о синдромологии». Эта работа вовсе не «критический реферат», как именует ее С.Ю., а грандиозная по охвату панорама научных дискуссий по важнейшим оппозициям, представленная творчески и настолько ярко, что жар этих интеллектуальных споров создает впечатление живых диспутов.
С.Ю. взялся за оспаривание давно ставшего классическим понятия синдрома, понятия, позаимствованного даже другими науками, ставшего метатеоретическим. Казалось бы, непродуктивное, неподъемное и ненужное занятие. Однако такой нетривиальный подход позволил проблематизировать и оживить эту проблему. Такого рода атаки на прочность даже необходимы.
Кронфельд показал как синдромологический подход, начав с ожесточенной конфронтации с нозологическим подходом, вполне может быть в конечном счете встроен с ним в единое целое. При этом, на примере серии дискуссий, он показал какое большое число различных полярных оппозиций содержит в себе это понятие. Эндогенные – экзогенные, облигатные – факультативные, гетерономные – гомономные…… Растворение или релятивизация этих оппозиций не означает их устранения из диагностического процесса, просто представления об их роли и значении постоянно усложняются: они остаются необходимыми инструментами клинического анализа.
Нозологическое, синдромологическое и в самом деле «полностью заброшенное симптоматологическое направление» на сегодняшний день, по крайней мере в отечественной психиатрии, давно естественным образом интегрированы. С.Ю. попытался полемически заостренно снова разъять их и взглянуть заново на сегодняшние перспективы их возможного развития. Он пишет, что синдромальная квалификация создает лишь иллюзию интегральной оценки состояния, отражая только центральную симптоматику, дублируя или упрощая ее. Однако этим игнорируется, что синдром отличается от симптома не только принципиально большим сканированием (охватом), не только более сложной структурой, но прежде всего тем, что это динамическая категория, что это его сущностная характеристика, запечатленная в самом наименовании син-дрома, тогда как симптом, изолированный, единичный, а главное относительно статичный признак. Нередкое совпадение их именований не следует понимать буквально, в таком случае это омонимы.
Симптом депрессии – это подавленное настроение, депрессивный синдром охватывает еще темп, богатство и разнообразие «потока сознания», двигательных и поведенческих актов, неустойчивость активного внимания, чувство виновности, низкую самооценку, переживание своей бесчувственности, неуверенность, замкнутость, падение работоспособности, бесперспективность, исчерпанность и обесценивание жизни, торможение влечений, расстройства сна, потерю веса, соматовегетативные проявления: тахикадию, запоры и т. д., а также суточную ритмику отдельных из этих характеристик, прежде всего настроения: переливы его интенсивности, различного рода волны или вкрапления тревожного настроения, дисфорий и т. д.
Впрочем, С.Ю. пишет о наиболее значимых, характерных, «безусловных», а не любых симптомах. Но и таких он называет более двадцати. Что же это за отдельные «наиболее значимые симптомы», которые определяют собой картину синдрома? Следовательно, оценить их таким образом возможно только с синдромальной, т. е. структурной точки зрения. Т. е., это уже синдромологический, а не симптомотологический подход.
И вряд ли следует столь категорично утверждать приоритет «производности вторичной (условной) симптоматики от первичной (безусловной)» перед их «внутренней связью» в рамках синдромов. Ведь вторичная симптоматика при таком подходе в самом деле второстепенна, а ведущее, центральное положение «безусловных» симптомов сразу очевидно, тогда как «внутренняя связь» симптомов определяет общую стилистику, конкордантность или дискордантность, гомономность или гетерономность синдромальной структуры, что может иметь большее диагностическое и прогностическое значение чем квалификация синдрома по ведущему («безусловному») симптому.
Мы видим смыкание наших позиций в следующем абзаце текста С.Ю.: «А.С.Кронфельд настаивал, что нозологическую специфичсность следует усматривать не в синдромах, а в их специфической структуре, «окраске». Например, если при маниакальном синдроме отмечаются расстройства мышления, то речь идет о шизофрении, а если двигательные расстройства и брадифрения, - об энцефалите. Из этих приводимых им примеров следует, что «окраска» или «структура» как раз и заключается в присутствии симптоматики, относительно специфичной для того или иного заболевания. Более правомерно было бы говорить об особой «окраске» симптомов: в частности, слабая выраженность реактивного компонента при депрессивном
аффекте может быть обусловлена неполноценностью эмоциональности при шизофрении или психопатологическом диатезе. Однако и в таком случае оправдано квалифицировать эмоциональный дефицит как дополнительный симптом (нозологическая специфичность которого относительна)».
Там, где С.Ю. говорит об особой «окраске» симптомов, пытаясь объяснить это «дополнительными» симптомами, мы видим то, что Лев Маркович Розенштейн называл «микросимптомами» и что представляет из себя не что иное, как феномены.
Симптом – это, как правило, стандартизованная, четко и конечным образом сформулированная индуктивная категория. Когда речь заходит о различной окраске сходных симптомов, об их разнообразной внутренней структуре, это уже решительный поворот от индуктивных, номографических категорий к идеографическим, индивидуализирующим, феноменологическим «категориям».
Под симптомами болезни имеются в виду косвенные о ней свидетельства, в отличие от свойств самой болезни, как ее непосредственных проявлений. Но то и другое называют признаками болезни, что приводит к путанице, преодолению которой служит разделение первичных и вторичных симптомов.
Первичные симптомы характеризуются элементарностью, непосредственной обусловленностью болезненным процессом, изначальной понятностью, тогда как вторичные обычно производные от этих первичных и понятным образом вытекают из них. Этому соответствуют и различия симптома и феномена, которые приобретают смысл, в соответствии со знаменитым замечанием Курта Шнайдера, только при наличии клинического значения такого различия.
Приводимый ниже отнюдь не исчерпывающий перечень различий единиц психопатологического анализа представляет, фактически, шкалы, на которых каждый из признаков конкретного психического расстройства может не только найти свое место и, таким образом, квалификацию, но и – в ряде случаев – направление, в котором его стоило бы дифференцировать (табл. 1).
Табл. 1. Различие единиц психопатологического анализа
Симптом | Феномен | |
1 | Аналитические (физические, хими-ческие, биологические, физиологи-ческие, психологические и клини-ческие) признаки психического рас-стройства | Описательный фрагмент психического расстройства на естественном языке, изоморфный существу психического расстройства конкретной личности |
2 | Косвенный признак с разной длиной цепочки и количеством звеньев, отделяющих условный знак (симптом) от существа предмета (психического расстройства) | Непосредственное выражение существа предмета («первичные симптомы») |
3 | Универсальный, общий, стандартный признак, в котором индивидуальные особенности сведены на нет или незначимы, усреднены, т.е. это результат обобщения, индуктивная категория | Уникальный признак в рамках однотипности, т.е. здесь высоко значимы индивидуальные особенности |
4 | Одномерный, одновекторный, простой, однородный признак, как неделимая единица | Многомерный, многовекторный, сложный, разнородный признак, собственная сложная структура, как целый микромир |
5 | Многозначный признак | Предельно ясный, стремящийся к однозначности |
6 | Явление, не прошедшее процедуру феноменологического метода и, таким образом, не лишенное предвзятостей разного рода | Явление, прошедшее процедуру феноменологического метода по Гуссерлю |
Уже из этого видно чрезвычайное разнообразие симптомов во многих отношениях, помимо указанных общих вариаций, - прежде всего, диагностическом: с каким расстройством мы имеем дело? Каковы его глубина и интенсивность? Каковы его динамические особенности, конфигурация его протекания? Каковы тенденции дальнейшего развития? …
Дифференциация этих вопросов – путь поиска и нахождения диагностически высокозначимых таксономических признаков разного рода, которые представляют непрестанно обогащаемое и обновляемое поле, а не застывший статичный каркас.
Указанные различия можно уподобить палитре красок, с помощью которых художник передает предмет своего изображения. Он может использовать контрастные краски или всю палитру, это может быть графический рисунок, эскиз или живописное полотно. Наконец, это может быть реалистическое или экспрессионистское произведение, подчеркивающее, как карикатура или шарж, наиболее значимые (с точки зрения художника) особенности. Последнее значительно облегчает узнавание, но обнаруживает тенденциозность… Художникам феноменологической складки, т.е. трепетно относящимся к предмету изображения и работающим буквально в самозабвении, делается доступной актуализация скрытых тенденций самого предмета изображения, а не собственной предвзятости…
Основополагающим остается положение Курта Шнайдра: «При описании базисных симптомов… психопатолог должен оставлять без ярлыка то, что не подходит под его определение. Подведение наблюдаемых явлений под понятие симптоматики… является для него чем-то второстепенным… Ни динамику, ни генез нельзя исследовать до того, как будет установлен сам факт. Тщательное описание явлений – «начало всякой науки»» [ Курт Шнайдер «Клиническая психопатология» - Киев, 1999, с. 215 ].
Симптомы должны разделяться на отдельные группы, соответственно перечисленным и другим основаниям и вопросам, т.е. по своей диагностической значимости, а внутри каждой группы ранжироваться по своей информативности, надежности, степени опосредования. Понятно, что отдельные симптомы могут одновременно находиться в разных группах.
Принятые методы математической обработки, исходящие из равновесности всех признаков, независимо от их реальной значимости, масштаба, меры дифференцированности, качественной разнородности и т.д. игнорируя все эти различия, основываются на тотальности нормального распределения без обоснования его адекватности для этих случаев.
Мы видим здесь первоначально быть может оправданное самоограничение перед лицом неподъемной сложности задачи с использованием заведомо примитивного математического метода, но позволяющего извлечь хотя и небольшую, но четкую, перепроверяемую и универсальную информацию.
Таким образом, индуктивные категории и индуктивный метод в своем отображении, а точнее, реконструкции реальности являются не противоположностью феноменов и феноменологического метода, не тем, что исключает друг друга, а разными дополняющими друг друга подходами. Начиная с феноменологического метода и феноменов, для предохранения от всякой предвзятости, и анализируя полученное описание с различных концептуальных подходов, каждый из которых своего рода эскиз целого на макроуровне, мы получаем возможность убедиться, какой из них конгруэнтен конкретным феноменам, создает с ними «прегнантную фигуру», естественно вписывается в них по своим архитектоническим, структурно-динамическим и стилистическим характеристикам.
Тем самым оказываются востребованными методы искусствознания. Что касается методов литературоведения, то беспредельная релятивизация предмета исследования, продемонстрированная психодинамическими школами, легко превращающая его во что угодно, связана с имманентно присущей этому предмету особенностью.
Фундаментальное в математической логике представление о тройственной природе языкового знака или о треугольнике Фреге: «знак (объект) – значение знака (предмет) – смысл знака», в лингвистике и литературоведении, в силу условности объектов рассмотрения этих дисциплин, часто подменяется адекватной для них двухчленной системой Ф. де Соссюра: «означаемое – означающее». Здесь объект (истина или объективная действительность) не имеет смысла, не нужен. Отсюда легкость той эквилибристики психодинамических спекуляций, которая нашла свое поле в области литературоведения. Но не таков объект психиатрии, как медико-антропологической дисциплины, объемлющей естественно-научный аспект рассмотрения, имеющий в качестве объекта человека. Курьезно, что представители психодинамических школ его незаметно для себя потеряли. Между тем, представление об объекте утвердилось в математике.
Вряд ли можно согласиться, как это делает С.Ю., с включением в перечень симптомов, имеющих «однозначно эндогенное происхождение» тревоги, которая, - в отличие от депрессии, - часто свидетельствует о наличии экзогенно-органической почвы. Добавим, что это касается и психотических тревожных синдромов.
Вряд ли можно согласиться, что абортивные формы онейроида и делирия не требуют госпитализации. Именно из-за такого общего принципа они делаются крайне опасными. Речь опять-таки идет о синдромах.
И уже никак нельзя согласиться с полемическим заострением попытки доказать нерелевантность понятия «синдром», которое доходит у С.Ю. до следующей гиперболы: «5. Этиологическая специфичность классификационной принадлежности симптомов, в отличие от их окраски, отдельных характеристик или синдромов, представляется существенно более высокой». И: «3. Вряд ли стоит пытаться установить нозологическую специфичность психических нарушений при разном происхождении экзогенно-органической патологии… С последствиями со стороны психической деятельности коррелируют не происхождение, а локализация и (или) массивность неврологической патологии, а также наследственная предрасположенность к психической патологии». (Выделения наши – Ю.С.).
Итак, получается, что синдром наименее информативная и эвристичная категория, чуть ли не излишняя.
Между тем, синдром как неизбежно необходимая категория «среднего», «промежуточного» уровня, между симптомами и «нозологическими единицами», - категория не средней меры обобщенности между максимальными обобщениями в лице симптомов и конкретными болезнями, а категория другой меры сканирования при том же уровне обобщения, что симптомы в случае симптомокомплексов («индуктивных синдромов»), и той же индивидуализации, что феномены в случае макрофеноменов («феноменологических синдромов»). Наконец, сами болезни выступают как обобщения в случае «нозологических единиц» и как конкретные заболевания конкретного человека (табл. 2).
Табл. 2. Индуктивный и феноменологический типы квалификации
Обобщения | Конкретные примеры |
Симптомы | Феномены |
Синдромы как симптомокомплексы | Синдромы как макрофеномены |
Нозологические единицы (факультетский уровень) | Конкретное заболевание конкретного человека (госпитальный уровень) |
Следует еще раз отметить, что излагаемые здесь различия являются не противоположными, исключающими друг друга, не конфронтационны, а просто имеют друг друга в виду, аналитически их дифференцируют, так как любые полярности – это очередное самостоятельное единое измерение. С наибольшей наглядностью это выступает в отношении нозологической квалификации, когда ставится диагноз нозологической единицы (факультетский уровень), чреватый жесткостью и догматизмом, а потом индивидуализированный диагноз конкретного больного (госпитальный уровень), который все равно содержит в себе указание на определенную нозологию.
Первое, что воспринимает клиницист при знакомстве с пациентом, – картина целого: habitus, позы, движения, манера держать себя, подвижность лица, диапазон его выражений, наличие оттенков, громкость голоса, разнообразие интонаций, напор и богатство речи… - из этого уже складывается синдромальная картина. Синдром – это наиболее простая и надежная квалификация, с которой начинается диагностический процесс, если о пациенте ничего не известно. Если этот процесс начнется с наиболее выступающего симптома, вероятность ошибки намного выше.
Наконец, клиницисту необходима непрестанная критическая рефлексия. Следует всегда иметь в виду процедуры собственного осмышления эмпирических данных со всех сторон и в различных аспектах.
Симптоматологический подход с воскрешением диагностических словарей, построенных по симтоматологическому принципу, давно обозначенные как фельдшерский уровень, представляет сейчас побочный продукт машинной диагностики, с превращением врача в придаток системы различных инструментальных и лабораторных процедур. Забывается, что это всегда только параллельная и притом только вспомогательная линия приложения усилий. Иначе, это подмена постоянно усложняющегося диагностического процесса и клинического мышления готовыми шаблонами. Мыслительный процесс диагностики сводится к сличению с образцом! Даже машинная диагностика оставила такие представления.
В наиболее крупном, двухтомном «Руководстве по психиатрии» для врачей под ред. А.С.Тиганова (1999), в его собственной первой главе «Клиническая психопатология», сделан фундаментальный по значимости шаг в сторону осмысленно-клинического, а не формального принципа изложения материала (на котором мы давно настаивали, приводя в пример руководство А.С.Чистовича). В отличие от двухтомного «Руководства по психиатрии» под ред. А.В.Снежневского (1983) и его первой главы на ту же тему, А.С.Тиганов начинает изложение с синдромов, а не с симптомов, как было у А.В.Снежневского. Это соответствует реальной последовательности клинической практики, которая сложилась, исходя из эмпирического материала, с которым клиницист имеет дело, - психически больным или, точнее, взаимодействием с ним в ходе общения в различных ситуациях. Первоначально мы видим целое, даже когда в глаза бросается какая-то деталь, ее восприятие определяется контекстом, т.е. опять-таки целым. Это положение, доказанное гештальт-психологией, давно стало общепринятым.
Однако изложение симптомов в руководстве А.С.Тиганова дается по алфавиту, - принцип, уместный только для словарей, и то для словарей, предназначенных для непрофессионалов. Для профессионалов необходимы идеографические словари, построенные по принципу лексико-семантических полей, т.е. семантических кругов (гнезд, кустов, областей, сфер). Алфавитный принцип годится только в качестве словника к такому словарю.
Последовательность изложения синдромов в этом руководстве, в основном, естественным образом следует регистрам - по ступенчато возрастающей глубине и массивности психической дезорганизации. Это второе фундаментальное преимущество этой главы, по сравнению с изложением А.В.Снежневского, который последовал совершенно искусственному давно устаревшему нейрофизиологическому принципу, позаимствованному из руководства E.Bleuler.
И, вдруг, в «национальном» (!) руководстве «Психиатрия» (2009) синдромы излагаются А.С.Тигановым по алфавиту!
Разработанный Артуром Кронфельдом синдромологический структурный анализ позволяет выделить патогмоничные синдромы, а объединение этого анализа с клинико-нозологическим анализом в соответствии с крепелиновской точкой зрения, т.е. с учетом этиологии, течения, наличия дефекта, превращает даже неспецифические синдромы в патогмоничные.
В качественном отношении необходимо различать, по меньшей мере, двухуровневое рассмотрение синдромов по глубине психических расстройств: непсихотические и психотические синдромы. В этом наиболее фундаментальном разграничении особенно ясно видно, что оно связано не с особыми симптомами, а с особым видоизменением фактически всех симптомов.
Это одно из основных наших решительных несогласий с МКБ-10, которая само понятие «психотического» связывает не с качественно особым «витальным» преображением всей психики в состоянии психотической депрессии, а с появлением дополнительных симптомов бреда и галлюцинаций.
Структура синдрома содержит в себе разнообразные конкретные указания на определенный «наклон», определяющий тенденции дальнейшего развития болезненного процесса. Это важное прогностическое значение синдромального рассмотрения связано опять-таки не с какими-то особыми, дополнительными специальными симптомами, а с дискордантной, внутренне противоречивой, напряженной структурой взаимоотношения симптомов.
МКБ-10 широко использует так наз. политетическую классификацию, т.е. набор, например, не менее 4-х любых из 7 данных признаков. Это фактически «редуцированные синдромы», составленные индуктивным путем, т.е. это симптомокомплексы. Вся МКБ-10 проникнута индуктивным, а не феноменологическим духом [ В предисловии к русскому переводу «Общей психопатологии» К.Ясперса на одной странице сделаны три фундаментальных ошибки, что показывает, какой долгий путь предстоит пройти, чтобы адекватно усвоить содержание этого основополагающего труда. Во-первых, феноменологический метод Гуссерля, введенный Ясперсом в психиатрию, является не дескриптивной психологией, а самым решительным антипсихологизмом, что как раз оттеняет использование им понимающей психологии Дильтея. Во-вторых, в основу МКБ-10 положен не феноменологический, а противоположный ему индуктивный принцип. Поэтому аргументировать этим актуальность перевода «Общей психопатологии» довольно комично. В этом плане перевод актуален тем, что он далеко опережает МКБ-10. В-третьих, здесь совершенно неуместно и сомнительно упоминание о Фрейде, в адрес которого именно Ясперс и вся Гейдельбергская школа еще за несколько лет до выхода «Общей психопатологии» и до ее последнего издания адресовали самую непримиримую критику. Поэтому утверждение, что Фрейд «поддержал идею написания Ясперсом этой монографии», малоправдоподобна. ].
В дополнение к перечню различий единиц психопатологического анализа в отношении симптома и феномена, в отношении синдромов важно сделать по меньшей мере несколько следующих добавлений (табл. 3).
Табл. 3. Различия двух типов синдромов
1 | Политетическая классификация: набор только главных признаков, т.е. частичная и закрытая система | Монотетическая классификация: контекст всех признаков, т.е. это полная и открытая система |
2 | Составляющие симптомы не ранжируются по важности | Иерархическая система |
3 | Характерно «суммативное сходство» за счет количества равновесных признаков | Характерно «функциональное или сущностное сходство» за счет значимых индивидуальных признаков и акцентирования сходства по гомологии, а не по аналогии |
В заключение можно сказать, что полемическая работа С.Ю.Циркина является ярким свидетельством того, что наиболее крупный отечественный разработчик МКБ-10, выразитель ее индуктивного духа, испытывая неудовлетворенность от этого труда, двигается дальше в сторону феноменов.