С 16 по 21 мая в Сан-Франциско состоялся очередной 162 съезд Американской психиатрической ассоциации, самого многочисленного и сильного национального сообщества психиатров. Столица штата Калифорния, город, родившийся на пике «золотой лихорадки» и всегда идущий впереди всех социальных изменений, где в 1973 году было принято историческое решение об исключении гомосексуализма из классификации психических расстройств, не в первый раз выступает организатором таких встреч и всегда поражает своей красотой и прекрасной организацией.
Однако на этот раз все было заметно менее масштабным. АПА приняла решение о сокращении контактов с фармакоиндустрией, и последствия этого не замедлили сказаться: впервые за многие годы Американская психиатрическая ассоциация зафиксировала дефицит бюджета, ей пришлось существенно сократить количество своих подразделений, оставив действующими лишь 9 советов и 14 комитетов (против 14 советов и 73 комитетов ранее), существенно возрос организационный взнос участников всех конгрессов и форумов, организуемых АПА. Оргвзнос в этом году составил 950 долларов США, что, конечно, стало существенным барьером для участия в съезде. Однако, американская психиатрия не была бы таковой, если бы не оставила возможность участия для тех, кто хочет этого. Так представители групп защиты людей с психическими расстройствами могли на равных участвовать в съезде, заплатив всего 130 долларов, а студенты медицинских ВУЗов вообще освобождались от каких бы то ни было финансовых затрат. Количество симпозиумов, организованных фармакофирмами, сократилось до 4-5 (по сравнению со многими десятками в прежние годы), реклама их по сути отсутствовала, и единственное объявление о них стыдливо пряталось на стене возле зала регистрации.
Последовательным и активным сторонником политики сокращения связей с фармакоиндустрией была президент АПА д-р Нада Стотланд. Она открыто высказала эту позицию в своей президентской речи на церемонии открытия съезда, подчеркнув, что решение АПА «постепенно свертывать спонсируемые фарминдустрией симпозиумы и обеды на съездах было положительно оценено прессой….». Однако, Американская психиатрическая ассоциация – демократический институт, в выборах президента участвуют все ее члены, и результаты выборов отражают настроения психиатров всей страны. Следующий президент АПА д-р Шатзберг занимает в этом вопросе гораздо более взвешенную позицию и открыто говорит о важности сотрудничества с фармакоиндустрией. Эти идеи звучали и на президентском симпозиуме «Отношения психиатров с фармакоиндустрией». Ниже мы публикуем фрагменты из выступлений обоих президентов АПА, перевод которых был подготовлен д-ром В.Мотовым. Сравнение подходов и манеры выражать свои мысли представляет безусловный интерес для российского читателя, привыкшего к гораздо большему единообразию в руководстве отечественной психиатрией.
На съезде, как всегда, были представлены все актуальные проблемы современной психиатрии, в том числе последние исследования в области психиатрической генетики, связь между психическим и физическим здоровьем, психическое здоровье военнослужащих, общественная политика в области психического здоровья, роль профессиональных ассоциаций в повышении осознания обществом важности психического здоровья. Большое внимание было уделено проблемам судебной психиатрии и современному лечению зависимостей.
Несколько симпозиумов были посвящены разработке нового варианта американской классификации психических расстройств – DSM-V. Работа над ним была начала в 2008 году и должна завершиться в 2012. Грандиозные масштабы исследований, дифференцированность подхода к проблеме и желание учесть пожелания всех заинтересованных сторон, в том числе пациентов, поражают. Однако, кажется, что новые критерии психических расстройств, разрабатываемые отдельно по возрастным и гендерным группам, с акцентом на потерянную работоспособность, возможные риски и прогноз развития заболевания, в большей мере отвечают потребностям чиновников от здравоохранения и интересам страховых кампаний, чем отражают внутреннюю структуру и особенности развития психических расстройств. Во всяком случае, от академической классификации психических расстройств это далеко.
Знаменитый Мост Золотых ворот считается самым популярным в мире местом совершения суицидов. Неслучайно поэтому, что проблема предотвращения суицидов поднималась особенно часто, ей был посвящен один из президентских симпозиумов под названием «Суициды и Мост Золотых ворот». Американские психиатры добились больших успехов в предотвращении суицидов в значительной мере благодаря тому, что работают в тесном контакте с различными социальными службами и особенно внимательны к тем, кто имеет собственный опыт совершения суицида или сталкивался с самоубийством в семье или ближайшем окружении. В частности, на одном из симпозиумов подробно обсуждались переживания тех, кто прыгал с моста и чудом остался жив. Об этом же рассказывал фильм «Мост», демонстрировавшийся во время съезда.
Отдельная тема, широко обсуждаемая в американской психиатрии, – влияние новых информационных технологий на ее развитие. Однако в отличие от привычного у нас обсуждения: как уберечь детей от Интернет-зависимости или как предохранить молодое поколение от нежелательной информации, которую они могут получать через Интернет и которая может отрицательно влиять на их психическое здоровье, американские психиатры думают о влиянии новых Интернет-возможностей на взаимоотношения врача и пациента, о появлении нового стиля отношений и этичности получения информации о пациенте через Интернет. Появился даже новый термин: google a patient, что значит собирать информацию о пациенте через поисковые системы Интернета. Это не только общие сведения, информация с личных страничек пациентов, а также сайтов, на которых они зарегистрированы, но и отчеты полиции, налоговой инспекции, характеристики из школы и других учебных заведений, возможные судебные дела и мн.другое. Насколько этично собирать такую информацию без разрешения пациента? Как относиться к электронной переписке с пациентом? Что делать с его посланиями? Как соблюдать конфиденциальность, если в клинике один компьютер на 5-6 врачей? Как избежать формирования зависимости пациента от такой доступной связи с врачом? С другой стороны, пациенты тоже начали «гуглить» своих докторов и собирать о них информацию. Это влияет на их популярность, востребованность, авторитет.
Университет Калифорнии совместно с Американским психиатрическим фондом и Американской психиатрической ассоциацией организовали «Общественный симпозиум по психическому здоровью», где после выступления ведущих американских психиатров публика могла задавать вопросы на интересующие ее темы. Эта традиция широкого общения с населением, обсуждения всех наиболее животрепещущих вопросов и постоянного получения обратной связи, делает американскую психиатрию особенно сильной и динамично развивающейся на благо тех, кто нуждается в ее помощи.
Цель поездки делегации НПА на съезд Американской психиатрической ассоциации состояла в возобновлении связей с руководством американской психиатрии, в первую очередь с медицинским директором д-ром Джеймсом Скале (James Skully) и руководителем национальной программы в области исследований и образования д-ром Дарелом Реджиером (Darrel Regier). Сам факт их часовой беседы с представителями НПА России в первый же день этого гигантского по масштабам съезда стал непосредственным выражением внимания к нашим проблемам, понимания многих из них и полной открытости к сотрудничеству. В центре обсуждения были актуальная ситуации в российской психиатрии и роль НПА в преодолении наследия советского режима на протяжении последних 20 лет. Представители НПА посетили также заседание американской Академии «Психиатрии и права», членами которой от России являются проф. Бухановский из Ростова-на-Дону и д-р Мотов из Тамбова, познакомились с ее руководством и обсудили возможности развития отношений в области судебной психиатрии. Мы встретились также с руководством Всемирной психиатрической ассоциации и европейской ассоциации психиатров, бывшим медицинским директором АПА д-ром Мелвином Сабшином.
Следующий съезд АПА состоится в Новом Орлеане 23-27 мая 2010 г.
Пора перестать разделять «психическое» и «физическое» здоровье, поскольку «нет здоровья без психического здоровья». На психиатрах лежит ответственность использовать свои уникальные знания и положение в обществе для формирования таких
социальных условий, которые бы способствовали укреплению здоровья в обществе. Вот
почему мы поддерживаем права людей, являющихся геями, вступать в брак и воспитывать детей. Вот почему мы придерживаемся точки зрения, что каждая женщина - лучший судья при решении вопроса: аборт или ребенок. Вот почему мы возражаем против участия психиатров в допросах заключенных…
Психотерапия- сердце психиатрии. Мы должны обучать ей и практиковать ее… Мы должны решить, как нам финансировать медицинские научные исследования, а также образование… Мы хотим , чтобы фармакологические компании разрабатывали более качественные препараты, но мы также осознаем, что держатели акций этих компаний, когда они поддерживают образовательные программы и научные исследования, требуют прибыли... Возникает обоснованное беспокойство относительно их влияния….
АПА –лидер в разрешении проблемы конфликта интересов. Мы требуем от членов, выбранных или назначенных на должности в АПА, раскрывать финансовые связи с фармакологическими компаниями… Наше решение постепенно свертывать
спонсируемые фарминдустрией симпозиумы и обеды на съездах было положительно оценено прессой….
Наши критики говорят, что психиатрическое лечение «не научно». В статье от 25февраля 2009 г. в «Журнале Американской медицинской ассоциации» сообщается:
«Из более, чем 2700 рекомендаций, одобренных кардиологами для лечения
пациентов с сердечными заболеваниями, только 11% имеют твердую научную основу». Наши критики рисуют мрачную картину электросудорожной терапии. Онкологи лечат рак, сжигая ионизирующим излучением, отравляя пациента химиотерапией, а хирургические операции – разрезание и зашивание людей, наложение скобок или склеивание. Наши критики говорят, что психические болезни не являются настоящими
болезнями, т.к. мы не знаем их причины. Посмотрим на диабет. Диабет «вызывается»
недостатком выработки инсулина поджелудочной железой. Но этот недостаток вызывается аутоиммунным процессом. Чем вызывается аутоиммунный процесс? Точно так же, как диабет, шизофрения «вызывается» генетическими характеристиками, обстоятельствами, поведением. Наши критики говорят, что мы не излечиваем психические расстройства. А существует ли полное выздоровление при хронической сердечной недостаточности, диабете или артрите?
Научные успехи позволят сделать фармакогенетику частью повседневной практики, добиться успехов в предотвращении развития психических расстройств. Мы будем
использовать новые технологии, включая электронную медицинскую документацию со всеми их достоинствами и недостатками…Мы заменим фрагментированную и устаревшую систему, которая приводит к тому, что слишком многие наши пациенты
оказываются в местах лишения свободы или на улицах и умирают на 25 лет раньше, комплексной, координированной, сбалансированной системой медицинской помощи … Мы готовы к будущему …
Активность антипсихиатрических организаций, наряду с некоторыми процессами внутри профессионального сообщества, привели к эрозии самоощущения в психиатрической среде. Первое, что необходимо сделать – восстановить чувство гордости профессией.
«…Хотя мы поступили правильно, став защитниками и голосом наших пациентов, …мы, возможно, размыли границу между нашей профессиональной деятельностью и социальной работой, а также защитой прав неимущих с хроническими психическими заболеваниями. Мы обучали специалистов в области психического здоровья и часто поддерживали принцип равенства, результатом чего стало уменьшение нашей собственной роли и представление, что [ для лечения психиатрических пациентов], возможно, не требуется степень в области медицины.
Наше страстное стремление к улучшениям в социальной сфере, возможно, также привело к чрезмерному расширению синдромологических критериев и чрезмерному упрощению психиатрической диагностики. DSM-III и последующие издания явились большими шагами вперед в диагностике и классификации, но сведение диагноза большого депрессивного расстройства к выявлению пяти из девяти критериев на протяжении, по крайней мере, двух недель, отражало упрощенчество в диагностике пациентов со сложным расстройством.
Вторая область, на которой я хочу сосредоточиться – продолжение совершенствования наших ежегодных съездов… Как многие из Вас знают, Совет попечителей АПА принял решение о постепенном свертывании спонсируемых фарминдустрией симпозиумов. Они были хорошо организованы, очень популярны, и наши комитеты и персонал АПА проделали великолепную работу по обеспечению того, чтобы они проходили в беспристрастной атмосфере. Часто такие заседания являлись наиболее посещаемой частью программы. Сейчас нам необходимо поднять качество всей научной программы до наиболее высокого уровня…
Третья область моего внимания - нахождение оптимальных путей взаимодействия с фармакологическими компаниями. Было много раздражения и разглагольствований в отношении фарминдустрии, при этом часто искажались и затуманивались факты, очернялись наши лидеры, АПА и индустрия. Некоторые полагают, что нам не следует иметь контакты с фарминдустрией. Для меня, работающего в психофармакологии долгие годы, это представляется неразумным по многим причинам.
Во-первых: изолируя людей, мы не учимся тому, как вести дела с другими, или как учить наших студентов взаимодействовать с другими. Такой подход никогда не давал результатов. Во-вторых: фармакологические компании имеют много того, чему могут нас научить. Они проводят, возможно, больше научных исследований, чем Национальные институты здоровья или филантропические фонды и, исключая их голос, мы лишь лишаем себя новых знаний. В – третьих: мы не можем разрабатывать новые методы лечения без фарминдустрии. В-четвертых: мы не хотим обрывать влияние университетской науки на фарминдустрию… Последнее: многие члены [ АПА ] работают с фарминдустрией и это честные, трудолюбивые и уважаемый люди, которые платят взносы и вносят многосторонний вклад в деятельность АПА. Нам необходимо вместе с фарминдустрией сесть и найти пути взаимодействия друг с другом так, чтобы это было приемлемо для обеих сторон … Четвертое. Повсеместная экономия и уменьшение финансового притока в АПА привели к относительному дефициту бюджета АПА в последний год… Мы предложили сократить количество подразделений АПА с 14 советов и 73 комитетов до 9 советов и 14 комитетов и проводим сейчас этот план в жизнь… Новая структура более эффективна и гораздо менее дорогостояща.