Во второй половине сентября 2008 г. Россию посетил Европейский комитет по противодействию пыткам и жестокому унижающему человеческое достоинство обращению – в просторечии «Комитет против пыток» или КПП. Его мандат включает возможность посещать любые закрытые учреждения или места лишения свободы, в том числе психиатрические больницы, в которых некоторые люди находятся не по своей воле. Это не первый визит Комитета в Россию и российские психиатры уже знают, что для членов Комитета должны быть открыты все двери, они могут потребовать любые документы, беседовать наедине с любым пациентом или сотрудником учреждения.
В этом году Комитет посетил психиатрические больницы Московской, Вологодской и Архангельской областей.
О том, как проходил визит Комитета в Архангельскую областную психиатрическую больницу мы беседуем с заместителем ее главного врача вице-президентом Независимой психиатрической ассоциации России Анатолием Борисовичем Богдановым.
Анатолий Борисович, мы ведь планировали вместе с Вами участвовать во Всемирном конгрессе по психиатрии в Праге. Наши сотрудники даже сообщили членам Комитета во время встречи в Москве, что Вас не будет... Это что, было абсолютно неожиданно для Вас? - Да, поездку в Прагу пришлось отменить. Смысл инспекционных визитов, которые проводит Комитет против пыток, состоит как раз в том, чтобы приезжать без предварительного предупреждения. Для них открыты все двери, и они, соответственно, могут увидеть не «потемкинские деревни», которые у нас часто устраивают для различных зарубежных делегаций, а реальное положение вещей. На первой встрече, которая проходила в узком кругу - главный врач и его заместители, главная медсестра, главный психиатр и заместитель директора департамента по лечебным вопросам, - нам дали длинный список документов, которые они хотели изучить, и попросили информировать всех сотрудников о том, что они обязаны представлять все документы, отвечать на любые вопросы, открывать все двери и обеспечивать возможность беседы с любым пациентом, находящимся в больнице. Комитет работал очень напряженно. В первый день всех попросили задержаться после работы на три часа. Члены Комитета попросили не сопровождать их во время осмотра больницы. Они ходили по отделениям, беседовали с врачами, персоналом, пациентами, смотрели документы.
Они сообщили Вам об итогах своей инспекции? - Основной вывод прозвучал так: «Пыток и жестокого обращения с пациентами в больнице не зарегистрировано». Нас это, конечно, порадовало, но потом мы услышали ряд замечаний. Очень большое внимание было уделено отношению персонала к пациентам, тому, как сами пациенты это оценивают. Так, нам сообщили, что в частных беседах несколько пациентов (кажется, двое) пожаловались на грубые высказывания персонала, которые можно расценить как словесную агрессию, а также на то, что они назвали «толканием» или «пиханием». Случаев немотивированной агрессии зарегистрировано не было, но несоблюдение пациентами распоряжений персонала или нарушения режима могли вызывать некорректное отношение со стороны персонала.
Какое впечатление на членов Комитета произвели условия пребывания в больнице? Я знаю, что у вас недавно был ремонт и сейчас, условия стали гораздо лучше, чем то, что мы видели пять лет назад. – По нормам «жилой площади» было отмечено, что в целом нормативы соблюдаются, однако в некоторых отделениях имеется большая скученность. У нас по-прежнему есть отделения, где палаты рассчитаны на 10-12 человек. Это плохо, так не должно быть. Особенно высокая скученность в судебно-психиатрических отделениях. Кроме того, у нас там сняты двери, и это было расценено как негативный показатель. Дело в том, что по европейским стандартам, большое внимание уделяется индивидуализации пребывания пациента в психиатрическом стационаре. А у нас нет места, где пациент мог бы побыть один. Кроме того, у каждого пациента должно быть место, где он может хранить свои личные вещи, - важно и само право пациента иметь в больнице личные вещи. А нам порой даже негде поставить тумбочку. В новых корпусах, где все отремонтировано, есть и палаты на 1-2 человек, и тумбочки, и хороший душ и кабинки в туалетах. А вот в старых – материально-техническая база неудовлетворительная, и Комитет отметил, что нужно или проводить кардинальную реконструкцию или строить новые психиатрические корпуса.
Обсуждался ли вопрос о применении мер физического стеснения? Это ведь ограничение свободы пациенты, и тут все должно быть очень аргументировано. - У нас есть специальный журнал, в котором регистрируют все случаи применения таких мер. Их немного, и это не вызвало никаких вопросов, однако нам указали на то, что меры физического стеснения не должны применяться на глазах у других пациентов. Нельзя привязывать пациента или силой удерживать его в палате в присутствии других пациентов. – А ведь в некоторых больницах, в связи с нехваткой санитаров, случается, что персонал прибегает в таких случаях к помощи других пациентов. – Это совершенно недопустимо. Кроме того, члены Комитета обратили наше внимание на то, что при физическом стеснении, как правило, назначается еще и фармакологическое лечение. Европейский взгляд состоит в том, что это другой вид стеснения, и с их точки зрения, должна быть специальная процедура назначения и регистрации таких воздействий. Они сказали, что скорее всего, будут рекомендовать, чтобы это было отражено в законе. По-моему, в этом есть определенная логика. Ведь при поступлении в стационар пациент дает согласие отдельно на госпитализацию, и отдельно на лечение. Так же и в этом случае. Физическое стеснение и фармакологическое вмешательство – это разные вещи. Хотя с другой стороны, в таких случаях, как правило, применяются те же препараты, которые пациент уже получал, просто другая доза.
Как проверялась обоснованность недобровольных госпитализаций?- Члены Комитета очень живо интересовались судебной процедурой. Они увидели, что закон исполняется в полном объеме, но они увидели также недостатки самого закона. Например, в законе не отражено право пациента получать решение суда о недобровольной госпитализации. – А разве суд не обязан прислать ему свое решение? – Нет, поскольку он не является стороной в деле. У нас в больнице судья в судебном заседании объявляет свое решение, однако мотивированного решения пациент не получает. Бывают случаи, когда пациент вообще не информирован судом, о судебном решении ему сообщает лечащий врач или заведующий отделением. Мы сейчас приняли решение, что будем вручать пациенту копию решения суда. А пока это очень похоже на ситуацию с недееспособными, которых обычно вообще не приглашают в судебное заседание. Он центр сути дела, но его как бы нет. Он никто, он не может о себе ничего сказать. У нас в судебном заседании участвуют адвокаты, но это государственные адвокаты, которые приезжают вместе с судом. Члены Комитета спросили нас: «А если он не хочет этого адвоката? Если у него нет с ним адвокатского контакта?» – Тогда, ответили мы, он может за свои деньги нанять адвоката. Это сложный вопрос. Фактически, у пациента нет настоящего адвоката, который мог бы разъяснить ему его права, написать жалобу, подготовить какое-то обращение.
- У нас были случаи, когда назначенный адвокат не просто «не возражал», но «поддерживал заявление больницы», соглашался, что пациент нуждается в лечении. – Ну, это нонсенс. Адвокат не может выступать против воли своего доверителя. Он может молчать, но не имеет права поддерживать больницу. Он должен разъяснить пациенту его права, может выступить с ходатайством о приглашении свидетелей, написать жалобу...
Что вы делаете, если пациент не может прийти в судебное заседание? – У нас такие случаи крайне редки. Как правило, это пациенты с тяжелыми алкогольными делириями, с тяжелыми полинейропатиями, которые не могут передвигаться, не могут встать с постели. У нас даже с трудом ходящих бабушек и дедушек приводят. Иначе получается, что пациент лишен даже права услышать, что он недобровольно госпитализирован. У нас все корпуса больницы соединены переходами, и суды ходят по отделениям.
А много у вас недобровольных госпитализаций? - Есть госпитализированные по ст. 29 – это те, кто отказывается дать согласие в приемном покое, и есть госпитализированные по решению суда по ст. 31. Из 6 тысяч пациентов недобровольно госпитализированных по ст. 29 – примерно 1200-1500 в год, но решение суда мы получаем на 400-450 человек в год. Это значит, что примерно две трети потом дают согласие. Среди них больше всего пациентов с алкогольными галлюцинозами - это примерно 40% наших больных. Они госпитализируются в недобровольном порядке, быстро приходят в себя и дают согласие на лечение. Как правило, не дают согласие первичные пациенты. Повторные, попадая в отделение и встречая там знакомых врачей, персонал, обычно соглашаются. Здесь такая двойная статистика. Сколько случаев доведено до суда? - Треть из недобровольно поступивших доходят до суда.
А как вы их потом выписываете? Мы писали о том, что в некоторых больницах Москвы и других регионов пациента обязательно сначала переводят на добровольное лечение. «Если не соглашаешься лечиться добровольно, значит, у тебя нет критики и нужно продолжать лечение».- Это никак не связано с выпиской. У нас есть пациенты, которые на каком-то этапе лечения дают добровольное согласие. Иногда это делается преждевременно. Я полагаю, что если сохраняются критерии для недобровольной госпитализации, то нужно ее продолжать, даже если пациент готов подписать согласие на лечение. А то бывают случаи, когда пациент дает согласие, а потом требует выписки, к которой он на самом деле еще не готов. Есть пациенты, которые переходят в разряд добровольных сами, когда психоз уже купирован, но требует долечивания. Пациент понимает это и готов лечиться. Или говорит, что он хочет выписаться, и тогда мы уже не можем его удерживаться. Ему рекомендуют амбулаторное лечение. Принудительно госпитализированный пациент выписывается по решению комиссии врачей психиатров, которая принимала решение о его госпитализации в психиатрический стационар. Некоторые принудительно госпитализированные пациенты задерживаются в стационаре дольше, чем у них сохраняются критерии по ст. 29. Вопрос в том, надо ли комиссии врачей-психиатров, как только отпали основания для недобровольного лечения, немедленно выписывать пациента из стационара? По букве закона - да, но есть большое количество пациентов, которые не хотят лечиться, и врачи, пользуясь санкцией суда, могут провести полноценный курс терапии. Мне это кажется вполне логичным и понятным. Мы ведь рассматриваем случай недобровольной госпитализации, а не момент. Мы его сейчас выпишем, а потом через неделю он к нам опять поступит. Оформление недобровольной госпитализации через суд дает врачам возможность лечить столько, сколько они считают нужным. Иначе, вы должны его потом выписать по его требованию. - Как правило, речь идет о каких-то конфликтных больных. Они говорят, что врачи требуют от них согласия на лечение в качестве условия выписки. И действительно, порой только пациент подписал согласие, глядишь через пару дней его и выписали… Суды, прокуратуры, вышестоящие медицинские учреждения обычно используют добровольное согласие как аргумент против жалоб. «Что Вы жалуетесь, если сами дали согласие?» - У нас другой подход. Для нас добровольное согласие - это возможность долечить больного. «Не можем мы тебя больше недобровольно лечить, отпали основания, мы должны тебя выписать, но хорошо бы тебе полечиться еще 2 недели. Если хочешь долечиться, можешь дать добровольное согласие». Если дает согласие, мы можем закончить курс лечения. Вот смысл перевода на добровольное лечение.
А отказы судов вы получаете? - Один-два в год. Бывает, что на момент судебного заседания основания для недобровольного стационирования уже, действительно, отпали. Мы ни разу не оспаривали решение суда. В крайнем случае, пациент поступает вновь. У нас сейчас суды стали очень требовательны к критериям недобровольной госпитализации. Это нужно доказывать, причем не профессиональным психиатрическим, а общепонятным языком. Мы должны доказать, что пациент болен, что опасен или беспомощен. Должны показать, какие именно действия он может совершить. Суд возлагает на учреждение обязанности по доказыванию. Я предлагаю врачам приглашать в суд родственников, знакомых. Врач должен быть убедительным. Этому надо учить.
А у вас есть судебные иски со стороны больных? На вас часто жалуются? – За последние годы даже и не припомню... У нас был один иск от матери пациента, который во время фиксации получил травму руки. Это был пациент с алкогольным психозом, и у него развилась полинейропатия. Трудно сказать, являлась ли она алкогольной или травматической. По принудительному лечению, госпитализации, у нас нет жалоб. Это вопрос открытости и информированности. Паранойяльность развивается там, где нет информации. Как только от пациента начинают скрывать информацию, паранойяльные идеи расцветают пышным цветом. У нас пациенты пишут жалобы главному врачу, и он по каждой жалобе встречается с пациентом индивидуально, а потом дает поручение решить поставленные вопросы. Недавно была жалоба от пациентки, которая была принудительно госпитализирована, а решение суда еще не пришло. - «Почему меня здесь содержат?» - Главный врач с ней встретился, и потом поручил мне создать комиссию для решения вопроса об обоснованности ее принудительной госпитализации. Дня через два подошло решение суда, и мы ее с ним ознакомили. Последняя жалоба была от недееспособной молодой больной. Она проживает с матерью, но орган опеки и попечительства в свое время посчитал невозможным назначить ее опекуном, поскольку у них конфликтные отношения. Больная оказалась в нашей больнице, потому что у нее есть психические расстройства, и орган опеки и попечительства дал согласие на ее госпитализацию. Вскоре основания для госпитализации отпали, а опекуна нет, опекунские обязанности в этот момент выполнял главный врач. И что делать? Куда выписывать пациентку? Мы связались с ее бабушкой, которая живет в другом районе. Она приехала в больницу, сказала, что обратится в органы опеки и попечительства по месту жительства внучки с просьбой назначить ее опекуном и потом увезет ее к себе. Молодая женщина тем временем просила, чтобы ее выписали, спрашивала, на каком основании ее удерживают в больнице. Главный врач решил выписать пациентку с бабушкой, которая не является пока опекуном. Это было сделано в интересах пациентки, которая является достаточно сохранной. Есть даже основания сомневаться в недееспособности. Если бы главный врач не встретился с ней, он бы не принял такое решение. Формально он не должен был так делать. Конечно, мы сообщили в органы опеки и попечительства, что мы ее выписываем. Но если бы что случилось, прокуратура не дала бы нам спуску. Наше законодательство таково, что если мы хотим соблюсти права человека, нужно делать какие-то нестандартные шаги.
Что было отмечено в качестве положительных моментов? – Комитет отметил, что в больнице налажено современное фармакологическое лечение с использованием атипичных нейролептиков в сочетании с организованной психологической и социальной реабилитацией. Причем, это не какие-нибудь игрушки-конвертики, а настоящие структурированные вещи. Например, у нас в отделениях еженедельно проходят совместные собрания персонала и пациентов. В течение 20-30 минут обсуждаются какие-то важные актуальные на этот момент вопросы: или администрация делает какое-то сообщение, а пациенты высказывают свое отношение к нему, или обсуждают какое-то происшествие. В отделениях идет групповая личностно-ориентированная работа. Даже медсестры немного говорят с пациентами о чувствах. Конечно, не очень глубоко, но зато регулярно. Например, что-то читают, а потом спрашивают: «Что ты чувствуешь? Как ты к этому относишься?». В некоторых отделениях у нас проходит по 2-3 группы в день, причем в группы берут самых разных пациентов, практически без ограничений.
Комитет был удовлетворен уровнем сотрудничества со стороны администрации, врачей, персонала. Они получили полную информацию, которую хотели. Им была предоставлена возможность встречаться и беседовать с пациентами столько, сколько они хотели.
В заключение мы спросили, может ли Комитет прислать нам доклад, подготовленный по результатам поездки. Нам ответили, что доклад или отчет направляют Правительству Российской Федерации, и дело Правительства, знакомить или не знакомить с ним тех, кого проверяли, и других заинтересованных лиц. Было понятно, что члены Комитета считают, что отчеты должны широко обсуждаться. КПП приезжает в страну с целью посмотреть, какова реальная практика соблюдения прав пациента, в каких изменениях нуждается закон, чтобы он соответствовал европейским нормам соблюдения прав человека. У них это все очень динамично, и это следует обсуждать. К сожалению, российское Правительство за все время проведения инспекций лишь один раз опубликовало подготовленный Комитетом доклад и ни разу не устраивало широкого обсуждения этих документов. Тем самым, те преимущества, которые дает нам этот европейский механизм контроля в виде непредвзятой и в общем-то вполне доброжелательной и конструктивной оценки работы наших психиатрических стационаров остается нереализованным и не помогает улучшить ситуацию с соблюдением прав человека в этих учреждениях.