Автор – Пятницкий Николай Юрьевич, 1963 г.р., кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела изучения состояний риска функциональных психических расстройств Научного Центра Психического Здоровья РАМН. В 1994-1996 гг. проходил научную и врачебную стажировку в психиатрической клинике Гейдельбергского Университета (Германия). Автор ряда статей, посвященных номиналистическим аспектам психопатологии, психиатрической диагностики, а также «социологии» психиатрического знания.
Юридический адрес организации: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34, Научный Центр Психического Здоровья Российской Академии Медицинских Наук
В статье обсуждается отличное от крепелиновского направление в немецкой психиатрии, представленное Т.Мейнертом и К. Вернике; выделены ассоциативные механизмы бредообразования по Т.Мейнерт и две основные формы бреда по К.Вернике: объясняющий бред и бред отношения; рассматриваются предложенные К.Вернике разделение бреда по сферам сознания и критерии «патологичности» и «нормальности» сверхценных идей
Первые аргументы против концепции единого психоза – которые вначале мало принимали во внимание – появились у французских психиатров [18]. Вначале A. Bayle в 1822 г., вопреки авторитету J. Esquirol, определил паралич и деменцию как выражение одной болезни с хроническими воспалительными изменениями оболочек мозга – прогрессивный паралич. Позже немцы открывают treponema pallidum (1905), а японец Noguchi (1913) определяет возбудитель в мозгу паралитиков. J.-P. Falret и J. Baillarger (1854) описывают циркулярный психоз, Ch. Lasegue, J.-P. Falret (отец), B.A. Morel (1852 - 1864) - отдельную картину течения систематизированного «бреда преследования» (хотя нозологическая обоснованность последних расстройств уже сомнительнее). При этом B. Morel [ 28 ] создает концепцию вырождения и предлагает «этиологическую» классификацию психических расстройств, так что одновременно с «разграничением» стала проявляться обратная тенденция к объединению ряда различных картин психических расстройств к одному «диатезическому» базису. Идеи B. Morel [ 28] оказываются чрезвычайно влиятельны в Европе вплоть до начала XX века [6, 15]. Вслед за B. Morel французские психиатры [24, 25] делят функциональные психозы на две группы – психозы «дегенерантов» и у просто предрасположенных. В Германии W. Griesinger [ 14 ] после работы L. Snell (1865) [32 ] принимает первичный бред как особое заболевание. Немного позднее H. Schuele [31 ] и австриец R. Kraft-Ebing [23 ], откликаясь на концепции B.Morel, стали подчеркивать, что первичный бред возникает только у дегенерантов. Систематики психических расстройств и H. Schuele, и R. von Kraft-Ebing включали дегенеративное помешательство. В конце XIX века наибольшей популярностью в Германии и в России пользовался потеснивший H.Schuele учебник австрийского психиатра R. von Kraft-Ebing [2, 3], в то время как во Франции преобладают воззрения V.Magnan [2].
E.Kraepelin, в 4-ом издании своего учебника (1893) в целом еще придерживаясь классификаций R. von Kraft-Ebing и H.Schuele, уже убирает «вторичные состояния слабости» W. Griesinger [ 15 ], а в «процессах психического распада» выделяет кататонию, гебефрению (соответствующую Demence precoce B. Morel [28]) и Dementia paranoidales [2]. Для отграничения “естественных” границ психических заболеваний в 5-ом издании своего учебника (1896) E.Kraepelin [ 22 ] заимствует у K.Kahlbaum [ 20] принцип течения заболевания и переносит описанные K. Kahlbaum кататонию и гебефрению (вместе с E.Hecker [16]) в рубрику «психозы вследствие расстройств обмена веществ» под общим названием «прогрессирующее слабоумие», определяемое E.Kraepelin как «развитие более или менее глубокого слабоумия при явлениях острого или подострого душевного расстройства». В прогрессирующем слабоумии E.Kraepelin [22] выделяет 3 формы: 1)Dementia praecox, или преждевременное слабоумие (соответствующее, по мнению самого E.Kraepelin [22], гебефрении E. Hecker), 2) Кататонию и 3)Dementia paranoidales (с быстрым развитием совершенно нелепых и бессвязных идей преследования и величия со стойкой спутанностью), по клинике напоминающую бред при прогрессивном параличе. В рубрику «конституциональные душевные расстройства» E.Kraepelin помещает «периодическое помешательство» и паранойю 2 типов: комбинированной формы и фантастической. Фантастическая форма соответствует бреду с систематической эволюцией V.Magnan, отдельное существование которого E.Kraepelin не признает и не наблюдает описываемой V. Magnan последовательности развития бреда, а комбинированная форма– «психозам вырождения» V.Magnan .
Психиатрия W.Griesinger на смене веков в Германии была постепенно отменена в дальнейшем постоянно видоизменяющейся систематикой E.Kraepelin [7], о едином психозе во время E. Kraepelin говорили с негативной оценкой [18], C. Jaspers [19 ] и H. Gruhle [15 ] отзывались о W.Griesinger’е свысока.
Но в немецкой психиатрии существовало и другое направление. На границе с неврологией психиатрия сделала большой вклад в отграничение таких болезней, как хорея Гентингтона, болезнь Пика и Альцгеймера. Австриец Th. Meynert [ 27], которого впоследствии упрекали в создании «мифологии мозга»» [2], разработал начала «неврологической» систематики психопатологических расстройств. Все психопатологические симптомы Th. Meynert делит на явления «раздражения» (Reiz) и «выпадения» (Ausfall); бредовая идея и аффекты, таким образом, являлись симптомами раздражения интракортикальных процессов, некоординированные оборонительные движения при аффекте тоски обуславливались субкортикальной иррадиацией. С точки зрения Th. Meynert [ 27 ], цепи идей, входящие в состав бреда, и развивающиеся параллельно с ненормальными настроениями, имеют основание в физиологических ложных суждениях об окружающем непонятном мире – суждениях, «укоренившихся в нас с детства». Так, ребенок видит во всех предметах какую-то связь с его индивидуальностью, и только расширение опытности постепенно суживает этот бред. Не менее легко развивается у ребенка бред преследования, страх перед неизвестными явлениями. Биологическое значение бредовых идей – охрана от враждебных стихий, идеи величия помогают человеку агрессивно подчинять себе природу с целью самосохранения. Основной механизм игры бредовых идей в состоянии спутанности Th. Meynert видит в побочном возбуждении ассоциаций по созвучию слов и метафорических побочных ассоциациях. Для выражения своего тягостного настроения больной прибегает к тем представлениям, с которыми эти настроения ассоциированы, например, с идеями преследования, и объясняет этими представлениями свое настроение. Разница между здоровым и душевнобольным, по Th. Meynert [ 27 ], лишь в том, что здоровый лишь сравнивает, не идет дальше метафор, а больной утверждает. Содержание бредовой идеи есть не более, как побочная ассоциация, которая не была бы обнаружена при правильном течении мыслей. Ненормальность ее состоит лишь в ее обнаружении, и это обнаружение есть «симптом раздражения». Причина, в силу которой побочная ассоциация из скрытого состояния переходит в явную форму бредовой идеи, кроется в «ослаблении корковой функции». Слабость «главной мысли» вызывает - уже как симптом «раздражения» - появление над уровнем сознания побочных представлений. Таков механизм бредообразования при галлюцинаторной спутанности и ипохондричесом бреде. Галлюцинации своими импульсами и содержанием как бы насильственно вызывают отрывочную цепь идей (галлюцинаторная спутанность). Подобное же объяснение применимо, по Th. Meynert [27 ], и к бредовым идеям, исходной точкой которых служат ипохондрические ощущения. Больная, ощущает, например, вздутие живота. С ощущением вздутия живота сочетается побочное представление об общем увеличение ее тела: больная говорит, что она гигантского роста, что она может достигнуть облаков, что она может натворить там дел, для предотвращения этого ее могут умертвить.
Механизм происхождения хронических бредовых идей – idees fixes – на почве бреда преследования и бреда величия, согласно Th.Meynert [ 27 ], иной, чем при галлюцинаторной спутанности и ипохондрическом бреде: здесь главную роль играет побочное представление, что собственные ощущения больного делаются известными другим людям. Смутные вначале бредовые идеи (кроящиеся в человеческой натуре) приобретают силу представлений, направленных к определенной цели, и эти представления всегда готовы сочетаться с ложными наблюдениями, которые больной принимает за действительные события. Запас вспомогательных представлений для своих бредовых умозаключений больной находит в обширном мире побочных ассоциаций.
Наиболее выдающимся продолжателем идей Th. Meynert в Германии был описавший сенсорную афазию невролог и психиатр Carl Wernicke (1848-1905), по мнению некоторых исследователей [26], равнозначный по масштабам E.Kraepelin’у. C.Wernicke создал на рубеже XIX-XX веков свою механистическую и анатомическую теорию психических заболеваний, сходную с теорией английского невролога J.H.Jackson [ 17], но уступавшей ей за счет недостатка функциональных принципов [26]. C.Wernicke [33,34 ] рассматривал психические заболевания как очаговые заболевания головного мозга. Подобная интерпретация эндогенных психозов осталась у C. Wernicke очень абстрактной и неубедительной - по сравнению с его вкладом в психопатологию и описанием новых синдромов [18]. C.Wernicke не признавал дихотомического крепелиновского деления функциональных психозов на маниакально-депрессивное помешательство и dementia praecox, а стремился отграничивать различные клинические картины психозов. В современных отечественных руководствах по психиатрии только лишь Г.В. Морозов [ 5 ] оказывает психопатологическим разработкам C. Wernicke достойное внимание.
Описанная C. Wernicke [ 34 ] «сеюнкция» – разрыхление ассоциаций и распад личности соответствует несколько позже описанным E. Bleuler [10 ] базисным расстройствам при шизофрении, хотя сеюнкция была для C. Wernicke скорее основным расстройством в большинстве психопатологических феноменов и соответствовала более или менее избирательному поражению нервных путей.
В построение своей психопатологической системы С. Wernicke [ 34 ], как и W. Griesinger [ 13 ], (а позже, кстати, и А.В. Снежневский [ 9 ]), заложил принцип психической рефлекторной дуги. Нервный путь sA C.Wernicke предложил назвать психосенсорным, Zm – психомоторным, путь ZA – интрапсихическим. При классификации психических расстройств C. Wernicke исходил из пониженной возбудимости, повышенной возбудимости, и извращенной возбудимости высшей психической активности.
Таблица C. Wernicke [ 34 ]
Психосенсорная | Психомоторный | Интрапсихическая |
Анестезия | Акинез | Афункция |
Гиперэстезия | Гиперкинез | Гиперфункция |
Парэстезия | Паракинез | Парафункция |
C. Wernicke [ 34 ] предложил разделять также 3 различных области сознания: личности, внешнего мира и телесности, и для обозначения этих областей сознания он предложил, соответственно, термины «аутопсихический», «аллопсихический» и «соматопсихический». C. Wernicke [34] говорил и о разных степенях недостаточности критичности к болезни, включая полное отсутствие критики с наличием фиксированных бредовых представлений, относящихся к группе идей объясняющего бреда (Erklaerungswahnideen) . В целом, C.Wernicke полагал, что каждый острый симптом болезни может быть источником объясняющего бреда и развивал, таким образом, идеи W. Griesinger [ 13 ] и , отчасти, Th. Meynert [27], о механизмах бредообразования. Ниже приведен пример «соматопсихического» объясняющего бреда.
Клиническое наблюдение C.Wernicke: У больного имеется ощущение телесного изменения – голова больного ударами молотка якобы изуродована – лицо сдвинулось вниз, крышка черепа ушла вверх, а вся голова стала шире. Больной колебался между 3 возможностями – его хотят свести с ума и устранить, другая – его испытывают и хотят подготовить к лучшей профессии, третий вариант – его так покалечили для развлечения других людей. Больной не сомневается в одном - что против него существует заговор.
Близко к «аутопсихическим» идеям объясняющего бреда по C.Wernicke [34] относится феномен «аутохтонных идей». Больные замечают появление чуждых им, им не принадлежащих, т.е. не обычным путем ассоциации возникающих, мыслей. Аутохтонные идеи близки также ощущаемым как помеха так называемым навязчивым представлениям, но последние отличаются от аутохтонных тем, что они никогда не ощущаются чуждыми, не принадлежащими личности, и вследствие этого не имеют такого «злосчастного» значения для всей душевной жизни, как аутохтонные мысли. Расстройство ассоциаций, обусловленное аутохтонными идеями, многими больными ощущается еще мучительнее, чем телесные боли. Аутохтонные идеи являются источником «объясняющего» бреда (C.Wernicke наблюдал только одного больного с аутохтонными идеями без объясняющего бреда): почти всегда эти «чужие» мысли бывают «сделаны», «вложены», или «вытянуты». Набожные мысли вкладываются богом, злые – дьяволом и т.п. По C.Wernicke, феномен звучания мыслей, («Gedankenlautwerden» [12])- самая частая идея объясняющего бреда.
Элементарный симптом для начала развития аллопсихических идей объясняющего бреда – обманы чувств – как галлюцинации, так и иллюзии (определяются по схеме Вернике как психосенсорные гиперэстезии и парэстезии). Объяснение происходит обычно благодаря принятию существования подручных средств, которыми пользуются враги и преследователи, в редких случаях друзья и благодетели. Может развиваться «физикальный» бред преследования.
Галлюцинации и «аутохтонные» идеи (при последних сеюнкция происходит в интрапсихической части рефлекторной дуги) клинически стоят рядом с друг другом; между ними, с точки зрения C.Wernicke, существуют переходы. Стадия аутохтонных мыслей переходит в слышание «голосов». Иногда сами больные не в состоянии определить, слышат ли они голоса или ощущают только мысли. Такая неуверенность больных встречается очень часто. Галлюцинации можно понимать иногда как последствие происшедших болезненных процессов; таким образом, промежуточная стадия выздоровления, в которой есть только галлюцинации и бред отношения, представляет собой, по C.Wernicke [ 34 ], резидуальный галлюциноз.
Паракинетические и акинетические двигательные симптомы ведут к особенному роду представлений объясняющего бреда, занимающих промежуточное место между аутопсихическими и соматопсихическими.
Так, одна старая больная объясняла, что она должна вертеться на одной ноге, поскольку она – земной шар и должна вращаться.
Акинезы бывают обычно психосенсорного происхождения, в том числе и парциальные. Например, мутизм развивается при ощущении отсутствия языка, или язык «раздувается, парализуется, засыхает», часто подобные ощущения могут распространяться на губы. Ощущения остановки сердца, невыносимых болей, остановки дыхания, застоя крови в жилах – это все явления, по C.Wernicke, относящиеся к психосенсорным феноменам.
Не только психотические симптомы могут давать повод к объясняющему бреду, но и нормальные процессы в организме, и какие-либо функциональные расстройства. Но в этом случае объясняющие бредовые представления не имеют самостоятельного значения, а встречаются в сочетании с другими бредовыми представлениями. Из нормальных процессов следует упомянуть сон. Глубокий сон, например, может означать, что больным специально дали наркоз, с тем, чтобы подвергнуть их каким-либо манипуляциям.
C.Wernicke [ 34 ] вслед за В.Х. Кандинским [ 1, 21 ] – хотя и умалчивая о своем русском предшественнике – подчеркивает насильственный характер императивных галлюцинаций и объясняет его сеюнкцией . При этом C. Wernicke полагал, что представления объясняющего бреда возникают в форме голосов и содержание голосов соответствует содержанию объясняющего бреда.
Другая форма бреда, описываемого C.Wernicke [ 34 ] – бред отношения (Beziehungswahn). Он трактует его образование эмоциональным, чувственным акцентуированием (Gefuehlsbetonung) –из-за душевной болезни - самого по себе нормального восприятия органов чувств. Такой эмоциональный акцент на самом по себе нейтральном восприятии ведет к тому, что среди всевозможных толкований предпочитается относящееся к собственной персоне («болезненное отнесение к себе» C. Neisser [ Следует отметить, что это свойство бреда отмечал ранее и W.Griesinger [ 13 ]. ] (цит. по [ 15 ]), что и приводит к происхождению бредовых представлений отношения. Бред отношения – как, например, преследования, является «сборным именем для бредовых представлений, которые закономерно связаны с актом восприятия, и выступают с ним одновременно, но акт восприятия состоит в самой его фальсификации».
Пример: идущий по улице обычно наблюдает передвижения других людей безотносительно к нему. Душевнобольной с бредом отношения сделает наблюдение, что из-за него люди останавливаются, отступают в сторону и пр., если люди говорят, то говорят о нем, случайные взгляды относятся к нему. Восприятие верно, болезненным является отнесение к себе.
Условия для происхождения бреда отношения можно найти и в области здоровой жизни: абитуриенту, впервые надевшему фрак, кажется, что все проходящие смотрят на него, другой пример – Раскольников у Достоевского, которому после совершения убийства кажется, что все его встречи и разговоры, сами по себе нейтральные, имеют отношение к его преступлению – такие феномены по C.Wernicke можно обозначить как «представления отношения», или «физиологический бред отношения». Модус его происхождения аутопсихический. Это аффективное состояние аутопсихической растерянности. Наступившее изменение содержания сознания воспринимается как нечто чуждое, новое переживание наталкивается на трудности ассоциации. Существует очерченный бред отношения (zirkumskripten) аутопсихического происхождения – образуется в определенной предпочтительной области представлений. Готовящийся бред отношения мы встречаем тогда, когда больные полагают, что процессы внешнего мира, которые они видят, или слышимые ими звуки имеют отношение к их мыслям. Вместо действительных чувственных впечатлений в основе бреда могут лежать оптические галлюцинации или фонемы, и часто присоединяется представление объясняющего бреда о звучании мыслей. По C.Wernicke [ 34 ], можно говорить об аллопсихическом бреде отношения, когда сознание внешнего мира изменено, о соматопсихическом бреде отношения – когда нейтральные восприятия связываются с субъективным восприятием болезненных сенсаций или прочих изменений в собственном теле. От соматопсихического объясняющего бреда бред отношения отличается особенным эмоциональным акцентом на самом по себе нейтральном чувственном восприятии.
Клиническое наблюдение: молодой человек, убивший своего отца из-за того, что был на него озлоблен. Озлобленность его основывалась на наблюдениях, которые он описал следующим образом. Больной часто ссорился с отцом, когда они вместе садились за стол. При этом часть родственников принимала сторону больного, другая часть – его отца. Всегда, когда отец стучал по столу, больной приходил в состояние сильного полового возбуждения. При работе в поле появление отца также приводило к половому возбуждению. Уже один вид отца был связан с болезненным эмоциональным тоном, в этом случае связывающимся с половым возбуждением. Так называемый ипохондрический бред преследования происходит благодаря подобным соматопсихическим бредовым представлениям отношения.
C. Wernicke[ 34 ] выделяет «ретроспективный объясняющий бред»: измененное содержание сознания из-за потребности причинности должно быть приведено в соответствие с предшествующим содержанием сознания.
Пример – пациент, который много лет свои слуховые галлюцинации критически оценивал как болезненное явление, начинает говорить, что уже вначале это было гипнотическое влияние.
C. Wernicke [ 34 ] понимал развитие такого бреда как реакцию нормально функционирующего мозгового механизма на данное содержательное изменение, а не как болезненный процесс. Предметом иного толкования могут быть случайные события прошлого, враждебные поступки толкуются как доброжелательные; если поправкам подвергаются не только суждения и умозаключения, но и картины воспоминаний прежних восприятий – тогда C.Wernicke [34 ] называет этот феномен «ретроспективным бредом отношения». По C.Wernicke [ 34 ], этому феномену есть аналогия в нормальной душевной жизни: например, когда вы с опозданием вспоминаете, как будто вы встречали своего знакомого в тот момент, когда были внутренне чем-то заняты и его не замечали. Эта запаздывающая идентификация может быть как верной, так и ложной, и в нормальном случае это обстоятельство принимается в расчет.
В случае душевной болезни пациент, например, вспоминает, что в детстве с ним заговорил офицер, этот офицер, как он с запозданием вспоминает, был кайзер Вильгельм или еще какая-нибудь популярная личность. Пациент также вспоминает, как в это же время учитель в школе спрашивал пациента, кто его отец и сопровождал вопрос многозначительным взглядом – восприятие ложное даже в воспоминании.
C. Wernicke подчеркивает, что ретроспективный бред отношения надо отличать от ложных воспоминаний – конфабуляций - воспоминаний о событиях, которые никогда и не происходили (отличаются от лжи в том, что больной в их истинности полностью убежден).
Бред объяснения (грубый механизм) возникает обычно быстро, через бессознательные процессы умозаключений, с элементарным насилием прорывается в сознание, ретроспективный бред объяснения развивается медленно (тонкий механизм) – через сознательную работу мысли больному становится «все ясно». Бред объяснения и запоздавшая коррекция – два фундаментальных симптома систематизации – неотъемлимая часть паранойяльных состояний. Представления объясняющего бреда, как и запоздавшая коррекция, с точки зрения C.Wernicke [ 34 ], являются нормальными проявлениями деятельноcти сознания, «реактивными» проявлениями (т.е. вторичными), хотя и психотическими симптомами и противопоставляются прямо психотическим симптомам – галлюцинациям, бреду отношения, ретроспективному бреду отношения и, наконец, аутохтонным идеям (симптомы «раздражения»). Навязчивые представления являются пограничным состоянием душевного расстройства, и - по мнению C.Wernicke [34 ] – в отличие от C. Westphal [ 35 ] – только в исключительных случаях являются существенным элементом параноических состояний.
C.Wernicke вводит первым понятие сверхценных идей еще в 1892 г. [4], отделяет его от феномена бреда, преформируя понятие «идеи фикс». В дальнейшем мы приводим концепцию C. Wernicke сверхценых идей, ориентируясь на второе, переработанное издание его «Основ психиатрии» 1906 г. (пятнадцатая лекция):
Близко к симптомам «раздражения» стоят сверхценные идеи, родственные навязчивым представлениям и аутохтонным мыслям. От аутохтонных идей сверхценные резко отличаются тем, что сам больной не судит о них как о чуждых проникновениях в его сознание, наоборот, больные видят в них выражение их собственной сути, и в борьбе за эти идеи они борются, собственно, за свою личность. Несмотря на то, что эти идеи часто переживаются мучительно, больные жалуются, что ни о чем другом они не могут и думать.
От навязчивостей сверхценные идеи отличаются тем, что они, как нормальные и оправданные, видятся совершенно объяснимыми по образу происхождения. (Навязчивые представления оцениваются как необоснованные и часто прямо как бессмысленные).
C.Wernicke [ 34 ] определяет сверхценные представления как воспоминания о каком-либо особенно аффективно заряженном переживании или о целом ряде взаимосвязанных переживаний. Согласно C.Wernicke, к развитию сверхценных идей могли бы привести, например, следующие события: открытие того факта, что при разделе наследства субъекту досталась пренебрежительно малая часть; известие о самоубийстве доброго знакомого; смерть супруга; восприятие стареющей девицы знака внимания со стороны мужчины; вид очищающегося от вшей человека; несправедливо ощущаемая оценка начальства. Аффект может быть весьма различного оттенка – гнев или досада, печаль или отвращение или сексуальное возбуждение. Почти любое событие может привести к развитию сверхценной идеи, это не зависит от типа аффекта. C.Wernicke подчеркивает, что существуют сверхценные идеи, принадлежащие норме, но так определяющие поступки индивидууа, что они получают болезненный отпечаток. «Кто после потери состояния, осуждения на унизительное наказание, смерти любимого человека совершает самоубийство – действует под влиянием сверхценной идеи, и мы определяем такой образ действий как аномальный, хотя это и не сводится к душевной болезни». В каждом отдельном случае следует установить, идет ли речь о болезненной сверхценной идее или о сверхценной идее в рамках здоровья. Этот вопрос зависит от того, является ли достаточным мотив для доминирующего аффекта, связанного с воспоминанием(1). Но этот критерий не действует в случае кверулянтов – часть этих больных действительно в начале бывает осуждена несправедливо и имеет достаточно оснований возмущаться. Надежнее является критерий(2), что в случае болезненной сверхценной идеи она не является единственным симптомом, а к ней быстро присоединяется целый ряд других психотических симптомов. Как раз для таких случаев характерен очерченный бред отношения, а позже может присоединиться цепь объясняющих бредовых представлений «различной длины» и аналогичных вторичных симптомов.
Клиническое наблюдение C.Wernicke. 61-летний пенсионер основанием для своего нахождения в психиатрическом отделении считает «приставания», которым он подвергался вне клиники. В отделении он совершенно свободен от «приставаний» и хорошо себя чувствует в течение 4 лет. Предпринимались попытки его выписать, но вследствие тех же самых «приставаний» вмешивалась полиция, и его снова госпитализировали. «Причиной» этого был пациенту лишь по имени знакомый человек, живший по близости и иногда встречавшийся ему на улице. Однажды пациент заметил, что этот человек остановился и ждет его, но при этом делает вид, что рассматривает окна. Пациент из-за этого перешел на другую сторону улицы, но в следующий раз увидел того же человека с еще одним, с которым те вместе обсуждали больного, хотя разговора пациент не слышал. Он подошел к обоим вплотную и спросил: «Что вы от меня хотите?». Затем он направился к своей квартире и при этом заметил, что оба за ним следуют. Войдя к себе, из окна он помахал им палкой и пригрозил: «Только поднимитесь, я вам покажу!» Следующая встреча с ними кончилась тем, что оба господина пошли за ним до дома, узнали его имя и сообщили полиции. Таковы были обстоятельства его первой госпитализации. C.Wernicke установил тогда, что бред отношение касался только одного определенного господина, плотника, и спросил у пацинта, почему этот тип стал к нему приставать. Тот пояснил, что плотник является братом одного его знакомого, который 6 лет тому назад вместе с самим пациентом был в гостях у торговца вином. За дочерью этого торговца пациент тогда ухаживал и даже делал предложение, но прекратил с ней общение, когда узнал, что ее отец находится в тяжелых финансовых обстоятельствах. Когда плотник говорил со своим знакомым, он тому, вероятно, сказал, что «вот идет прохвост, который бросил порядочную девушку». Тщательное наблюдение и обследование в дальнейшем не позволило обнаружить другие психотические симптомы, кроме того, что пациент остался уверен в истинности с ним происходившего; по его желанию он был выписан через несколько недель. Но скоро больной поступил снова, и это повторялось. «Приставания», которым он подвергался вне госпиталя, стали более многочисленными, но все сводилось к тому же плотнику, который за это время рассказал нелицеприятную историю о пациенте и другим людям.
Разбор C.Wernicke: Типичный случай очерченного аутопсихоза, связавшего сверхценную идею вначале с совсем очерченным, а затем расширившимся бредом отношения, причем бред в госпитале, где пациент постоянно встречался с незнакомыми людьми, ни разу не проявился. Основа для сверхценной идеи и бреда отношения одна - не совсем порядочный поступок у в остальном добропорядочного пациента. Можно предполагать, что пациент во время первой встречи как раз был занят своим ранним переживанием и ощущал его как порочащее «пятно». Взгляд, выжидательная позиция человека, которого он встретил, привели к стойкой ассоциации с в тот момент доминирующим – фальсифицированным – не по содержанию, а по важности – содержанием мыслей.
К возникновению сверхценной идеи приводят такие переживания, которые особенно тяжело ассимилируются: новое в сознании испытывает трудности сочленения с прежним содержанием сознания. Таких переживаний хватает и в здоровой жизни. Поэтому требуются особые условия для выраженности сверхценности до болезненного характера. В норме есть противоположные представления, ведущие постепенно к коррекции сверхценности. При болезненной сверхцености эти противоположные представления оказываются недоступными(3), и одновременно возникает клинический признак бреда отношения (соответственно гипотезе «раздражения» C.Wernicke [ 34 ]).
Вредоносность, обуславливаемая сверхценностью, следует искать и в особо высокой степени аффекта, сопровождающего переживание, что может являться еще одной (4) характеристикой болезненной сверхценной идеи.
Стабильная, малоизменчивая картина болезни из-за своей парциальности заслуживает старого названия фикс идеи. В большинстве случаев к сверхценной идее и бреду отношения добавляются представления объясняющего бреда, в своей экстенсивности способные нарастать и далее. Затем возникают «запаздывающая корректура» и различные формы «ложных воспоминаний» - и появляется прочное бредовое здание, чье сложное содержание не соответствует простой и часто незначительной причине происхождения и обладает свойством ее прикрывать. C.Wernicke тогда полагал, что эти случаи уже не поддаются излечению. Напротив, когда объем заболевания ограничивается первыми двумя психотическими элементами, излечение возможно под постепенном выступлении мощных противоположных представлений (так, сама по себе госпитализация кверулянта ведет к осознанию им того, что его считают «психбольным» и что у него будет опекун, и составляет мощное лечебное противоположное представление).
«Соответственно содержанию сверхценной идеи могут существовать бесчисленные варианты этой, впрочем, благоприятной формы хронического аутопсихоза». Но сверхценная идея может быть и начальной стадией острого психоза, частью симптоматики при меланхолии (дифференциальный критерий меланхолии - отсутствие очерченного аутопсихического бреда отношения). Она может вырастать из психопатической основы, но это, по C.Wernicke [ 34 ], необязательно.
Наконец, C.Wernicke [34] описывает и еще один характерный симптом, связанный с сверхценной идеей – «негативную фальсификацию воспоминаний» (5). Отдельные поступки и представления, которые имели место при видимой ясности сознания, из памяти стираются, в то время как события во временном соседстве помнятся с точностью. Это явление объясняют два признака: поступок происходит в состоянии высоконапряженного аффекта и существует связь с определенной сверхценной идеей, в том смысле, что он является выражением последней или кажется ею мотивирован, или он служит для противостояния ей и ослабления. Хотя процесс запаздывающей корректуры воспоминаний имеет в себе нечто нормальное, он относится, согласно C.Wernicke, к качественной форме фальсификации воспоминания, а негативная фальсификация воспоминаний (или «субтрактивная»)- к количественным расстройством памяти.
Запаздывающая корректура, как и представления объясняющего бреда, основывается на непатологических процессах.
К теме сверхценных идей C. Wernicke возвращается еще раз в двадцать второй лекции. При этом он делает акцент на значении частого повторения, порой намеренного упражнения хода мыслей - «процесса, которому придается большое значение при воспитании» - для образования сверхценной идеи. Это «прокладывание пути» идет рука об руку с аффективной окраской представления.
По C.Wernicke [ 35 ], профессиональная деятельность может вести к сверхценности определенных представлений: опытный психиатр сразу заметит непорядок, прогуливаясь по больнице, без сознательного усилия; скульптор обратит внимание на форму, портной на костюм, сапожник на сапоги, незамужняя девушка на кольцо на пальце мужчины.
Повышенная возбудимость для определенных чувственных раздражителей зависима от повышенной важности/ценности определенных сложных психических процессов. Главенствование определенных представлений и аффекта облегчает восприятие соответствующих определенных чувственных впечатлений (глубоко спящая мать пробуждается от малейшего звука ребенка – но спит при всяком другом шуме – «частичный интрапсихический гиперметаморфоз [ Понятие «гиперметаморфоз» ввел H.Neumann [29]. ]»). Сверхценность представлений и окраска аффективного заряда – общая основа для иллюзий.
Аффект меняет нормальную ценность представлений – одни представления становятся сверхценными, другие – малоценными. Сверхценные представления обладают свойством легче возбуждаться с периферии, малоценные – тяжелее, нежели соответствует норме.
Например, в отдаленном стволе дерева видится разбойник, в болтающейся простыне – привидение – сверхценность заряженных аффектом представлений «бандиты» и «привидения» влияет на облегчение вторичной идентификации [ C.Wernicke, автор сенсорной афазии, обозначает термином «первичная идентификация» узнавание образов звучащих слов на основе сохранной функции проекционного поля коры, «вторичной идентификацией» - узнавание связанного со словом понятия на основе функции ассоциативных путей и соответствующего понятийного центра. ], малоценность картин воспоминаний в других областях чувств или в этой же области чувств затруднят корректуру. Таким же образом, по C.Wernicke, из сверхценных представлений с усилением «симптомов раздражения» могут образовываться галлюцинации.
Аффект для сверхценных представлений может быть другой природы, или - с тем же эффектом - индивидуальные ассоциативные процессы могут обуславливать сверхценность представлений.
Диагностически C.Wernicke [34] не признает паранойю как отдельную нозологическую единицу и предполагает за этим термином сборную группу различных хронических психозов. Под паранойяльными состояниями C.Wernicke понимал хроническое душевное расстройство с болезненным изменением содержания сознания [ Подобное деление на содержание сознания и деятельность сознания встречается еще ранее, например, у H. Schuele [ 31 ] ], «ложное содержание сознания при хорошо сохраненной деятельности сознания».
Он полемизирует с V.Magnan [ 24,25 ], также не принимая его деления на хронический бред преследования с систематической эволюцией и психозы у «дегенерантов», хотя отмечает, что у «дегенерантов» встречаются преимущественно те симптомы, которые либо остаются отдельными – типа сверхценных идей, либо достигают малой степени выраженности, так что возникает вопрос, а можно ли вообще рассматривать такого пациента как душевнобольного. По наблюдениям C. Wernicke [ 34 ], очерченный аутопсихоз и сверхценные идеи развиваются не только у «дегенерантов». Кроме того, сам факт психоза не является доказательством дегенерации.
В случае хронических психозов так называемый первичный бред преследования в смысле Griesinger’а, с точки зрения C.Wernicke [ 34 ], развивается либо из бредовых представлений отношения, или как объясняющий бред, т.е., по мнению C. Wernicke, вторично. Другого способа происхождения бреда преследования для C.Wernicke не существует. C.Wernicke [34] полагает, что бреду величия также предшествует либо бред преследования, либо соматопсихическое содержательное изменение, ипохондрическое чувство счастья, локализующееся как чувство страха и порой им сменяющееся, в области груди. Часто устанавливается связь с процессом дыхания, которое описывается как особенно легкое. Другой источник – бред отношения, часто присоединяющийся к сверхценным идеям, или к ипохондрическому чувству счастья.
Для «примордиального» бреда преследования C.Wernicke находит немного места только при острых психозах, при которых наблюдаются болезненные изменения деятельности сознания. Изменение содержания сознания при острых психозах менее фиксировано и длительно, чем при хронических. Идеи объясняющего бреда в острых психозах вторичное явление. Есть и другие источники бредообразования при острых психозах, которые так же, как и бред объяснения, присоединяются к области нормальной душевной жизни.
Однако, при наличии растерянности и недостатка ясности сознания – как раз при острых психозах – C.Wernicke [ 34 ] признает возможность примордиального бреда в смысле W.Griesinger [14], когда причудливые идеи выявляются без критической позиции и попыток объяснения. В качестве примера C. Wernicke описывает сноподобные переживания пациентов (сноподобное галлюцинирование), сноподобное помрачение сознания [ современник C.Wernicke E.Regis [ 30 ] во Франции описывает аналогичные состояния под названием delire onirique, в немецкоязычной литературе, задолго до C.Wernicke, W.Griesinger [ 13 ] и H.Schuele [31 ] писали о сноподобном механизме бредообразования. ]:
Пациент C.Wernicke наблюдает сцены из других времен и видит своего отца во французской униформе маршала на эшафоте, слышит крик палача, видит толпу и не сомневается в действительности. На замечание C.Wernicke, что отец пациента не жил во времена французской революции, больной отвечает, что тогда, когда видел картины, верил в то, что его отец и другие лица жили и ранее в разное время. Оказалось, что пациент верил до психоза в существование своей прежней жизни.
Вышеописанный пример C.Wernicke называет бредообразованием «через заключение аналогии» (Analogieschluss), что требует относительно упорядоченного хода мыслей.
Другой источник бреда – «отвлечение внимания внутренними процессами» (например, пациент внезапно видит накрытый перед ним стол, который он не замечал, поглощенный галлюцинациями) – может вести к различным объясняющим бредовым представлениям: например, волшебство.
Третий механизм бредообразования по C.Wernicke – «болезненное образование новых ассоциаций» (например, «палец пациента означает врача», а также случай вышеописанного соматопсихического бреда отношения).
Все три механизма встречаются и при хронических психозах.
C. Wernicke находил в некоторых случаях и связи между содержанием бреда и его структурой. Так, например, по C.Wernicke [ 34 ] бред ревности пьяниц характеризуется очерченным аутопсихозом на основе сверхценной идеи в сочетании с «на тот же пункт направленным» бредом отношения. При соматопсихозе или ипохондрическом психозе страха может развиваться объясняющий бред, благодаря которому патологические телесные сенсации – «психосенсорные гиперэстезии и парэстезии» приобретают фантастическое толкование.
Сущность психоза вообще C.Wernicke [ 34 ] видел в дезориентировке: «Нет такого душевнобольного, который бы не был каким-то образом дезориентирован». Все болезненные изменения содержания сознания могут быть сведены к понятию дезориентировки. В острых психозах дезориентировка связана с живым аффектом растерянности [ Приоритет в описании аффекта растерянности отдают обычно C.Wernicke, хотя есть указания, что немногим раньше его это сделал J.Seglas [5]). ], его различные оттенки выражаются в соматопсихической, аллопсихической, аутопсихической и моторной форме. Аффект растерянности C.Wernicke [ 34 ] рассматривал как реактивное явление вследствие расстройства вторичной идентификации, связанного с ошибочной ориентировкой. При хронических психозах может наблюдаться только в случае острых экзацербаций. Аффект, однако, может отсутствовать либо вследствие очень расширенной дезориентировки, либо из-за снижения способности мощной реакции на острые расстройства идентификации при дефектных состояниях (прогрессивный паралич, гебефрения). Симптом, который часто бывает связан с растерянностью, но все же отличен от нее и является следствием аутопсихической дезориентировки, C. Wernicke [ 34 ] называет «транзитивизмом». Этот описанный C.Wernicke феномен основывается на том, что больные с отсутствием всякого психического чувства своей болезни, настолько изменены во всем своем мышлении и чувствовании, что предположение идентичного хода мысли, которое дает способность верно понимать поведение других людей, им недоступно. Поведение близких кажется им странным, непонятным, чуждым, так что больной начинает догадываться, что те, должно быть, душевнобольны. Особенно обостренно феномен транзитивизма может выступать на той стадии острых психических заболеваний, когда собственно психотические [ Здесь имеются в виду бред и галлюцинации. ] симптомы еще не появились: больной ведет своих родственников к врачу, считая их душевнобольными.
C.Wernicke описал также двигательный психоз (Motilitaetspsychose), психоз страха (Angstpsychose); очерченную ипохондрию; галлюциноз пьяниц; старческую пресбиофрению; хронический галлюциноз (своеобразная клиническая картина которого сопоставима с предшествующими описаниями В.Х. Кандинского [ 1, 21 ] и последующими G. Clerambault [11]), соматопсихоз, о психопатологической актуальности которого напомнила недавняя публикация А.Б. Смулевич и соавт. [ 8 ]. Обсуждение этих психопатологических картин выходит за рамки, обозначенные настоящей статьей.