Многие недоразумения, бесплодные споры и грубые ошибки связаны с совершенно различным пониманием понятий «феномен», «феноменологический метод», «феноменологическое описание». Между тем, они принадлежат к фундаментальным понятиям.
Наше выступление на XIV Конгрессе ВПА (Прага, 24 октября 2008 г.) «Навстречу МКБ-11» (НПЖ, 2008, 3) было посвящено принципиально значимым упущениям МКБ-10, прежде всего, вульгаризации понятия «психотического уровня» в отношении депрессивных и тревожных синдромов: понятие «психотического» из целостной характеристики, выражающей качественное упрощение всей структуры переживания, было подменено появлением симптомов более глубокого регистра (параноидного бреда, слуховых галлюцинаций и др.), в результате чего планка психотического уровня значительно повысилась, и три класса случаев перестали восприниматься как психотические, чреватые суицидальным риском.
Однако в выступлении проф. Ю.А.Александровского на ежегодной всероссийской конференции (Москва, 29 октября 2008 г.) и в его публикации (РПЖ, 2008, 4) прозвучало диаметрально противоположное нам мнение, характерное для целого ряда авторов. Цитирую: «Разделение больных на «психотических» и «непсихотических» не может быть введено в МКБ-11 в связи с тем, что в его основе лежит, прежде всего, клинико-описательный, а не патогенетический принцип».
Противопоставление клинико-описательного принципа патогенетическому в психиатрии означает отказ от самого предмета клинической психиатрии как такового. Никакие инструментальные методы никогда не заменят клинико-описательного метода, который наиболее адекватно и целостно выясняет патогенетическую природу. Но для этого нужно различать (табл. 3):
Нельзя забывать, сколько лет господствовали примитивные фантазии А.Г.Иванова-Смоленского в качестве патогенетических механизмов (Н.А.Бернштейн, 2003 – «Современные искания в физиологии нервного процесса») и как устаревают любые теории в отличие от хорошего описания. Мы по-прежнему видим, что многие авторы не понимают, что такое феноменология. Не зря это один из основных приоритетов нашей Ассоциации.
Мы посчитали необходимым повториться в своих неоднократных выступлениях c 1989 и еще раз разъяснить принципиальное отличие различных видов описания в психиатрии и неприемлемость представления о построении естественной классификации, какой должна быть МКБ-11, «на патогенетическом, а не клинико-описательном основании», тем более, что это прозвучало от ответственного редактора «Национального руководства по психиатрии» и автора статьи в нем «Клинический метод в психиатрии» (2009, стр. 26-29).
Ю.А.Александровский пишет: «Психиатр не просто [ Все выделения в тексте сделаны нами. ] созерцает, воспринимает, регистрирует наличие у пациента тревожных признаков – он познает их». Здесь «созерцание, восприятие и регистрация» подаются как нечто простое, легко доступное, тогда как именно эта ступень самая сложная, составляющая существо феноменологического метода и предопределяющая все последующее. Получается, что Ю.А., подчеркивая, что «клинический метод в психиатрии многие неспециалисты понимают как субъективный, описательный, феноменологический, зависящий от позиции врача…», сам понимает его таким же образом. Он признает, что клинический метод позволяет установить диагноз, а «в ряде случаев», «особенно психотических расстройств», определить прогноз, но для непсихотических расстройств «часто этого не хватает», и – главное – это «как правило не может объяснить» психические расстройства.
Мы видим здесь убеждение, что перспектива развития лежит только на пути объяснений с помощью инструментальных исследований патогенеза, а клинико-описательный метод - нечто завершенное.
Утверждение Ю.А.Александровского, что «разделение больных на «психотических» и «непсихотических» не может быть введено в МКБ-11 в связи с тем, что в его основе лежит, прежде всего, клинико-описательный, а не патогенетический принцип» исключает любые попытки смягчить это заявление, так как «психотическое – непсихотическое» – это не только самое фундаментальное разграничение в психиатрии, но и самое простое: психотический уровень и синдромальная картина квалифицируются в первую очередь и наиболее надежно. Труден нозологический диагноз.
В нескольких дискуссиях 70-80-х гг. о соотношении предметов психологии и психиатрии отчетливо прозвучало то же убеждение: физиология изучает сущности, а психология и психиатрия – явления (Б.Я. Первомайский), физиология и психология изучают механизмы, т.е. сущности, а психиатрия – явления, т.е. внешнюю случайную поверхностную сторону вещей (Ю.Ф.Поляков). В качестве примера утверждалось, что психиатр, оставаясь в рамках своего клинико-описательного метода обречен принимать кита за рыбу.
Но этот пример оборачивается ровно наоборот: только небрежный торопливый незаинтересованный взгляд увидит рыбу. Тщательное продолжительное неравнодушное наблюдение обнаружит, что кит дышит воздухом, что он живородящий, вскармливающий детенышей молоком и мн. др. Такого рода этологическое описание, на основании наблюдений поведения горилл, слонов, диких лошадей, серых гусей в течение года жизни в их собственной среде с узнаванием каждой особи « в лицо», знание их взаимоотношний друг с другом и т.д., как и клиническое описание, позволяет вскрыть сущностные закономерности, которые оказались в ряде случаев даже более стабильным таксономическим основанием, чем морфологические признаки.
Такое описание требует опытного тренированного глаза и, конечно, преданного отношения к предмету своего исследования, каков он есть, а не каким его привыкли видеть, ожидают увидеть или хотят видеть. Это отношение – не патерналистская любовь опекающе-направляющая в «правильное» русло, а осторожно-чуткое к тому, чтобы не внести погрешности отсебятины. Уже с этого начинается феноменологическая установка, которая необходима и при описании поведения, а не только при самоотчете о переживаниях. Хотя и здесь значительной опорой является «выразительный язык» поз, поведения, звуков, запахов и т.д. И самокритичное понимание роли собственных способностей…
Но в отношении человека ограничиться таким описанием значило бы остаться на уровне ветеринара. Грандиозный пласт информации, часто радикально меняющей смысл объективно наблюдаемого поведения, оказывается невостребованным. Это решительное самоограничение объективного направления (рефлексологического, бихевиористского) было связано с казавшимися непреодолимыми субъективными искажениями самоотчета о своих переживаниях, собственных или выявленных у других с помощью опроса. Понять радикализм отказа от «субъективных» переживаний, жертвующего собственно человеческим измерением, - осмысленным рассказом испытуемого или больного о себе – можно перед лицом безудержных болтовни, фантазирования, обмана, не говоря уже о невольных искажениях. Но после появления феноменологического метода это уже недопустимо. Тем более в психиатрии, где клинико-психопатологический метод – основа самого предмета.
Такого рода отказ был особенно характерен для квази-павловского периода примитивной физиологизации советской психиатрии и преодолен уже самими авторами погромного доклада на Павловской сессии. Но наследие этого периода в косвенной форме все еще живо в общеконцептуальных представлениях. Противопоставление клинико-описательного подхода патогенетическому вполне в духе прежней физиологизации и любого другого редукционизма.
Феноменологический метод – это итог длительного и длящегося, далеко негладкого и нелинейного пути от простой фиксации «внутренних восприятий» до вундтовской «интроспекции», предписывавшей использование данных только специально тренированных испытуемых, выполнивших, каждый, не менее 10 тысяч интроспективно протоколированных реакций, и через радикальный пересмотр этой техники основоположником экспериментальной феноменологии Карлом Штумпфом, а затем Освальдом Кульпе и их учениками и продолжателями, гештальт-психологами и социальными психологами.
Феноменологический метод был разработан во втором томе «Логических исследований» учеником Карла Штумпфа Эдмундом Гуссерлем в 1901 г. В 1913 г. Гуссерль усложнил его в качестве специфически философского метода усмотрения сущностей. Ясперс сознательно опирался только на раннего Гуссерля. Стремление Гуссерля к предельной научной строгости, попытка даже философию превратить в строгую науку, дойти до «корней» или «начал» всего знания, до его предельных оснований, борьба с релятивизмом, изгнание из логики психологизма привели к созданию феноменологического метода как техники точного беспредпосылочного описания. Но беспредпосылочного не беспредельно, а как «освобождение от феноменологически непроясненных, непроверенных и непроверяемых предпосылок». «Среди безудержного буйства иррациональных учений» Гуссерль создал метод, который обосновывал «некоторый вид сверхрационализма, который преодолевает старый рационализм как неадекватный и утративший свою объективность». Научная строгость Гуссерля имела этический мотив: «человек несет ответственность за себя и свою культуру».
Феноменологический метод придал статус объективности переживаниям, наличествующим в сознании.
Говоря словами Гуссерля, «феноменология действует, созерцая, разъясняя, определяя смысл и смысл же различая. Она сравнивает, она различает, она связывает, она устанавливает отношения, разделяет на части или обособляет моменты... Она не теоретизирует и не математизирует, она не производит никаких объяснений …» . Ее предметом является «только то, что мы можем сделать ясным по своей сути в самом сознании».
«Только насколько что-то можно довести до действительной непосредственной данности, т.е.наглядно, является предметом феноменологии… Феноменологический анализ имеет целью осознавать душевные феномены с помощью четкого ограничения. Феноменологическое понимание осмысливает только факты, переживания, способы сознания…» (Ясперс).
«Феноменологическое – это «беспредпосылочное видение вещей (или «изначальное», «ближайшее», «естественное», «непредвзятое», «простое», «собственное», «подлинное», «чистое», и т.д.) в отличие от опыта, основанного на «предрассудках», «предмнении»… (Хайдеггер).
То есть, это техника, методически очищающая и дисциплинирующая нашу рефлексию, которой можно учиться и достигать интерсубъективности в результатах на этом пути. Так ли я понял? Так ли воспринял? Откуда я это взял? Почему я этому верю?
Главной операцией феноменологического метода является феноменологическая редукция, представляющая выключение слой за слоем из поля наших суждений (или «взятие в скобки»):
и параллельное очищение переживаний от включенности в порядок исторически конкретного мира, т.е. их перевод в модус ирреального (устранение вопроса о существовании). Это приведение к общему знаменателю действительного и воображаемого дает возможность адекватнее понять психически больного, укрепляя коммуникацию с ним.
Феноменологическая редукция позволяет освободиться от наивности естественной установки сознания, т.е. направленности на предмет, и переключить сознание на исследование структуры собственной интенциональной [ Интенция – фундаментальное понятие феноменологии: изначальная имманентная сознанию особенность быть предметным, предметно направленным, всегда быть сознанием о чем-то, но без всякого энергетического смысла этой направленности во избежание вульгарного понимания, например, терминов Йозефа Берце «гипотония сознания» и «слабость интенции» при шизофрении как снижения энергетического потенциала в физиологическом смысле. У Гуссерля интенция – это акт придания смысла предмету при постоянной возможности различия предмета и смысла.Интенциональная структура – это различие и единство предмета (явления), интенционального акта (процесса придания смысла, явливания, ноэзиса) и интенционального содержания (смысла, ноэмы). ] деятельности по конституированию этого предмета, что составляет существо феноменологической установки. Это так же помогает понять, как происходит конструирование реальности в естественной установке и преимущества «жизненного мира» (до- и вне-научного) перед научно-теоретическим.
Феноменологический взгляд, как сущностный, противопоставляемый поверхностному феноменалистскому, высоко ценит наивное восприятие и стремится к нему. Наивное восприятие – это детское восприятие, незамутненное и неискаженное обывательскими шаблонами и незакосневшее в них. Имеется целая серия книг о продразверстке, войне, блокаде и т.д. глазами детей, - и это высоко ценный взгляд на вещи. Таким образом, следует различать наивное детское восприятие и обыденное восприятие, догматичное в своей мифологии так же, как догматично иное «научное» восприятие, абсолютизирующее свой профессиональный взгляд и свою концепцию.
Феноменологический метод позволяет вернуть статус объективности субъективным переживаниям, которые должны приводиться текстуально в качестве примеров.
Феноменологический метод Гуссерля стал одним из самых выдающихся достижений мировой интеллектуальной культуры XX века. Фактически во всех гуманитарных и естественных науках возникли феноменологические направления. К 1930 году феноменологическое наблюдение и описание утвердились в США, куда бежали от нацизма все крупные гештальт-психологи, противостоя возобладавшим там бихевиористскому и психоаналитическому направлениям, но и взаимодействуя с ними. В качестве единой общеметодологической основы естественных и гуманитарных наук феноменологический метод представляет первую ступень любого исследования, предопределяя адекватность окончательных результатов. Но феноменологический метод это еще и неистощимый источник новых корреляций по мере появления новых теорий и новых инструментальных методов. Иначе это все те же гадалка или астролог, но с компьютером.
В психиатрию феноменологический метод был введен Ясперсом (1912, 1923) и сразу очевидным для всех образом показал свою эффективность. Его дальнейшая история достаточно полно изложена в монографиях Герберта Шпигельберга «Феноменологическое движение» (1969) и «Феноменология в психологии и психиатрии» (1972).
Сразу же феноменологический метод был воспринят и в России, прежде всего, философами и психологами, Г.И.Челпановым и, особенно, Г.Г.Шпетом, а из психиатров – Л.М.Розенштейном и Н.П.Бруханским. Но воплощенный в феноменологическом методе принцип непредвзятости был диаметрально противоположен воинствующей тенденциозности принципа партийности. Это привело к устранению Челпанова (1923), пресечению деятельности Розенштейна (1935), физическому уничтожению Шпета и Бруханского (1937). Однако, клинико-психопатологические достижения, обязанные феноменологическому методу, неизбежно интегрировались нашими лучшими клиницистами, независимо от их вынужденных в советскую эпоху ритуальных публичных открещиваний. Более того, все наши лучшие клиницисты были стихийными феноменологами. В психиатрии иначе и невозможно. Классиками-предтечами отечественной феноменологии были В.Х.Кандинский и С.С.Корсаков. Из недавно ушедших крупных представителей этого направления можно назвать С.Г.Жислина, П.Ф.Малкина, Л.Л.Рохлина, А.К.Ануфриева, Н.Г.Шумского.
С момента создания НПА России в 1989 году ее главным клиническим приоритетом стало утверждение в профессиональном сообществе феноменологического метода. Этому был посвящен и первый семинар (1992) для заведующих кафедрами и руководителей психиатрических служб разных регионов страны с приглашением ведущего отечественного специалиста по феноменологии Гуссерля проф. Н.В.Мотрошиловой, что привлекло в ряды Ассоциации фактически всех участников семинара [ Исключение составил лишь главный психиатр Смоленской области д-р Дедков. ]. В нашем журнале был организован международный редакционный совет по феноменологической психиатрии. Мы регулярно помещаем работы феноменологически ориентированных авторов. Мы организовали перевод одной из фундаментальных работ Ясперса о бреде ревности и можем с полным основанием поставить себе в заслугу, что эта наша активность сыграла роль в переводе на русский язык всех психиатрических работ Ясперса, включая «Общую психопатологию», редактором перевода которой стал проф. В.Н.Краснов, а автором предисловия акад. Т.Б.Дмитриева.
Важно подчеркнуть, что ревнители феноменологического метода рассматривают его не в качестве альтернативы другим методам, а непременного предопределяющего, предваряющего звена прочих методов, в то время как представители бихевиористского направления в лучшем случае рассматривают самоотчет как некое второстепенное дополнение.
Между тем, субъективный смысл любых ощущений, переживаний, воздействий меняет не только интенсивность и глубину, но само качество переживаний. Незначительные с обычной точки зрения детали воспринимаются как угрожающие, даже катастрофические, доброжелательность как коварство, лечение как издевательство. И так оно и есть для людей с психическими расстройствами. Это их реальная действительность. Эту простую лежащую на поверхности истину часто игнорируют.
Существо феноменологического метода составляет феноменологическое описание, которое в своем исполнении смыкается с художественными описаниями (см., например, Н.П.Бруханский «Очерки социальной психиатрии») и восходит к гетевскому пути в науке (К.Свасьян «Гете». «Феноменологическое познание»).
Все еще широко распространено мнение, что описание это нечто простое, что все умеют, и что является фактически исчерпанным для дальнейшего развития методом. Но все обстоит ровно наоборот.
Не имеющее собственного специализированного опыта и феноменологической выучки восприятие обывательски или квазинаучно догматично или прихотливо субъективно. Оно методически недисциплинировано и бессистемно или, наоборот, организовано в соответствии с определенной исповедуемой концепцией и поэтому сразу устремляется за всем, что ей релевантно. Оно лишено главного – табуирования любых концептуализмов на первых этапах непосредственного общения с больным и описания непосредственно данного.
С самого начала опытный взгляд схватывает целое, синдром, а не симптомы, постепенно все более тонко структурируемое и в этом контексте воспринимающий каждую отдельную деталь, а не строящий из элементов целое. Всякая квалификация, как и диагностика, осуществляются не в результате сличения с образцом, как с поразительной наивностью еще 20 лет назад писал Г.В.Морозов в 2-х томном «Руководстве по психиатрии» социалистических стран, относительно «первого этапа любого врачебного диагноза, любой болезни», ссылаясь на классиков, но совершенно неверно трактуя их и повторяя безнадежно устаревшие неадекватные описания процесса диагностирования.
С самого начала даже самый быстрый предварительный диагноз – это не «диагноз по аналогии», не сличение с образцом, стандартом, и даже не установление места и расстояния по отношению к идеальному типу, а соответствие соотносительных характеристик по отношению к исполняемой функции, решаемой задаче, преследуемой цели, т.е.гомологические ряды, а не простые аналогии, это «диагноз по гомологии», т.е. не «суммативное сходство» по числу сходных симптомов, а «структурное сходство» по сходству структурных соотношений в динамике.
Феноменологически фундированный взгляд, т.е. освобожденный, очищенный от предвзятостей всякого рода, увидит ту структуру, которая складывается спонтанно, естественным образом, а не в результате самопроизвольной подгонки под имплицитно присутствующий в сознании диагноста или исследователя привычный для него шаблон. Такой шаблон, т.е. определенная предвзятая установка, во всем ищет и находит себе подобное, в силу его невольного навязывания, а не действительного наличия. Отсюда бесконечные порочные круги с ложными наивными самоподтверждениями. Подлинное вчувствование в переживание больного предполагает само-забвение, отрешение от своего «Я», своих пристрастий и оценок. Это не «мера на свой аршин», а воссоздание «правды характера» исследуемого или «непосредственно данного».
Но, как неоднократно повторяет Ясперс, феноменологическая редукция – очищение от предвзятостей – это «очень трудная задача и «тяжелое приобретение после долгой критической работы и часто тщетных попыток в конструкциях и мифологиях», требующая «все новых и новых усилий». Более того, феноменологический метод – как первая предопределяющая все прочее стадия исследования – требует «женственного стиля» - бережного отношения к предмету изучения, познаваемого через уподобление. Востребованным делается феноменолог, как особый тип исследователя, пестующий себя в качестве тончайшего и наиболее адекватного «инструмента» познания. Следующая стадия исследования принципиально другая - это эксперимент и теории.
Другим существенным препятствием является неспособность больного внятно выразить свои переживания в силу актуального состояния либо невысокого уровня рефлексии.
Классические психопатологические описания представляют феноменологически фундированные самоотчеты больных с незаурядными способностями такого рода. Это, прежде всего, сами психиатры, как тот же В.Х.Кандинский. В других случаях, это описание феноменологически ориентированных психиатров с высокой эмпатией. Постоянно обогащаемый фонд тонких описаний – важный, не могущий истощиться тип научных публикаций.
Итак, феноменологические описания – это бережно непредвзято изложенные конкретные индивидуальные развернутые примеры непосредственных переживаний больных.
Процесс феноменологического описания представляет последовательность следующих этапов:
Описания феноменолога рассчитаны на то, что другие «не просто думают вместе с ним, а … смотрят вместе с ним», но не сенсорно-зрительно, а понимающе.
Восприятие клинико-психопатологических характеристик у опытного клинициста как правило сопровождается чувством определенной меры (степени):
Клиницист даже может ранжировать для себя психопатологические данные в этих отношениях. Важно ввести это в систему.
Данные всех описаний, измерений, экспериментов и статистической обработки теряют смысл пока нет ясного понимания того, что именно описано и измерено, что именно показал эксперимент. Феноменологическое описание как раз и представляет сущностно-проясненное описание, предельно четкое и ясное в отношении своего смысла. Это проблема адекватности и обоснованности, т.е. валидности предмета описания, которая часто подменяется и ограничивается проблемой надежности.
Феноменологическим является только непосредственное, ясное и надежное.
Техника феноменологического описания выглядит у Гуссерля и других авторов отпугивающее сложно, даже нереалистично для широкого использования. Но на практике это то, что приходит к профессионалам естественным путем в результате опыта, без этих познаний. Достаточно активно любить свое дело и неуспокоенно относиться к каждому больному. Тогда мы видим, что сам предмет психиатрии содействует феноменологическому методу, раскрываясь тем полнее, чем последовательнее ему следуют. Так, в качестве примера фактически целиком феноменологической работы Ясперс приводит монографию В.Х.Кандинского. Поэтому можно было бы начать с того, чем кончил Ясперс свою эпохальную работу «Феноменологическое направление исследования в психопатологии» (1912): «Само собой разумеется, что многие психиатры уже поступают совершенно так и по праву восприняли бы как дерзость, если бы им представляли это как новое. Но феноменологическое отношение вовсе не так распространено, чтобы его не нужно было требовать все снова и снова».
Понятие «феномена» первоначально отождествлялось с понятием «явления» и противопоставлялось «сущности». Таково оно, например, у Канта, согласно которому сущности непознаваемы. Однако, начиная с Гуссерля, понятие «феномена» приобретает принципиально другой смысл. То, что имелось в виду под явлениями, как чем-то внешним, поверхностным, скрывающим и искажающим свою подлинную природу, обозначается как «феноменальное», «феноменалистское», а «феноменологическим» называется неискаженное восприятие предмета в его сущности, первозданности. Способ проникнуть в природу явления на порядок более глубоко, увидеть в явлении его сущностные черты позволяет процедура феноменологического метода.
Если симптомы можно уподобить россыпи отштампованных мелких предметов разного цвета и формы, то феномены отличаются от них так же, как современная модель атомов от прежнего представления о них как неделимых первоэлементах, - это целый бесконечно сложный мир и каждый – со своей собственной структурой. Так, даже терапевты превратили изначально элементарный симптом сердечной боли в серию так наз. малых синдромов сердечной боли с клинически значимыми структурными различиями. Такой подход, если не устраняет, то постоянно минимизирует размах чисто внешнего поверхностного сходства или омонимичности и, таким образом, неспецифичности симптомов. Там, где традиционный симптоматический подход видит картину нозологически неспецифического синдрома, феноменологический подход с выделением и анализом феноменов получает на порядок больше оснований для нозологического диагноза, либо – по крайней мере – для поиска новых опор для него.
В отличие от симптома, как индуктивного (обобщенного), элементарного, стандартного одновекторного признака, феномен – это уникальное индивидуальное конкретное переживание (Erlebnis, нем.; experiences, англ.), т.е.
Итак, феномен – это явление, прошедшее процедуру феноменологического метода по Гуссерлю. В результате анализа феномена обнаруживается его, на языке современной математики, фрактальная структура, т.е. гомологичная целому, содержащая это целое, первичная, ни к чему не сводимая и не требующая объяснений, выступающая для наших психопатологических целей как сущностное описание и придающее ему статус объективности.
Но все же феномены, согласно Гуссерлю, основываются не столько на антитезе «явление – сущность», сколько на взаимодополнительной связи процесса конституирования предмета, т.е. акта придания смысла (ноэзиса) и смысла как такового (ноэмы). Устойчивая согласованность ноэтически-ноэматической и интенциональной структур сознания – фундаментальная характеристика феноменов.
«Всеобщими структурами чистого сознания» по Гуссерлю, являются феномены, акты сознания и «поток сознания». Структура потока задается фрагментами времени. При исследовании сознания надо «плыть вместе» с потоком, что позволяет воспринять его сущностные черты: структуру и форму потока, его текучесть и флуктуации сознания.
Фундаментальной ошибкой, характерной для многих старых и новых работ, является восприятие и толкование термина «понимание» как «психологического». Между тем, понимание относится к самым разным сферам: можно говорить не только о психологическом, но также философском и научном понимании, этическом и эстетическом, логическом, историческом, социологическом и экономическом понимании, физическом и биологическом, антропологическом и психопатологическом и т.д.
«Понимание» как таковое подчиняется законам той сферы, в которой осуществляется, какие цели преследует: педагогические, художественные, медицинские. Поэтому упрек в психологизации, либо просто отнесение понимания к психологии совершенно неуместны.
Если интроспекция была психологическим методом, то феноменологическое описание относится к сфере общенаучной методологии.
Поскольку психиатрия соотносится в норме не с психологией, а с антропологией, и представляет не патопсихологию как однослойную науку, а психопатологию как патологическую антропологию, охватывающую все онтологические слои (биологический, психический, духовный), то феноменологическая и понимающая формы описания наиболее адекватны для нее. Следует различать психологию личности и личность как таковую, составляющую предмет антропологии. Не стоит забывать, что психология и антропология с персонологией выделились из философии, тогда как психиатрия – из единства с невропатологией.
Комментаторы «Клинической психопатологии» Курта Шнайдера – Г.Хуберт и Г.Гросс пишут: «Для психопатологии Ясперса – Шнайдера с самого начала (что часто упускается из виду) было характерно сочетание феноменологии и понимающей психопатологии, аналитико-описательного метода с методом генетического понимания. Чересчур объективирующая психиатрия Крепелина была побеждена предложенной Ясперсом и Куртом Шнайдером феноменологией, нацеленной на переживание и способ переживания. Она направлена на выяснение развития переживания, движения и причинных связей психической сферы с помощью интроспекций со стороны пациента, статистического и генетического вчувствования со стороны исследователя… Благодаря взаимообусловленности дескриптивного феноменологического метода и метода генетического понимания психопатолог, по убеждению Курта Шнайдера, всегда является одновременно дистанцированным и участвующим врачом, который не только наблюдает и констатирует признаки болезни, но и делает самого себя инструментом исследования, пытается вникнуть в сущность и воспроизвести то, как душевное с очевидностью проистекает из душевного. Характерна «феноменологическая установка» Ясперса, когда исследователь путем психопатологического обследования старается понять и описать переживание пациента на основе его самохарактеристик…» Естественно, что метод психологического понимания использовался и Ясперсом и Куртом Шнайдером, но не как основной, а функциональный на своем месте, - как дифференциально-диагностический при необходимости различения психогенных психических расстройств и как психотерапевтический при установлении коммуникации с больным.
Сложившаяся система обучения и клиническая практика пропитаны наивным натуралистическим стилем осмышления собственной деятельности с неразвитой рефлексией.
Феноменологический метод предполагает феноменологические штудии, т.е. специальные тренажи в отношении всех звеньев феноменологического метода –соответствующего настроя, максимально чуткого, адекватного восприятия, бережно относящегося к предмету своего описания, феноменологической редукции как отрешения от своих разнообразных, слой за слоем, предвзятостей, и варьирования в воображении.
Феноменологический метод представляет среди прочего отказ от всякого удвоения реальности и «дурной бесконечности», от разграничения «внутреннего» и «внешнего», представляемого и реального, т.е. от статуса реального существования. Это делает важным использование феноменологической установки при описании обычных объектов и событий. Тренаж описаний вещей, животных, отдельных поведенческих проявлений и субъективных переживаний.
Важное место занимает тренаж переключения различных установок. Так, например, перевод установки с содержания переживаний на форму осуществления этих переживаний – эффективный способ от мифологии в рамках содержательного аспекта рассмотрения и т.д.. В этих тренажах может быть с успехом использован опыт фиксированной установки школы Д.Узнадзе.
Тренаж рефлексии, в частности, интенционального анализа, мотивационного анализа, эйдетического анализа, изложены в монографии Лестера Эмбри «Рефлексивный анализ. Первоначальное ведение в феноменологию» (М., 2005).
Феноменологические штудии психиатров – это групповые описания видеозаписей консультаций больных, с последующим тщательным пошаговым обсуждением техники этого описания в отношении полноты и меры дифференцированности, соразмерности в частях и деталях, наличия искажений, лексического выбора. Предпочтительность на первых порах видеозаписи связана с возможностью многократного возвращения к по-разному описанным фрагментам. Отдельные проблемы – полнота опроса, конгруэнтность с больным, тренаж эмпатии, для которого есть специальные руководства, разная стилистика ведения беседы, последовательность введения различных тестовых нагрузок.
Мы стоим перед фактом все еще первобытной стадии системы обучения описанию переживаний больных – самой важной, собственно профессиональной, предопределяющей все прочее стадии клинического метода, которая фактически целиком отдана стихийному процессу самообучения в реальной клинической практике под контролем опытных коллег. Этот старый испытанный путь давно требует множества усовершенствований и дополнений, начиная со стиля учебников: «одно дело, когда вначале дана дескрипция, а затем обозначение предмета дескрипции, другое дело, когда вначале дано определение или обозначение, а затем – примеры обозначенного. Первый вариант открывает дополнительный возможности обсуждения «дескриптивного положения дел», как это называл Гуссерль, второй сводит эти возможности к минимуму. Феноменология показывает нам, как целесообразно представлять науки в «дескриптивных учебниках» (В.И.Молчанов).
Важнейшей формой обучения являются клинические разборы. Однако, обычно проводимые клинические разборы являются по большей части собственно клиническими (а не клинико-психопатологическими и редко феноменологическими), т.е. акцентирующими и дифференцирующими по преимуществу клинические характеристики: наследственность, возраст, конституцию, различные вредности в ходе развития в преморбидный период, возникновение и течение болезни, реакцию на терапию, динамику социального статуса и т.д. Проводимые нашей Ассоциацией в Преображенской больнице им. В.А.Гиляровского открытые клинические разборы – пример классических клинико-психопатологических разборов, где большое внимание уделяется психопатологическим феноменам, структуре синдрома и синдромогенезу в клиническом контексте. Феноменологические разборы с демонстрацией на практике феноменологического метода проводятся редко, так как требуют значительного энтузиазма и концентрации внимания присутствующих: выдержать 5-6 часов кряду утонченной аналитической работы. Такие разборы проводил проф. А.К.Ануфриев. Можно лишь сокрушаться, что вовремя не были сделаны видео- и аудио-записи его и других наших ведущих клиницистов клинических разборов.
Что касается самого главного – реальных клинических примеров феноменологического описания, то мы посвятим этому следующую публикацию.