Семинар ведет А.Ю.Магалиф (20 марта 2008 г.)
Врач-докладчик И.В.Медведева
Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная Г. 1985 года рождения. Поступила в больницу № 3 им. В.А.Гиляровского 28 февраля 2008 г. Данная госпитализация третья по счету.
Анамнез. Мать пациентки старше отца на 6 лет, по характеру вспыльчивая, беспокойная. Несмотря на техническое образование, работает уборщицей, Объясняет это удобным графиком работы, и тем, что дочь в раннем возрасте нуждалась в правильном питании и соблюдении режима дня. Отец ушел из семьи, когда больной было 6 лет. В настоящее время отношения с дочерью он поддерживает только по телефону. Повторно женат. Мать характеризует отца как беспечного, описывает у него состояния «эйфории», когда он уходил из дома, тратил бесцельно деньги, пьянствовал. Периодически производил впечатление пьяного человека, нелепо хихикал, хотя запаха алкоголя не было.
Больная родилась от первой нормально протекавшей беременности. Роды без осложнений. Единственный ребенок в семье. Развивалась с некоторым опережением: рано начала сидеть, ходить, говорить. Росла здоровой, крепкой. Посещала детский сад, где легко адаптировалась, была активной, общительной. В целом из общей массы детей не выделялась. До 6 лет боялась темноты, часто оставалась спать с родителями. С раннего детства была полной, но никогда не испытывала из-за этого дискомфорта. В школу поступила подготовленной к учебе, училась успешно, легко. С 3-го класса стала повышенно активной: собирала вокруг себя одноклассников, имела много друзей и подруг гораздо старше себя. Участвовала в различных школьных мероприятиях, играла в спектаклях, нравилось выступать на сцене. В отношениях с родственниками была уступчивой, ласковой, но искренней привязанности не испытывала, часто манипулировала чувствами матери. В возрасте 9 лет, со слов матери, отмечались периоды немотивированной агрессии к бабушке: выгоняла ее из дома, пыталась ударить. После посещения школьного психолога агрессия прошла.
В возрасте 13 лет стала фанатично увлекаться современной музыкой: наизусть знала тексты песен любимых исполнителей, подробности их личной жизни, развешивала дома плакаты музыкальных групп, посещала концерты. С этого же возраста заявляла матери, что будет выступать на сцене, хотела поступить в театральный институт.
Весной, незадолго до выпускных экзаменов в 11 классе (больной 17 лет) стала чрезмерно активной, раздражительной, грубила матери, нецензурно ругалась, чего раньше в присутствии родственников никогда не отмечалось, не удерживалась дома, появилась сексуальная расторможенность. По настоянию матери подала документы в Государственный институт управления, но к экзаменам не готовилась. Летом уехала в молодежный лагерь, где работала бабушка. В лагере влюбилась в 50 летнего охранника. Вступила с ним в интимные отношения, собиралась за него замуж, хотела уйти из дома, конфликтовала с матерью, была груба, сквернословила. Мать пригрозила возбудить уголовное дело против этого мужчины, и пациентка была вынуждена вернуться домой. С этого времени (август 2002 года) стала подавленной, вялой, потеряла интерес к жизни, но все-таки поступила на вечернее отделение института. Учебный семестр на вечернем отделении начинался с февраля 2003 года, поэтому до начала обучения она непродолжительное время работала в банке курьером, куда ее устроила мать. С обязанностями справлялась плохо, так как было трудно думать, не могла сосредоточиться, ничего не понимала. Нарушился сон, стали беспокоить головные боли. Через 1,5 месяца уволилась. Стало трудно передвигаться, целыми днями лежала, не ела, понизилось кровяное давление, прекратились менструации, сильно похудела. Появились суицидальные мысли. В институте взяла академический отпуск. Проходила обследование у различных специалистов соматического профиля, но никакой существенной патологии выявлено не было. В феврале 2003 года была направлена в кризисное отделение ГКБ № 20, где получала лечение лудиомилом, трифтазином, феназепамом. Состояние постепенно улучшилось к апрелю 2003 года. Таким образом, всё это продолжалось примерно 8 месяцев. Некоторое время после улучшения состояния продолжала принимать препараты. С мая вновь настроение стало приподнятым, и летом опять уехала в молодежный лагерь. После возвращения была возбужденной, сексуально расторможенной, вступала в случайные половые связи, в полуголом состоянии ходила по городу, заявляла, что она «звезда», что она будет выступать на сцене, употребляла спиртные напитки. Частным врачом с конца августа 2003 года был назначен литий. Состояние улучшилось через месяц. Около 2 месяцев продолжала прием лития. С февраля 2004 года восстановилась на первом курсе института, успешно сдала экзамены, была упорядочена, спокойна. С конца весны 2004 года состояние вновь изменилось: много гуляла, посещала ночные клубы, постоянно разговаривала по телефону, проматывала деньги, продавала вещи из дома, вызывающе одевалась. Тогда же в ночном клубе Москвы познакомилась с музыкантом М. Посещала его концерты, интересовалась его личной и творческой жизнью. В конечном итоге завязала с ним дружеские отношения, часто находилась в компании звезд шоу-бизнеса, праздно проводила с ними время. Прекратила посещать занятия в институте. По настоянию матери больная в октябре была задержана сотрудниками милиции, осмотрена дежурным психиатром и направлена в ПБ № 3.. При поступлении была многоречивой, демонстративной, сексуально расторможенной, держалась без дистанции, хвастала своими возможностями, знакомством с деятелями шоу-бизнеса, требовала телефон для связи с ними, называла себя звездой современной музыки. При лечении галоперидолом и контемнолом (карбонат лития по 500 мг) больная несколько успокоилась. На восемнадцатый день пребывания в больнице по настоянию матери, была переведена в НЦПЗ РАМН, где находилась с 27 октября по 16 декабря 2004 года. Лечилась там сочетанием седолита (карбонат лития по 300мг) с лорафеном. После выписки чувствовала себя удовлетворительно, но поддерживающее лечение не принимала. Вновь взяла академический отпуск, работала на различных низкоквалифицированных работах. С сентября 2005 года продолжила обучение на первом курсе института и в январе 2006 года, успешно сдав зимнюю сессию, перешла на второй курс. В конце весны 2006 года опять стала неуправляемой, возбужденной, гневливой, уходила из дома, конфликтовала с матерью, прекратила посещать институт. В октябре 2006 года вновь была стационирована в ПБ № 3. В отделении была демонстративна, многоречива, рассказывала о своих сексуальных похождениях, заявляла, что она «звезда шоу-бизнеса», называла себя танцовщицей, утверждала, что выходит замуж за музыканта М. После лечения была выписана в стабильном состоянии в декабре 2006 года с рекомендацией постоянного приема контемнола. В период с февраля 2007 года по январь 2008 года окончила 2-й курс, совмещала учебу с работой в туристической фирме, куда устроилась по протекции подруги. В конце января 2008 года мать заметила, что дочь стала мало спать, постоянно слушала музыку. Снова была возбуждённой, конфликтной, беспрерывно разговаривала по телефону, крала из дома деньги, выпивала. Незадолго до госпитализации ушла из дома и не возвращалась 4 дня. Вернулась неожиданно, позвонила матери и попросила встречать ее на каждом этаже, так как ее «пасет ФСБ». Вбежала в квартиру, была беспокойна, суетлива, закрылась в ванной, плакала. Затем задергивала шторы, открывала окна, считала, что в квартиру пускают газ. Стала обзванивать друзей, говорила, что ей ввели чип, что ее прослушивают, предполагала, что к этому причастен М. Из дома не выходила. Через несколько дней настроение вновь стало повышенным, была многоречива, дурашлива, ночами не спала, просматривала видеокассеты с записью концертов с участием М., громко пела песни. На дому была осмотрена участковым психиатром и стационирована в нашу больницу 28 февраля 2008 года. Больная дала согласие на госпитализацию.
Соматический статус при поступлении. Повышенного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Рентгенография органов грудной клетки от 11.03.2008 г. - патологии не выявлено.
Заключение терапевта: соматически здорова.
Неврологический статус при поступлении. Зрачки Д=С, движения глазных яблок сохранены, лицо без отчетливой асимметрии, мягкое небо подвижно. Тонус мышц конечностей обычный, сухожильные рефлексы Д=С, нарушений чувствительности нет. Выражен гипергидроз ладоней.
ЭХО-ЭГ: смещения М-ЭХО нет.
ЭЭГ: умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга без межполушарной асимметрии.
Заключение невропатолога: синдром вегетативной дисфункции.
Консультация гинеколога: нарушение менструальной функции.
Психический статус при поступлении. В кабинет врача вошла вразвалочку, на лице ироничная улыбка, без приглашения села на стул. Ориентирована в месте, времени и личности правильно. Продуктивному контакту доступна. Сидит в свободной позе, оголяет ноги, меняет позу, закидывает ногу на ногу. Настроение приподнятое, дистанцию в общении не соблюдает, говорит громким голосом, смеется, сквернословит, перебивает врача. Заявляет, что пришла в больницу сама, так как «невозможно жить с матерью», «она постоянно всем недовольна». Утверждает, что у нее «активный образ жизни, к этому обязывает шоу-бизнес». Многозначительно глядя на врача сообщила, что ей можно говорить и делать все, что угодно, так как у нее есть связи среди известных людей. Намекает на то, что с ней произошло нечто особенное, о чем она сообщит врачу позже, если посчитает нужным. От дальнейшей беседы отказалась, при этом согласилась на лечение в ПБ № 3, так как считает, что здесь ей будет спокойнее, без разрешения встала и вышла из кабинета врача.
Первоначально больной был назначен сероквель с постепенным увеличением дозы до 500 мг. в день. Такое лечение пациентка получала две недели. Положительной динамики не отмечалось. В отделении оставалась двигательно активна, многоречива, была навязчива к персоналу, дурашлива, громко приветствовала врача во время обхода, собирала вокруг себя больных, старалась ими командовать. В то же время предпочитала держаться около персонала, предлагала свою помощь. О себе говорила с переоценкой, заявляла, что она должна выйти замуж за М., всех приглашала на предстоящую свадьбу. Была некритична к своему образу жизни и высказываниям. Утверждала, что она беременна, так как накануне госпитализации у нее была «ночь любви».
В беседе с врачом была то нарочито ласкова, говорила с детскими интонациями, тут же отпускала циничные шутки, смеялась, дурачилась, высказывала намерения начать карьеру певицы, получить второе высшее театральное образование. Беседой быстро пресыщалась, демонстративно вздыхала, перебивала врача. Заявляла: «Мы в шоу-бизнесе все такие непостоянные». С громкими приветствиями выходила в отделение, к персоналу обращалась либо только по отчеству, либо по имени. Удалось выяснить, что за некоторое время до госпитализации больная поссорилась с матерью, ушла из дома, четыре дня ночевала на студии звукозаписи, где имела интимную близость с молодым человеком. Якобы после этого, оставшись одна, почувствовала, как в комнату стал проникать газ, имеющий запах лаванды. От этого не могла открыть глаза, пошевелиться, чувствовала, как по венам рук и ног что-то движется, на запястьях надуваются пузырьки. Помимо ее воли руки дотронулись до лона, и содержимое этих пузырьков впрыснулось в половой орган. Ощутила, что в области запястий и голеней «внедрились чипы», «шрамы» от которых демонстрировала врачу. В это время слышала знакомую музыку, но песни на диске играли не в том порядке, в котором были записаны. Поняла, что кто-то наблюдает за происходящим с ней через камеру, установленную в комнате. Спустя некоторое время смогла открыть глаза и увидела на потолке образ М., который смотрел на нее и плакал, слышала сверху его голос, который просил прощения. На стене ей показывали сюжеты ее будущей жизни с М., видела себя целующуюся с ним, видела их будущих детей. В этот момент почувствовала, как у нее надувается и сдувается живот, как внутри нее что-то шевелится. По дороге домой была растеряна, напугана, замечала что до метро за ней едут машины, которые сменяют друг друга, видела знакомые номера. В метро также велось наблюдение: заходили люди с наушниками, проезжали с ней несколько станций и выходили, в руках у некоторых из них замечала фотоаппараты, с помощью которых ее фотографировали. Поняла, что за ней следит ФСБ. Под окнами дома также стояли знакомые машины, в квартиру пускали тот же газ, от чего бабушка и мать были сонливыми. Интуитивно понимала, что за каждым ее шагом следят, через чипы узнают ее мысли. Заметила, что в мобильном телефоне установлена камера. Периодически ощущала, как одновременно с газом в ее тело по венам что-то вводят. От этого «отключалась голова», останавливалось сердце. Стала понимать, что все это организовано с подачи М., который имеет много знакомых в ФСБ. В последующих беседах вносила уточнения к вышесказанному, иногда сведения были противоречивы. Рассказывала, что забеременела от М. в тот момент, когда на студии содержимое пузырьков впрыснулось в ее половой орган. М. таким образом сделал ей предложение. Утверждала, что слежка за ней была организована, чтобы она с собой ничего не сделала после произошедшего с ней на студии. Так ее проверяли годится ли она на роль жены для музыканта М. В последующем утверждала, что из нее хотели сделать певицу, поэтому списывали ее голос, когда она просматривала музыкальные передачи с участием М. Предполагала, что ее используют для того, чтобы она излечивала больных людей, для этого через вены в ее тело вводили их отрицательную энергию, которую она, якобы, перерабатывала. Терапия была изменена: болная стала получать клопиксол-акуфаз по 50 мг в/м через день и клопиксол-депо по 200 мг в/м. Последняя инъекция была сделана 18 марта. Получала также азалептин по 25 мг н/н. Несмотря на это, аффект остаётся приподнятым, с дурашливостью, но бредовые высказывания звучат реже. В беседах с врачом пациентка стала высказывать сомнения по поводу ранее сказанного, однако, в то же время говорит, что намерена связаться с М., чтобы уточнить у него с какой целью он все это затеял. Предполагает, что о ней просто снимали кино, так как она же «хотела быть актрисой». Демонстрирует врачу мобильный телефон, показывает место, где установлена камера, но считает, что она теперь не работает, так как села батарейка. Думает, что чипы из нее убрали, когда она спала.
Ведущий: У докторов есть вопросы по анамнезу и статусу?
- При предыдущих госпитализациях не звучали бредовые переживания? - Там были только идеи собственной переоценки.
Ведущий: Нет данных о содержании лития? - К сожалению, нет. - Она его регулярно принимала? - Нет. Очень короткое время после выписки из стационара. - Она амбулаторно не наблюдалась? - Нет. - Литий Вы ей сейчас не даете? - У нас, к сожалению, нет лития, мы даем карбамазепин. - У нее критики сейчас нет? - В настоящее время практически нет.
Заключение психолога. Больная ориентирована в полном объеме, активно вступает в беседу. Многоречива, настроение несколько повышено, дурашлива, эпизодически раздражительна. Сидит на стуле развалившись, оживленно жестикулирует. Чувство дистанции нарушено, цензура ослаблена. Жалоб на психическое состояние не высказывает. О причине госпитализации говорит: «Это моя мать запихнула меня сюда. Я пережила нервный срыв — она испугалась». К своему состоянию, ситуации и поведению грубо некритична. Мотивация к исследованию поверхностная, неустойчивая. Результатами не интересуется, задания выполняет небрежно, при указании на ошибки не огорчается, самостоятельно исправить их не стремиться. Делает это только при настоятельных требованиях. Однако подсказками пользуется. Работоспособность незначительно снижена вследствие неустойчивости мотивации больной. Объем произвольного внимания в норме. Колебания его концентрации носят выраженный характер. Отмечаются трудности обрабатывания и распределения. Показатели непосредственного запоминания в норме, ретенция — 10 слов. Опосредование незначительно снижает продуктивность мнестической деятельности: 10 из 12. Образы в целом адекватны по смыслу. Отмечается один отдаленный, крайне субъективный. Для опосредования понятия: «сомнение» рисует маму - «она у меня вызывает сомнение — то одно говорит, то другое, то одно делает, то другое». По содержанию в целом стандартны. В проективном плане рисунки в целом свидетельствуют об эмоциональной обедненности, паранойяльности, тревожности. Графика содержит органические черты. Сфера мышления характеризуется некритичностью. Легкостью возникновения аффективной дезорганизации, грубым нарушением целенаправленности, планирования и контроля мыслительной деятельности, выраженной обстоятельностью, нелепым резонерством, тенденцией к конкретному фабулированию. Отмечается множество дурашливых высказываний. Категориальный способ решения мыслительных задач, в принципе, доступен, однако используется только при коррегирующей помощи психолога. Доминируют решения с опорой на конкретные субъективные признаки. Толкование переносного смысла метафор и пословиц доступно и в целом, осуществляется адекватно. Однако при пояснении пословицы «Нет дыма без огня», выявляется грубый субъективизм, соскальзывание на побочные ассоциации, например: «Как говорят: пошла постирать, а на другом конце говорят, что беременна. Вот и в шоу-бизнесе так». Эмоционально-личностная сфера характеризуется напряженностью, тревожностью, эмоциональной обедненностью, выраженной демонстративностью и экспансивностью поведения, нарушением цензуры, некритичностью, неустойчивостью настроения в диапазоне между повышенным и раздражительным. Проективная диагностика выявляет инфантилизм, конфликтность характерологического патерна, сочетание ригидности с эмоциональной неустойчивостью, склонностью к накоплению негативных эмоций с высокой спонтанностью, безудержностью эмоциональных реакций, подозрительности с демонстративностью, оборонительной враждебности с неразборчивой общительностью. Ярко звучит алкогольная тематика. Таким образом, на первый план выступает грубая некритичность, нарушение целенаправленности, планирования и контроля мыслительной деятельности, а также демонстративность и дурашливость поведения у инфантильной, неустойчивой личности с чертами эмоциональной обедненности и паранойяльности.
Ведущий: К сожалению в заключении не сказано о специфических расстройствах мышления. В эксперименте, вроде бы говорилось об этом, а в заключении нет. Хотелось бы узнать, допустимы ли указанные в заключении особенности (эмоциональная обеднённость, нелепое резонёрство) для «чистых» маниакальных состояний. Хочу также остановиться на термине «паранойяльность» в понимании патопсихологов. Мы уже не раз его тут обсуждали. В отличие от психиатров патопсихологи называют паранойяльностью защитные, оборонительные реакции больного. Это различие бывает существенным для дифференциальной диагностики.
- Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Как Вы думаете, что за люди здесь сидят? - Доктора. - Правильно. Поговорите с нами? - Поговорю. - Вы же человек общительный, работали в шоу-бизнесе? - Да. - Как Вы себя сейчас чувствуете? - Хорошо. - Все время хорошо? - Последнее время все время хорошо. - А раньше плохо себя чувствовали? - Раньше было плохо. - Вообще стоило в больницу ложиться? - Стоило. - Что было такого в Вашем состоянии, что требовало лечения в больнице? - Нервный срыв. - В чем проявлялся у Вас нервный срыв? - Не спала. - Много ночей не спали? - Несколько ночей, наверное. Я ложилась в 3 утра, а вставала в 7 утра. - Плохой сон, еще что? - Все время была на подъеме: хотелось веселиться, петь, танцевать. - Вы это и делали? - Собственно говоря, да. Каждый день был праздник. - Когда каждый день праздник, зачем же тогда в больницу ложиться? - Но это еще немножко мама тут помогла. - Сами бы не стали ложиться? - Так, чтобы на сто процентов приехать и сдаться, конечно, нет. - Но кроме праздника еще были и неприятности? - Наркотики, алкоголь, но я этого не принимала, кроме алкоголя. - А наркотики когда-нибудь принимали? - Один раз попробовала «план». - Понравилось? - С одной стороны, да, весело очень. - Это давно было? - Давно, на выпускной вечер. - Хорошенькая школа. Что же у Вас выпускники на выпускном вечере курят «план»? - Это уже потом, когда разошлись по своим компаниям. - Перед поступлением в больницу кроме подъема настроения были еще и страхи: казалось, что преследуют? - Это после того, как я была четверо суток в продюссерском центре, и там в меня вкачали наркоту. - Расскажите, пожалуйста, что такое продюссерский центр? - Там звукозаписывающая компания. - Это большое здание? - Это здание, но там сняли подвал. Там несколько комнат: один отдел — звукозаписывающая компания, другой — ателье, третий отдел, где песни писались, четвертый — бухгалтерия. - А где же Вы четыре дня там находились? - Там была комната, где, грубо говоря, спали те, кто не хотел ехать домой. - А как Вы там оказались? - Меня подруга привела. Она поехала в Германию, а я поехала ребятам помогать достраивать студию. Они строили, а я смотрела, чтобы ничего не украли, унесли. - И Вы четыре дня там ночевали? - Да. - Там-то все и началось? А зачем там все делалось против Вас? - Это не то, что против меня, просто было весело, мы отметили День всех влюбленных, и понеслось. - Кончилось это тем, что за Вами установило наблюдение ФСБ, как Вы сами говорили? - Это уже потом. - Но корни-то там? - Да. - А зачем ФСБ за Вами наблюдать? Что Вы из себя представляете интересного для ФСБ? - Я для некоторых людей из себя представляю такое… - Это для одного эстрадного артиста? - Да, и для его друзей тоже. - Вы какую-то опасность для них представляете? - Нет, почему? Просто у него друг работает в ФСБ. - А зачем следить-то нужно за Вами? Может быть, что бы Вас от чего-то ограждать или кого-то от Вас? - Может быть, кого-то от меня, я не знаю. Я еще над этим думаю. - А почему Вы думаете, что это ФСБ, может быть, это другие службы, совсем другие люди? - Интуиция хорошо работает. - Вы видели особое выражение лиц у этих людей? - Я их не видела. Когда они это со мной все делали, я никого не видела, кроме М. Я только знаю, кто к этому может быть причастен. А когда я была уже дома, то номера машин, которые там стояли, я их прекрасно знаю. - А откуда Вы знаете, что это номера машин ФСБ. - Потому что, я знаю людей, кто на этих машинах ездит. - Вы их видели раньше? - Да, я даже знаю этих людей. - По именам? - Да. - А они работают по охране объектов, где Вы были? - Они не то, что по охране, а просто муж моей подруги, за этим всем следит, чтобы ничего такого не происходило, потому что он знает, что такое шоу-бизнес, и он пытается оградить от всяких неприятностей ее саму. - Но какое Вы имеете отношение ко всему этому? - Я просто помогаю. Я работала у нее раньше администратором, она сама поет. - А кто пускал газ к Вам в квартиру? - Это я не знаю. - А по каким признакам Вы замечали, что это газ, Вы его видели? - Я его чувствовала, но я бы сказала, что это не газ, а запах лаванды с чем-то еще. - Это отравляющее вещество? - По крайней мере, бабушка от него спала. - Почему от него? - Потому что я знаю, что от него. - А на Вас он действовал? - Первые дни, да, а потом уже привыкла. - Этот запах был постоянный? - Нет, только до вечера, как только мама приходила с работы, сразу прекращался. - Когда Вы были в квартире и не спали, Вы включали телевизор? - Да. - В передачах, которые шли по телевизору, Вы что-нибудь про себя видели? - Я вставляла свои кассеты с записями. - А когда это было центральное вещание, то Вы никаких передач к себе не относили? - Нет, я просто подпевала, песни пела и все. - Слышали голос вашего знакомого артиста? - Когда я была там? - Да. - Его рядом не было, а голос Вы слышали? - Я просто видела его. Вот сейчас тут лампы висят, там такое же расположение ламп было и я видела там его лицо, он сидел со свечками и плакал. - Как это? - Прямо в лампе сидел со свечками, плакал и просил прощения. - Такой маленький что-ли был? - Да, только отражение разливалось. - А его лицо было ясно видно? - Его всего было хорошо видно, я даже видела, в чем он одет. - Я не понимаю, вот лампа, поместим сюда этого человека... - Там отражение шло. Он был естественной величины. Он сидел на корточках. - Там, на фоне этих ламп? - Он внутри лампы сидел. - Прямо внутри лампы? - Он не сам внутри лампы сидел, а просто так отражение давали, что было видно, что он там сидит. - Он к Вам как обращался, просто словами или еще жестами? - Он махал мне, говорил: «Привет!» и ставил нашу песню. - Музыка громко звучала? - Ну, да, я сама регулировала эту громкость. - Как Вы считаете, что это такое? Это новое мировое изобретение? – Сенсация (смеётся), напишем в газетах, нет, лучше в передаче «Пусть говорят». Но это я была под воздействием наркоты. - А наркота - то откуда, Вы же ее не принимали? - Мне ее воздухом вогнали в комнату. Я нанюхалась и уснула. - Другими словами, это были галлюцинации? - Теперь думаю, что, наверное, да. - Это грустно? - Нет. - Но, одно дело, когда реальный человек подавал Вам какие-то знаки, а другое дело, просто галлюцинации под наркотой? - Я не знаю, это на фоне ясновидения было. Это сложно понять. Конечно, можно сказать, что я ненормальная, сошла с ума, поэтому здесь и лежу. - Но Вы не жалеете, что это все было? - Нет. - Интересно? - Да. - Но были ведь и неприятные ощущения, и внизу живота и внутри Вас? - Но они были необычные. - Вас это пугало? - Да, но если такое со мной повториться еще раз, я не испугаюсь. - У Вас все это время преобладало радостное настроение или оно было разное? - Дома, например, я не могу долго находиться. Это ужас! Потому что с мамой у нас нелады. - Только из-за этого? - Дома я вообще не могу находиться, а тут я лежу, и мне радостно. Мне лишь бы где, но не дома, даже тут мне нравиться. - У Вас чувство страха было? - Было. - Чего Вы боялись? - Что меня могут убить. За то, что я знаю такую информацию. - Какую? - Что такие вещи могут делать с человеком без его воли. - И что Вы можете эту информацию куда-то передать? - Да. Но у них очень хорошее прикрытие. Если я пошла в милицию писать или еще что-то - она ненормальная, лежала в дурдоме, она ненормальная и все, вопросов больше нет. - Над Вами эксперименты проводились? - Да. - А кто может быть во главе этих экспериментов? - Это мой знакомый музыкант М. - Он что — экспериментатор? - Конечно, еще великий. - Но это же должны быть какие-то технические изобретения? - Ему помогают. У него есть такие друзья. - И Вы к нему хорошо относитесь? - Хорошо. – Несмотря на то, что Вы были объектом этих экспериментов? - Все равно хорошо. - И готовы дальше быть объектом экспериментов? - Да. - Но, чтобы именно он был? - Да. - А какие признаки Вы видели того, что Вас собираются убить? - Просто на тот момент во мне стояли чипы. - На каком месте? - Вокруг ушей, в руках и в ноге. - Вы их видели? - Я их чувствовала. - Они были внутри? - Да. - Как их можно вставить внутрь? - Я не знаю. Мне кажется, что это вгоняется какое-то средство, потом оно в определенных местах как-то подгоняется, и просто фиксируется, каменеет. А если человек выдает информацию ненужным людям, то человека просто отключают и все. - Как Вы ощущали присутствие чипов в руках и в ногах? - Считывалась информация с меня. - Вы чувствовали момент считывания информации? - Да. - По каким признакам Вы замечали, что включились чипы? - Так они работали постоянно. - А как Вы это чувствовали? - Просто ощущается, что внутри что-то стоит. - Вы ощущали присутствие некоего предмета там? - Да. - И Вы решили, что это чипы? - Да. - Может быть, это просто фантазии? - Можно списать на то, что я ненормальная, потому что я сейчас в дурдоме... - Нет, просто могут и дети так фантазировать. - Очень сложно разговаривать с людьми, которые в это не верят. - Мы просто пытаемся разобраться. Мы не можем себе представить, как чип у Вас в руке находится, а следов никаких нет. - Есть. Вот шрам, вот остался след (показывает руку). - Что-то я ничего не вижу. А через эти чипы Вы ощущали воздействие на Ваши внутренности? - Да. - Что Вы ощущали? - Сердце могло остановиться. - Вы чувствовали, как сердце останавливается? - Да. - Какие еще ощущения? - Упадок сил. - Что-то было у Вас с животом? - Это было там еще. - Это тоже через чипы? - Нет, чипы уже потом поставили. - А каким образом до этого на Вас воздействовали? - Лекарство по венам проходило. - А куда иглу вставляли? - Не знаю. Я тогда лежала, не могла подвинуть ни руками, ни ногами, ни глазами. - Когда Вы выходили на улицу, замечали, что люди обращают на Вас внимание? - Да. - Что Вы видели в их взглядах? - Что они рядом, и я могу быть спокойна. - Таких людей было много? - Пока я ехала домой, меня вели всю дорогу. - Это были пешеходы или на машинах? - Часть - пешеходы, часть - на машинах. - Мужчины и женщины? - Да. – Не смущало, что это довольно много народу? У них было особое выражение лица? - Они сидели рядом со мной в наушниках. - Может быть, они просто слушали музыку? - Нет, это устройство не под музыку. Это такое специальное устройство. - Но у них было особое выражение лица? - Нет, они сидели, как ни в чем не бывало. - То есть, демонстрировали, то, что они ни при чем. А те люди, которые к Вам плохо относились, тоже были среди них? - Нет. - Только те, которые Вас подбадривали? - Да. - Они давали Вам понять таким образом, что у Вас какое-то необычное будущее? - Да, я его видела. Когда я там еще лежала, они мне все показали, что у меня будет свадьба, дети, и все будет хорошо. - Вы это видели? - Детей я не видела, я их чувствовала. - Где? - Внутри себя. - И сколько же их там было? - Двое. Мальчик и девочка, двойняшки. - А как они Вам показывали, что будет свадьба? - Там было сердечко и в этом сердечке были я и он. - А где сердечко было? - На стенке отражалось. - Цветное? - Нет, как будто диафильм показывали. Сердечко как-бы двигалось и внутри были я и он. - А гостей там не было? - Нет. - Только Вы и этот самый музыкант? - Да. - Когда Вы это все наблюдали, Вы радовались? - Да. - А страх одновременно был? - Если только маленький совсем. - Вы можете сказать, что в Вас не было какого-то одного настроения, а все время было то одно, то другое? - Да. - Смешение настроения? - Да. - Вы тогда лежали и не могли подвинуть ни рукой, ни ногой? - Да. - Как парализованная? - Да. - Действительно, не могли двигаться? - Действительно, и глаза не открывались, но я слышала все, что происходило. - Вы тогда не ели и не пили? - Нет, это было на протяжении минут сорока. - А до этого? - До этого мы тусовались, веселились, было все хорошо. - И вдруг сразу возникло такое состояние? - Я потом просто одна осталась и легла поспать, и тогда на меня напустили этот газ, от которого у меня все окаменело. - Значит, когда напустили газ, тогда у Вас все окаменело? - Да. - Вы не могли подвинуть ни рукой, ни ногой, но при этом все слышали? - Да. - А что слышали? - Музыку слышала. Включались треки, притом должны были быть одни треки, а включались совершенно другие. По венам проходило лекарство какое-то, шарик надулся на руке, и пошел на матку, потом живот стал надуваться и сдуваться. Сердце остановилось на несколько минут. Потом в меня начали внедрять какое-то лекарство, от которого мне стало тепло, хорошо. Потом я посмотрела на лампу, там сидел М., плакал и просил прощения со свечками. - Но это когда Вы уже смогли открыть глаза? - Да. - А с закрытыми глазами что-нибудь видели? – Нет. - Когда Вас привезли в эту больницу, Вы сразу поняли то, что это больница? - Конечно, я сама дома оделась и ждала их. Я сюда добровольно приехала. - У Вас не появлялось мысли, что Вас везут не туда? - Я все осознавала и знала. - А за Вами ехали люди из ФСБ? - Все было закрыто. Я ничего не видела. - Когда Вы приехали в больницу в отделение, Вы сразу разобрались в обстановке? - Я знала, что иду в 12-е отделение. Я знала к кому я иду. - Как Вас встретили больные? - Я не помню точно обстановку. Я просто пришла к своим, я была рада и счастлива. - Ничего необычного в отделении Вы не видели? - Нет. - На протяжении всех дней в больнице, как к Вам все относились? - Очень хорошо. - То, что Вы видели тогда на улице и в транспорте, когда ехали домой из продюсерского центра, т.е. одобрение со стороны окружающих, что-нибудь подобное в отделении Вы замечали? - У нас все спокойно, все хорошо. - Нет, так, чтобы окружающие больные... - Ко мне все хорошо относятся, потому что я ко всем хорошо отношусь. У нас взаимопонимание и все нормально, все хорошо. - Скажите, пожалуйста, до какого времени Вы считали себя совершенно здоровым человеком, не изменений настроения, ничего с Вами не происходило, а просто жилось нормально? - Но мне до сих пор живется нормально! - Это когда такие приключения? - Ну и что, с кем не бывает? - Никаких проблем в жизни? - Может быть до тех пор, пока себя не помнила, совсем в младенчестве. Потом я всегда веселилась, всегда была активная. - С детского сада? - Да. Я на всех праздниках всегда пела, стихи читала, танцевала. - То есть Вы себя готовили в артистки? - Да. И стану артисткой. - А что Вы будете делать? - Выйду от сюда и пойду в театральный поступать. - Какой артисткой Вы хотите стать? - Я как Наталья Гундарева. - То есть Вы хотите быть драматической артисткой? - Да. «Сладкой женщиной» всего мира. - Почему всего мира? - Я буду не только Россию завоевывать. - Вы в этом уверены? - Уверена. - А вдруг, нет? - Дай Бог, посмотрим. - Значит сейчас все спокойно? - Да. - Не жалко, что это все ушло? - Да это все еще может вернуться, что Вы так переживаете? - Мне бы хотелось, чтобы у Вас на душе спокойно было. - У меня здесь все хорошо. Я же говорю: лежу как дома, кормят хорошо, врачи хорошие. - Мама приходит? - Приходит. Мама у меня в Париж едет. - Вы ей завидуете? - Нет. - Вы это как-то иронично сказали. - Просто у нас с мамой совершенно определенные отношения. Я не любимая дочка. - А есть еще кто-то? - Нет, я единственный ребенок. - А когда Вас мама разлюбила? - Не знаю, у нас всегда были натянутые отношения. - С рождения? - С рождения со мной бабушка постоянно была. – Значит, у Вас с мамой всегда были натянутые отношения? - Как папа из дома ушел. - А сколько Вам тогда было лет? - Шесть лет. Она пытается обо мне так заботиться, что уже третий раз в дурдом сдает. - Но Вам же тут нравиться? - Да, но просто сам факт этого. - Какие вопросы у докторов?
- Какое у Вас сейчас настроение? - Такое же, как всегда. - Подъема нет? - Нет, сейчас все спокойно. - Про чипы. Вы их ощущали только до больницы? - Где-то на третий день в больнице их не стало. - То есть просто перестали чувствовать? - Да. - А почему так произошло, как Вы думаете? - Лекарствами просто вырубили и все.
- Все слежки за Вами на машинах, люди с наушниками, это все было сделано с добрыми намерениями, чтобы Вас охранять как будущую звезду? - Да. - От кого охранять? - Я была под воздействием этих веществ и могла что-нибудь с собой сделать. - То есть это с целью довести Вас до дома, чтобы ничего с Вами не случилось? - Да. - Еще был период, когда Вы очень похудели? - Это была депрессия.
Ведущий: Я как раз хотел спросить Вас об этом периоде. Вы хорошо его помните? - Да. - Это когда было? - С конца 2002 года по апрель 2003 года. - Не хотелось бы опять попасть в такое состояние? - Не дай бог. - А как Вы думаете, почему тогда так было? - Как мне тогда сказали, потому что у меня сосуды головного мозга очень расширились, бляшки закуповали нервную систему и от этого все пошло. - Как Вы сейчас это оцениваете: это просто болезнь у Вас была или это было влияние со стороны? - Это была болезнь.
- Скажите, пожалуйста, Вам интересно тут с нами разговаривать? - Да. - А что интересно? - Люди сидят, улыбаются, слушают, как бывает в жизни. - Что Вы больше всего любите делать в жизни? - Общаться с людьми, выступать, танцевать. - И в отделении это тоже можно? - Мы себя прилично ведем, потому что доктора... А когда докторов нет, то бывает поразвлекаемся немножко. - Вы всегда такая веселая? - Я стараюсь держаться, не смотря ни на что. - И мысли идут хорошо, легко? - Да, даже стихи сочиняю.
Ведущий: Какое-нибудь стихотворение нам прочтите, пожалуйста. - Хорошо, посвященное М.
Как я люблю тебя,
попробую сказать.
Любовь моя как смерч сильна,
как море глубока,
надежна и чиста.
Могу другие я сравненья подобрать.
Любовь моя как вечная молитва,
как песнь о счастье, как сказка бытия.
Как я люблю тебя!
Пока есть ты, живу и я,
а без тебя, зачем мне жить,
тогда мне некого любить.
- Можно ли сказать, что всё, что было у Вас перед больницей, это все-таки была болезнь? - Если Вы так хотите, то можно считать. Вы все меня в этом так усердно убеждаете. - Если Вам помогли лекарства, то может быть это можно считать болезнью? - Я в этом точно убежусь, когда я съезжу туда, посмотрю все это, поговорю с этим человеком. - Если он Вам скажет, что это Вам все показалось, то Вы скажете, что, наверное, это я сошла с ума? - Что я сошла с ума, я такого точно не скажу. - Но ведь это может быть, если у Вас галлюцинации были? - Нет, точно нет. - А что тогда, если он скажет, что этого не было? - Если он испугается и скажет: «Ты что, сдурела?», то я все равно знаю, что я с ума не сошла, даже, несмотря на то, что сейчас здесь. - Несмотря на то, что Вы верите в то, что Вам на третий день помогли лекарства? - Лекарства мне помогли, и теперь все хорошо.
- Вы же чувствовали, что Вы беременны? - Да. - У Вас даже живот раздувался, но потом выяснилось, что беременности нет, значит, это показалось? - Да, мне просто тогда показывали мое будущее. - Кто показывал? - М. показывал, что у нас с ним будет в будущем. Просто это на что-то записывалось и показывалось мне. - Но Вы сами ощущали, что живот у Вас растет? - Да. - Вы же это чувствовали? - Да. - Так при чем же тут М.? - Потому что мне вводилось лекарство, на руке вырос шарик, который сюда пошел и лег и там выстрелил. - Так Вы от чего забеременели? - У меня накануне была любовь с одним мальчиком, потом он уехал домой, и это все произошло. А так я не беременна.
- Я хотела про наркотики спросить. Вы говорили, что веселились, тусовались. Какие-нибудь стимуляторы принимали? - Это я без них делала, мне всегда весело и хорошо.
- Вы в этом году будете поступать в театральное училище? - Да, летом. - А в какое? - Я хочу попробовать в ГИТИС, хотя там конкурс большой, может быть, в студию-школу при МХАТе. - Способны ли Вы сейчас засесть за учебники? - Да, я и сейчас учусь в Институте управления. Сейчас выйду, буду догонять свой третий курс. - И будете готовиться поступать в театральное училище? - Да, я попробую. Я изначально, после школы хотела поступить в театральный, а мама мне сказала: «Пока ты мне не принесешь нормальный цивилизованный диплом, то никуда не пойдешь, а потом можешь хоть в цирк, хоть в театр». - Мама такая же веселая, общительная? - Нет, мама противоположность мне. Я в бабушку и в папу. Я вообще копия папы.
Ведущий: А папа сейчас чем занимается? - Возит какого-то босса на машине. У него сейчас другая семья, моему сводному брату уже 14 лет. - О чем Вы нас хотите спросить? - Ну что, доктора, болезнь ли это? - Мы сейчас посовещаемся и решим. Но совет такой. Если Вы хотите, чтобы Ваша жизнь была дальше стабильна, и не попадать в больницу, то надо те лекарства, которые Вам тут посоветуют принимать и дома, не бросать их, потому что Вам нужно профилактическое лечение. Иначе у Вас будут возникать резкие колебания настроения. На сцене они, может быть, и не плохи, но в обычной жизни с ними трудно. - Спасибо.
Врач-докладчик Состояние больной в целом в больнице определяется неустойчивым, с преобладанием повышенного настроением, демонстративностью, манерностью, гебефренностью, инфантильностью, грубой некритичностью к болезни и поведению. Суждения легковесные, непоследовательные, примитивные. Бредовые идеи персекуторного содержания, переоценки собственной значимости, а также идеи любовного притязания остаются в структуре болезненных переживаний больной.
Таким образом, настоящий психический статус можно квалифицировать как аффективно-бредовой. Следует отметить, что в психическом статусе всё время преобладал маниакальный аффект. Несмотря на это, сохраняются частично редуцированные персекуторные бредовые идеи.
О развитии заболевания. Психопатологическая наследственность отягощена, учитывая наличие у отца больной аффективных нарушений близких к гипоманиям. В раннем возрасте больная испытывала невротические страхи типа фобий темноты. Её преморбидную личность можно охарактеризовать как гипертимно - истероидную. Эмоциональные колебания начали отмечаться с 9 лет. Они носили характер повышенной активности с психопатическим поведением, склонностью к фантазированию. Первая отчетливая аффективная фаза возникла в возрасте 17 лет и длилась около 3 месяцев. Состояние определялось повышенным настроением с бродяжничеством, влюбчивостью, расторможенностью влечений. Эта фаза сменилась осенью 2003 года выраженным депрессивным состоянием с идеаторной заторможенностью, характерными сомато-неврологическими расстройствами, суицидальными мыслями. Длилась первая депрессивная фаза около 8 месяцев и потребовала стационарного лечения. Последующие аффективные фазы были только маниакальными с психопатоподобным поведением и достаточно хорошими, продуктивными ремиссиями. Настоящий приступ был принципиально иным. К обычному для больной маниакальному аффекту присоединились острые чувственные бредовые расстройства с яркими идеями воздействия, зрительными фантастическими галлюцинациями, галлюцинациями общего чувства, обонятельными галлюцинациями, элементами оцепенения. Диффузный чувственный бред оформился бредом благожелательного отношения и протекции.
Таким образом, настоящий случай можно определить как шизоаффективный психоз, на высоте которого развился острый синдром Кандинского-Клерамбо.
А.В.Павличенко. Больная подробно и ярко описана. Я согласен с лечащим врачом в том, что большую часть течения болезни занимали аффективные фазы с конгруентным маниям психопатоподобным поведением. Последний психоз в рамках МКБ-10 - шизоаффективное расстройство, аффект – доминантный тип. Я же склоняюсь к тому, что это ближе к биполярному психозу, МДП с продуктивными расстройствами. И наша тактика лечения должна учитывать, в первую очередь, нормотимики. Ее нужно лечить не как больную с шизофреническими расстройствами. Мне кажется, что клопиксол здесь не очень уместен. Это классический нейролептик, который имеет депрессогенный эффект. Возможна провокация депрессивных расстройств. Здесь нужна терапия нормотимиками. Кроме лития, можно использовать вальпроат натрия (депакин). Что касается критики… Она, возможно, будет соглашаться с тем, что больна, но критика не сформируется в следствие ее истерического радикала. Она пережила некий психотический опыт, она верит в этот опыт и добиваться критики здесь нецелесообразно.
И.П Лещинская. Ей «вживляют чипы», и она все это ярко ощущает. И сейчас она показывает места, в которые ей все это «вживляли». И остальные многочисленные галлюцинации. Для МДП это уж слишком много. Может быть, часть ее бреда и проистекает из ее истероидных черт, но в целом - это массивный бред, и она сейчас к нему совершено некритична. Ей дистанционно что-то вживляют, разгоняют по венам, у нее при этом растет живот, это что, МДП?
М.Е.Бурно Согласен с Ириной Петровной. Конечно, по своим психопатологическим психотическим расстройствам больная не укладывается в маниакально-депрессивный психоз. И не укладывается в периодическую (рекуррентную) шизофрению. Думаю, что во времена нашей клинической молодости здесь без сомнения поставили бы шубообразную шизофрению. Шубообразная шизофрения – это открытие Снежневского. Он сам это подчеркивал, будучи достаточно скромен и строг ко всему другому, что ему приписывали. Недавно вышла книга «Клиническая психиатрия», книга статей Снежневского. Он там прямо пишет о том, что это наша, отечественная, шубообразная шизофрения. Известно было прежде о непрерывно-текущей шизофрении, о периодической приступообразной шизофрении, а шубообразная шизофрения (или как раньше Снежневский ее называл – легированная, приступообразно-прогредиентная; легированная - сплав из приступообразной и непрерывно-текущей) - это наше, - отмечает он, - и наше, не только по динамике, но и по клинике, потому что клиника другая, нежели при параноидной шизофрении, гебефренической шизофрении. Клиника шубная, т.е. мы видим разнообразные остропсихотические в шубе психопатологические расстройства, и прежде всего кататоно-онейроидные, депрессивно-параноидные, аффективные, маниакальные, депрессивные, парафренные, все это вперемежку или что-то выступает на первый план. И к этому может прибавляться вся психиатрия. Но все это, в отличие от непрерывно текущей шизофрении, аффективно ярко, сочно, аффективно напряжено, насыщенно, шизоаффективно, так же как в случае истинного приступа при рекуррентной шизофрении. Аффективно насыщенно, мы это видим достаточно ясно, в отличие от параноидной шизофрении, где аффект гаснет со временем, блекнет. Как и при гебефренической, кататонической шизофрении. Там происходит опустошение личности. Здесь опустошения личности, кроме некоторых злокачественно текущих случаев, не видим. Больная аффективно богата, она аффективно живая. Я думаю, что ее могли бы и в театральное училище принять в сегодняшнем состоянии. В таком статусе вполне могло бы такое случиться. А в отличие от рекуррентной шизофрении, от приступообразной шизофрении, это не приступ в истинном смысле, а шуб, как назвал это Фридрих Мауц, это сдвиг. …. Мы видим, что личность все-таки сдвинута. Это видится даже в сегодняшней психотике или, я бы точнее сказал, в сегодняшней субпсихотике. Биполярное расстройство можно поставить «косметически» по МКБ-10, потому что не хочется ставить ей параноидную шизофрению с эпизодическим течением, ну не похожа она на других, истинно параноидных больных. Что мы видим в статусе? Доктор хорошо представила больную. Спасибо душевное. Мы видим, что критики нет. Болезни у нее нет и не было, а в то же время в больнице ей нравится, вот какая радость, что она в больнице. И кормят здесь хорошо. И можно немножко похулиганить. Это схизис, разлад в самой психотике, о чем еще Ганнушкин говорил. Болезни нет, а в больнице хорошо. И разлад в том, что она веселая, живая, а в то же время в своей живости, в своей веселости – тоже схизис. Она ведь однотонна, и стихи свои читала однотонно. И когда такая однотонная, а временами, местами восторженность, это схизис. Это говорит о шизофреническом процессе. С одной стороны критики нет, а в то же время она сравнительно сохранна. Это очевидно. Сравнительно сохранна, в отличие от больных с непрерывно текущей шизофренией, гебефренических, параноидных. Она настолько сохранна, что может поддеть иронически, на место поставить, с известной тонкостью: «Ну, что вы там все со своими лекарствами? Что от них прошло? Ну, хотите, пусть будет так, ладно.» Это сохранность. Мы видим ее, пусть вяловатую, пусть монотонную, но хитрецу. Александр Юрьевич спрашивает, что хотите у нас спросить, и она спрашивает тоже с известной вяловато-монотонной ироничностью: «Ну, как, болезнь-то все-таки есть у меня?» Она шутит, играет с нами, будучи некритичной, благодаря своей сравнительной сохранности. Я бы не называл это дурашливостью. Дурашливость - при гебефренической шизофрении во всей своей классической яркости. Дурашливость исключает тонкость, а пациентка обнаруживает эту тонкость. Ее заслушиваешься, она нравится тебе этой тонкостью. Мы с ней шутим, играем. А с дурашливой не поиграешь, там все грубо. Как ведет себя дурашливый больной? Я извиняюсь, он, например, мочится вокруг себя, на консультантов и слушателей. Может быть, это слишком сильный, карикатурный, образ, но в таком духе это происходит. Все-таки отчетливо видна эта застывшая монотонность хорошего настроения. Фридрих Мауц, ученик Эрнста Кречмера выпустил в 1925 году классическую книгу, к сожалению, непереведенную, «Прогностика эндогенных психозов». Он там показал на большом материале, отправляясь от учения Кречмера, что на почве гетерономной шизофрения протекает доброкачественнее, чем на почве гомономной. У людей астенического или лептосомного телосложения и прежде шизоидных в широком смысле шизофрения протекает более злокачественно. А если почва как будто бы для маниакально-депресивного психоза, а на ней протекает шизофрения, то получается более или менее доброкачественное течение. Я всю свою психиатрическую жизнь это вижу. Как толстый, синтоноподобный шизофреник, так доброкачественнее протекает болезнь, нет настоящего опустошения, нет шизофренического слабоумия, падения, своеобразного, конечно, но все-таки падения. Здесь нет этого. Я думаю, что в таком субпсихотическом состоянии она может находиться долго. Может быть, годы. Хотя она и здорово мешает в отделении, я понимаю. Но если бы это была полная, острая мания, если бы это был остро психотический регистр, она бы тут нам задала, и отделению то же. Конечно, она в наше время обречена на стандартное лечение антидепрессантами и нейролептиками, но если ее настроение будет ухудшаться, что тоже возможно, если по временам она станет грустить, депрессивничать, то тогда здесь может серьезно помочь и психотерапевтическое вмешательство особого рода, но я уже на этом не останавливаюсь.
Ведущий. Подведем итоги. Во-первых, поблагодарим Ирину Валерьевну за хорошую историю болезни, за разбор. Наконец-то у нас на семинарах молодые доктора начали представлять хорошие клинические истории болезни. Это очень полезно, и всем нам, потому, что мы не гадаем с анамнезом и статусом, и самим докторам - докладчикам, потому что это организует клиническое мышление. Когда врач пишет статус вдумчиво, сопрягая его с анамнезом, он вынужден использовать синдромологию, динамику синдромов, а в конечном итоге нозологию. Это быстро повышает профессиональный уровень врача. Нужно стараться демонстрировать именно клинические истории болезни. Конечно, это не просто, требует много времени, которого в практической работе, а не в ординатуре или аспирантуре не очень – то хватает. И все же это очень полезно. Конкретный пример. Перед вами история болезни с обширными анамнезом и статусом, из которых мало что понятно. Не просматривается их внутренней связи. Анамнез переполнен отвлеченными описаниями, психологическими трактовками психотических переживаний больного. Чувствуется, что врач, описывая больного, не придерживается клинической канвы, не знает алгоритма трансформации этапов болезни, не видит в статусе основных симптомов. В конечном итоге он ставит диагноз интуитивно, опираясь на «слабые» признаки, такие как «склонен к резонёрству». В противоположность этому анамнез и статус могут быть достаточно короткими, но четкими. Видно, что врач быстро сориентировался в основных закономерностях развития болезни. Например, видя перед собой аффективно-бредовой статус, он не допытывался, были ли у больного раньше расстройства настроения, а, зная стереотипы развития болезни, задал вопрос: «Когда у Вас они возникли». Видя четкую связь аффекта и бреда, он не будет ставить параноидную шизофрению, как это часто бывает.
Что сказать по поводу этой больной? Очередной раз меня огорчает то, что МКБ-10 выхолащивает наши отечественные устоявшиеся клинические представления о течении эндогенных болезней.
А.В.Павличенко. Разве мы должны остановиться на уровне прежних представлений и не идти дальше?
Ведущий. МКБ-10 устраняет хорошо изученные московской школой связи между статусом и течением болезни, что даёт возможность прогноза. Опираясь на МКБ, не требуется заботиться о закономерностях смены синдромов – просто надо найти в большом перечне что-нибудь подходящее и поставить диагноз. В принципе любой врач, даже не психиатр, даже не врач, а психолог, использую МКБ, может это сделать. Я бы сказал, что исчезает интерес к анализу статуса и течения болезни, не требуется никаких дискуссий, споров, так украшающих нашу специальность. Да, конечно, с сугубо практической точки зрения, наверное, можно пренебречь нозологией, поскольку всё наше современное лечение, как известно, воздействует только на проявление, а не на сущность заболевания. И все же…
Чем определяется статус больной? Марк Евгеньевич разобрал его очень тонко, отметив не только аффективные расстройства, но и их флёр монотонности. Можно, конечно, считать, что он вызван нейролепсией, но всё же это вряд ли. Рискну предположить, что, несмотря на приличные ремиссии, у нашей больной уже давно сформировался эмоциональный дефект. Слишком большой удельный вес психопатоподобного поведения в фазах, да и раннее начало процесса с немотивированной злобной агрессией к близким. Возможность хорошей адаптации в ремиссиях – это за счет её неплохого интеллекта и небольших требований социума. Мог ли «нерастворимый осадок» появиться и во время острого психоза? Вполне возможно. В клинической картине были расстройства, выходящие за рамки доброкачественного аффективно – бредового синдрома. Начнём с того, что аффект был смешанный, чего раньше у неё не наблюдалось. Отсюда не только экстатическое оформление бреда, но и пугающий её фантастический бред, перешедший в острый, диффузный персекуторный. В острых состояниях смешанный аффект обычно дает элементы антагонистического бреда, что и было у больной. С одной стороны множество людей её одобряли, намекали на её большое будущее (бред благожелательного отношения, протекции), оберегали её от врагов, а с другой стороны – преследовали «машины ФСБ», травили газом. Галлюцинации. Немного фантастических зрительных галлюцинаций, что бывает в острейших состояниях, а в основном масса вычурных псевдогаллюцинаций, в том числе висцеральных, и сенестопатий с нелепой бредовой трактовкой. Обонятельные галлюцинации, что всегда плохо для прогноза. Был ли онейроид? Не уверен. Видения были только с открытыми глазами, не было сновидного помрачения сознания. Зато было оцепенение с невозможностью пошевелиться, т.е. кататоническое расстройство. Стержень бредовых расстройств – любовный бред. Плохо то, что он вытек из сверхценных образований. Поэтому я согласен с Алексеем Викторовичем в том, что у неё не появится полная критика к этому. Мне очень понравилось его тонкое замечание о том, что её явные истерические черты (они с детства наблюдались) не дадут больной расстаться с такими «ценными» переживаниями. Это наблюдение весьма интересно в плане роли характерологических черт при формировании критики к болезни. Так что, были у больной расстройства, за счет которых могла сформироваться процессуальная негативная симптоматика, симптоматика дефекта.
Какой диагноз можно поставить? Для меня это приступообразно – прогредиентная, шубообразная шизофрения. Учитывая большое преобладание в болезни аффективных фаз, её можно отнести к группе шизоаффективных психозов. Я согласен с Марком Евгеньевичем в том, что шуб –это сдвиг и его лучше бы было ставить тогда, когда после острого состояния возникает дефект. Но у Снежневского так повелось, что понятие шуб стало равноценно приступу. И шуб и приступ – всегда наполнены аффективными и аффективно – бредовыми расстройствами. После них предполагалась глубокая ремиссия или интермиссия. Если же в картине шуба – приступа обнаруживались такие расстройства, как у нашей больной, то это уже было шубообразно. А если после него или до него у больного были дефицитарные или непроходящие галлюцинаторные и бредовые расстройства, то говорили о приступообразно - прогредиентном течении. Всё это вытекло из периодической шизофрении, куда относили депрессивно-параноидную, маниакально-бредовую, циркулярную, онейроидную кататонию и иногда фебрильную. Но оказалось, что встретить после очередной атаки болезни глубокую ремиссию или интермиссию можно было редко. Если после приступов каждый раз нарастала негативная и продуктивная симптоматика, то стали говорить о приступообразно-прогредиентном течении. Так пышно и расцвели шубообразная (приступообразная) и приступообразно-прогредиентная формы. Потом сюда подтянулась и параноидная, которая раньше всегда должна была быть непрерывной. Оказалось, что классической - непрерывной параноидной в популяции всего около 14%, а приступообразная картина при ней наблюдается гораздо чаще. Так и появилась приступообразно-прогредиентная параноидная форма. При этом часто путают приступ и обострение параноидной шизофрении, потому что и там, и там имеется измененный аффект и острая симтоматика. При обострении – аффект страха и тревоги, а продуктивная симптоматика, вновь появляясь или обостряясь, расширяет общую галлюцинаторно – бредовую структуру. Похожая же на приступ аффективно-бредовая симптоматика при параноидной шизофрении может потом редуцироваться.
Как лечить больную? Известно, что все аффективные фазы заканчиваются или переходят в противоположные. Если у больной будет депрессия, то экспансивный бред уйдёт сам собой. А вот не появится ли депрессивный? Пока остаётся гипоманиакальный аффект. Я считаю, что клопиксол следует продолжать, т.к. он неплохо справляется с маниакально-бредовыми состояниями. Однако основной акцент надо делать на тимостатики. Лучше всего карбонат лития. Если нет противопоказаний, то это надежнее всего. Тем более что здесь явно преобладают мании. Надо постоянно проверять содержание лития в крови, так чтобы оно не опускалось ниже 0,6-0.7 мг/л. Продолжительность лечения – годы. Можно давать и депакин, его любят в Америке. К карбамазепину (финлепсину) у меня настороженное отношение. Во-первых, он часто дает избыточный седативный эффект. Во-вторых, трудно определить необходимую дозу. А главное, нельзя забывать, что на годы мы назначаем многопрофильный препарат (анестетик, антиконвульсант и антиаритмический).