Н.Ю.Пятницкий
Ведущий научный сотрудник отдела изучения состояний риска функциональных психических расстройств Научного Центра Психического Здоровья РАМН. В 1994-1996 гг. проходил научную и врачебную стажировку в психиатрической клинике Гейдельбергского Университета (Германия). Автор ряда статей, посвященных номиналистическим аспектам психопатологии, психиатрической диагностики, а также «социологии» психиатрического знания
Считается общепризнанным [3], что отделения понятия «галлюцинация» от понятия «помешательство» было произведено J. Esquirol [10] . С небольшими уточнениями это определение остается актуальным и до сих пор. J. Esquirol был и первым психиатром, дифференцировавшим иллюзии и галлюцинации [18]. Сложнее обстоит дело с понятием бреда, хотя во французской психопатологии есть мнение [33], что именно J.E.D. Esquirol первым стал дифференцировать бред, а вслед за ним J. Baillarger [6] - галлюцинации. П.Б. Ганнушкин [1] отмечал заслугу Esquirol'а в том, что «французская литература в учении о хронической паранойе намного опередила немецкую». Однако, во французской психиатрии во времена J. Esquirol’а слово deliré – бред – употреблялось в довольно широком смысле «помешательства» – folie, этот факт отмечал еще ученик J. Esquirol’я J.Baillarger [6]. Постепенное последующее сужение понятия deliré привело к тому, что на немецкий delire стали переводить как Wahn – бред, а Delir - в немецком стало ограничиваться понятием спутанности, связанной с дезоринтировкой [18].
Как известно, J. Esquirol являлся не только автором определения галлюцинаторных феноменов, но и автором учения о мономаниях, возникшего из преформированного им деления на общее (delire general) и частичное помешательство (delire partiel [ В Греко-романский период истории Celse (5 г. н.э.) в своей классификации безумия его третий вид подразделял на галлюцинаторный без бреда (imaginibus non mente falluntur) и на общее и парциальное помешательство (animi desipiunt) (цит по [28]). И J.-P. Falret [11] подчеркивал, что деление на общее и частичное помешательство существовало во Франции еще до J.Esquirol. ]) . Поскольку J. Esquirol [10] полагал, что при всех психических болезнях повреждается внимание [ Идею о внимании как об «основной психической деятельности» J.Esquirol позаимствовал у своего современника, французского философа P. Laromiguire, а тот, в свою очередь, у швейцарского естествоиспытателя и философа Ch.Bonnet (1720-1793) [2]. ], уже в начале своего труда [10, с.9] он предлагает психологическое деление помешательства (delire) на летучее (fugace) – с множеством ощущений, изобилием идей, не позволяющим больному фиксировать свое внимание надолго на каких-либо сенсациях, идее; с беспрестанной сменой объектов, с невозможностью разделить идеи, отличить главное от второстепенного; и на противоположное ему - с фиксацией внимания исключительно на одном объекте, от которого не могут отвлечь никакие рассуждения, когда все решения больного происходят от «idee fixe». Множество примеров такого «бреда» представляют, с точки зрения J. Esquirol [10], мономании. J. Esquirol [10] выделял два типа мономании – 1. в виде помешательства на одном объекте или малом их числе (т.е. «частичный бред») с преобладанием одной страсти печальной и депрессивной и называемого им липеманией (или меланхолией [ Aretee de Cappadoce (80 г . н.э.) определил меланхолию как печаль души с концентрацией мысли на идее фикс, без лихорадки ( цит. по [28]). ] древних греков) и 2. собственно мономанию – помешательство на одном объекте или их малом числе с преобладанием возбуждения и страсти веселой и экспансивной. (При мании «бред генерализованный», распространяется на разные объекты и сопровождается возбуждением). J. Esquirol [10] определял мономанию как «ненормальное состояние физической и моральной чувствительности с очерченным и фиксированным бредом», а также как эссенциальную болезнь чувствительности, основанную на человеческих привязанностях и представляющую все признаки, которые характеризуют страсти: «бред мономаниаков фиксированный и постоянный, как идеи страстного человека». Страсти J. Esquirol [10] определял как преходящие безумия, абсорбирующие интеллектуалные способности человека так, что он не способен думать ни о чем, кроме объекта страсти. Мономания – преувеличение идей, желаний, иллюзий, существовавших до болезни. Собственно мономанию J. Esquirol подразделял на мономанию аффективную (manie raisonnante Пинеля, moral insanity англичанина Причарда) - «когда больные разумными объяснениями и мотивами объясняют странность и неадекватность своего поведения. При этом типе мономании искажаются привязанности». Второй тип - Мономания инстинктивная, или мономания без бреда («импульсивное сумасшествие» немецких авторов), при которой «повреждается воля и больной совершает акты, которые ни разум, ни чувства не определяют». J. Esquirol полагал, что при этой мономании все-таки страдает интеллект, который находится в дисгармонии с другими способностями и не влияет на волю.
Третий тип - мономания интеллектуальная, в основе которой иллюзии, галлюцинации, порочные ассоциации идей, ложные, странные убеждения. Немецкий психопатолог W.Janzarik [18] сопоставляет интеллектуальную мономанию J. Esquirol с более поздними описаниями первичного помешательства (primaere Verrueckheit) немецкими врачами [31,29,34].
Причины предиспозиции к мономаниям по J. Esquirol [10] – те же, что вообще предрасполагают к помешательству: темпераменты сангвинические и нервно-сангвинические; индивидуумы одаренные блестящим, живым, экзальтированным воображением; люди глубоко размышляющие, подверженные только одной серии идей и привязанностей; из тщеславия, амбиций, эгоизма отдающиеся преувеличенным планам и мыслям. Слабый интеллект тоже предрасполагает к мономаниям.
Помимо вышеописанной классификации J. Esquirol [10] делил мономании по объекту «бреда» и выделял отдельно эротическую мономанию (эротоманию) – преувеличенную любовь либо к знакомому объекту, либо к воображаемому. При этой болезни поражено только воображение, имеется ошибка понимания. Идеи любви являются идеями фикс и доминантными – так же как религиозные идеи при теомании или религиозной липемании. Эротомания отличается от нимфомании и сатириаза [ Эти формы, ориентирующиеся на «содержание» помешательства, выделялись еще в античный период и приводились отдельно в группе morbi morosi в систематике психических расстройств Sauvage 1774 года (цит. по [19]). ]: «при эротомании любовь в голове, при нимфомании – в репродуктивных органах». Эротоман, по J. Esquirol, – игрушка своего воображения. Он забывает себя в каком-то смысле, в объекте любви видит чистый культ, нередко секретный, становится его рабом, выполняет указания объекта с детской преданностью, подчиняется капризам, отчаивается в отсутствии объекта, опьянен радостью при его возвращении. Обычно эти больные неистощимо говорливы, всегда говорят о своей любви, по ночам видят сны, «порождающие суккубов и инкубов». Они пренебрегают социальными договоренностями, избегают друзей и родителей. J.Esquirol приводит в качестве первого примера клиническое описание 32-летней замужней дамы, влюбившейся в молодого человека более высокой социальной позиции, нежели ее собственный муж. Вначале она говорила со всеми об объекте страсти, называла его самым замечательным. Затем объект стал управлять всеми ее мыслями, движениями и совокупляться с ней способами, известными лишь ему одному. (Интерпретируя историю болезни J. Esquirol современным психиатрическим языком, можно предположить, что в начале манифестации болезни речь шла о синдроме сверхценных идей, перешедшем в явления психического автоматизма с бредом воздействия). Второй приведенный J. Esquirol случай эротической мономании с признаками убежденности во влюбленности и знаках внимания со стороны лица более высокой социальной позиции соответствует во многих чертах описанному 80 годами позже эротоманическому бреду G.G. Clerambault [9].
J. Esquirol также выделял резонирующую мономанию, мономанию опьянения, мономанию поджогов (или пироманию), ипохондрическую, мономанию-суицид и гомицидальную мономанию – частичное помешательство с импульсом к убийству. Последний вариант мономании по J. Esquirol может выражаться в двух формах – с внутренней делирантной убежденностью, ошибочным рассуждением, экзальтацией воображения, страстью, и с отсутствием альтераций интеллекта и аффекта, когда слепой инстинкт, «что-то неопределенное», толкает убивать.
Деление мономаний по объектам (т.е. по содержанию), согласно J. Esquirol [10], могло обладать определенной прогностической ценностью, так, например, он наблюдал, что мономания на религиозных идеях, на тщеславии проходит редко, а эротическую мономанию часто вылечивает обладание любимым объектом.
J. Esquirol [10] полагал, что «мономаниак» в остром состоянии сохраняет полное понимание всего, что не касается сферы его частичного бреда-помешательства, но с продвижением болезни все же и в нейтральных сферах теряется логика и развивается инкогеренция идей. J. Esquirol [10] не отрицал и возможности смены разных форм помешательства у одного и того же больного: меланхолия может осложниться манией, деменция манией и мономанией, т.е. он не был чужд идеям концепции единого психоза.
Учение J. Esquirol о мономаниях подверглось критике довольно быстро двумя его известнейшими учениками J.-P. Falret [11] и J. Baillarger [6]. Однако, последний пересмотрел свои взгляды и решил, в конечном счете, что J. Esquirol был прав и мономании существуют. J.Baillarger [6] вслед за J. Esquirol подчеркивал неоспоримость деления на парциальный, или частичный, и общий бред/помешательство , но из двух видов частичного помешательства – мономании и меланхолии J.Baillarger предложил оставить один – мономании. Общее «повреждение» (вместо delire J.Baillarger [6] говорил о lesion) простирается на все отношения вплоть до функций питания, частичное «повреждение» часто ограничивается чисто интеллектуальными и моральными расстройствами и не действует на всю организацию. В безумии, по J.Baillarger, есть два отчетливых элемента – расстройство, повреждение понимания и второй – отсутствие сознания этого расстройства. J.Baillarger [6] определял мономанию как помешательство с частичным повреждением, главные симптомы которого – бредовые концепции, галлюцинации, необычные побуждения, - могут наблюдаться все вместе, а могут встречаться изолированно. Кроме малой широты «бреда», мономанию отличает ясность сознания, изящество идей и нормальное состояние интеллектуальных функций. У этих больных «маска нормального человека» [17]. Следует подчеркнуть, что ни J. Esquirol, ни J.Baillarger не давали отчетливого определения бредовых феноменов, а описываемый ими «частичный бред» при мономаниях соответствовал широкому диапазону от галлюцинаторно-параноидного синдрома до формально изолированных расстройств влечений и страхов. Так, например, J.Baillarger [6] писал о некоторых мономаниях, в которых главный феномен – «высокоспецифичный страх, который возбуждают тысячи поводов». J.Baillarger [6] считал мономанию истинным и самым интересным типом помешательства. Основной феномен мономании для J.Baillarger – idee fix. Первый вариант течения мономании начинается с идеи фикс без бреда (характерно для суицидальной, гомицидальной мономании, нимфомании). Внутренняя борьба с этими идеями длится в течение многих лет, без внешних проявлений, с сохранностью здравых суждений. Но этот период может длится и несколько дней. Также возможно, что идея фикс принимается тут же, как только она зарождается в уме. Второй вариант развития мономании – когда идея фикс замещает острое более или менее генерализованное расстройство ума. Тогда идея фикс – «главная идея сна, остающаяся после него». Иногда идеи фикс могут трансформироваться, чаще после приступов общего расстройства. Часть мономаний остается в своих пределах, но может происходить и расширение – «экстензия» мономании. Тогда, согласно J.Baillarger [6], можно говорить о частичном помешательстве с доминантной серией идей с наличием добавочных феноменов, вторичных ложных идей.
По J. Baillarger [6] идеи в нормальном состоянии обладают тенденцией обновляться, и нам необходимо делать усилия внимания для их сохранения в течение более или менее длительного времени. При мономании тенденции к обновлению идей более не существует. Для сохранения идеи фикс не нужно внимание, вся воля больного не может помешать идее фикс проявляться в его сознании. Больные выражают это, говоря, что идея их преследует, властвует над ними, что это сильнее их, не зависит от них, что они об этом не могут не думать. Идея фикс – подобно галлюцинации – результат непроизвольной деятельности, преобладающей над произвольной, т.е. патологическое состояние мозга. В отличие от J. Esquirol, J.Baillarger [6] полагал, что повреждение внимания не главное в мономании. В отличие от мании и деменции «мономан» – это человек, который видит сон, а не тот, кто глубоко размышляет: он не концентрируется волевым усилием на «идее фикс», он ей «предается».
Говоря о предиспозиции к идеям фикс, J.Baillarger [6] отмечал преобладание воображения или очень живой чувствительности в сочетании со слабостью суждений и бессилием воли. Идея ассоциируется с очень живой эмоцией, не покидает личность, подчиняет ее и иногда заканчивает тем, что приводит к помешательству. Легкость, с которой некоторые индивидуумы бывают поражены идеями, которые у других легко проходят, и составляет склонность к идеям фикс.
Учение о мономаниях подверглось интенсивной критике как со стороны французских, так и немецких психиатров. Помимо ссылок на мнения других критиков о том, что мономании идей в действительности нет, а есть мономании чувств и тенденций, соперник J.Baillarger по описанию циркулярного помешательства J.-P. Falret [11] отвергал учение о мономаниях целиком.
J.-P. Falret [11] отмечал, что совершенно непонятен переход от нормальной ошибки к мономании. Отличия состоят в интенсивности ошибки, в степени занятости ею и влиянием на поведение в жизни. Таким образом, нельзя отличить сумасшедшие идеи от абсурдных идей у разумного человека, и психиатры будут путать сумасшествие с ошибками человеческого ума, а «мономаниаков» будет столько же, сколько может быть ложных идей в человеческой голове. С другой стороны, клиническое установление одного «частичного бреда» является обычно результатом недостаточного глубокого и продолжительного обследования. Очень часто развивающийся бред не имеет отношения к предшествующим идеям или неудовлетворенности какой-либо страсти. Постепенная трансформация страсти в мономанию, с точки зрения J.-P. Falret [11], маловероятна. Бредовые идеи, как предполагается, могут порождать одна другую путем логической дедукции, они могут быть вторичными, но обычно они вырастают уже на измененной почве, сумасшедший в начале заболевания часто находится в неопределенном и спутанном общем состоянии, в экспансии – или, чаще, в депрессии или тревоге, и это реальная почва, на которой возникают болезненные идеи и чувства. Бредовые идеи всего лишь «добавочный феномен заболевания». Согласно J.-P. Falret [11], нецелесообразно учение о мономаниях и в судебно-психиатрической деятельности, поскольку тогда нельзя провести грань между страстью и сумасшествием, криминальным актом и психическим заболеванием за недостаточностью элементов убедительности в наличии психического расстройства.
K.Kahlbaum вступил в дискуссию о значении мономаний при обсуждении классификации психических болезней [19], полагая, что мономания представляет собой не болезнь, а симптом различных заболеваний. Он определял мономании как отдельные «психопатические» симптомы, выступающие с постоянством и определенным ограничением или изоляцией, и содержащие в себе нечто от влечений. Мономании, по K. Kahlbaum [19], наблюдаются в большинстве случаев психических расстройств и тогда приобретают диагностическое значение для вида заболевания, когда другие расстройства души или телесной жизни отсутствуют или зависят от мономанического расстройства. Частичное душевное расстройства в области интеллекта K.Kahlbaum предложил называть античным термином паранойя (в области чувств – дистимией). В рамках паранойи образовываются фикс-идеи. Эта группа отличается большим разнообразием, поэтому Кальбаум предложил делить эту группу на две. В первой повреждение, несмотря на частичность, ведет к изменению сознания Я, во второй сознание Я в своей интегральности остается сохранным, несмотря на объем повреждения. В первом случае изменение сознания связано с «деградацией Я» (явления овладения, превращения в труп) или «возвышением Я» (стремление к выражению своей высокой одаренности, идея «избавителя»). При сохранном Я собственное повреждение проецируется во вне и приводит к восприятию чужого воздействия, больной подвергается фиксированным гиперэстезиям и галлюцинациям. (Следует отметить, что термин «паранойя» вместо мономании был предложен в группировке психических заболеваний K.Kahlbaum всего на 11 лет позже клинического описания бреда преследования Ch. Lasegue [21] ).
А вот определение бреда, актуальное и до сих пор, прозвучало впервые в немецкой психиатрии у W.Griesinger [14]. Griesinger отталкивался от существовавшего в немецкой психиатрии с начала XIX века [16] определения: Бред - сумасшествие интеллекта, ложные суждения. При этом по W.Griesinger [14]: 1) все ложные суждения душевнобольных отличаются отнесением субъекта их к себе (Bezug auf das kranke Subject) – этим отличаются они от ошибок здоровых об объективных отношениях, 2) зависят от расстройства целостности психических процессов (аффекты, спутанность), 3) противоречат прежним воззрениям самого индивидуума, 4) усилием воли субъект не в состоянии от них избавиться, 5) они противостоят коррекции и переубеждению, несмотря на «свидетельство чувств и рассудка», т.е. находятся совсем в другом отношении к чувствам и воле, 6) основываются на расстройстве мозга, которое часто выражается в других болезненных нервных симптомах (расстройство сна, галлюцинации, паралитические явления). Ошибочно проводить параллели между заблуждениями и «бредом» целых веков (вера в ведьм, волшебство) и психическими болезнями.
Об идеях фикс по W.Griesinger [14] можно говорить только тогда, когда ложные суждения остаются фиксированы – при частичном помешательстве. При меланхолии, сумасшествии (Wahnsinn) ложные суждения часто сменяются. При этом все фикс идеи являются выражением повреждения или удовлетворения интересов собственного духа, или, по меньшей мере, они образовались из идей, имеющих отношение к субъекту. Так, например, больной может быть убежден в существовании моста с земли на Луну, но только потому, что он желает по нему пройти.
W. Griesinger [14] также подчеркивал ошибочность предположения о том, что больной может иметь только единственную ограниченную фикс идею, а в остальных отношениях быть здоровым. «Частичность бреда обычно состоит в том, что больной повторно выражает одну идею, а не в том, что она у него одна». Частичное сумасшествие, одержимость одним бредом, становящимся центром мышления, имеет много аналогий с односторонним доминированием одного круга мыслей у здоровых, например, вязкой поглощенностью одной теорией, становящейся личным делом, или доминированием определенных страстей – любви, ревности, гордости, жадности и пр., вытесняющих из души все другое.
W.Griesinger [14] отмечает, что в психической болезни не является необходимым присутствие бредовых представлений (Wahnvorstellungen [ Представления (Vorstellungen) в ассоциативной психологии Herbart (1776-1841 ) - монадоподобные единицы переживания, из чьей статики и механики выводимы все прочие элементы сознания [18]. ]). Но часто больной, согласно закону причинности, свои болезненные аффекты и настроения стремится объяснить, и развиваются ложные представления и заключения. Не все ложные идеи имеют значение попыток объяснения, некоторые возникают внезапно, из странных мыслей, которые могут проникнуть в круг самых серьезных размышлений даже у здорового, часто ложные идеи развиваются из фантазмов чувств, снов, особое влияние на образование бредовых идей (Wahnideen) оказывают галлюцинации.
W. Griesinger говорил о том, что различные формы сумасшествия доступны в описании различных симптомокомплексов, и поскольку при психических расстройствах выдающимися являются расстройства представлений и стремлений, принципы разделения являются психологическими («мы не знаем подлежащей анатомической мозговой основы»). И следует стараться выделить немного психически аномальных основных состояний, с тем чтобы все разнообразие свести к отдельным заболеваниям. Существуют и текучие переходы между нормальными и аномальными психическими явлениями. W.Griesinger [14] выделил две большие группы психически аномальных основных состояний – первичные, вытекающие из-за болезненного происхождения аффектов и аффектоподобных состояний, и вторичные – заключающиеся в расстройстве представлений и воли и являющиеся следствием и исходом первых. Первичные душевные аномалии являются излечимыми, вторичные неизлечимы. W.Griesinger являлся крупнейшим представителем теории единого психоза в Германии, позаимствованной им у своего учителя E.A. Zeller, который, в свою очередь, перенял ее, по-видимому, у бельгийского психиатра J. Guislain [18]. J. Guislain [17] предполагает наличие «фундаментального расстройства» (alteration fondamentale), от которого зависят психические расстройства в своих отдельных проявлениях, и считает таковым «болезненную возбудимость чувствительности», в форме «душевной боли», составляющую начало всем душевным болезням. К ней присоединяются первичные элементы – усиленная органическая деятельность и участие нервной системы в оформлении симптомов, а затем вторичные – ослабление или уничтожение душевных сил. Как отмечает W. Janzarik [18], еще ранее идеи единого психоза были высказаны V.Chiarugi [8], чья книга «О помешательстве» была переведена на немецкий в 1795 г. , а П.Б. Ганнушкин [1] видит в этом труде флорентийского врача «ядро учения о хронической паранойе». После W. Griesinger представителем концепции единого психоза в Германии являлся H. Neumann [27] : «лучше никакой классификации, чем ложная».
Выделяя вместо мономаний Esquirol снова частичное помешательство (Verrueckheit), W. Griesinger [14] называл его «вторичными состояниями» и подчеркивал их развитие из меланхолии или мании. «Больные становятся другими, развивается слабость всех психических реакций, пустота чувств, равнодушие». W.Griesinger [14] различал в частичном помешательстве варианты, исходя из характера бредовых представлений/идей – активный, экзальтированный бред и пассивный, депримирующий.. Griesinger тогда подчеркивал, что целый ряд психических расстройств должен предшествовать бреду, вся личность больного идентифицируется с ним, должен пройти целый ряд аффективных состояний, в которых бред образуется, должны остаться пробелы в мышлении, обеспечивающие существование бреда.
Если одно из первых и наиболее удачных определений бреда принадлежит W. Griesinger [14] (ссылавшегося в своем учебнике, кстати, обычно не на своих больных), то первенство в клиническом описании первичного систематизированного бреда традиционно отдается Ch. Lasegue [5, 4]. В классификации Пинеля и J. Esquirol идеи преследования фигурировали в симптомах меланхолии, рядом со страхами, печалью, идеями ущерба и пр. J. Guislain [17], оставляя идеи преследования в меланхолии, лучше понял их значение и выделил их в отдельную подгруппу delire или monodelire accusateur (обвиняющего бреда). Ch. Lasegue [21] был первым, кто увидел, что отправной точкой является идея преследования, остающаяся центром бредового состояния, сопровождающегося слуховыми галлюцинациями и захватывающего постепенно всю психическую жизнь субъекта. Но он описывал картину бреда преследования на неоднородных пациентах, как сказали бы сегодня (страдающих алкоголизмом, тяжелыми аффективными расстройствами, галлюцинаторно-параноидной шизофренией). B. Morel [26] описал трансформацию ипохондрического бреда в бред преследования и в бред величия, он относил такие картины бреда либо к наследственным заболеваниям, либо к неврозам (истерия, ипохондрия). Falret-отец [12] пересмотрел свое мнение о бреде как о добавочном симптоме и уже различал в частичном систематизированном бреде три последовательные фазы – инкубации, систематизации и стереотипизации. Falret-сын [13] слегка модифицировал теорию отца и выделил период «бредовой интерпретации», когда больной считает себя объектом злонамеренного внимания окружающих и в этом смысле интерпретирует все их жесты и слова, которые на деле безобидны. Второй период – «состояния» – отличается появлением слуховых галлюцинаций, которые могут усилить идеи преследования. Третий период характеризуется развитием расстройств общей чувствительности и последний – период «стереотипного бреда» – возникновением идей величия, развивающихся параллельно идеям преследования. Все эти авторы подчеркивали, что больной всегда остается преследуемым, сохраняет до конца интеллектуальную энергию и не впадает в деменцию. Позже F. Arnaud [15] также видоизменил фазы течения бреда преследования и назвал эту форму бреда «систематизированный бред преследования типа Lasegue-Falret». С запозданием в Германии L. Snell (1865) [31] описывает ряд мономаниакальных бредовых больных (параноидно-галлюцинаторных больных шизофренией по современной диагностике), у которых бред развивается вне зависимости от мании или меланхолии, и представляет их как примеры «первичного помешательства» (primaere Wahnsinn). После этого W. Griesinger [15] признает примордиальный, первичный бред, который может развиваться не из эмоциональной основы, а непосредственно из мозгового нарушения. W. Sander [29] описывает другую форму первичного систематизированного бреда, начинающегося с детства и часто сопровождающуюся сексуальными перверзиями [ Большую часть описанных W. Sander случаев C.Wernicke [32] относит к гебефреническому психозу. ] (Originaere Verruecktheit), а C. Westphal [34] добавляет к двум предшествующим формам своих соотечественников еще и острую форму первичного помешательства. Две другие упомянутые C. Westphal формы Verruecktheit (всего пять) уже не являются первичными, в них бред развивается вслед галлюцинациям или после ипохондрического этапа. Помимо острого развития, C. Westphal [34] говорит также о шубообразном и абортивном течении первичного бреда (в виде навязчивых представлений). R. Krafft-Ebing [20] уже после K. Kahlbaum [19] принял термин паранойя для определения систематизированного бреда, но не признал острой паранойи Westphal, а говорил о первичной и вторичной паранойе. V. Magnan [22, 23, 24, 25] несколько уклонился от концепции своих соотечественников в сторону немецкой концепции паранойи и стал строго разделять две группы частичного бреда: хронический бред с систематической эволюцией, когда бред преследования после обязательного продромального периода возникает только на одном из этапов и заканчивается деменцией, и бред дегенеративный, к которому он относил и острый бред. Механизм бреда последнего, по выражению самого V. Magnan [25], был идентичен понятию первичного бреда у H. Schuele [30] и R. von Krafft-Ebing [25]. V. Magnan [25] назвал его delire d'emblée – бред сразу, при этом виде бреда не обязательны галлюцинации, хотя они могут быть производными от бреда, при хроническом бреде галлюцинации являются его первичным элементом. Бредовые идеи при остром бреде полиморфны и мобильны; хотя они и развиваются на «дегенеративной» почве, прогноз благоприятен. П.Б. Ганнушкин [1] позже ставил в упрек Magnan'у тот факт, что Krafft-Ebing, на которого тот ссылался, не признавал острой паранойи, а описывал возможность такого механизма бреда лишь при галлюцинаторном помешательстве. Во всяком случае, австрийский психиатр R. von Krafft-Ebing [20] для обозначения феномена бреда при галлюцинаторном помешательстве и паранойе действительно употреблял разные термины (Delirien и Wahnideen, cоответственно).
Таким образом, в течение XIX века феномен бреда был вычленен из «помешательства» через «мономании» J. Esquirol (idée delirant французских авторов, Wahnidee и Wahnvorstellungen немецких, сужение значения термина deliré ), было создано и до сих пор актуальное определение бреда, наметились картины болезней, в которых бредовые расстройства преобладают, а также появились первые описания механизмов бредообразования (значение воображения при некоторых видах бреда (J. Esquirol), «объясняющий» бред немецких, бредовая «интерпретация» французских авторов, «галлюцинаторный» бред, непосредственное, «первичное» зарождение бреда из болезненных идей-представлений, понятие первичного и вторичного бреда) и одновременно наметились разногласия исследователей и начала терминологической путаницы в некоторых оформляющихся понятиях общей психопатологии.