Цель настоящего сообщения - сформулировать основные недостатки МКБ-10 и выработать предложения по их устранению в МКБ-11. Эта цель тесно связана с положительными вкладами МКБ-10, которые нельзя потерять, двигаясь дальше.
Это:
Однако, провозглашенный и действительно необходимый принцип атеоретичности остался декларацией и во многих местах классификации выполнен половинчато.
Атеоретичность обозначает и может быть достигнута только чисто описательным характером всех используемых клинических и психопатологических характеристик, квалифицируемых, начиная с наиболее очевидных: психотического – непсихотического уровня, синдромальной картины, типа течения, наличия прогредиентности и дефекта, т.е. это фактически проблема развернутого психиатрического диагноза, включающего в перспективе оценку компенсаторных возможностей личности.
Если МКБ-9 оставляла за скобками этот первый донозологический этап естественной классификации и была преждевременно и неоправданно сразу нозологической, то МКБ-10 представляет нечто промежуточное между синдромальной и нозологической. Оба пути малопродуктивны. Естественным образом напрашивается двухэтапная классификация: на первом этапе чисто описательная, синдромологическая, на втором этапе – нозологическая.
Указанная половинчатость МКБ-10 наиболее очевидным образом видна в характере отказа от фундаментального разграничения неврозов и психозов. Прежняя дихотомия «невроз – психоз» содержала в себе по меньшей мере два разнородных основания: генетическое (объяснительное) и морфологическое (описательное). Т.е., не только и не столько представление об особой психологической ситуации внутреннего конфликта, вызывающей характерные клинические синдромы, известные как «неврозы», сколько усмотрение во всех синдромах «непсихотического» и «психотического» уровня дезорганизации психической деятельности, теоретически и этиологически нейтрального. Так, например, понятие невротической депрессии употреблялось в смысле непсихотической депрессии, по большей части безотносительно к неврозогенной ситуации.
Отличие непсихотической депрессии от психотической – это отличие не в степени выраженности классического набора симптомов, и даже не в полноте этого набора, что является основным принципом, использованным в МКБ-10, а в на порядок менее дифференцированной организации всей психической деятельности, регрессирующей на более примитивный уровень. Понятие регресса используется здесь как чисто описательный термин в традиции Курта Гольдштейна и Курта Левина. Психотическая депрессия отличается изначальной бессодержательностью, неспособностью формирования отличных от фона очерченных переживаний на тотально особым образом измененном фоне настроения, который в соответствии с известным различением эпикритической и протопатической чувствительности Генри Хэда получил наименование протопатического или витального, в частности, витальных эмоций (М.И.Аствацатуров, 1935) и протопатического изменения актуального поля переживаний (Клаус Конрад, 1960).
Эти термины выражают понятный в рамках самого описания факт принципиально более примитивной организации и принципиально большей глубины, а не интенсивности аффективного расстройства. Это важное разграничение выигрышно отличается от слишком общего понятия «тяжести», которым оперирует МКБ-10. Глубина означает проникновение, фигурально говоря, в более глубокие слои и укоренение в них, что обнаруживает себя в высокой устойчивости к самым различным внешним факторам по времени, в толерантности и монотонности. Это фактически та же сверхустойчивость, которая является основной характеристикой бреда, когда болезненная деструкция возникает или распространяется на следующий более глубокий регистр. Отсюда высокая важность «бредового настроения» и его эквивалентность психотическому уровню дезорганизации в психотической депрессии, психотической тревоге, психотической мании, психотическом экстазе.
Психотический уровень – это качественное, т.е. типологическое различие описательного характера. Если в случае генетического основания существует множество различных объяснительных механизмов, которыми предположительно с помощью доказательства выводят появление того или иного синдрома, то в случае морфологического основания ничего не приходится выводить и доказывать, а только описывать данное.
Но авторы введения в МКБ-10, отказываясь от дихотомии невроз – психоз, отказались не только от генетического, но и морфологического понимания этого разграничения, очевидного на описательном уровне.
О степенях выраженности (интенсивности), т.е. квантификации корректно говорить только в рамках однородных типов. В случае депрессии – отдельно для непсихотической депрессии и тревоги и отдельно для психотической депрессии и тревоги (табл. 1).
Таблица 1. Повышение планки психотического уровня в МБК-10
3-х степенная классификация депрессивного психоза в МБК-10 F 32 и F 33 | 2-х уровневая типология классических клинико-психопатологических представлений | |||
1 | Легкий | без витальных синдромов | Непсихотичесая депрессия и тревога | 1-легкая |
2 | с витальным синдромом | 2-умеренная | ||
3 | Умеренный | без витальных синдромов | 3-тяжелая | |
4 | с витальным синдромом | Психотичесая депрессия и тревога | 1-легкая | |
5 | Тяжелый | без психотических симптомов | 2-умеренная | |
6 | с психотическими симптомами | 3-тяжелая | ||
Если в отношении психотического – непсихотического вполне корректно говорить как о качественно различном, т.е. различных типах, то замена их в МКБ-10 тремя степенями тяжести состояния является классификационным нонсенсом. Впрочем, указанная громоздкость устроена с открыто выговоренным намерением редукции витального синдрома. Витальный синдром по Курту Шнайдеру был свидетельством эндогении. С тех пор сама оппозиция эндогенного – экзогенного оказалась размытой. Но в качестве проявления психотического уровня этот синдром сохраняет свое значение.
Таким образом, перечеркивается вклад Курта Гольдштейна, Курта Шнайдера и феноменологической школы, показавших возможность и необходимость на описательном уровне выделять психотический уровень в отношении не только депрессивных и других аффективных синдромов, но даже астенического, фобического, обсессивного и других.
Феноменологическое описание, в отличие от индуктивного описания, преодолевает барьеры маскированных и латентных форм психических расстройств. Это удается благодаря тому, что феноменологическое описание оперирует феноменами, а не симптомами, что позволяет увидеть различную внутреннюю структуру каждого симптома, т.е. те признаки, которые индуктивный метод редуцирует как избыточные. Погоня за большими выборками и неизбежная при этом подмена индивидуально-психопатологического метода анкетированием и шкалированием могут быть функциональными на своем месте для своих целей. Но клиническая классификация требует обязательного сочетания вкладов обоих направлений. Такой должна быть и МКБ-11, тогда как МКБ-10, выступая под флагом чисто статистической классификации, фактически вытеснила клиническую, что нетрудно было предвидеть.
Редукция в МКБ-10 вклада феноменологического направления и, прежде всего, описания психотического уровня дезорганизации в виде витального синдрома, по своему выраженного в разных синдромах разных регистров, которым якобы можно пренебречь, – регрессивный признак самой МКБ-10 в сущностном отношении.
Но главное (табл. 1), что в результате этого в МКБ-10 планка психотического уровня для аффективных синдромов неправомерным образом значительно поднялась за счет отождествления «психотического» только со следующим регистром, что лишает МКБ-10 возможности значительно раньше инициировать решительную интенсификацию терапии.
Половинчатость МКБ-10 проявляется в использовании понятия «психотического» не как обозначения на порядок более тяжелой дезорганизации психической деятельности и ее примитивизации в целом, а простого указания на наличие бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения или заторможенности и кататонии.
Таким образом, на примере депрессий мы постарались показать необходимость введения в МКБ-11 разграничения психотического – непсихотического уровня дезорганизации психической деятельности в указанном здесь смысле, а также и в других синдромах. Предложенный подход расширяет круг групп риска, позволяя принимать превентивные меры, интенсифицировать терапию, упреждать суицидальный риск.
Этому отвечает, вот уже как 30 лет разработанный, но не используемый в МКБ, аппарат современной дискретной математики, непрестанно растущий в сторону адекватного моделирования психических расстройств, исходя из их специфики. Систематизация болезненных психических расстройств и девиаций в МКБ-10 не учитывает фундаментального различия этих двух сфер, одна из которых является типологической, а другая имеет дело с фрактальными хаотично неустойчивыми объектами, что уже требует различных таксономических подходов. Математический аппарат теории катастроф позволяет моделировать динамику клинико-психопатологических процессов и происходящие качественные преобразования.
Еще треть века назад, исследуя психотические тревожно-депрессивные синдромы я использовал методический прием, который соответствует получению фрактального множества Кантора: изъял из анализа среднюю треть данных в отношении «тревожного – депрессивного» и «психотического – непсихотического». Это позволило выделить витальный, т.е. психотический радикал для тревожных и депрессивных синдромов и обнаружить, что психотический тревожный синдром характеризуется тенденцией к гипоконстантности восприятия, тогда как психотический депрессивный синдром – тенденцией к его сверх-константности. Разумеется, что исследование смешанных случаев не позволило бы выяснить это принципиальное различие. С тех пор, как впрочем и еще раньше, с самых разных сторон была обоснована таксономическая самостоятельность психотических тревожных состояний, но она игнорируется в МКБ. Между тем, двухуровневый характер депрессивных и тревожных синдромов намного адекватнее и экономнее отражает динамику клинических реалий, чем трехстепенный, принятый в МКБ-10. (см. табл. 1)
Математики, которых приглашали в качестве консультантов при разработке DSM-III и МКБ-10, прибегли к естественной классификации политетического типа, которая редуцируя, в целях экономии, признаки, которые казались избыточными для первоначально поставленных задач, лишила ее возможности дальнейшего роста. (см. табл. 2)
Таблица 2. Объекты и типы естественной систематики
| Таксономические ранги | Типы систематики | Типы естественной классификации | Объекты систематики | Общие особенности объектов |
|
Types Classes |
Typology |
Ideal typical Proto typical |
Phenomenological syndromes Phenomena | Дискретность Качество Структурное сходство Феноменологические (физиогномические) категории |
Classes Kinds (species) |
Classification | Polythetic Monothetic | Symptoms Symptom complex, i.e. symptomological syndromes | Континуум Количество Суммативное сходство Индуктивные категории |
Между тем, до сих пор большинство методов классификации, в частности, кластер-анализ направлены на получение политетических классов. При политетической классификации таксономическое структурирование превращается в статистическую задачу. Между тем, «политетическая» - это лишь одна из 45 характеристик, описанных для естественных классификаций. Ни из чего не следует, что она – последнее слово систематики. Вряд ли можно утверждать, что она лучше, совершеннее, чем монотипическая, прототипическая или идеально-типическая. Видимо, наиболее правильным является использование каждого типа классификации в соответствии с его адекватностью материалу и задачам, которые ставятся. В каждом отдельном случае могут потребоваться различные представители семейства классификации.
Наконец, что касается дестигматизации, то мало того, что в МКБ-10 трудное дело формирования уважительного отношения к психически больным подменяется эстафетой переименований, даже в этом мы оказываемся перед парадоксальным в своей половинчатости решением: заменены, причем жертвуя точным смыслом, термины «психопатия», даже «больной», но сохраняется беспримерно более стигматизирующий и обидный для больных диагноз «деменция», «слабоумие», который к тому же выставляется задолго до явных признаков действительного интеллектуального снижения.
В заключение можно сказать, что сближение МКБ-11 и DSM-5 за счет обогащения МКБ-11 многоосевым подходом представляется оправданным, соответствующим практике развернутого диагноза, традиционного в российской психиатрии. То же следует сказать относительно общей тенденции движения от DSM-4 к DSM-5 в духе М.Шварца, О.Виггинса и Д.Садлера (2005) и серии публикаций А.Крауса, Х.Меззича, И.Салоума и др. в рамках инициированного ВПА глобального проекта разработки личностно-центрированного интегративного диагноза (PID) как ключевой проблемы классификации в реальной клинической практике.
Литература