26 мая по приглашению Уполномоченного по правам ребенка Пермского края Павла Владимировича Микова представители НПА России (Л.Н.Виноградова, Е.И.Цымбал) посетили г. Пермь, где приняли участие в работе круглого стола «О соблюдении прав детей-сирот при оказании психиатрической помощи», а затем посетили Пермскую краевую клиническую психиатрическую больницу. Круглый стол проходил под председательством Уполномоченного по правам человека Пермского края Татьяны Ивановны Марголиной, и в его работе приняли участие директора детских домов и коррекционных школ, руководители социальных служб и отдела опеки, представители практической и научной психиатрии, правозащитники.
Как помочь детям сиротам, страдающим психическими расстройствами? Как лечить их и не сделать так, чтобы они стали изгоями? Как остановить необоснованные направления в психиатрические больницы за «плохое поведение»? – Эти вопросы постоянно являются предметом пристального внимания Т.И.Марголиной, а с февраля 2008 г. - еще и нового Уполномоченного по правам ребенка. Служба Уполномоченного чутко реагирует на жалобы детей-сирот, но не хочет работать в режиме «пожарной команды», а предпочитает серьезное исследование проблемы и разработку комплекса мер по преодолению имеющихся трудностей.
В Пермском крае давно проводится кампания по расформированию детских стационарных учреждений, устройству детей в приемные и замещающие семьи. В результате, количество воспитанников детских домов значительно сократилось, но с другой стороны - там остались самые трудные, многим из которых нужна помощь психиатра. Серьезность положения следовала и из подготовленной к Круглому столу аналитической справки по результатам диспансеризации детей-сирот, находящихся в стационарных учреждениях. У 3 тысяч обследованных детей в возрасте от 4 до 17 лет было выявлено 10 938 случаев заболеваний, т.е. в среднем по 3-4 заболевания на одного ребенка. По комплексной оценке состояние здоровья, 1 группу имели всего 0,8% обследованных детей, 2 группу – 28,9%, 3 – 48,4% 4 – 17,7% и 5 гр – 4,1% обследованных детей. При этом у 65,8% детей зарегистрированы психические расстройства, 40% которых составили различные степени умственной отсталости.
Однако помещение ребенка в психиатрическую больницу вырывает его из его обычной жизни, дезадаптирует, зачастую дает негативный эффект. По свидетельствам сотрудников детских домов и Уполномоченного по правам ребенка, дети боятся направления в больницу, считают это наказанием за плохое поведение.
Однако, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Пермской государственной медицинской академии (ПГМА) Лев Зиновьевич Трегубов убежден, что слово «наказание» придумали взрослые. «Какое же это наказание? Это лечение, которое в определенных случаях необходимо, и нужно к этому соответствующим образом относиться. По его словам, никто из детей не жалуется на плохое отношение к ним врачей в психиатрических больницах, они возвращаются окрепшие, отдохнувшие, а если были во взрослых отделениях – то часто еще и с подарками. - Да, действительно, дети не жалуются на грубость врачей, но тем не менее они как огня боятся помещения в психиатрическую больницу. Во-первых, свободы там гораздо меньше: все двери заперты на ключ, строгий режим, никуда без специального разрешения не пойдешь, ничего не сделаешь. Но самое главное, что пугает детей, это лечение. Большая часть детей плохо переносит назначаемые им препараты, а понимание того, что это необходимо, у них отсутствует. Поэтому неприятные стороны лечения воспринимаются ими как пытки, и они стремятся скорее освободиться от него. Кроме того, неизбежная стигматизация накладывает негативный отпечаток на отношение к ребенку окружающих, препятствует его устройству в семью.
В соседней Свердловской области в этом отношении существует давно установившаяся практика. Главный детский психиатр Людмила Борисовна Ильяшева категорически запрещает принимать детей из интернатов, если они не в остром состоянии. Решение о помещении ребенка в психиатрическую больницу принимает специальная областная комиссия. Только при серьезных психических нарушениях ставится вопрос о госпитализации, в остальных случаях назначается амбулаторное лечение. «Главное - избежать бездумного направления в стационар. Ребенок действительно может неправильно вести себя в детском доме, но для этого есть провоцирующие факторы. Причину надо искать, прежде всего, в детском доме и работу начинать оттуда», - считает Л.Б.Ильяшева.
В Пермском крае также имеется положительный опыт контроля за помещением детей-сирот в ПБ. В одном из детских домов организованы регулярные консультации опытного высоко квалифицированного врача-психиатра. Если психическое здоровье ребенка вызывает сомнение у педагогов, его показывают психиатру и начинается 2-х недельное наблюдение. Дополнительные записи, контроль за поведением на уроках, в свободное время и т.д. На педагога ложится дополнительная нагрузка, так что без особой нужды никто на такое не согласится. По результатам наблюдения проводится общее обсуждение относительно необходимости психиатрического лечения ребенка. Однако окончательное решение о направлении в ПБ принимается психиатром. Решен здесь и вопрос и о соблюдении медицинской тайны: в какую бы больницу не стационировали ребенка, ее профиль не сообщается.
Один из выходов из ситуации предложил участвовавший в работе круглого стола руководитель детской правовой программы НПА России, директор Московского Центра психолого-медико-социального сопровождения Евгений Иосифович Цымбал: «Во-первых, нужна сеть психиатрических клиник. Не одна в краевом центре, а несколько, в непосредственной близости к детским домам. Во-вторых - усиление амбулаторной службы, чтобы эффективное лечение могло быть организовано не только в условиях стационара, но и на территории детского дома. А для этого нужен грамотный персонал, который может понять, что связано с нарушениями педагогическими, а что является проявлением болезни».
Как отметила в заключение Уполномоченный по правам человека в Пермском крае Татьяна Ивановна Марголина: «Круглый стол дал общую информацию о работе смежных ведомств, понимание необходимости поиска новых подходов. Нужны специальные программы по обучению персонала детских домов работе с детьми с девиантным поведением, нужны психологи по социальной реабилитации подростков. А для исключения фактов необоснованного помещения детей в психиатрические клиники необходимы специальные барьеры: и административные, и профессионально-медицинские, и общественные. Нового законодательства в сфере предоставления психиатрической помощи детям-сиротам сейчас не требуется. Надо лишь заставить работать уже существующие механизмы".
Пермь – «либеральная столица» Сибири. Здесь развитое и сильное гражданское общество, много эффективно работающих правозащитных организаций, с которыми активно сотрудничают органы государственной власти. Поэтому не случайно среди рекомендаций Круглого стола была и такая: «обеспечить информирование воспитанников детских домов о правах и дополнительных гарантиях по их реализации в сфере охраны здоровья, оказания медицинской помощи, в том числе психиатрической». Дети должны знать свои права и учиться их защищать.
В Пермской краевой психиатрической больнице (главный врач М.Н.Потешкин) сотрудники НПА исследовали ситуацию с помещением и лечением детей сирот из детских домов и интернатов. Из 20 детей, находившихся в это время в больнице, один проходил обследование по направлению военкомата, один – по направлению МСЭ, все остальные состояли под наблюдением психиатра и были направлены на лечение. Из них пятеро были старше 15 лет и, соответственно, сами давали согласие на лечение или обследование, хотя, конечно, вряд ли такое согласие можно назвать вполне добровольным и информированным.
Изучение историй болезни и беседа с врачами показали, что в Пермскую краевую больницу довольно легко принимают детей из детских домов, входя в положение интернатов. Куда деть трудного ребенка с расстройством поведения, который способен дезорганизовать работу всей группы? А что делать летом, когда интернат выезжает на отдых? Ведь персонал тоже имеет право на отдых, многие уходят в отпуск. В некоторых детских домах персонал, не имея специальной подготовки в области психиатрии, побаивается детей с психическими расстройствами. Неизвестно, что от них можно ожидать. На всякий случай, лучше отправить в ПБ.
Оформлено все правильно: в каждую историю болезни вклеено подписанное опекуном согласие на стационирование и на лечение, есть решения ВКК о необходимости стационарного лечения или обследования. Однако разобраться в том, насколько необходимым было направление ребенка в психиатрическую больницу, крайне сложно: все записи крайне лаконичны - «неправильное поведение», «склонна к побегам», «вынашивает планы суицида», никаких примеров, никаких конкретных описаний. Преобладающие диагнозы: «умственная отсталость», «психопатоподобный синдром», «органическое расстройство личности». Главный детский психиатр Свердловской области отказалась смотреть истории болезни: «нет никакой информации, не видно ребенка». Назначение лекарств на отдельном бланке – листке назначений, который находится у медицинской сестры – «так удобней». При этом обстановка в больнице хорошая, к детям относятся очень доброжелательно, прекрасный сад для прогулок, вкусная еда, хорошие возможности проведения досуга.
Чего же так боятся дети?
Л.Н.Виноградова