1) Книга по-новому ставит вопрос о связи психической деятельности с работой мозга. Наиболее убедительной основой для конкретизации этой связи представляется теория Д.Н. Узнадзе (1886 – 1950) о "первичной" психической деятельности, или установке, возникающей, благодаря постоянному учету мозгом актуальной потребности индивида, текущей ситуации и данных прошлого опыта. В книге предпринимается попытка дальнейшего развития и углубления данной теории.
Согласно авторской концепции, уже на первичном (элементарном) уровне функционирования психики наличествуют своего рода «прото-эмоции» как до-сознательные «отклики» мозга на ход удовлетворения индивидом его актуальной потребности. Рассматриваемые «отклики» представляют собой, по мысли автора, феномены психофизической природы. В физическом плане, это динамика сменяющих друг друга нейротрансмиттерных констелляций в мозгу; в плане же первично-психическом, это динамика следующих друг за другом элементарных «переживаний», связанных с удовлетворением (или неудовлетворением) текущей потребности. Обе динамики, физическую и первично-психическую, предлагается рассматривать как две стороны одного и того же процесса.
Элементарные «переживания», связанные с конкретным ходом удовлетворения потребности, автор обозначает как «нецессиалы» (от английского necessity - необходимость, настоятельная потребность; корень слова восходит к латинскому necessaria, в том же значении). Закономерная смена этих «переживаний», отображающая, в норме, фактический ход удовлетворения актуальной потребности («нецессиальная динамика»), поддается осмыслению как «нецессиальный акт» с конечным числом элементов. В книге разработана модель нецессиального акта, а также выдвинуты основанные на современных научных данных предположения о том, какими нейротрансмиттерными констелляциями («аккордами») должна обеспечивается в мозгу та или иная нецессиальная динамика. Иными словами, высказываются предварительные соображения о соответствиях между нейротрансмиттерными «аккордами», с одной стороны, и реализующимися нецессиалами, с другой.
Согласно авторской концепции, нейротрансмиттерный дисбаланс, возникающий в мозгу заболевшего под влиянием генетических, травматических или иных факторов, искажает психические процессы именно посредством "деструкции нецессиального акта". Вслед за этим неизбежно манифестируют нарушения психической деятельности на сознательном и бессознательном уровнях, т.е. формируются собственно психопатологические расстройства.
В книге постулируется прямая связь между генетически обусловленной нейротрансмиттерной диссоциацией (стойкой или временной) и искажениями динамики нецессиалов. Каждое из подобных искажений порождает психофизические феномены, сказывающиеся на деятельности сознания. Приводится перечень таких феноменов: атимия, гипертимия, феномен «лишения возможностей», феномены «всемогущества», «вторжения высших сил», «мнимого провала», «отнятия», «безобъектной мобилизации» и др.
Предлагается, таким образом, модель формирования психопатологических расстройств в качестве следствия нейротрансмиттерной диссоциации. На обсуждение специалистов выносится один из возможных механизмов возникновение психопатологии. Одновременно получает объяснение и лечебный эффект психотропных средств, применяемых для устранения или смягчения психопатологических расстройств. Согласно данным психофармакологии, этот эффект достигается именно посредством постепенного изменения нейротрансмиттерных соотношений в мозгу.
2) В свете высказанных соображений о природе психопатологических расстройств, становится необходимым заново осмыслить систематизацию последних. В книге предпринято разнесение психических расстройств по регистрам психопатологии, которые автор выделяет, руководствуясь клинико-эмпирическим принципом. Данная систематизация, претендующая на преодоление «таксономического хаоса» в современной психиатрии, представляет собой разработку положений школы А.В.Снежневского и базируется на данных «классической» психиатрии, методологию которой обосновал в начале ХХ в.
E. Krepelin.
Выделенные регистры психопатологических расстройств охватывают три категории нарушения психики /1/ дизадаптационные (реактивные), /2/ эндогенные и /3/ экзогенные. При этом понятию «эндогении» автор решается придать однозначный смысл: речь, по его мнению, идет об аномалиях психической деятельности, вызванных именно нейротрансмиттерной диссоциацией (НТД), т.е. далеко зашедшим дисбалансом во взаимодействии нейротрансмиттерных систем мозга. Очевидно, что такая постановка вопроса выводит представления об эндогенной психопатологии далеко за пределы парадигмы «интрапсихического конфликта», разработанной психоанализом.
В соответствии с предложенной систематизацией, читателю (в том числе, непрофессиональному) дается необходимый набор реалистических представлений о продуктивных и негативных психопатологических паттернах (синдромах), относящихся к каждой из трех упомянутых категорий. Рассматриваются личностно-девиативные, невротические, психосоматические, аффективные, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные, кататонические и дезинтегративные расстройства психики, а также помрачения сознания. Уточняются критерии, позволяющие разграничивать картины острого и хронического психоза. Читателю представлена четкая схема патокинеза эндогенных психопатологических расстройств, имеющая, по убеждению автора, немаловажное значение при вынесении клиницистом диагностических и прогностических суждений.
3) В плане по-новому осмысленной связи психической деятельности с работой мозга, в книге предлагается расширение общепсихологической парадигмы. Инстанции Эго, Суперэго и Оно следует, как убежден автор, дополнить инстанцией Первично-психического в понимании Д.Н.Узнадзе. Именно эта инстанция – протопсихика, т.е. исходная деятельность мозга по обеспечению адаптации организма к среде, - должна рассматриваться как «инстинктивно-психическое», или Инстинктивное Эго. Данная инстанция психики, оперирующая невербальной (и принципиально не вербализируемой) информацией, обозначена Д.Н.Узнадзе как «до-сознательное». Материал «до-сознательного», в отличие от материала Бессознательного в понимании З.Фрейда, отнюдь не накапливается в результате динамизма «вытеснения», но определяется исходной (первичной) деятельностью мозга по обработке непрерывно поступающей информации о соотношении организм – среда.
В процессе накопления индивидуального опыта, у ребенка над инстанцией до-сознательного надстраивается Синкретическое Эго: континуум невербальных образов среды, уточняющих и обогащающих инстинктивные реакции на происходящее в среде. Далее, на этапе Синкретического Эго, благодаря воспитанию в социуме и начальному усвоению речи, у ребенка формируется Конвенциональное Эго – свод правил долженствующего и порицаемого поведения (инстанция, описываемая З.Фрейдом как Суперэго). При травматическом столкновении инстинктивных побуждений с ограничениями, налагаемыми на поведение со стороны Суперэго, в психике зреющего индивида возникает инстанция Табуированного Эго (Оно в понимании З.Фрейда). В свете данной концепции, приписывание инстанции Оно роли «инстинктивно-психического», т.е. одно из базовых положений психоанализа, по мнению автора, ошибочно и нуждается в пересмотре.
Конфликт между Конвенциональным и Табуированным Эго («интрапсихический конфликт») отчасти преодолевается по мере дальнейшего усвоения ребенком речи и навыков ролевого поведения. Так формируется Актуальное Эго, или Сознание, оперирующее понятийно-вербальной информацией, в которой аккумулирован многовековый опыт социализации человеческого индивида. Назначением cознания является, таким образом, выбор компромиссной линии поведения с обеспечением изменчивого баланса между инстинктивными и социокультурными потребностями субъекта психики.
В то же время, принципиально непредставим «конфликт» между Сознанием и до-сознательной инстанцией психики. Набрасываемая автором общепсихологическая парадигма предполагает постоянное участие протопсихического («Инстинктивного Эго», «до-сознательного») в выборе индивидом любой из форм поведения. Это означает, что без поддержки до-сознательного невозможны ни становление, ни функционирование, ни взаимовлияние остальных инстанций психики. В целом, данная концепция, разрабатываемая школой Д.Н.Узнадзе с 20-х годов прошедшего века, возвращает психической деятельности изначальный статус деятельности мозга. Следует при этом не упускать из виду, что мозг человека, в дополнение к инстинктивной, стремительно накапливает обширную образную и социокультурную (понятийную) информацию для оптимизации взаимодействия субъекта психики со средой.
4) В книге выдвинута концепция о связи между психобиологическими особенностями индивида (психотип) и биографически детерминированными особенностями его поведения и мышления (характер, личность). С новых позиций предпринята попытка дифференциации между акцентуированными и девиированными личностями. Обсуждая типологию личностных девиаций, автор демонстрирует собственный подход к природе нарциссизма, инфантилизма и парафилических ориентаций личности. Заново подчеркивается связь между перенесенными психотическими состояниями и «следовыми» по отношению к ним личностными изменениями у пациента.
5) Книга являет собой попытку концептуального прорыва к малоизученному и теоретически не проработанному. Она адресована как профессионалам, так и широкому читателю, интересующемуся проблемами психологии и психопатологии и нуждающемуся в реалистических познавательных ориентирах. В жанровом отношении текст соответствует именно циклу лекций, преподанных в свободной форме, без претензий на статус учебника или научного труда в собственном смысле этого слова.
Концентрированная эвристичность авторского подхода к обсуждаемой проблематике делает ряд положений книги поводом для дискуссии. Надеясь инициировать такую дискуссию, автор, независимо от ее исхода убежден в том, что психоаналитические догмы, сформировавшие «стиль мышления» современных психиатров, должны быть пересмотрены в пользу, клинико-психиатрической парадигмы. Каким бы уточнениям ни подверглась в будущем эта парадигма, ее основанием было и остается ключевое методологическое положение Карла Ясперса : Состояния психоза не могут быть ни выведены из «психологически понятных» связей, ни сведены к ним.
Об авторе. Добрович Анатолий Борисович, кандидат медицинских наук, психиатр, психотерапевт и клинический психолог со стажем практической работы, превышающим 40 лет; 25 из них проработал в психиатрических учреждениях Москвы. В 70-е – 80-е годы прошедшего века опубликовал 7 научно-популярных книг на психолого-психиатрические темы, из которых наибольшей известностью пользовались «Общение: наука и искусство», «Фонарь Диогена» и «Воспитателю о психологии и психогигиене общения». Автор десятка научных и нескольких десятков журнальных научно-популярных публикаций. С 1988 г. проживает в Израиле, где продолжает врачебную деятельность. Книгу «Лекции по психиатрии» можно рассматривать как итог многолетних наблюдений практикующего психиатра и его попыток осмыслить (а значит, и концептуально смоделировать) наблюдаемое.
Электронный адрес для связи с автором: dobrovich @ mail.ru и anatoliy_dobrovich @ hotmail.com